Нейроэпителиальные опухоли

Диагностика нейроэпителиальных опухолей головного мозга - одна из трудных проблем нейрохирургии и нейрореитгенологпи. Если учесть, что частота их составляет, по К. Zulch (1975), 42,9% от всех опухолей головного мозга, а по данным операционных биопсий, произведенных за 1980-1982 гг в Институте нейрохирургии,- 31,3%, то становится очевидной актуальность данной проблемы.

КТ позволяет более точно и полно провести дифференциальную диагностику этих опухолей, выяснить их распространенность и открывает перспективы для исследовательской работы в одном из наиболее сложных разделов нейрорентгенологии [Gramme Th. et al., 1976; Thomson J. et al., 1976; Ramsey R., 1976; Claveria L. et al., 1978; Wackencheim A., 1978; Lange S. et al., 1980; Stein-hofl H., Ambrose J., 1981].

Нами обследовано 892 больных с глиальными опухолями головного мозга, верифицированными в последующем во время операции или патологоанатомического исследования (табл. 3).

Обычно с помощью КТ уточняли локализацию опухоли и пытались определить ее размер. По величине мы условно делим опухоли на средние и большие. Плотность опухоли была ниже плотности мозговой ткани, выше или равна ей. Визуально и с помощью денситометрии определяли степень отека мозга вокруг опухоли и на отдалении. Кроме того, устанавливали степень смещения срединных структур мозга, которое характеризовали как малое, среднее и большое.

Анализ данных КТ у больных с внутримозговыми опухолями позволил выделить прямые и вторичные характерные признаки, а также определенные особенности опухоли в зависимости от степени анаплазии.

Гистологическая характеристика нейроэпителиальных опухолей

Гистологическая форма

Число больных абс. |

Астроцитома

298

33,5

Анапластическая астроцитома

]69

18,9

Олиго дендрогл иома

66

7,4

Анапластическая олигодендроглиома

36

4,0

Эпеидиома

101

11,4

Анапластическая эпендимома

56

6,2

Глиобластома

88

9,9

Медуллобластома *

54

6,1

Хориоидпапиллома

15

1,7

Хориоидкарцинома

4

0,4

Пинеоцитома

5

0,5

Всего . . .

892

100

* Эти опухоли рассмотрены отдельно в соответствующих главах.

Прямые признаки опухоли, выявленные при КТ, следующие;

а) увеличение плотности (равномерное, неравномерное); б) понижение плотности (равномерное, неравномерное); в) гетерогенное изменение плотности.

Вторичные КТ-признаки опухоли: а) «масс-эффект» - смещение структур средней линии и хориоидального сплетения, сдавление и деформация боковых желудочков, блокада ликворопроводящих путей с развитием гидроцефалии; б) отек мозга как вблизи опухоли, так и по периферии.

Плотность опухолей может быть пониженной ПО сравнв' нию с плотностью окружающей мозговой ткани из-за содержания в опухоли большого количества воды и жироподобных веществ или повышена в результате кровоизлияний или отложения извести в ткани опухоли. Геморрагии и кальцификаты могут выявляться в виде пятен на фоне низкой плотности самой опухоли, что в общем дает негомогенную картину распределения плотности. И, наконец, опухоль по плотности может не отличаться от окружающей мозговой ткани.

Отек, захватывающий белое вещество мозга, характеризуется зоной пониженной плотности вокруг опухоли и проявляется по-разному в зависимости от локализации опухоли. В височной области отек имеет типичную форму трилистника, что обусловле-

но его распространением на внутреннюю и наружную капсулы вещества островка. Отек в лобной области с распространением на внутреннюю капсулу напоминает по форме воронку. Мы выделяем следующие формы отека: а) локальный - занимает белое вещество мозга вокруг опухоли на расстоянии не более 15 мм;

б) генерализованный - захватывает не более 2/з полушария на срезе мозга; в) тотальный - с однородным или неоднородным снижением плотности; г) перивентрикулярный - характеризующийся понижением плотности вокруг расширенных желудочков (или желудочка) мозга.

Особенности КТ в зависимости от степени анаплазии опухоли.

1. КТ-признаки, характерные для доброкачественных опухолей:

а) гомогенное или гомогенно-зернистое понижение плотности без изменения ее после введения контрастного вещества;

б) гомогенное повышение плотности, в большей или меньшей степени усиливающееся носле введения контрастного вещества;

в) отсутствие или умеренное уменьшение плотности белого вещества без поражения коры мозга.

2. КТ-признаки, характерные для злокачественных опухолей:

а) неравномерность, или гетерогенность плотности образования - чередование зон повышения и понижения плотности. Ее легче определить при сопоставлении гистограмм распределения плотности внутри опухоли до и после введения контрастного вещества;

б) наличие участков пониженной плотности внутри опухоли (зоны некроза) - характерный признак злокачественности. Опухолевая ткань вокруг зоны некроза видна лучше носле введения контрастного вещества, такое контрастирование вокруг некротической зоны может наблюдаться в течение нескольких часов носле инъекции контрастного вещества. Ряд авторов называют этот феномен «корона-эффект». Н. Steinhoff (1977) отмечал его у 4 из 31 больного с астроцитомами II степени злокачественности, J. Metzger (1979) при глиобластомах нашел этот признак у 63 из 127 больных. Мы наблюдали разные формы этого феномена у 58 из 169 больных с анапластическими астроцитомами и у 43 из 88 больных с глиобластомами;

в) гетерогенность строения опухоли с наличием участков высокой и низкой плотности - также характерный признак злокачественности. В основе этого феномена лежат разные факторы: неравномерность васкуляризации образования и кровоизлияния в ткань опухоли, локальные отложения извести, а также различия в структуре самой опухоли, в которой участки активно растущего новообразования сочетаются с зонами некроза. Плотность этих зон носле введения контрастного вещества обычно повышается;

г) выявление в опухоли“ участков" повышения плотности неправильной формы, обусловленных кровоизлиянием, что свидетельствует о высокой степени злокачественности. Однако есть несколько сообщений, в которых указано на возможность кровоизлияний и в доброкачественные глиальные опухоли (олигодендроглиома) [Grumme Th. et al., 1976; Kazner E. et al., 1978];

д) выраженный местный и генерализованный отек белого вещества, характерный для анапластических глиом. Однако отграничение зоны отека от опухолевой ткани, которая нередко отличается повышенной гидрофильностыо, в ряде случаев затруднено. Мы поддерживаем мнение J. Metzger, который считает, что иногда трудно различить глиому и отек мозга. Даже введение контрастного вещества далеко не всегда позволяет решить эту проблему. В ряде случаев только исследование до и после проведения массивной дегидратационной терапии позволяет оценить степень отека мозга.

КТ-картина глиальных опухолей. Астроцитомы являются наиболее часто встречающимся видом нейроэктодермальных опухолей. Они составляют от 6,6% [Ziilch К., 1975] и 9,8% [Cushing Н., 1923] до 19,7% [Хоминский Б. С., 1969] от всех внутричерепных опухолей и около 40% от всех глиальных опухолей [Раздольский И. Я., 1954]. Это медленно развивающиеся опухоли с узловым или инфильтрациоппым ростом. Нередко они содержат кисты. Астроцитомы чаще встречаются в лобной (38%) и в височной (32%) долях мозга [Хоминский Б. С., 1969]. Диффузно растущие астроцитомы могут распространяться на достаточно большом протяжении, занимая практически полностью белое вещество всего полушария. Опухоли состоят из протоилазматиче-ских или фибриллярных (более плотная ткань) астроцитов, часто встречаются смешанные образования, состоящие из астроцитов обоих типов. I

Проявления астроцитом при КТ определяются степенью зрелости опухоли и отчасти ее клеточным составом (смешанная, фибриллярная, иротоплазматическая). Для астроцитом наиболее характерна зона пониженной плотности, не имеющая четких границ с окружающим мозговым веществом. Введение в сосудистое русло контрастного вещества обычно не приводит к повышению плотности (рис. 11). Иногда наблюдаются мелкие или более крупные островки обызвествления опухолевой ткани (рис. 12). Нередко в ткани опухоли определяются четко отграниченные кисты, характеризующиеся участками пониженной плотности округлой формы (рис. 13). Четкость границ опухоли вариабельна и зависит от содержания воды в опухоли и окружающих тканях. Границы астроцитомы хорошо видны при ее низ-

Астроцитома левоіі задпедобпо-теменпо-височнин области

Рис. 11. Астроцитома левоіі задпедобпо-теменпо-височнин области. Равномерное понижение плотности в зоне опухоли (а), которое не изменилось после введения контрастного вещества (б).

Рис. 12. Астроцитома обеих лобных долей. Н і фоне снижения плотности единичные мелкие петрификаты.

Рис. 13. Астроцитома подкорковых узлов н частично бокового желудочка справа, смещение желудочков.

кои плотности и трудно различимы, если плотность опухоли близка к плотности окружающего мозга.

Следует отметить ряд особенностей усиления контрастирования отдельных зон мозга после внутривенного введения контрастного вещества. Гиперваскуляризацпя кортикального слоя в глубине сильвиевой щели п островка может привести к диагностической ошибке, так как определяется зона различного повышения плотности. При сопоставлении данных КТ, выполненной до и после операции, установлено, что нередко наблюдается повышение плотности (накапливание контрастного вещества) вокруг опухолевой кисты, что можно объяснить либо нарушением гема-тоэнцефалнческого барьера, либо смещением здоровой ткани, в которой, естественно, имеются застойные явления. Трудности могут возникнуть при определении границ опухоли, если больному сразу вводят контрастное вещество без выяснения исходного состояния.

КТ-плотность кист бывает различной в зависимости от количества белка в кистозной жидкости, что выявлено нами в эксперименте (денсптометрня с помощью КТ и количественный анализ белка кистозного содержимого различных опухолей, эвакуированного во время операций) и подтверждается данными литературы. Плотность содержимого кист может быть близка к плотности ткапн самой опухоли или почти такой же, как у спинномозговой жидкости желудочков. Кисты имеют четкие округлые контуры.

У 33% больных с астроцитомами наблюдался локальный отек вокруг опухоли с умеренным (до 23-25 ед. Н.) понижением плотности, реже (20% случаев) выявлялся отек пальцевидной формы. У всех больных с астроцитомами в области задней черепной ямки определялся перивентрнкулярный отек вокруг равномерно расширенных боковых желудочков. У больных с супратенториальными астроцитомами подобный отек наблюдался вокруг несколько расширенного желудочка на противоположной от опухоли стороне. На стороне опухоли желудочек был, как правило, деформирован, частично или даже полностью не определялся.

У больных с астроцитомами нередко трудно определить границу между опухолью и окружающей ее отечной мозговой тканью вследствие их одинаковой плотности Повторное исследовапнпе после проведения дегидратациоиной терапии в ряде случаев по зволяет уточнить границы опухоли.

Необходимо отметить некоторые особенности КТ-изображення при астроцитомах разного гистологического строения. Многообразие гистологических вариантов астроцитом не укладывается в современную классификацию, предложенную ВОЗ. В связи с этим в практической работе мы продолжаем использовать классифи-

нацию нейроэктодермальных опухолей, разработанную Л. И. Смирновым (1962). У наблюдавшихся нами больных преобладали астроцитомы смешанного строения (81,2%), Для которых было характерно умеренное понижение плотности в сочетании с кистами разного размера. Реже встречались опухоли с равномерным повышением плотности и довольно четкими границами, вокруг которых отмечалась зона перифокального отека. Подобные опухоли необходимо дифференцировать от менингиом (рис. 14).

Фибриллярные астроцитомы встречаются в области дна III желудочка, подкорковых узлов и задней черепной ямки (червь и гемисфера мозжечка, реже ствол), характеризуются наличием различных зон уплотнения, более выраженных, чем при других астроцитомах, нередко содержат кисты, реже петрификаты (рис. 15). Следует отметить особенность фибриллярных астроцитом, поражающих подкорковые образования: они, как правило, равномерной монотонно высокой плотности, особенно после введения контрастного вещества (рис. 16, 17).

Плотность стенок кистозной полости на КТ после введения контрастного вещества может остаться без изменения или усилиться. Плотпость самой кисты приблизительно вдвое выше, чем спинномозговой жидкости, что зависит от высокого содержания в кистозной жидкости протеина. Это позволяет отличить опухолевую кисту от других кистозных образований и дифференцировать рецидив опухоли от кист, расположенных в области операции.

Дополнительный признак опухоли - сдавление окружающих тканей мозга («масс-эффект) -при астроцитомах в ряде случаев может быть выражен слабо или даже отсутствовать. Иногда выявляется только «масс-эффект» без признаков изменения плотности мозговой ткани. Лишь при дальнейшем наблюдении в этих случаях обнаруживают прямые признаки опухоли. Смещение разных отделов желудочковой системы определялось при опухолях различных областей: лобно-височиой, центральной и особенно медиальных, близких к желудочкам мозга; при расположении опухоли в теменно-затылочной области смещение было незначительным или отсутствовало.

Примерно у трети больных астроцитарные опухоли малигии-зируются (анаплазия), иногда превращаясь в глиобластому. Будучи, как правило, внутримозговыми, астроцитомы могут встречаться в гипофизе, шишковидной железе, а также в мягкой мозговой оболочке. Наблюдаются иервичио-множественные астроцитомы [Архангельский В. В., 1962].

Анапластические астроцитомы (169 больпых) обычно ннфилъ-труют серое н белое вещество мозга, нередко проникают в под корковые образования и в противоположное полушарие. При КТ они, как правило, гетерогенны: на фоне зоны уменьшения плотности выявляются островки более высокой плотности (рис. 18); При этом, как правило, границы опухоли нечеткие. После введения контрастного вещества гетерогенность опухоли всегда увеличивается (рис. 19, 20). Участки повышенной плотности четко имеют вид колец, полуколец, спиралей, внутри которых определяются участки низкой плотности - некроз, кисты (рис. 21, 22).

Особенности КТ-картины соответствуют степени злокачественности опухоли, в частности астроцитомы с начальными признаками анаплазии (полиморфизм клеток) чаще характеризуются наличием участка слегка повышенной плотности неправильно округлой формы с незначительной «перифокальной» зоной уменьшения плотности, реже вокруг опухоли видны «пальцевидные» зоны отека (рис. 23-26). При увеличении степени озлокачест-вления отек вокруг опухоли становится более выраженным, а в зоне ее расположения определяются плотные участки, обусловленные более интенсивным кровоснабжением опухоли или произошедшим в нее кровоизлиянием.

Для этой группы опухолей характерно более частое возникновение локального отека со склонностью его к генерализации (до 7з среза). Обычно зона отека имеет кольцевидную форму с четкими границами (2/з случаев). У части больных определяется перивентрикулярный отек вокруг немного или значительно расширенного противоположного желудочка. Расширение его происходит вследствие латеральной дислокации срединных структур и нарушения оттока спинномозговой жидкости на уровне водопровода мозга (сильвиев водопровод).

Олигодендроглиомы и анапластические олиго-дендроглиомы. Опухоли, происходящие из клеток олигодендроглии, встречаются чаще в возрасте 30-40 лет. Они составляют от 1,3% [Cushing Н., 1932], 2% [Хоминский Б. С., 1969] до 9,6% [Ziilch К., 1975] от всех внутричерепных опухолей. Различают опухоли, исходящие из белого вещества и коры мозга, чаще с локализацией в лобной (40%) и теменной (27%) областях, и исходящие от стенок III и боковых желудочков с расположением основной массы в их полостях; олигодендроглиомы другой локализации встречаются реже [Хоминский Б. С., 1969]. Как и у аст’ роцитом, у олигодендроглиом различают несколько степеней анаплазии. В них часто обнаруживают кисты, кровоизлияния и в 40% случаев петрификаты [Ziilch К., 1978].

КТ-картина олигодендроглиомы (66 больных) чаще всего была представлена округлой зоной неоднородного понижения плотности с отдельными или множественными участками (рис. 27, 28)

Фибриллярная астроцитома ствола мозга, врастающая в задние отделы 111 желудочка

Рис 1). Фибриллярная астроцитома ствола мозга, врастающая в задние отделы 111 желудочка.

Рис. 16. Плотный узел фибриллярной астроцитомы подкорковых узлов справа и медиобазальных отделов височной доли, ок-клюзирующен оба отверстия Монро с мелкими кистами и петрификатами.

Рис. 14. Смешанная (гистологическая форма) астроцитома заднелобно-теменной области справа.

обызвествления (38 больных) и кистами (рис. 29). Опухоль нередко трудно отличить от перифокального отека, который занимает значительный участок мозговой ткани (до '/г среза). В зоне отека отмечается понижение плотности до 18-20 ед. II. Введение контрастного вещества лишь у Уз больных вызвало частичное либо диффузное уморенное повышение плотности опухоли, только в

Рпс. 17. Фибриллярная астроцитома подкорковых узлов, прорастающая в тело и передний рог бокового желудочка. Четкое повышение плотности после введения контрастного вещества.

а - до введения контрастного вещества: б - поело введения.

Рис. 18, Анапластическая астроцитома гетерогенной повышенной плотности области желудочкового треугольника слева.

отдельных наблюдениях усиление изображения было значительным (рис. 30). Отн данные согласуются с наблюдениями S. Wende (1976) и S. Lange н соавт. (1980). При этом следует отметить, что у наблюдавшихся нами больных н до инфузии контрастного вещества опухоль была несколько повышенной плотности. У от Дельных больных плотность новообразования и мозга была одинаковой (рис. 31).

Анапластическая астроцитома височно-теменной области справа (а) После введения контрастного вещества лучше выявлены грапицы опухоли больших размеров (б)

Рис. 19 Анапластическая астроцитома височно-теменной области справа (а) После введения контрастного вещества лучше выявлены грапицы опухоли больших размеров (б).

Рис. 20. Анапластическая астроцитома медиальных отделов заднелобной и нереднетемепной областей до (а) и после (б) введения контрастного вещества. Опухоль неправильной формы с уплотненными краями и очагами некроза в центре.

ЕйО._1?1. «Корона-зффект» - анапластическая а! гроцуто.ма явной заднелоб-но-передиетеменной области с поражением подкорковых узлов. Грубая дислокация переднесредипх отделов боковых желудочков. Локальный и пери вентрикулярпый отек.

Гис. 22. Анапластическая астроцитома с очагами некрола внутри в затылочной области справа с выраженным отеком пальцевидной формы.

Гис. 23. Очаг повышенной плотности с окружающей зоной перифокального Отека вокруг астроцитомы правой заднелобно-височной области.

Гис. 24. Узловая форма анапластической астроцитомы ааднелобио-теменноп области с поражением подкорковых узлов справа.

Ряс. 25. Сопоставление анатомического (а) и КТ (б) срезов в случае анапластической астроцитомы, занимающей валик мозолистого тола, распространяющейся в височную долю, сдавливающей подкорковые образования и нижний рог правого бокового желудочка. Кровоизлияние в опухоль. Отек мозга.

Рис. 26. Плотный узел астроцитомы с очагсми некроза и признаками ма-.тнпшзацни в левой заднелобно-теменной области с поражением подкорковых узлов и локальным отеком вокруг опухоли.

Рис. 27. Олигодендроглиома теменно-затылочной области слева, участки петрификатов по всему нолю опухоли, грубая дислокация пероднесредннх отделов боковых желудочков.

Большой узел олигодендроглномы с петрификатами, расположенный в области прозрачной перегородки, обеих лобных долей, окклюзирую-щий отверстие Монро и вызывающий резкую гидроцефалию

Рис. 28. Большой узел олигодендроглномы с петрификатами, расположенный в области прозрачной перегородки, обеих лобных долей, окклюзирую-щий отверстие Монро и вызывающий резкую гидроцефалию.

Рис. 29. Кистозная форма олигодендроглномы лобной области справа.

Рис. 30. Олигодендроглиома левой лобно-височной области (а) с четким повышением плотности опухоли после введения контрастного вещества (б).

У’ 36 больных верифицировано наличие анапластической олн годендроглномг.г. Почти у всех больных при КТ определялись кальцнфикаты (единичные или множественные). Опухоль пред ставляла собой участок умеренного неоднородного повышения плотности боа четких границ, с зонами уплотнения вокруг, па атом фоне определялись кисты. Вокруг опухоли обычно выян лялся распространенный отек (до '/з среза), контуры которого иногда были кольцевидной формы. Почти у половиш,! больных изображение опухоли усиливается после введения контрастного вещества (рис. 32).

Сравнивая КТ картину астроцитом и олнгодеидроглном, можно отметить более выраженную тепденцию к обызвествлению у последних, хотя это не является признаком, патогномоничным только для этих опухолей. Олнгодендроглномы имеют тенденцию к инфильтративному и билатеральному росту, поражая мозолистое тело, прозрачную перегородку и свод (рис. 33, 3-3).

Эпендим« л а происходит нЭ клеток эпендимы, выстилающих эмбриональные полости. Частота эпендимом, по Б. С. Хомиїг скому (1969), равна 3,3%, по К /иісіі (1962)- 3,6%. Они составляют 6,3% от всех і шом [Кііщегіг !Ч., ЙеушоїнІА., 19-49]. •Чпеп-димомы встречаются в любом возрасте, но '/д больных с этими опухолями составляют дети. Опухоль чаще распространяется в полость желудочка, реже - экстравентрикулярпо 13 центре опу холи могут встречаться мелкоочаговые некрозы и кисты, примерно у '/з больных шенднмомы расположены сунратеиторп-алыю.

С помощью КТ обследованы 101 больной с «пепдимомамп и 56 больных с анайластичеекимн эпендимомами. Чаще всего КТ-картина эпендимомы включает очаг выраженного повышения плотности округлой формы с относительно ровными контурами и зоной понижения плотности внутри (некрозы, кисты) как не больших, так н значительных размеров. Введение контрастного вещества в большинстве случаев вызывает повышение плотности опухоли (рис. З.э). Отек вокруг опух.оли небольшой діли отсутст вует. Нередко в зоне новообразования обнаруживают петрифпци рованные участки различных размеров (рис. 36, 38, 39). Поскольку' опухоли связапы со стенкой желудочка, рост их вызывает де формацию или окклюзию желудочковой системы, различного рода гидроцефалию симметричную или асимметричную (рис 40,37). Пернвентрикулярнын отек наблюдается крайне редко, только в далеко зашедшей стадии гидроцефалии.

В тех случаях, когда эпендимома имеет равномерную плотность, ее трудно отличить от внутрижелудочковой менингиомы (рис. 41). При дифференциальной диагностике следует учитывать.

. . ‘ ¦ « < I

Рис. 3). Форма олнгодеидроглиомы, имеющая плотность, равную плотности мозговой ткани в заднелобно-височной области, с единичными мелкими петрификатами.

Рис. 32. Анапластическая олигодепдроглиома правой теменной области неправильно-кольцевидной формы, с неровными плотными краями и участками некроза внутри. Значительный отек вокруг опухоли.

Рис. 33. Анапластическая олигодондроглнома с кистой правой лобно-переднетеменной области, вызывающая грубую деформацию пероднесредних отделов боковых желудочков.

Рис. ЗА АнанластичесКаУР олигодондроглнома с кистой правой лобно-теменной области, прорастающая мозолистое тело и медиальные отделы левой заднелобной и переднетеменной областей.

Экстравентрикулярная анеидимома правой

Рис. 35. Экстравентрикулярная анеидимома правой .10611011 доли (а) со значительным повышением плотности после введепия контрастного вещества (б).

Рис. 36. Энеи шмома н во11 теменно-затылочной области с обширными петрифицированными участками (серия срезов),

Рис. 37. Экстравентрикулярная эпендимома округлой формы, равномерно повышенной плотности в области подкорковых узлов справа с кольцевидным отеком вокруг.

а - аксиальная проекция; б -(реконструкция во фронтальную проекцию; в - реконструкция1 в 'сагиттальную проекцию

Рте. Ж Эпендимома левой верхнетемвниой о и Л нет с петрификатами и кистам.I.

Рне. 39. Гш аптская экстравентрикулярная эпендимома темеипо-височпоц области с обширными многокамерными кистами и зонами уплотнения вплоть до кальцификации. Правый боковой желудочек почти пе дифференцируется. Левый боковой желудочек асимметрично расширен.

Рис. 40. Эпендимома прозрачной нореюродки с петрификатами в аксиаль нон (а) п фронтальной (б) проекциях Асимметричная гидроцефалия.

Внутрижелудочковая эпендимома передних отделов левого бокового желудочка, врастающая в III и частично в правый боковой желудочки в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях

Рис. 41. Внутрижелудочковая эпендимома передних отделов левого бокового желудочка, врастающая в III и частично в правый боковой желудочки в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях. Асимметричная гидроцефалия.

Рис. Ш. Анапластическая эпендимома округлой формы с плотными неровными краями и большой зоной некроза внутри. Умеренный отек вокруг опухоли и грубая дислокация левого бокового желудочка.

Рис. 43. Анапластическая эпендимома левой лобно-височной ос ласти с очагами некроза, прорастающая подкорковые образования и вызывающая окклюзию ликворной системы. Выраженный перивентрикулярнын отек.

Внутрижелудочковая анапластическая эпендимома с очагами некроза внутри опухоли

Рис. 44. Внутрижелудочковая анапластическая эпендимома с очагами некроза внутри опухоли. Резко выраженная асимметричная окклюзионная гидроцефалия.

Рис. -45. Сопоставление анатомического (а) и КТ (б) срезов в наблюдении с глиобластомой правой височной доли, прорастающей стенку правого бокового желудочка и нижний рог. Выраженный отек и дислокация мозга.

что эпендимомы нередко имеют бугристую форму, тогда как менингиома чаще правильной округлой формы.

Анапластические эпендимомы характеризуются зонами некроза, которые находятся в основном в толще опухоли и в меньшей степени - но периферии. Как и эпендимомы, они могут распространяться интра- и экстравентрнкулярио, вызывая дислокационные или окклюзионные нарушения (рис. 42 - 44).

Глиобластома правой височной области неправильно-округлой формы, с участками некроза внутри, отеком вокруг и грубым смещением срединных структур

Рис. 46. Глиобластома правой височной области неправильно-округлой формы, с участками некроза внутри, отеком вокруг и грубым смещением срединных структур.

Рис. 47. Глиобластома височной доли и подкорковых узлов слева (узловая форма).

Рис. 48. Глиобластома левой зад-нелобпо-височно-теменной области - кольцевидная форма («ко-ропа-эффект»).

Глиобластома - одна из самых злокачественных опухолей мозга, отличается быстрым инфильтративным ростом и про' исходит чаще из астроцитов, реже - из клеток олигодендроглии или эпендимы. Но Л. II. Смирнову (1956), она составляет 8%, но II. Gushing (1932) - 10,3%, по К Ziilch (1975) - 12,2% от всех истинных опухолей головного и спинного мозга. И. Я. Раздоль-ский наблюдал глиобластомы у 27,3% больных с глиомами. Ло-

Глиобластома валика мозолистого тела (смешанная гмстологичес-

Рис. 49. Глиобластома валика мозолистого тела (смешанная гмстологичес-

кая форма).

Рис. 50. Первпчио-множоствегшая глиобластома левой теменной доли и правого зрительного бугра.

Рнс. 51. Повышение плотности глиобластомы левой заднелобно-теменной области, прорастающей мозолистое тело после введения контрастного вещества.

а - до введения контрастного вещества; б - после введения.

ластнче(жая астроцитома правой ножки мозга, прорастающая зрительный бугор с окклюзионной гидроцефалией, выраженный отек вокруг желудочков мовга (а)

Рис. 52. \іі;і'іластнче(жая астроцитома правой ножки мозга, прорастающая зрительный бугор с окклюзионной гидроцефалией, выраженный отек вокруг желудочков мовга (а). Пооле вентрикулопункции и выведения ликвора наступило нарушение кровообращения в онухоли- кровоизлияние (б).

Рис, 53. Продолженный рост анапластической астоцитомы медиальных отделов левой теменной области через 6 ме-с после частичного удаления опухоли (а, б).

і’ііс. 54. Глиобластома правой заднелобной и височно-темопной областей до (а) и (б) через полтора года после хирургического удаления опухоли, проведения лучевого, химиотерапевтического и иммунологического лечении. Экспансивного роста опухоли не выявлопо.

Рис. 55 КТ до (а) и через 2 мос после тотального удаления фибриллярной астроцитомы зрительного бугра слева (б). Опухоль не выявлена.

кализуется опухоль чаще в полушариях мозга и подкорковых ганглиях, нередко прорастает через мозолистое тело на противоположную сторону. Растет чаще в виде узла с очень нечеткими границами.

С помощью КТ обследовано 88 больных с глиобластомами. КТ-картина опухоли была вариабельна, чаще это область пегомо-гепного или равномерного повышения плотности клинообразной или округлой формы с выраженным перифокальным отеком (рис. 45, 46). Опухоль четко выделяется на фойе отека, даже если она почти одной плотности с окружающей мозговой тканью. Отек мозга (до 18 ед. II.), как правило, обширный, генерализованный (до 2/з среза), выраженной пальцевидной формы. Перивептрику-1 лярный отек обычно отсутствует, во всех случаях отмечен «масс-эффект». Выявлены три вида глиобластом: узловая - гомогенный участок с перифокальным отеком, кольцевидная - в центре опухоли зона некроза и смешанная - на фоне отека видны участки пониженной и повышенной плотности (рис. 47-50). При введении контрастного вещества значительно повышается плотность опухоли (рис. 51) и подчеркиваются перечисленные особенности КТ-изображепия глиобластомы.

Помимо значения КТ для диагностики глиальных опухолей, необходимо отметить ее роль в оценке эффективности хирургического и комбинированного лечения и выявления продолженного роста опухоли. КТ может быть с успехом применена для стереотаксической биопсии опухоли и для других целей (рис. 52-55).

В заключение следует подчеркнуть, что при всей информативности КТ установить правильный диагноз опухоли и определить степень ее злокачественности можно лишь на основании анализа особенностей клинической картины и результатов всестороннего комплексного обследования больного.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.