Объемные образования орбиты

Больные с объемными образованиями орбиты встречаются довольно редко, однако число их значительно увеличивается в специализированных учреждениях нейрохирургического и офтальмологического профиля. Новообразования орбиты встречаются в среднем у 0,044% амбулаторных и 0,43% стационарных больных [Пучковская Н. А. и др., 1978]. Среди опухолей органа зрения опухоли орбиты составляют 23-25% [Бровкина А. Ф., 1974].

Применение КТ облегчило диагностику и изменило тактику лечения больных с новообразованиями орбиты. КТ позволяет ле-инвазивным методом нолучить информацию о локализации, размерах и распространенности опухоли, о взаимоотношении ее с анатомическими образованиями орбиты, что имеет большое значение при выборе оптимального метода лечения [Hammerschalg S. et al., 1976; Wende S. et al., 1976; Baleiriaux-Waha D. et al., 1977; Burd S. et al., 1978; Komaki S. et al., 1978; Dubois P. et al., 1979; Trokel S., Hilal S., 1979; Unsold R. et al., 1980; Marroon J. et al., 1981]. Однако и в настоящее время перед нейро- и офтальмохирургами стоит ряд проблем, требующих решения, в частности, ведутся поиски улучшения диагностики, в особенности уточнения гистологического диагноза объемного образования, что нередко является определяющим фактором при выборе метода лечения.

При КТ-исследовании орбиты применяли укладку под углом -20°, -30° к орбитомеатальной плоскости, толщина срезов со ставляла 3 мм, шаг - 3 мм, а нередко-1-2 мм, использовали также специальную разрешающую решетку. Нередко дополнительно проводили исследование в прямой фронтальной проекции и реконструкцию во фронтальную и сагиттальную или косую проекции. При необходимости изучали увеличенное изображение, что позволяло более четко визуализировать детали. При соблюдении этих условий можно выявить зрительные нервы на всем протяжении, мышцы глаза, мышечную воронку, глазное яблоко, канал зрительного нерва и костные образования (рис. 265). Следует отметить, что для исследования орбиты необходима тщательная симметричная укладка, чтобы можно было сравнить аналогичные детали, расположенные на правой и левой стороне. Для уточнения функционального состояния мышечного аппарата глаза мы применяем методику, предложенную Е. Cabanis, который рекомендовал проводить КТ-исследование при крайних отведениях глазных яблок.

Внутривенное введение рентгеиокоптрастных веществ существенно не улучшало КТ-визуализацию опухолей орбиты (исключение составляют лишь гемангиомы орбиты, плотность которых увеличивалась на 10-15 ед. Н.). В связи с этим к внутривенному введению контрастных веществ при диагностике опухолей орбиты мы обычно не прибегали.

Исследование области орбиты произведено у 283 больных в возрасте от 17г до 67 лет, у 85 из них не выявлено патологии, у 198 имелись различные изменения (табл. 6).

Т а б л и ц а 6

Результаты КТ-исследования орбиты

Нозологпчс'скап форма Патологии не выявлено

Число б лОс.

85

ольных 30,0

Опухоль

139

49,0

Сосудистое поражение

26

9,3

Псевдоопухоль

14

4,9

Эндокриипый акзофтальм

8

2,8

Травма

4

1,5

Истончение зрительного нерва

3

1.1

Абсцесс

2

0,7

Гранулема

2

0,7

Всего . . .

283

100

Нормальное КТ изображение глазных яблок, зрительных нервов, наружной н внутренней прямых мышц глаза, костных образований орбиты (а

Рис. 26.1. Нормальное КТ изображение глазных яблок, зрительных нервов, наружной н внутренней прямых мышц глаза, костных образований орбиты (а. б), а также каналов зрительных нервов с костными структурами, образующими их стенки (в).

Тис. 266. Псевдоопухоль левой н частично правой орбиты - прогрессирующий склероз ретробульбарной клетчатки.

У 30% больных не было обнаружено изменений в области орбиты. Это были больные с клиническими симптомами, дававшими основание предполагать наличие объемных образований в 011-бите. Чаще всего отмечались снижение зрения, нарушение движений глазного яблока, головная боль, боли в области глаза и

Ф В ряде случаев обследованы больные без признаков поражения глазницы для изучения нормальной КТ-картипы орбиты

У 59 больных диагностирован односторонний, а \ некоторых двусторонний экзофтальм неонухолевого гепеза. Причиной возникновения экзофтальма были сосудистые заболевания (ка-ротидпо кавернозное соустье, артериовенозная аневризма, впут риорбитальпая гематома), нсевдоопухоль. эндокринный экзофтальм, или болезнь Греве, абсцесс или гранулема. J. Caille н со авт. (1978) наблюдали одностороннее утолщение мышц при кар цшюме реши гчатой кости, церебральной глиом«, метастазах. Орбитальные гранулемы, ндекснформная невринома вызывают утолщение всех экстраокулярпых мышц.

Каротндно кавернозные соустья имеют типичную клипнче скую il КТ-картипу, щагнос-тнка их не представляет трудностей (см. главу X).

Распознавание п с е в д о о п у х о л и связано с большими трудностями, прежде всего в плане дифференцирования их от истинных новообразовании орбиты. Преимущественно молодой возраст больных с псевдоопухолью и быстрое увеличение экзофтальма нередко являются основанием Для установления диагноза злокачественной опухоли орбиты. Ь Jakobies и J. Joues (1976) отмечают, что точный диагноз может быть поставлен при учете особенностей анамнеза н клиники, регрессии симптомов после ле чения кортпкостерои ta'Mii, а главное, результатов биопсии обра-йовагшя. Представляет интерес следующее наблюдение.

[ Больной I!.. 33 лет. За 3 года до наступления в Институт иепрохирур-

1 пи появились отек век справа и боли в области глаза, через год присоединились правосторонний экзофтальм и снижение зрения в этом глазу, за 2 .чес до иостунлеяия появился отек нек сяева. Больной страдает хроническом тонзиллитом. Объективно: выстояпне глазных яблок слева 31 мм. снрана 25 мм, отек век обоих глаз, инъекция склер, умеренный ле.чоз справа, значительное ограничение движений правого глаза во всех направлениях, застойные диски зрительных нервов с двух сторон; острота зрения-¦ 1,0 па оба глаза.

При КТ (рис. 366) выявлено опухолевидное образовании. занимающее все ретробульбарное пространство левой орбиты, тесно прилегающее к .заднему полюсу ьтазпого яблока, мышцы и зрительный нерв ие днфферепци руются. Вблизи заднего полюса главного яблока Плотность патологического образования выше, чем в дру тих его отделах. В правой орбите также выявлено аналогичное опухолевидное образование, но меньших размеров. Поставлен предположнте.гГыгый диагноз злокачественной опухоли обеих орбит.

Больной оперирован транскраппальным доступом. Во время операции обнаружены значительное утолщение образований правой орбиты и плотная, почти хрящевндпой консистенции ткань, свяваипая с мышцами. При гистологическом исследовании выявлен прогрессирующий склероз ретробульбарной клетчатки. Подобная форма и течение заболевания рассматри вается как пс-евдоопухоть орбиты.

Псевдоопухоль

Рис. 267. Псевдоопухоль. На серии срезов орбиты определяется фиброзная ткань, окутывающая зрительный перв справа.

Рис. 268. Эндокринный экзофтальм (болезнь Граве). Значительное утолщение прямых мышц глазного яблока (иаружиой, верхней и пижней).

а - аксиальная проекция; б - фронтальная проекция; в - утолщение верхней прямой мышцы.

Еще один пример КТ-картипы псевдоопухилн представлен на рис. 267.

Эндокринный экзофтальм, или болезнь Граве, считают аутоиммунным заболеванием, которое имеет шесть стадпй течения. Оно характеризуется разной степенью выраженности эк-

Риг. 269. Глиома зрительного нерва слева. Резкое утолщение левого зрительного нерва.

Рис. 270. Глиома зрительного нерва. Веретенообразное расширение зрительного нерва.

Рис. 271. Двусторонние глиомы зрительных нервов. Равномерное утолщение нерва слева п веретенообразное - справа.

Рис. 272. Менингиома оболочки зрительного нерва справа. Умеренное его утолщение на всем протяжении.

зофтальма, нарушениями функции гипофиза и щитовидной железы, при КТ выявляется утолщение одной или нескольких мышц глаза, а в последних стадиях - и зрительного нерва (рис. 268).

Диагностика внутрпорбнтальных посттравматическнх гематом и ковре ж д е п и й косте й не представляет бол ь-ших трудностей, поскольку анамнез п клиника заболевания помогают установлению диагноза.

Воспалительные процессы орбиты (абсцесс, гранулема, ксаитома) имеют специфическое течение, почти всегда сопровождаются сопутствующим воспалительным процессом в передних отделах глаза.

У 139 больных были выявлены различные опухоли орбиты (табл. 7). Для глиом зрительного нерва характерны два

Т а б л и ц а 7 Опухоли орбиты

Гистологическая

Число бо ІЬНЬІХ

Гистологическая

Число больных

форма

абг. ] 1с

форма

абс. [

Доброкачественные опухоли Опухоли зрительного нерва: глиома

31

23,1

менингиома оболочки

16

11,3

краниоорбитальная гиперостатическая менингиома

39

28,1

Мягкотканные;

гемангиома

5

3,5

гемангиопери цитома

2

1,4

фиброма

2

1,4

нейрофиброма

1

0,7

невринома

2

1,4

болезнь Реклип-гаузена

2

1 ,4

Скелетогенпые" остеома, остеобластома, ос теокластобла-стома

3

3,5

хондрома

1

0,7

106

76,3

Злока не ст венные опухоли Саркома

8

5,6

Первичный рак-орбиты

3

2,2

Назоорбитальный рак

12

8,6

Злокачественная иедифференци-рутощая опухоль

2

1,4

Цилиндрома

1

0,7

27

19,4

Другие опухоли и объемные образования Дермоид

4

2,9

Мукоцеле

2

1,4

Холестеатома

1

0,7

Всего . . .

139

100

основных типа изображении на компьютерных томограммах. В первой группе больных опухоль выявлялась в виде утолщения зрительного перва на всем протяжении в полости орбиты от заднего полюса глазного яблока до места вхождения в зрительный канал. При этом степень утолщения зрительного нерва была различной- от едва определяемой деисптометрически до значительной (рис. 269). Для больных второй группы характерно веретенообразное расширение зрительного нерва с небольшим утолщенттем его в средних отделах орбиты (рпс. 270). Это деление опухолей, конечно, условное н не отражает какой-либо специфики глиом зрительного нерва вообще, что подтверждается наблюдениями, в которых у больных с двусторонней глиомой зрительных нервов можно выявить равномерное утолщение зрительного нерва с одной стороны и веретенообразное - с другой (рис. 271).

Плотность глиом зрительных нервов при КТ варьирует в пределах от 25 до 60 ед. II., что приблизительно соответствует плотности нормальных зрительных нервов (35 - 60 ед. Н.). Внутривенное введение контрастного вещества не повышает плотности опухоли и не улучшает ее визуализации.

Следует отметить, что можно четко определить по компьютерной томограмме величину капала зрительного нерва и сравнить ее с величиной канала на противоположной стороне. В то же время сам зрительный нерв, находящийся в канале, и интракраниальная его часть, а также області) хиазмы видны недостаточно четко независимо от уровня и окна томоденсптомстрпп. При дифференциальной диагностике необходимо помнить, что утолщение нерва, обычно незначительное, может быть обусловлено внутричерепной гипертензией с отеком зрительного перва, острым невритом и тромбозом центральной вены сетчатки.

М. о н н п г и о м а м о б о л о чек з р н т е л ь и о г о нерв а также соответствуют два типа КТ-пзображеиия. При первом типе на компьютерных томограммах определяется умеренное утолщение зрительного перва на всем его протяжении в полости орбиты (рис. 272). Для второго типа характерно булавовидное или шаровидное утолщение зрительного нерва в полости орбиты (рис. 273). Средняя плотность менингиом оболочки зрительного нерва при КТ варьировала в пределах от 50 до 98 ед. Н. Введение контрастного вещества практически не изменяло характер КТ-лзображепня.

При к р а п и о о р б п т а л ь ных гиперостатических м е н и н-гномах при КТ хорошо видны как гиперостоз, так п мягкая часть опухоли. В эту группу мы отнесли менингиомы канала зрительного перва. малого крыла основной кости и кавернозного синуса, врастающие в орбиту и вызывающие экзофтальм (рис. 274-278). Точное установление расположения опухоли, ее раз-

Мешшпюма оболочки зрительного нерпа слева

Рис. 273. Мешшпюма оболочки зрительного нерпа слева. Булавовидное утолщение зрительного нерпа.

Рис. 271. Гиперостатическая менингиома малої*«) крыла и капала зритель-

ного нерва справа.

Рис. 273. Гиперостатическая менингиома латеральной стенки орбиты, ин-траорииталыю определяется мягкая часть опухоли.

Рис. 276. Рецидив краниоорбитальной менингиомы справа. Мягкотканная часть опухоли располагается у латеральной стенки орбиты.

мера п распространенности имеет важное значение для определения метода течения: частпчпое или тотальное удалепие опухоли, декомпрессия канала зрительного нерва, лучевая или симптоматическая терапия.

Особую роль играет КТ в диагностике множественных опухолей головного мозга, в том числе орбиты, болезни Реклингаузена, двусторонних менингиом орбит (рис. 279).

Кавернозная гемангиома - наиболее часто встречающаяся сосудистая опухоль орбиты, является одпон из немногих опухолей, которые имеют характерные КТ-призпаки. Обычно определяется участок повышенной плотности, четко отграниченный от окружающих тканей, включающий множество мелких очажков пониженной плотности (рис. 280). При внутривенном контрастировании плотность опухоли значительно повышается. Такая КТ-картина позволяет со значительной долей вероятности предполагать наличие гемангиомы орбиты.

Фиброма встречается редко, располагается пристеночно, капсула опухоли интимно связана с надкостницей. У обоих наблюдавшихся нами больных опухоль прорастала окружающие ткани, разрхшала кости орбиты и вызывала значительный экзофтальм (рис 281). У одного из этих больных было выявлено также интракраниальное распространение опухоли. Плотность фибромы в среднем составляла 55 ед. Н.

С определенными трудностями связана КТ-днагностпка таких доброкачественных опухолей, как нейрофибромы и невриномы, которые, правда, встречаются довольно редко.

Н е й р о ф и б р о м а растет в орбите, как правило, в виде солидного узла, чаще в наружном ее отделе. Опухоль может разрушить верхненаружпую стенку орбиты, степкп канала зрительного нерьа и верхней глазничной щели. Приводим одно из наших наблюдений.

Больной 46 лет. За 14 лет до поступления в Институт нейрохирургии развился правосторонний экзофтальм, через 7 лет - снижение зрения справа. При обследовании в Институте выявлены правосторонний экзофтальм 17 мм, ограничение движений правого глазного яблока во всех направлениях, концентрическое сужение поля зрения справа: острота зрения справа 0,6, слева 1.0. При КТ (рис. 282) определялся участок повышенной плотности с четкими контурами однородной структуры в полости правой орбиты. ретробульбарно; средняя плотность опухоли 12 ед. II Во время операции. произведенной трапскрашгалынлм доступом. удалена нейрофиброма правой орбиты.

II е в р и п ома - медленно растущее хорошо отграниченное, нередко богато васкуляризированное образование, плотность которого умеренно увеличивается (па 10-15 ед. II.) после введения контрастного вещества.

Больших размеров менингиома левого кавернозного синуса в аксиальной (а) и прямой фронтальной (Г>) проекциях

Рис. 277. Больших размеров менингиома левого кавернозного синуса в аксиальной (а) и прямой фронтальной (Г>) проекциях.

Риг. 278. Менингиома левого кавернозного синуса, врастающая в зрительный канал. Аксиальная и фронтальная проекции, их увеличение.

Рис. 27!). Болезнь Реклннгаузена. Двусторонний экзофтальм, вызванный множественными м о шш г и о м а ми орбит и костей основания черепа.

Кавернозная менингиома левой орбиты

Рис. 280. Кавернозная менингиома левой орбиты.

1 не. 281. Фиброма, разрушающая латеральную стенку левой орбиты. 1 11С- 38~ У:,ел нейрофибромы наружного пространства правой орбиты. 1 ис. 28.1. Невринома ооластн мышечной воронки орбиты справа.

Рнс. 281 Остеобластокластома правой орбиты, полости носа, решетчатого лабиринта и пазухи основной кости справа.

Рис. 285. Остеома крыши орбиты, пазухи основной кости и дна передней черепной ямки, больше справа.

Рис. 286. Серия КТ у больного со злокачественной остеобластомой орбиты и половины полости носа справа.

На рнс. 283 приведены компьютерные томограммы больной г>7 лет, у которой за (і мес до поступлення в Институт нейрохирургии стало снижаться зрение правого глаза, через 3 .мес присоединился правосторонний экзофтальм. При обследовании выявлены правосторонний экзофтальм 5 мм, ограничение движений правого глазного яблока во всех-направлениях, бледность диска зрительного нерва справа. Острота зрения правого глаза - видит только движение руки у лица, слева - 1Д На компьютерных томограммах определяется узел опухоли в области мышечной воронки правой орбиты, разрушающий ее стенки в области зрительного канала н распространяющийся интракраннально, средняя плотность опухоли 57 ед. II. На операции, выполненной транскраниальным доступом, удалена невринома правой орбиты, распространявшаяся пнтраьрапиально.

На обзорных и специальных краннограммах довольно четко видны костные опухоли орбиты. Однако КТ с большей степенью точности позволяет судить о размерах и распространенности подобной опухоли и выявить ее менее плотною часть (рис. 284, 285).

Для злокачественных опухолей при КТ характерно отсутствии четких границ образования, разрушение стенок орбиты с распространением процесса на череп, нос, придаточные пазухи и нередко ткани лица. Плотность злокачественных опухолей широко варьирует от низкой до высокой с наличием кальцификатов в зависимости от их гистологической структуры (рис. 286-291), наличия мягкотканного компонента или включения в опухоль фрагментов разрушенных костных структур. Злокачественные опухоли чаще растут из придаточных назух носа и вторично поражают орбиту,-вызывая экзофтальм и нарушение зрения, и распространяются интракраннально.

Дермоидные кисты орбиты могут проявляться по-разному. В одних случаях на компьютерных томограммах они имеют вид кисты с плотной толстой стенкой (плотность от 60 до 80 ед. II.), окружающей участок пониженной до -25 ед. Н. плотности неправильной формы (липондпые включения'. Мышцы главного яблока на стороне кисты обычно утолщены (рис. 292). В других, более редких, случаях дермоидная опухоль отличается повышенной плотностью (50-70 ед. Н.), в пей имеются костные включения разной величины. Опухоль может вызывать грубую деструкцию окружающих костных образований (рис. 293).

Облитерация лобно-носового канала вызывает нарушение вентиляции и кровообращения в лобной пазухе, усиление продукции слизистых желез, кистозное поражение пазухи, образование мукоцеле, приводящего к истончению и разрушению глазной стенки в области верхнемедиалыюго отдела орбиты.

Клинические и рентгенологические признаки этого заболевания подробно описаны в литературе [Благовещенская Н. L.. 1972;

Leden IF., 1966; Lombardi J., 1967; Jliur C., 1973; Jore R. et a1 19801

Первичный ран правой орбиты

Рис. 287. Первичный ран правой орбиты.

['нс. 288. Назоорбитальный рак.

Рис. 280. Саркома орбиты, иерхи&чилюстной пазухи и верхней челюсти слева.

а - фронтальная проекция; б - аксиальная проекция.

Злокачественная аппшпернцнтома правой орбиты

Рис. 299. Злокачественная аппшпернцнтома правой орбиты.

Рис. 291. Цилиндрома правой орбиты.

Рио. 292. Дермоидная киста наружной стенки левой орбиты.

Рис. 2УЗ. Дермоид, разрушивший стенки орбиты и правой половины полости носа.

Мукоцеле правой орбиты

Рис. 294. Мукоцеле правой орбиты.

Рис. 295. Холестеатома левой орбиты и подвисочной области, разрушающая латеральную стенку орбиты.

С помощью КТ определяют форму, размеры и распространенность опухоли степень разрушения костных структур, а также выявляют экстраорбптальпую часть опухоли (рис. 294).

Холестеатома в орбите встречается крайне редко. Мы располагаем лишь одним наблюдением (рис. 295). В отличие от ин-тракраниальпых холестеатом, которые при КТ имели очень низкую плотность (-20, -40 ед. Н.г, плотность холестеатомы орбиты была несколько более высокой (-10, -15 ед. И.).

Таким образом, наш опыт свидетельствует о том, что КТ является на сегодняшний день одним из наиболее ценных методов диагностики объемных поражений орбиты и краниорбитальной области, она позволяет определить форму, размер, распространенность опухоли и в определенной степени судить об ее анаплазии, что имеет решающее значение для выбора правильного метода лечения.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.