Организующая пневмония на фоне облитерирующего бронхиолита (ОПОБ)

Организующая пневмония на фоне облитерирующего бронхиолита (ОПОБ) рассматривается как самостоятельное поражение, но также в некоторых случаях возникает вторично на фоне других интерстициальных пневмоний. В таком случае она расценивается как сопутствующий основному заболеванию симптом. При рентгенографии органов грудной клетки у большей части пациентов наблюдаются двусторонние очаговые и инфильтративные изменения, преимущественно субплевральной локализации.

Характерной находкой при КТВР у пациентов с ОПОБ валяются зоны консолидации легочной ткани (часто треугольной формы), причем, в большинстве случаев консолидация имеет субплевральную локализацию. Консолидация при ОПОБ обуслоалена наличием грануляционной ткани в просвете альвеол и альвеолярных протоков. У большинства пациентов на фоне участков консолидации определяется воздушная бронхограмма, а вокруг участков консолидации наблюдаются зоны «матового стекла».

Сопостааление рентгенологических. КТ-данных и морфологических изменений предстаалено в таблице 1.

Итак, при ИП характерными признаками, выяаляемыми при помощи компьютерной томографии высокого разрешения, валяются: снижение прозрачности по типу «матового стекла», зоны консолидации, внутридольковая ретикулярная исчерченность, утолщение междолькового и пери-бронховаскулярного интерстиция, участки сотового легкого, тракционные бронхо- и бронхиолоэ-ктазы. нижняя, задняя и субплевральная локализации патологических изменений.

При этом не все признаки имеют одинаковый вес для дифференциальной диагностики интерстициальных пневмоний (табл. 2). Как видно из предстааленной таблицы, статистически доказано, что для обычной интерстициальной пневмонии дифференциально-диагностически значимым яаляется симптом «сотового легкого». Тогда как для организующей пневмонии на фоне облитерирующего бронхиолита наиболее информативным для дифференциальной диагностики яаляется симптом субплевральной консолидации. В противоположность этому симптом «матового стекла» не яаляется важным для дифференциальной диагностики, хоть и встречался у всех пациентов с десквамативной интерстициальной пневмонией (в 100% случаев). При этом следует заметить, что сочетание нескольких признаков яаляется гораздо более информативным показателем. Так, комбинация диффузного «матового стекла» и симптома очаговой консолидации значительно информативней для выявления острой интерстициальной пневмонии, чем каждый признак, взятый в отдельности.

Рентгеноморфологическое сопоставление интерстициальных пневмоний ааблица I

Название ИП

Рснтгенолошчсскис признаки

КТВР-мриинаки

Иатоморфологические признаки

П

1

И

М

Обычная интерстициальная пневмония (ОбИП)

Усиление и деформация легочного рисунка и периферических и нижних отделах легких, ячеистая деформация легочного рисунка, уменьшение объема легких.

Рентгенограммы без каких-либо выявлен пых патологических изменений у 5% пациентов с ОбИП

Симптом разнородности изменений по времени.

Преимущественно субплевральная и базальная локализация патологических изменений в легких

Наличие разных по давности изменений (фокусов воспаления, пролиферации, фиброза) и участков неизмененной легочной паренхимы

Ретикулярная исчерченпость (утолщение инутридолькового и междолькового интерстиция)

•ракционные бронхо- и бронхиоло-эктазы

«Сотовое легкое»

Симптом «матового стекла»

Отложение в альвеолярных перегородках и стенках вторичных долек волокон коллагена и незначительного количества лимфоцитов, нейтрофилов и оозинофилов

Расширенные и деформированные сегментарные и субсегментарпые бронхи в зоне фиброза

Полное разрушение альвеолярной структуры за счет увеличенных кистозно-расширенных воздухоносных пространств, выстланных бронхиолярным эпителием или гиперплазированными альвеолярными пневмоцитами и отграниченных толстыми стенками, содержащими коллаген и некоторое количество воспалительных клеток. Отдельные фокусы пролиферации фибробластов

Умеренно выраженные воспалительные изменения альвеолярных перегородок; их фиброзные изменения; альвеолы, заполненные лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами

п

а

И

м

Неспецифическая интерстициальная ИІІСИМОН ИЯ (НсИП)

Снижение прозрачности легочных полей в периферических и базальных отделах, нередко с линейными затемнениями, и некоторых случаях - зоны легочной инфильтрации неправильной формы, увеличение лимфатических узлов средостения. Рентгснофаммы без каких-либо выявленных патологических изменений у 6-14% пациентов с НсИП

Относительно однородное двустороннее распределение изменений в легочной ткани.

Преимущественно субплевральная и базальная локализация

Давность выявляемых изменений одна и та же: сочетание интерстициального воспаления и фиброза в одних и тех же участках. Клеточный или фиброзный тип НсИП - выявление воспалительных и фиброзных изменений различной степени выраженности. Редкие фокусы фибробластов

Симптом «матового стекла»

Утолщение перибронховаскулярпого интерстиция

Нерезко выраженная ретикулярная ис-черченность за счет утолщения внут-ридолькового интерстиция еракционные бронхозктазы

Зоны консолидации легочной ткани

Инфильтрация альвеолярных перегородок лимфоцитами и плазматическими клетками; могут встречаться альвеолы, заполненные макрофагами

Отложение в иерибронховаскулярном ип-теретиции лимфоцитов, плазматических клеток и коллагеновых волокон в разных пропорциях (в зависимости от клеточного или фиброзного типа НсИП)

Фиброз коллагенового типа внутридолько-вого интерстиция

Расширенные и деформированные сегментарные и субсегментарные бронхи на фоне фиброзных изменений Зоны организующей пневмонии на фойе обл ите р и ру ю ще го б ро н х и ол и та

Острая интерстициальная пнеішония (ОсИП) (симптом Хаммена-Рича)

Двусторонее диффузное снижение воздушности легких с воздушной бронхограммой на его фоне, иногда наблюдаются ссптал ы 1 ыс л и 11 и и, 11срибронхиал ы 1 ыс скопления, плевральный выпот. Патологические изменения могут не затрагивать верхушки легких и косто-диафрагмальные углы

Однородное, равномерное распределение изменений

Нет преобладающей локализации патологических изменений

Диффузное повреждение альвеол. Диффузная пролиферация фибробластов при отсутствии фиброза коллагенового типа Давность выявляемых изменений одна и та же

Продолжение табл. /

п

і

И

м

Симптом «матового стекла» без наличия на его фоне тракционных бронхоэ-ктазов

Симптом «матового стекла» с тракционными бронхозкгазами па его фоне

Участки консолидации легочной ткани

Эксудативная или ранняя пролиферативная фаза: отек альвеолярной стенки, наличие гиалиновых мембран, инфильтрация альвеолярных септ лимфоцитами и др. воспалительными клетками

Пролиферативная или фиброзная фаза: клеточная инфильтрация стенок альвеол; фиброз альвеолярных перегородок за счет многочисленных фибробластов и относительно малого количества коллагена

Ипграальвеолярный отек, кровоизлияние или внутриальвеолярный фиброз

Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)

Распространенное или очаговое снижение прозрачности, усиление и деформация легочного рисунка, особенно в нижних зонах легких. Рентгенограммы без каких-либо выявленных патоло-гических изменений у 33% пациентом сДИП

Однородный равномерный характер изменений, локализующихся преимущественно в нижних долях и по периферии легких

Единообразие выявляемых гистологических изменений и относительная сохранность архитектоники легкого

Давность выявляемых изменений - одна и та же

Симптом «матового стекла»

Ретикулярная исчерчен кость Не резко выраженная «соговосгь»

Наличие значительного количества клеток, преимущественно макрофагов, в просвете альвеол. Альвеолярные септы инфильтрированные лимфоцитами, эозинофилами

Умеренный фиброз коллагенового типа при отсутствии фокусов фибробластов

Организующая пневмония на фоне облитерирующего бронхиолита вч ь м Ца

Двусторонние очаговые и инфильтративные изменения, преимущественно субплевральиой локализации

Распространение патологических изменений, главным образом в субилев-ральпых или иериброихиальиых отделах легких

Зоны консолидации легочной ткани, чаще треугольной формы с воздушной бронхофаммой на их фоне

Симптом «матового стекла»

Единообразие выявляемых гистологических изменений и относи тельная сохранность архитектоники легкого

Давность выявляемых изменений - одна и га же

Наличие грануляционной ткани в просвете альвеол и альвеолярных протоков

Инфильтрация альвеолярных перегородок лимфоцитами и плазматическими клетками

Таблица 2

Дифференциально-диагностические КТВР-признаки интерстициальных пневмоний

ИП

Компьютерно-томографические симптомы

Вероятностный индекс (Т)*

ОбИП

• «Сотовое легкое»

14,5

• Разнородность изменений по времени

2,8

• Преимущественно нижняя локализация

2,1

• Отсутствие «матового стекла» +

Утолшение внутридолькового интерстиция

6,8

НсИП

• Перибронхиальная консолидация

7,5

• Утолшение перибронховаскулярного интерстиция

2,4

• «Матовое стекло» только на фоне ретикулярной исчерченности

3,7

• Утолщение перибронховаскулярного интерстиция + Отсутствие разнородности изменений по времени

5,2

Осип

• Распространенная консолидация

6,1

• Диффузное «матовое стекло»

2,2

• Диффузное «матовое стекло» + Очаговая консолидация

7,8

ДИП

• Диффузное «матовое стекло» + Отсутствие тракционных бронхоэктазов

11,2

ОПОБ

• Субплевральная консолидация

10,7

• Очаговая консолидация

3,6

• Преимущественно задняя локализация

2,1

• Зоны консолидации +

Преимущественно субплевральная локализация

4,4

* Вероятностный индекс (Т), рассчитываемый для каждого признака и для каждой разновидности ИП. Чем больше единицы вероятностный индекс для данного конкретного признака, тем большее диагностическое значение имеет сам признак, позволяя определить наличие болезни или ее отсутствие. Если значение вероятностного индекса стремится к 1, то данный признак не помогает отличить болезнь. Если вероятностный индекс много меньше 1 и приближается к 0, то данный признак может помочь исключить болезнь.

На основе этих данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики интерстициальных пневмоний при помощи компьютерной томографии высокого разрешения (рис. 17).

Таким образом, при подозрении по клиническим данным на заболевание из группы ИП применение компьютерной томографии с использованием методики высокого разрешения необходимо и достаточно для постановки правильного диагноза.

При выяатении на К.ТВР симптомов, характерных для ИП, целесообразно применение предложенного алгоритма дифференциальной диагностики (точность диагностики - 80%). Разделение на обычную, неспецифическую, острую, десквамативную ИП, а также организующую пневмонию на фоне облитерирующего бронхиолита оказывается чрезвычайно полезным для оценки прогноза заболевания. КТВР может быть использована как на ранних, так и на поздних стадиях ИП для выявления характера и стадии поражения, динамического контроля за течением болезни, выяснения вопроса о необходимости проведения биопсии легких и определения дальнейшей тактики лечения.

Конкретные примеры дифференциальной диагностики ИП с помощью предложенного алгоритма представлены на стр. 23-70 (цифровые обозначения на последующих рисунках соответствуют номеру симптома в алгоритме дифференциальной диагностики).

Алгоритм дифференциальном диагностики интерстициальных пневмонии при помоши компьютерной томографии высокого разрешения

Рис. 17. Алгоритм дифференциальном диагностики интерстициальных пневмонии при помоши компьютерной томографии высокого разрешения.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.