Метастатические опухоли головного мозга

При определении тактики лечения метастатических опухолей головного мозга решающее значение имеет их точная диагностн на. Градационные методы рептгепо- и радиологического исследования (краниография, нпевмошщефалографпя, ангиография и радионуклидное сканирование) не позволяли в полной мере решить эту проблему, особенно при множественном метастазированпи КТ буквально произвела переворот в диагностике метастазов в костях черепа и головном мозге [New Р., 1975; Deck М. et al., 1976; Gramme Th. et al., 1976; Elke M. et al., 1976; Gardneur D., Metzrger T, 1978; Deck M., 1980; White K. et al., 1981].

Метастазы в головном мозге выявлены нами у 108 больных, исследование которых производили с помощью КТ в стандартных проекциях. Для выявления поражения костных структур использовали соответствующий размер окна. Всем больным с подозрением па метастазы в костях черепа и головном мозге и с предва рительио выявленными метастазами за 3 10 мин до нсследова шш внутривенно вводили контрастное вещество. У 21 из этих больных КТ выполняли до и после введения контрастного вещества. У 18 больных с метастазами произведена сравнительная оценка данных КТ и церебральной ангиографии.

В изученную нами группу вошли больные, у которых: 1) первичный очаг ранее верифицирован на операции; 2) гистологический диагноз установлен во время операции на мозге; 3) характер опухоли был установлен на вскрытии при условии, что больные умерли пе позже чем через 2 мес после КТ-исследования. В эту группу мы включили также 37 больных, у которых диагноз не был верифицирован гистологически, но в связи с особенностями клиники, результаты КТ обследования и других диагностических методов не вызывали сомнения. Это были в основном больные с множественными метастазами, у которых первичный очаг к моменту исследования не был обнаружен и ничем не проявлялся.

По возрасту больные распределялись следующим ооразом: 16-20 лет - 2 больных, 21 - 30 лет - 6, 31-40 лет-17, 41 - 50 лет - 36. 51-60 лет - 26, 61-70 лет- 17, старше 70 лет 4 больных, мужчин было 49, женщин - 59. Один узел обнаружен у 59 (54,6%) больных, два - у 14 (13%), три узла и более - у 35 (32,4%) больных, при этом, у 16 - с одной стороны, у 33 - с двух сторон и суб- и сулратенториалыю. Локализация метастиеов была следующей: лобная область - 35, височная - 42, темен ная- 46, затылочная - 26, мозолистое тело- 16 н область задней черепной ямки - 29.

D. Kido (1978) и М. Deck (1980) отмечают, что при выявлении метастазов в костях черепа КТ является более информативным методом, чем краниография и радиоизотопное сканирование. Наши данные согласуются с мнением этих авторов. КТ позволяет не только точно выявить локализацию метастазов в костях, определить поражение внутренней, наружной пластинки пли всех слоев, но и точно установить распространение опухоли на прилежащие мягкие ткани экстра- и пнтракраниалыш (рис. 104-105). Однако КТ-диагностнка метастазов в полости черепа в ряде случаев сопряжена с определенными трудностями Так, деструкция верхушки свода черепа может остаться незамеченной, если не делать все срезы или неправильно пользоваться шириной окна. Мелкие метастазы в кости можно иногда не обнаружить, в то время как па обзорных рентгенограммах они видны хорошо. Н. Becker (1978), используя фантом, установил, что в обычных условиях размер очага 4 мм в диаметре является критическим для КТ-оп-ределення метаста:1ов в костях черепа. Применяя более тонкие срезы и низкое напряжение па трубке, он смог выявить опухоли

Метастаз гипернефромы в затылочную кость

Рис. 104. Метастаз гипернефромы в затылочную кость.

Рис. Юл. Поражению метастазом.

а - наружной костной пластинки черепа и прилежащих слоев мягких тканой головы; 6 - всех костных слоев с прилежащими участками .мягких тканей; в-внутренней костной пластинки и оболочек мозга. !:<!(» в режиме цветной депенточетрпн.

Локальный оток вокруг кольцевидного метастаза

Рис. 106. Локальный оток вокруг кольцевидного метастаза.

Рис. 107. Отек медиальных отделов обеих лобны.' долей вокруг метастаза.

Рлс. 108. Отек «палый вндной-> формы правого полушария мозга с переходом на противоположную сторону у больной с метастазом в теменно-затылочной области. Рак молочной железы.

меньших- размерен. Определенные трудности встречаются при обнаружении метастазов в костях основания черепа, особенно в парасагиттальной области В этих случаях дополнительно необходимо использовать обычную томографию. Внутримозговые метастазы с помощью КТ определяются с точностью, превышающей точность всех остальных рентгенологических методов исследования

Метастаз обычно хорошо виден на фоне перифокального отека, приводящего к выраженному смещению окружающих структур мозга. Сопутствующий отек способствует выявлению метастазов, имеющих одинаковую с мозгом плотность. Отек мозга при метастатических опухолях достигает наибольшей степени выраженности, о чем свидетельствуют максимально низкая плотность мозга в зоне отека (21,3±2,6 ед. II) н наибольшая его распространенность (1810± 485 мм2) по сравнению с аналогичными характеристиками при опухолях другой природы. Отек может широко распространяться па белое вещество обоих полушарий при локализации метастаза в срединных структурах мозга. Во всей зоне отека мозг имеет приблизительно одинаковую низкую плотность. При распространении отека на белое вещество извилин он принимает характерна ю пальцевидную форму, отражая их конфигурацию (рис. 106-108). При множественных узлах отек, вызванный различными очагами, может сливаться в одну общую зону. В этих случаях возникают трудности в распознавании всех метастатических узлов. Если при исследовании обнаружены одни узел опухоли, окруженный отеком, н отек в другой области мозга, хотя и не видно второго опухолевого очага, то необходимо считать метастазы множественными. Это подтверждается при дальнейшем наблюдении либо на вскрытии.

Нам не удалось найти прямой зависимости между степенью зрелости опухоли и выраженностью локального отека, между степенью отека и его распространенностью, между величиной опухолевого узла п выраженностью отека. При анализе зависимости степени выраженности отека от источника метастазирования создается впечатление, что наиболее выраженный отек наблюдается при метастазах рака молочной железы, затем - почки, далее - щитовидной железы и легких.

В ряде случаев выявление локального отека может иметь большое значение в диагностике метастатической опухоли. Так, если у больного с подозрением на метастаз в мозге при КТ обнаруживали участок пониженной плотности, то мы всегда рекомендовали повторное КТ исследование через 1-2 мес. 11а этот период назначали дегидратациопную и стероидную терапию. Чаще всего в таких случаях при повторной КТ на месте бывшего ло-

1’нс. 109. Динамическое исследование при метастазе в области червя мозжечка.

а - зона умеренного отека в области червя мозжечка; б - КТ через месяц мосле первого исследования - плотный округлый узел в зоне отека.

Рис. 110. Почти полное отсутствие отека вокруг узла гипернефромы глубинных отделов левого полушария мозга.

І’нс. 111. Выраженный пернвен-трпку.іярньїи отек вокруг передо него рога правого бокового желудочка при метастазе слева. Вокруг метастаза выраженный локальный отек.

Рис. 112. Группа метастазов аденокарциномы из легкого в правую лобную область до (а) а поїде (б) введения контрастного вещества. Плотность метастазов стала значительно выше.

к»

Гнс. Ш. Метастаз ацанокарцино-ми и левой лобной области, по плотности равный мозговой ткани. Проявляется только отеком мозга.

Рис. 111 Метастаз рака молочной железы высокой плотности верх-нотеменной области справа

Рнс. 115. Метастаз гипернефромы смешанной плотности в левой височно-теменной области.

калыюго отека обнаруживали узел опухоли (рнс. 109). Краппе редко (как исключение) отек вокруг метастаза отсутствовал (рис 110).

Кроме локального отека, при метастазах у 20,3% больных наблюдали выраженный перпвентрнкулярный отек различной распространенности (рнс, 111). Плотность мозга в зоне пернвентри-

кулярного отека, как правило, выше, чем в зоне локального (26/i±l,8 ед. II.).

Но мере накопления опыта КТ исследования больных с подозрением на метастазы в головном мозге стало ясно, что при применении контрастного вещества количество получаемой информации значительно увеличивается, так как более четко видны даже мелкие узлы и их легче дифференцировать на фоне окружающего отека [Bardfeld Р., 1977; Butler A., Kricheff J., 1978; Latchaiv R et al., 1978; Hilal S., Chang C., 1978]. Мы придерживаемся такого же мнения (рис. 112) и в большинстве случаев ограничиваемся только исследованием, которое проводим после введения контрастного вещества.

Плотность самого метастаза при КТ может быть различной: более низкой или более высокой, чем плотность нормальной мозговой ткани, такой же и гетерогенной (рис. 113-115), что зави сит от расположения клеток, степени васкуляризации опухоли и наличия некроза. Плотность большинства узлов равна плотности мозга, но тем не менее они хорошо выявляются па фоне окружающего отека.

Нередко метастаз имеет вид кольца («корона-эффект») с повышенной плотностью, что объясняется наличием некроза, реже кисты в центре опухоли и обильной васкуляризации по периферии. Наблюдаются различные КТ-варианты кольцевидной формы метастазов: круглые, овальные, в виде спирали, полуспнрали, неправильной формы и т. д. (рис. 116), с участками мелких кровоизлияний внутри зоны некроза, которые отличаются более высокой плотностью.

Кальцифицированные метастазы встречаются крайне редко и наблюдаются при остеогенных саркомах. При этом область повышенной плотности в такой опухоли бывает чаще пятнистой, чем гомогенной [Deck М., 1980].

Предпринимались попытки разработать классификацию КТ-цзображения метастазов в зависимости от первичной опухоли [Deck М. et al., 1976; Metzger J., 1978]. Однако для таких класси фнкаций характерно большое количество исключений н разногласий. Согласно М. Deck н соавт. (1976), плотность метастазов из легких, молочной железы, почек, толстой кишки чаще бывает ниже пли равна плотности их мозговой ткани; метастазы адено’ карциномы из толстой кишки, легких, молочной железы могут быть значительно плотнее окружающих тканей; меланома, хориоидкарцинома, гипернефрома и рак легких чаще других имеют зоны более высокой плотности, обусловленные кровоизлияниями. Практически метастаз из любого органа может быть различной плотности и конфигурации, поэтому мы полагаем, что нытаться

Метастазы кольцс«*нвой формы («корона-эффект»)

Рис. 116. 'Метастазы кольцс«*нвой формы («корона-эффект»). Различные формы кольцевидных метастазов: кольцо (а), спираль (б), овоид (в), кольцо с мелкими кровоизлияниями внутри (г).

Метастазы в видя кольца («корона--эффект») у больных с раком легкого (а), молочной (о), щитовидной (в) Желез, почки (г) и желудка (д)

Рис. 117. Метастазы в видя кольца («корона--эффект») у больных с раком легкого (а), молочной (о), щитовидной (в) Желез, почки (г) и желудка (д).

по вв і\ мозгового метастаза определить локализацию и характер первичной опухоли неправомочно. Б качестве примера при ведем наблюдении, в которых у бо.ш пых раком моЛ-очпой и щитовії зной желез, легкого, желудка и почки в може имелись одно тинные метастазы кольцевидной формы (рис.’117).

Определенные трудности представляет диагностика метастазов, расположенных в области задней черепной ямки Н. Вакег н

Мелине множественные узелки метастазов из опухоли легкого в головной мозг до (а) и после (б) контрастирования

Рис. ] 19. Мелине множественные узелки метастазов из опухоли легкого в головной мозг до (а) и после (б) контрастирования. Четко* повышение плотности метастазов.

Рис. 120. Крупные повышенной плотности узлы метастазов рака легкого.

О. Houses (1976) у -1,6% больных ошибочно установили диагноз метастазпровання опухоли в заднюю черепную ямку. A. Messina (1977) для установления точности определения поражении задней черепной ямки сравнил данные вскрытия и КТ, произведенной не ранее чем за 2 мес до него, у 47 больных с метастазами. У 11 % больных при КТ получены ложные результаты; из 143 больных с метастазами, у которых диаметр опухолевого узла был

Множественные узлы кольцевидной формы в правой и левой лобных областях (а, б)

Рис. 121. Множественные узлы кольцевидной формы в правой и левой лобных областях (а, б).

Рис. 122. Метастазы гипернефромы в задние отделы обоих полушарий головного мозга в виде узла повышенной плотности слева п кольцевидной формы справа.

оОлее I ом, у 42% опухоль нб определена. К ошибкам могут приводить артефакты, обусловленные костными образованиями основания черепа, Движениями головы больного или близким расположением небольших метастазов к костям черепа. Для ; мепыие-пяя числа артефактов и у.т\ чтения качества изображения используют компьютерные томографы с высокой разрешающей

Рис. 123. Серия КТ срезов у больного с множественными метастазами меланомы, причем одни и те же узлы имеют вид плотных очагов и колец.

Рис. 124. Динамика КТ у больного с метастазом гипернефромы в правую теменную область (а), которому произведено его удаление, а через 2 мес после операции выявлен метастатический узел в правой леоной области (б).

способностью »іди режим сканирования меняют па более медленный!, но более точный.

При субтенториальной локализации встречаются те же формы метастазов, что п супратенториальной: плотный увловые, кольцевидные («Коропа») и др. (рис. 118).

Отличительной особенностью метастазов в задней черепной ямке является наличие небольшой зоны локального отеКа вокруг опухоли или ее отсутствие. Какой-либо специфичной КТкартп-ны в зависимости от источника метастазирования нами не выявлено.

При сравнении данных КТ и ангиографического исследования не отмечено полного параллелизма между ними. (Эри наличии патологической сети сосудов на ангиограммах далеко не во всех случаях обнаруживают узлы повышенной плотности па ком пьютерных томограммах. В других случаях, наоборот, при наличии плотных метастатических образовании на томограммах ангиографическая архитектоника сосудов головного мозга не изменена. В связи с этим мы полагаем, что в диагностике метастазов злокачественных опухолей в головном мозге эти методы не конкурируют, а дополняют друг друга, причем КТ имеет значительные преимущества.

Наличие множественных очагов поражения значительно повышает вероятность установления диагноза метастатического поражения. У 45,4% больных, находившихся под нашим наблюдением, метастазы были множественными. Располагались они в мозге чаще всего беспорядочно. Практически во всех случаях после введения контрастного вещества плотность метастазов повышалась. По форме это были мелкие узелки, в большом количестве разбросанные по всему мозгу (рис. 119), крупные узлы высокой гомогенной плотности (рис. 120) или кольцевп дные различной конфигурации (рис 121). Нередко у одного больного можно было наблюдать метастатические узлы на разной стадии их развития: плотные гомогенные и с участками некроза в центре (рис. 122). При сравнении разных опухолевых узлов необходимо учитывать, что КТ-срез может пройти через метастаз иа разных уровнях и, таким образом, одни и те же узлы выглядят в виде кольца или плотного очага (рис. 123). В некоторых случаях основной метастатический очаг был окружен множеством мелких.

При установлении диагноза метастаза н особенно множественности поражения надо быть крайне осторожным и при оценке КТ-картины учитывать анамнез и клинику Необходимо помнить, что множественность очагов не является абсолютно патогномо пичпьш признаком метастазпровапин. Например, возможен мультифокальный рост глиом, множественными бывают абсцессы и 1ранулемы мозга. Иа примере дифференциальной диагностики метастазов можно четко показать исключительно высокую чувст витальность метода КТ и значительно более низкую его специфичность. Так, метастаз необходимо дифференцировать от глно мы, менингиомы, инфаркта, абсцесса, невриномы ЛТП нерва, аденомы гипофиза, аневризмы, гранулемы, радиационного некроза,

Риг, 12.‘ Динамика КТ у Сонькой с метастазом рака молочной железы в левую томонпо-заты .очную оплаеть (а), патологии в области задней черепной ямкп пет (о). Через б мес после удаления опухоли (в) выявлен мета етсМ в правой гемисфере мозжечка (г).

прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (возникает после терапии монодепрессаптами, хпмиопренаратами), рассеянного склероза в стадии обострения.

Вместе с тем необходимо иметь в виду, что иногда, особенно в начальной стадии, метастазы клинически не проявляются. Так, В. 1асоЬэ и соавт. (1977) у 6% больных, у которых был установлен диагноз рака легкого, при КТ обнаружили «немые» метастазы в мозге, которые при клиническом и радиоизотопном исследовании не выявлялись.

Высокая разрешающая способность и безопасность КТ обусловливают ее особую ценность при выработке тактики лечения и определении показаний к операции, динамическом контроле после операции, оценке эффективности радиационного, химиотерапевтического или иммунологического лечения (рис. 124, 125).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.