Опухоли гипофиза

Опухоли гипофиза по частоте занимают третье место среди новообразований центральной нервной системы [Мельников В. Ф., 1981; Иргер И. М., 1981, 1982] и составляют, по данным разных авторов, от 4 до 17% всех опухолей головного мозга [Смирнов Л. И., 1951; Угрюмов В. М., 1969; Салазкии М. А., 1964; Хо-минский Б. С., 1969; СивЫп,^ Н., 1932; ОБуесгопа Н., 1958; гШсЬ К., 1975].

Результаты лечения опухолей гипофиза зависят от многих факторов, прежде всего от своевременной диагностики и стадии развития процесса. В связи с развитием микрохирургии, усовершенствованием методов хирургического, консервативного и лучевого лечения точная диагностика опухолей гипофиза приобретает особую актуальность. Применение КТ значительно увеличило возможности распознавания опухолей гипофиза, в том числе и в ранней стадии заболевания, и позволило получать более точные сведения о величине и распространенности опухоли [ХанНсЬ Т. е! а!., 1976; Бгауег В. Щ аТ., 1977; БапШ В. е! а!., 1978; УПНегв 1. Л а1., 1980; Вштолу О. е! а!., 1981; ЯтаШто Р. е! а]., 1982, и др.].

Разные авторы дают различные характеристики аденом гипофиза. 8. Ш1а1 (1979) сообщает, что аденомы гипофиза при КТ часто проявляются в виде зоны пониженной плотности. В нроти-

воположность ему О. Кагбенг и соавт, (1981) считают, что этим опухолям может соответствовать вона как повышенной, так и по ниженной плотности. Некоторые вопросы, связанные с КТ-диаг-ностикой опухолей гипофиза, еще предстоит решить. Необходимо также уточнить сравнительную ценность традиционных рентгенологических методов - краниографии, ангиографии и пневмоцис-тернотомографии. Несомненный интерес представляет вопрос, существует ли зависимость КТ-характерпстики опухоли и его гормональной активности. Этот вопрос практически не отражен в литературе.

Нами изучены результаты КТ у 852 больных с аденомами гипофиза. Из них мужчин было 39,7%, женщин - 00,3%; возраст больных от 13 до 71 года; 10% больных обследованы в связи с рецидивами опухолей. Диагноз адепомы гипофиза подтвержден на операции в общей сложности у 87,7% больных. У остальных диагноз установлен на основании симптомокомплекса, типичного для аденом гипофиза.

Обследование с помощью КТ больных с опухолями гипофиза имеет некоторые особенности. Так, при подозрении на эндоселлярную опухоль использовали срезы толщиной 3 мм и с шагом по 2-3 мм с последующей реконструкцией во фронтальной плоскости. В ряде случаев производили КТ во фронтальной проекции. На таких срезах более четко определяется отношение опухолей к диафрагме турецкого седла, хиазмальным цистернам, III желудочку и особенно хорошо распознается параселлярный рост.

Как показали паши исследования, более чем у 90% больных после введения контрастного вещества плотность опухоли увеличивается па 8-32 ед. Н. Подобные данные получены также Н. 81еп11ю1‘ и 1. Ambro.se (1981). В связи с этим в настоящее время для сокращения времени обследования больных мы выполняем КТ только после введения контрастного вещества.

При анализе полученных КТ-изображений у больных с аденомами гипофиза учитывали следующие параметры.

1. Турецкое седло: нормальное, незначительно увеличено с деформацией одного пли обеих наклоненных отростков пли спинки, значительно увеличено с разрушением деталей.

2. Границы опухоли: хорошо видны, ттечеткие, не определя ются.

3. Плотность опухоли: кистозная (до 10 ед. II.), низкая (ниже плотности мозга), изоплотпост пая, умеренное или значительное повышение, неравномерное повышение плотности.

4. Кистозный компонент опухоли: не содержит кист (солидные опухоли), киста занимает меньше половины опухоли, больше половины, практически всю опухоль, множественные кисты.

Г). Размеры опухоли: мнкроаденомы не более 10 мм, малых размеров - до 20 мм, средних размеров - 20 -30 мм, гигантские - более 30 мм.

Учитывая размер, распространенность опухоли и ее отношение к турецкому седлу, мы придерживались следующей группировки опухолей.

I. По отношению к турецкому седлу:

1) этщоселлярпые без увеличении седла;

2) видоселлярные с увеличением седла;

3) окстраселлярпые.

И. По направлению зкстраселляриого роста опухоли:

•1) инфраселлярные;

2) супраселлярные;

а) с умеренным распространением за пределы седла,

б) опухоль доходит до III желудочка,

в) опухоль деформирует Ш желудочек, не вызывая окклюзию,

г) опухоль окклюзнруе* III желудочек, вызывая гидроцефалию боковых желудочков,

д) ранда* иаравептрикулярно:

3) параселлярные:

а) растет в одну или обе стороны,

б) с экстра- или интрадуральным распространением,

в) в кавернозный синус я (или) среднюю черепную ямку;

I) антеселлярпые (с экстра- или интрадуральным ростом);

5) ретроселлярные;

6) опухоли, растущие во многих направлениях.

III. По размеру:

1) микроаденома;

2) малая;

3) средних раймеров;

'*) гигантская.

IV. Но характеру:

1) кистозная;

2) плотная;

3) смешанная.

Такая группировка при всей ее условности удобна и практическом отношении, облегчает определение тактики лечения и выбор хирургического доступа к опухоли. Основные наиболее типичные виды аденом гипофиза в соответствии о приведен пой выше группировкой представлены иа рис. 126-152.

По локализации опухоли гйпрфпза распределены следующим образом: эндоселлярные- 17.5%, из них больших размеров -

Эндоселлярная с небольшим параселлярным ростом влево кистозная опухоль гипофиза

Рис. 126. Эндоселлярная с небольшим параселлярным ростом влево кистозная опухоль гипофиза. Спинка седла слегка отодвинута назад и ее клиновидный отросток слева разрушен.

Рис 127. Эндосупрапараселлярная аденома гипофиза. Передний клиновидный отросток спрана разрушен опухолью.

Рис. 128. Первичное «пустое» седло. Плотность в попости седла 0 ед. II.

Рис. 129. Сория КТ с разных уровнен срозов у больного с небольшой (диаметром 9 мм) ондосештярной опухолью гипофиза.

l’iir. ISO. Эндосупраселлярная опухом. пншфнла.

Pue. 131 Эндосупраселлярная учи'рі'ішо ноньїшемиоіі платности опучолі.

пшофіма.

Рве. 1.'І2. Эндосуярноеллярпан аденома пшофіиа. Определяются ішсто.іпьія (,J|) И ПЛОТНЫЙ |9) компоненты вТіу.Чолн. окр\ ндчшьіе капеулоіг.

Эндосупр-асея-дярная повышешгой {плотности до 45 еД "II

Рис. 133. Эндосупр-асея-дярная повышешгой {плотности до 45 еД "II.) аденома гипофиза.

Рпс. 1.94. •Эндосупрапараселлярная высокой плотности до 65 ед Н.) адоиома гипофиза, сдавливающая дно III желудочка.

Рис. 135. Серия КТ срезов больного с зндосунраселтярпоп кистозной аденомой гипофиза, вдающейся в III желудочек, но не вызывающей окклюзии отверстий Монро (воздух, введенный зидол'юмбалъно, свободно распространился в передние рога боковых желудочков).

Серия КТ срезов больного с эндосупраселлярной аденомой гипофиза

Рис. 136. Серия КТ срезов больного с эндосупраселлярной аденомой гипофиза. Опухоль врастает в III желудочек и вызывает его расширение.

н - аксиальная проекция; б - реконструкция в сагиттальную и фронтальную (в. г)

проекцию.

і^іїс, 137. Варианты (а, б, и, г) внутрижелудочкового роста аденом гипофиза.

Паранептрпку

Рис. 138. Паранептрпку.тярнын рост опухоли гнпофила.

Рис. 13У. Параиеитрику.тяриое раоноло/кеннс кйетозион аденомы гипофиза с плотной капсулой.

Рне. 140. Элдонарасхеллярная с пешими нм ростом влево аденома гипофиза. Разрушены левый клиновидный отросток и половина сшшки турецкого седда.

Рис. Ш. Ь'нстойная зндосуираиарйселлярнаи аденома гипофиза.

Эндосупрапараселлярная опухоль гипофиза с ростом влево

Рис. 142. Эндосупрапараселлярная опухоль гипофиза с ростом влево. Рис. 143. Эндосупрапараселлярная аденома гипофиза с ростом влево.

Рис. 141 Кистозная с плотной капсулой зпдосупранараео.л.лирная аденома гипофиза.

Рис. 141 Гигантская ;шдос\прасел.лярная аденома гипофиза е большим параселлярным ростом вправо, вызывающая окклюзии) 111 желудочка. Видны расширенные нижние рога боковых желудочков.

б

Рис. 1'іб. Больших: размеров эндосупрапара- и несколько ретроселлярная аденома гипофиза. Спішка турецкого седла полностью разрушена опухолью.

1’пс. 147. Гигантская эндосупраретропараселлярная аденома гипофиза с эк-страдуральлым ростом, прорастающая левый каверпозпый синус и выходящая под височную долю (а). Грубо деформирован расширенный іпіжннй рог левого бокового желудочка (б, в).

Больших размеров эндосупрапараантеселлярная аденома гипофиза с ростом в полость носа

Рис. 1 48. Больших размеров эндосупрапараантеселлярная аденома гипофиза с ростом в полость носа.

Рис. 149. Эндосупрапараселлярная адепома гипофиза с ростом в оба канала зрительных нервов и орбиту.

Рис. 150. Эндосупрапараселлярная адепома гипофиза с большим распространением узла опуАолн ретроселлярно (а, б).

Гмс. І Г* 1. Сиргня КТ срезов (а. о. к) больного с і ш’антской ондосупрапараанте-с*.тлщжоіі аденомой тмпофиза и црэдгмущвоав&нным ростом в левую орбиту, решетчатый лабпрннт я полость носа.

Рис. 162. Эндоинфраселлярная аденома гипофиза с препмущоааненным ростом в пазуху основной кости.

Нпдоипфрнселляриаи аденома гниофиза с ростом в обе орбиты н полость иоса

Рис. 1.>). Нпдоипфрнселляриаи аденома гниофиза с ростом в обе орбиты н полость иоса.

Рис. 154 Инфраселлярная аденома .ишофпла с большим ростом в полость носа. орбиту и верхнечелюстную пазуху справа (фронтальная проекция). Ряс. 166. Гигантская я1дос\ праплраппфраде,.лярпая аленома гппофтыа. Фронтальная проекция.

Рис. (56. Прямой фронтальный сре) у больного с лндосунранараннфраоел-'яряоб аденомой гипофиза.

21,9%; эндосупраселлярные, не доходящие до дна III желудоч--ка,- 30,9%; деформирующие III желудочек, но не вызывающие его окклюзии - 13,6%; внутрижелудочковые, окклюзирующие III желудочек или боковые желудочки с симметричной или асимметричной гидроцефалией 8,3%; с параселлярным ростом в одну или обе стороны- 14,6%, из них около S% с экстрадуральным ростом; инфраселлярные - 3,2%; ретроселлярные - 5,9%; анте-селлярные - 3,2% и, наконец, гиганте-кие аденомы гипофиза (диаметром более 3 см) -2,8%.

По данным КТ, у 95% больных с аденомой гипофиза турецкое седло было изменено или увеличено в различной степени. У 39,7% из них размеры турецкого седла были увеличены незначительно, у 34,1%-значительно, при этом отмечалась деструкция одного из передних наклоненных отростков. Увеличение размеров с деформацией турецкого седла, ею спинки, клиновидных отростков обнаружено у 17,3% больных. Лишь у 3,9% наблюдали сочетания деструкции турецкого седла и тела основной кости. Отмечались следующие изменения спинки турецкого седла, осо бешю при параселлярном росте: частичное разрушение, прямое или косое смещение кзади, полная деструкция, деструкция с обрастанием или частичным включением остатков ее в опухоль. Отсутствовали изменения турецкого седла у 5% больных с эндоселлярными аденомами. Все изменения турецкого седла были связаны обычно е локализацией, размером, а главное - с направлением роста опухоли (рис. 163 - 160).

Опухоли визуализированы па компьютерных томограммах у 97,3% больных. Все необнаруженные аденомы относились к группе эндоселлярных. Границы опухоли были слабо выражены у 51,4% больных, видны у 38,5% и четко выражены у 10,1% больных.

Плотность аденом гипофиза по сравнению с нормальной .мозговой тканью была понижена у 7,3% больных, равна ей (изо-плотпостпая) у 3,4%, повышена у 51,4% и неравномерно изменена (зоны понижения и повышения) у 37,9% больных. Зона по нпженной плотности соответствовала кисте или некрозу. Старые кровоизлияния в опухоль дают также низкие величины абсорбции.

С помощью IП впервые стало возможно поставить диагноз кистозной аденомы гипофиза до операции. Она характеризуется округлой зоной низкой плотности, края которой имеют высокую плотность. Изменение птотиостп становится наиболее выраженным с увеличением объема опухоли Это является главным при знаком для установления диагноза с помощью КТ нрц супрасел-[ярпоп аденоме.

[’нс. 157. Гигаптская эндосунрапараннфрасел.тярная адонома гипофиза, разрушающая кости основания черепа.

Рис. 158. Гигантская яндосупрапараретроселлириая опухоль гипофиза. Рис. 15(1. Гигантская многоузловая аденома гипофиза (а. б), вызывающая окклюзию желудочковой системы. Одни н.з узлов опухоли вызвал отшну-ровку переднего рога правого бокового желудочка. Вилла его деформированная часть в лобной доле. Увеличение задних рогов боковых желудочков с нерннептрпкулярпым отеком.

ИИ) Гигантская аденома шпофн )а с плотными н кистозными узлами

Рис. ИИ) Гигантская аденома шпофн )а с плотными н кистозными узлами

(а, б, в, г).

Пв'фВфПКВТМ ВСТреПГЛНСЬ V 1,5% больных, и все птп опухоли Го гистологического исследования трактовало как краниофарингиомы. I? подобных случаях существенную помощь оказывают янамнез и клиническое течение болезни

Форма супраселлярной части опухоли чаще была округлой пли овальной (59,1 %), иногда неправильной. В большинстве случаев опухоль состояла из одного - двух, реже трех узлов.

Проведен клинический и КТ-анализ 136 больных с продолженным ростом аденом гипофиза. Границы опухоли на компьютерных томограммах были выражены слабо у 29,4%, умеренно у 58,8%, четко определялись у 11,8% больных. Плотность опухоли у всех больных была изменена: спижена у 8,8%, повышена у 47% и неравномерно изменена (смешанная) у 44,2% больных Зона пониженной плотности на компьютерных томограммах может быть обусловлена некротической кистой геморрагией или жидкой тканью опухоли.

При сравнении компьютерных томограмм при первичных аденомах и аденомах с продолженным ростом необходимо отметить следующее; во втором случае более четко определяются границы опухоли, ее капсула, плотность всегда выше, а главное, во всех наблюдениях опухоль визуализируется.

Перифокальный отек вокруг аденом гипофиза всех видов (первичная и с продолженным ростом) и размеров (маленькая н гигантская) не отмечен пн у однбго больного.

Как видно из приведенного выше материала, у большинства больных опухоль распространяется за пределы турецкого седла, проявляясь не только как экспансивное, но и инфнльтрагпвно растущее новообразование. Нас интересовала причина такого характера роста опухоли. С этой целью данные КТ были сопоставлены с уровнем концентрации гормонов в крови и морфофункцяо-нальной характеристикой опухолей, о которой судили по результатам гистологических, электронно-микроскопических II нммуно-химических исследований. Пам 'Де удалось обнаружить четкой корреляции между размером аденом гипофиза и характером роста, с одной стороны, и их эндокринной активностью - с другой.

Учитывая данные наших исследований, необходимо отметить, что только на основе КТ-симптомов невозможно судить о типе опухоли. С точки зрения дифференциальной диагностики следует помнить, что близкую КТ картину могу г давать также другие опухоли п хиазмально-селлярные объемные образования - менингиомы бугорка турецкого седла (супраселлярная менингиома), краниофарингиомы, большие артериальные аневризмы сосудов артериального круга головного мозга, фибробластпческие астроцитомы дна III желудочка, эктопические пинеаломы пли герминомы, гамартомы серого бугра, дермоид, туберкулемы, метастазы и пр. Только с учетом дополнительных данных возможна дифференциальная диагностика аденом гипофиза н перечисленных выше опухолей. Так, например, при дифференциации аденом п ме нингиом этой локализации следует учитывать, что суйраселлярно развивающиеся аденомы гипофиза всегда сопровождаются увеличением турецкого седла и соответствующими эндокринными нарушениями, в то время как при супраселлярных менингиомах только в исключительных случаях наблюдается вторичное изменение турецкого седла, а эндокринные нарушения, как правило, отсутствуют. С учетом данных обзорной краниографии и наличия эндокринных нарушений с помощью КТ можно произвести дифференциальную диагностику у 83% больных [РаЫЬшзсЬ К е! а!., 1976].

При обнаружении зоны высокой плотности округлой формы с ровными краями можно думать о супраклиноидной аневризме внутренней сонной артерии.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.