Эпидемиология и объем применения методов лучевой диагностики в Российской Федерации

В России, как и во всем мире, сохраняется тенденция к постоянномуросту травматизма и ортопедических заболеваний.Повреждения и заболевания опорно-двигательногоаппарата занимают 4-еместо в общей структуре заболе- ваемости в мире, находятся на 2-мместе среди причин временной нетрудоспо- собности и на 3-м– первичной инвалидности [14,35,51,55,56,75,82].Опубликованные данные С. А. Леонова и соавт.(2013),с одной стороны,свидетельствуют о том, что в структуре первичнойзаболеваемости населения травмы, отравления и некоторые другиепоследствия воздействия внешних причин составляют 11,3%и занимают 2-еместо. С другой стороны, исследова- телями отмечено, что этотпоказатель за 2005–2009гг. практически не изменил- ся (рост на 0,4%).Однако высокая частота заболеваемости с симптомами, признакамии отклонениями, выявленными при клинических и лабораторныхисследованиях, указывает на то,что уровень оснащения современной диагности- ческойаппаратурой недостаточен либо она используется неэффективно. Суще-ственную роль здесь играет значительный дефицит и уровеньподготовленности медицинских кадров [37].

По данным Минздрава,в Российской Федерации за 2010–2011гг. среди всех травм, отравлений и некоторых другихвоздействий внешних причин переломы верхних и нижних конечностейсоставили 2,6и 0,2%соответствен- но. Переломы дистальных отделов лучевой кости исочетанные переломы дистальных отделов лучевой и локтевой костейдиагносцировались в 23,9%случаев.

Среди всех повреждений в общей структуре обращает на себя вниманиеактуальность детского травматизма.В нашей стране, по данным ЦИТО им. Н. Н. Приорова (2005),на диспансерном учете с последствиями травм и орто-педическими заболеваниями состоят более 1млн 700тыс. детей и около 1млн подростков [35].

При сочетанных травмах повреждения конечностей занимают 2-еместо и,по данным различных авторов,составляют от 27до 88,7%.В доступной литературе имеются некоторые статистическиесведения о частоте переломов костей конечностей у взрослогонаселения. К примеру, переломы костей верхних конечностей встречаютсячаще, чем нижних,и составляют 8,6и 5,7случая на 1000человек соответственно. В некоторых регионах РФ среди всехтравм опорно-двигательной системы переломы костей конечностей занимаютлидирующее место и варьируют от 78до 80%[34,51,55,56].Значительную часть среди механических поврежденийкостно-мышечной системызанимают травмы дистальных отделов нижних конечностей, в особенностиголеностопного сустава [50].Изолированные травмы голеностопного сустава составляют,по разным дан- ным,от 4до 32%всех повреждений костно-мышечнойсистемы [50].

По статистике травмы лучезапястного сустава и кисти составляют 25–65%от всех повреждений опорно-двигательногоаппарата,переломы трубчатых костей этой анатомической области – 3%от всех травм, 34%– от переломов костей скелета и 50–65%– от переломов костей кисти, нарушения консолидациивстре- чаются в 11–31%от общего количества пациентов с этими повреждениями. Деге-неративные и воспалительные процессы костно-мышечнойсистемы зарегистри- рованы у 1%населения в популяции [14,43].

Согласно данным некоторых авторов,среди травм опорно-двигательногоаппарата повреждения кисти составляют 30–50%,а случаи потери трудоспо- собности по этой причине достигают30%от всех нетрудоспособных.При раз- личных видах травм на долю тяжелых повреждений кистиприходится до 19%от повреждений опорно-двигательногоаппарата. Более 50%среди инвалидов от травм составляют пострадавшие с переломами костей конечностей. Этообусловлено не только последствиями тяжелых повреждений,неправильно и несвоевременно оказанной медицинской помощью,но и следствием ошибок и осложнений, возникших в процесседиагностики и лечения.Также отмечено, что распространенное заблуждение о простотераспознавания повреждений и заболеваний этой анатомической областипорождает недооценку необходимо- сти тщательного и всестороннегообследования пациентов с выявлением инди- видуальных особенностейпатологии, как в процессе диагностики, так и в периодвосстановительного лечения [14,28,48, 50, 53, 56, 58,59, 82].

Высокая частота инвалидизации и длительные сроки временной нетрудо-способности пациентов с заболеваниями и повреждениями дистальныхотделов верхних и нижних конечностей в Российской Федерации придаютеще боль- шую значимость проблеме совершенствования диагностическихподходов.Предлагаемые в настоящее время алгоритмы диагностики вбольшинстве случаев не адаптированы для таких сложных анатомическихобластей.Пра- вильно подобранная методика обследования пациентазачастую является осно- вой корректной постановки диагноза, а значит,своевременно начатого лечения и залогом получения его благоприятногоисхода. Именно этими аспектами и обусловлена тенденция к активномуразвитию лучевой диагностики в послед- ние годы [28,36, 43,50,51, 53–58].

Современные требования к качеству получаемых диагностических изоб-ражений достаточно высоки. Несмотря на стремительное развитие ивнедрение в клиническую практику современных методов и методиклучевой диагности- ки,до настоящего времени в большинстве российских лечебно-диагностических учреждений для изучения изменений приповреждениях и заболеваниях дистальных отделов конечностей на первомэтапе ограничивают- ся стандартной рентгенографией. Выполнениетрадиционного рентгенологиче- ского исследования позволяет получитьинформацию о костной структуре, оценить правильностьвзаиморасположения костей в суставах,выявить изменения их формы, контуров и размеров, оценить состояние суставной щели[2,14,28,35,43,49,50,58].По сведениям Федерального статистического наблюдения

(форма № 30)в течение 2012г.было выполнено 31 103242рентгенологических исследования костно-суставнойсистемы (без учета профилактических).Они занимают 3-еместо среди рентгенодиагностических исследований других орга- нов исистем.Из них 1,3%– рентгеноскопические и 0,3%– томографические исследования. Данные,представленные за этот же период в форме № 30Федерального статистического наблюдения,свидетельствуют, что лидирующие позиции среди методик лучевойдиагностики при исследованиях опорно-двигательного аппарата в Российской Федерации занимаетрентгенография.

В оценке костной структуры в настоящее время ведущая роль принадле-жит рентгенологическим методикам, но количество получаемой информациио сложных по своему анатомическому строению сегментах притрадиционном рентгенологическом исследовании крайне ограничено.Стандартная рентгено- графия имеет низкую чувствительность ввыявлении патологических измене- ний мягкотканных структур.Оценка состояния суставных хрящей возможна только по косвеннымпризнакам, а значит, не может иметь решающего диагно- стическогозначения. Изучение костного мозга выходит за пределы возможно- стейметода.Стандартная рентгенография уже не в состоянии решить одно-значно поставленные задачи. Кроме прочего,это связано с получением двух- мерных изображений изначительным эффектом суперпозиции [35,79,81,98,132].Патоморфологические особенности дистальных отделов верхних инижних конечностей с характерными для них многокомпонентнымиповрежде- ниями, требующими исследования тканей, отличных по своимфизическим и биологическим характеристикам, делают необходимымсоздание специальных диагностических алгоритмов.Неверно поставленный диагноз становится причиной невернойтактики лечения и несвоевременного оказания специализи- рованноймедицинской помощи, а отсутствие информации о состоянии заинте-ресованных анатомических структур в послеоперационном периодеприводит к неадекватной восстановительной терапии. Именно поэтому специалистывсе чаще вынуждены обращаться к высокотехнологичнымрентгенодиагностиче- ским методикам [1–3,14, 33, 35, 43, 46, 53,58,132,135].

В последние годы в травматологии и ортопедии получила широкоеприменение специальная методика рентгенологического исследования –цифровая микрофокусная рентгенография (ЦМФР) с прямым многократнымувеличением изображения. Данные клинических и экспериментальныхиссле- дований подтверждают, что благодаря возможности полученияувеличенных изображений ЦМФР позволяет детально оценить трабекулярнуюструктуру и кортикальные пластины костей. В работах большогоколичества авторов дока- зана ее высокая эффективность в выявлении ихарактеристике патологических изменений костной структуры призаболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата по сравнению со стандартнойрентгенографией [6–8,14,15,22–25,42,52].

В ряде работ описаны также возможности применения ЦМФР для выяв-ления признаков дегенеративных, воспалительных заболеваний иповреждений костно-суставнойсистемы. По мнению авторов,методика имеет большое значение и успешно применяется втравматологии, ортопедии и ревматологии. К примеру, имеются данные отом, что показатели диагностической эффектив- ности ЦМФР вопределении остеолитических изменений костей стопы превос- ходятпоказатели обзорной рентгенографии [52].Однако, несмотря на значи- мые преимущества, так же как истандартная рентгенография, ЦМФР позволяет получать лишь плоскостныеизображения сложных трехмерных объектов исследования [5–9,16,20,25].

Среди рентгенологических методик «золотым стандартом» ввыявлении патологических изменений костной структуры в настоящеевремя считается мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ)[53,77,82,132].В течение последних десяти лет количество КТ-исследованийконечностей значительно увеличилось как в России, так и за рубежом.Например, в Финляндии в 2008г.

их было выполнено в 2,6раза больше по сравнению с 2005г.и в 4раза больше по сравнению с 2000г.[125].В Российской Федерации в 2012г.КТ суставов конечностей выполнялась в 132362случаях, около 30%из которых было проведено в условиях поликлиники. Методикауспешно применяется для опре- деления степени консолидации ивыявления несращений переломов,оценки активности перестроечных процессов в регенерате впериоде фиксации и выбо- ра оптимальных сроков для снятияиммобилизирующих средств. По мнению некоторых авторов,рентгеновская КТ является значимым методом оценки регенерата икостной мозоли при диагностике и лечении пациентов, в том числе сзакрытыми диафизарными переломами костей голени [53,132].МСКТ высо- коэффективна в распознавании признаковпатологической консолидации: лож- ных суставов и замедленнойконсолидации переломов. Получаемые изображе- ния характеризуютсявысокой степенью контрастности плотных структур и высокимпространственным разрешением [132].Благодаря широкому спектру возможностей постпроцессорнойобработки на компьютерных томограммах удается не только отчетливопроследить ход костных балок, оценить неболь- шие по своим размерамизменения костной ткани, но и выявить некоторые изменения мягкихтканей. К примеру, стало возможным определить наличие и объеммягкотканного компонента при воспалительных изменениях и объемныхобразованиях, оценить степень инвазии новообразований в окружающиеткани, выявить скопление жидкостного содержимого, произвести рядизмерений [6].Однако из-за низкойстепени контрастности мягкотканного субстрата оценить его структуру истепень поражения при различных заболеваниях достаточно сложно [53,132].

Важным преимуществом КТ является возможность достоверной оценкиплотности различных структур с помощью шкалы Хаунсфилда.В работе Д. М. Абу Ашрафа (2009)отмечена высокая эффективность КТ в диагностике остео- миелита(признаков внутрикостноговоспаления),осложняющего течение синдрома диабетической стопы [1].

В публикациях некоторых авторов описан опыт использования и возмож-ности применения МСКТ-ангиографииу пациентов с травмами верхней конеч- ности [65].Имеются данные об использовании МСКТ с болюсным контраст- нымусилением в диагностике вовлечения сосудов при опухолях мягких тканейи костей.Отмечена высокая диагностическая эффективность КТ привыявлении неопластических процессов костей и низкодифференцированныхопухолей мягких тканей, затрагивающих костные структуры [27].

Вместе с тем МСКТ имеет ряд ограничений. К ним относятся:значитель- ная дозовая нагрузка во время исследования иналичие большого количества артефактов от металлоконструкций иинородных тел металлической плотности [63].В работе Р. В. Степанова (2011)отмечена необходимость замены металли- ческих стержней нарентгенонегативные перед выполнением КТ-исследованияу пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени [53].Срав- нительно высокая дозовая нагрузка на пациентаобусловливает стремление к минимизации динамических исследований приразличных повреждениях и заболеваниях дистальных отделов конечностей,особенно у детей [64].

В некоторых публикациях подробно изложены сведения о применениитрехфазной сцинтиграфии в диагностике воспалительных заболеваний.Приво- дятся данные о наличии высоких показателей диагностическойэффективности для визуализации очагов воспаления у пациентов состеомиелитом и артритами различной этиологии. В рамках исследованийО. Ю. Килиной (2009)были разработаны критерии оценки результатов сцинтиграфии вдиагностике воспа- лительных процессов. В работе автор акцентируетвнимание на значении остеосцинтиграфии при выявлении различных формвоспалительных и гнойно-некротических заболеваний опорно-двигательногоаппарата. Согласно опубли- кованным данным,для диагностики хронического гематогенного и посттравма-тического остеомиелита целесообразно применять сцинтиграфию соспецифи- ческими маркерами (с мечеными лейкоцитами (99
шТс-НМРАО,

99гпТс-наноколлоидили 99шТс-технефит));для выявления остеомиелита у больных с синдромом диабетической стопы – сцинтиграфию снеспецифическими маркерами (сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом),для диагностики артритов, в том числе и их латентнопротекающих форм,– сцинтиграфию с лейкоцитами меченными коллоиднымирадиофармпрепаратами (Tc-Nanosisили Тс-технефит) [32].В своей работе Д. М. Абу Ашраф (2009)отмечает ограниченные возможности рентгенологических методовисследования в установлении внут- рикостного воспаления у больныхсиндромом диабетической стопы. По мнению автора,это обосновывает целесообразность включения в схему иссле-дования данного контингента пациентов сцинтиграфических методовиндика- ции воспаления для повышения специфичности диагностикиостеомиелита, осложняющего течение диабетической стопы.Трехэтапную сцинтиграфию у таких больных автор рекомендуетиспользовать в качестве неинвазивной мето- дики оценки магистральногои периферического мягкотканного и внутрикост- ного кровотока [1].

Имеются данные о применении остеосцинтиграфии для визуализациискрытых переломов, в том числе дистальных отделов конечностей,и для выяв- ления патологических изменений в костях,сопровождающихся дегенеративной деструкцией, еще до появленияклинических проявлений [28,82].Это обуслов- лено накоплением остеотропных радиофармпрепаратов(например, с лейкоци- тами,меченными 99
тТс-HMPAO)в незрелой остеоидной ткани. Как и любая другаядиагностическая методика, остеосцинтиграфия имеет ограничения,к примеру,низкое пространственное разрешение, ввиду которого отмечаетсяотсутствие анатомической детализации для определения локализациипато-логического процесса, а тем более для оценки структуры костной ткани [1,28, 29].

В доступных литературных источниках имеются некоторые сведения обиспользовании цифрового томосинтеза для визуализации патологическихизме- нений опорно-двигательногоаппарата. Ранее эта диагностическая методика применялась в основном вмаммологии. В настоящее время она позиционируется как перспективное рентгенологическое исследование для выявленияпато- логии и других анатомических зон. До сих пор цифровойтомосинтез не имеет широкого внедрения в травматологии и ортопедии,но существуют данные о его успешном применении для исследованийдистальных отделов верхних конечностей.На томограммах оценка структуры костной ткани являетсязатруднительной, но авторами отмечается достоверная визуализациянаруше- ния целостности кортикального слоя при переломах, к примеру,ладьевидной кости и отсутствие значимых артефактов отметаллоконструкций [82,83,104].

Среди методов исследования опорно-двигательногоаппарата магнитно-резонансная томография (МРТ)характеризуется не только высокой диагности- ческойэффективностью в выявления патологических изменений мягких тканей,но и возможностью получения контрастных изображений дляизучения измене- ний костных анатомических образований дистальныхотделов конечностей [119,132].

Исследователями отмечена высокая эффективность МРТ в выявленииопухолей мягких тканей и костей [27].В работе Н. В. Гуничевой (2009) приве- дены данные об использованииметода на этапах первичной и дифференциаль- ной диагностики опухолейопорно-двигательногоаппарата. Представлены результаты применения МРТ с контрастнымусилением для визуализации син- дромосходных процессов неопухолевойприроды. Это исследование представ- ляется автору оптимальным ввыявлении опухолевого узла вне зависимости от его локализации итканевых характеристик [26].По мнению Г. Б. Савчука (2008),МРТ – универсальный метод визуализации всех структурголеностопно- го сустава у пациентов, перенесших травму этойанатомической области [50].Основными его преимуществами при исследованиях дистальныхотделов верх- них и нижних конечностей является возможность детальнойвизуализации и оценки состояния костного мозга, синовиальныхоболочек, фиброзно-суставных анатомических образований,суставных хрящей, параоссальных, пара-и периартикулярных тканей [119].МР-исследованиепозволяет определить наличие признаков отека, инфильтративных изменений, некроза илифиб- роза костного мозга,дегенеративно-деструктивныхпроцессов в хрящевых и фиброзных структурах иэкссудативно-пролиферативныеизменения синови- альных оболочек суставов [14,18,45,119].В работе Е. А. Кадубовской (2011)подробно изложены данные о выявлении причин болевого синдромаи наруше- ний функции кистевого сустава при неясной клинической ирентгенологиче- ской картине с помощью МРТ. При травмах этойанатомической области МР-исследование позволяет визуализировать специфичный комплекссочетанных повреждений костей и связок и дает наиболее полнуюинформацию о его характере [30,31].Некоторые авторы уделяют особое внимание высокой значимостиМРТ в выявлении ранних изменений костей и мягких тканей,кото- рые возможны у пациентов с доклинической стадиейсиндрома диабетической стопы [1–3].По мнению Е. А. Алексеевой (2011),пациентам с глубокими язва- ми и с гнойным осложнением дляуточнения распространенности и локализа- ции воспалительного отекамягких тканей, локализации флегмон и абсцессов, распространенностивоспалительной деструкции костей проведение МР-исследования является обязательным [2,3].

МРТ дистальных отделов конечностей является методом выбора длявыявления ранних диагностических признаков у пациентов своспалительными заболеваниями костей и суставов [18,28].Однако это исследование не позволя- ет получить информацию отрабекулярной структуре костной ткани, а дает возможность выявитьлишь наличие косвенных признаков ее изменений.

Развитие ультразвуковых методик значительно расширило возможностиизучения кровоснабжения тканей в зоне повреждений,что позволяет прогнози- ровать течение посттравматическогопериода и возможных осложнений [53].

По данным формы № 30Федерального статистического наблюдения в Российской Федерациив 2012г.ультразвуковое исследование (УЗИ)костно-суставной системы выполнялось в 2054519случаях и занимает 2-еместо после стандартной рентгенографии по частоте применения.Появление небольших по своим размерам высокочастотных датчиков (от10до 25МГц)позволило проводить динамическую оценку мелких анатомическихструктур дистальных отделов конечностей с помощью УЗИ. Н. А. Еськиным(2009) подробно пред- ставлена нормальная УЗ-анатомияи возможности применения метода при повреждениях и заболеванияхдистальных отделов верхних и нижних конечно- стей. Особое вниманиеуделено автором исследованиям мягкотканного компо- нента этиханатомических областей. Отмечена высокая чувствительность испецифичность УЗИ в выявлении повреждений связок, сухожилий и мышц ив оценке результатов их репаративных процессов [28].При исследованиях мяг- ких тканей конечностей УЗИ имеетзначимые преимущества перед другими методами лучевой диагностики.Среди них авторы отмечают удобство проведе- ния исследования,неинвазивность, возможность быстрого сопоставления сим-метричных отделов и проведения лечебных и диагностических манипуляций(например, внутрисуставные инъекции),осуществление динамического контроля в режиме реальноговремени,высокую разрешающую способность при визуализации мягкотканногокомпонента,позволяющую оценивать очень тонкие структуры нервов, сухожилийи связок [28].

В работе Е. Н. Пугачевой (2011)изложен опыт применения УЗИ в диа- гностике новообразованиймягких тканей нижних конечностей [49].В доступ- ной литературе также имеются сведения о выявленииУЗ-признаков поврежде- нийкостей дистальных отделов конечностей, плохо выявляемых при стандарт-ной рентгенографии. По мнению некоторых авторов,УЗИ позволяет визуали- зировать наружную поверхностькортикального слоя костных составляющих и внесуставные стабилизаторы[50,82].Наряду с этим имеются указания на низ- кую эффективностьметода при визуализации патологических изменений в суставах запястья[28, 82].

В работах И. Г. Чуловской (2012)УЗИ рекомендовано как наиболее доступное и эффективноеисследование для обнаружения и определения инди- видуальныхособенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, а также инородных тел и мягкотканныхновооб- разований дистальных отделов конечностей [56].

В исследованиях С. А. Полковниковой (2009)рассмотрены и представ- лены диагностические возможности УЗИ ввыявлении признаков интрамедул- лярной и экстрамедуллярной фазострого гематогенного остеомиелита нижних конечностей у детей [46].Данные различных авторов свидетельствуют о малой эффективностиУЗИ для характеристики костной ткани,об отсутствии возмож- ности визуализации ее трабекулярнойструктуры и зависимости полученных результатов исследования от опытаисследователя [28,56,59,82].

Все перечисленные методики обладают различной разрешающей способ-ностью и дополняют друг друга. Однако следует отметить, чтовозможности лучевой диагностики при повреждениях и заболеванияхдистальных отделов конечностей изучены недостаточно [5,6,16,30,31, 43, 53,55–59,104, 119,132].По мнению большинства авторов,учитывая сложность анатомо-топографического строения дистальных отделов верхних и нижнихконечно- стей,в настоящее время только комплексное применение методовлучевого ис- следования способно разрешить все задачи, стоящие переддиагностами и кли- ницистами при выявлении, оценке, контроле динамикии разрешения различ- ных заболеваний и повреждений дистальных отделов конечностей [1, 28,56,82].

Постоянно повышающийся уровень требований к лучевым исследовани- ямпорождает необходимость непрерывного поиска современных и максималь-но эффективных методик, разработки и оптимизации наиболеерациональных подходов к диагностике у пациентов с патологическимиизменениями опорно-двигательного аппарата [9,14, 18, 20, 21,61, 125].

Одним из наиболее эффективных слагаемых дальнейшего развития в данномнаправлении является не модернизация хорошо известных методикдиагностики, а разработка новых, включая оригинальную аппаратуру дляих реализации [47].

При этом важную роль играет фактор получения максимального количе-ства информации с минимальной дозовой нагрузкой [5, 6, 47, 48, 64, 96,

97,125].

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.