Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии в характеристике костной структуры дистальных отделов верхних и нижних конечностей

При проведении постпроцессорной обработки изображений, полученных входе КЛКТ, в группе пациентов с указанием на повреждения изаболевания дистальных отделов верхних и нижних конечностей ванамнезе на фоне деталь- ного отображения трабекулярной структуры счеткой дифференцировкой костных балок в 90случаях (100%)выявлялась патологическая перестройка кост- ной ткани.

У 100%(n=90)обследованных были получены данные о наличии воспалительныхили дегенеративных заболеваний суставов этих анатомических сегментов.

В 46,6%(n=42)случаев визуализировались остеопоротические измене- ния в видерасширения просвета костно-мозговогоканала, истончения корти- кальных пластин, подчеркнутости контуровкостей и крупнопетлистого рисун- ка костной структуры при МСКТ, КЛКТ,ЦМФР с прямым 3-кратнымувеличе- нием изображений и стандартной рентгенографии (рис. 50).

Рис.50.КЛК-томограммалевоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости.Отме-чаютсяпризнакидиффузногоостеопороза

Очаги разрежения различной формы и размеров были выявлены при КЛКТ у90(n=100%)обследованных. Охарактеризовать внутренние контуры,определить локализацию и пространственное положение подобныхизменений достоверно удавалось даже в тех случаях, когда их размерыне превышали 1мм.В 75,6%(n=68) случаев такиеструктурные изменения визуализировались в субхондральных отделахкостей. Наличие множественных полостей, сливаю- щихся между собой,отмечалось в 21,1%(n=19)наблюдений (рис. 51, а , б ).

Стоит отметить, что полученные КЛК-томограммыбыли сопоставимы с МСК-изображениями.На стандартных рентгенограммах и ЦМФ-рентгенограммахс прямым 3-кратнымувеличением изображений данные о наличии кистовидной перестройкикостей определялись лишь у 7,8% (n=7)пациентов и только в тех случаях, когда полости попадали вкраеобразующую проекцию и их размеры были более 3 мм.Определить их пространственное расположение не удавалось.

а б

Рис.51.НаКЛК-томограммах:левоголучезапястногосустава (а) вофронтальнойплоскостивизуализируютсямножественныекистовидныеполостисчетким,ровнымконтуром,разме-рамидо2,4мм (синие стрелки) ;правоголучезапястногосустава (б) вофронтальнойплоско-стивизуализируютсямножественныекистовидныеполостисчетким,неровнымсклерозиро-ваннымободком,размерыкоторыхдостигают11,1×6,7 мм

Наличие патологической перестройки костной ткани с уплотнением илиотсутствием трабекулярной структуры различных размеров и формы,представ- ленное участками остеосклероза,отмечалось в 64,4%(n=58)случаев.В ходе построения мультипланарных реконструкций при КЛКТудавалось установить их пространственное расположение и оценитьнаружные контуры,а визуализа- ция была возможна даже в тех случаях, когда ихразмеры не превышали 2 мм (рис. 52).Данные МСКТ были сопоставимы с результатами КЛКТ.На стан- дартных рентгенограммах обнаружить наличие очаговостеосклероза размера- ми до 2 мм не удавалось.

Рис.52.НамультипланарныхКЛК-томограммахлевоголучезапястногосуставаотмечаетсяучастокостеосклерозаразмерами4,5×5,2мм,снеровными,четкимиконурами,располо-женныйполадоннойповерхностисмедиальнойстороныкрючковиднойкости (синие стрелки)

Благодаря широкому спектру возможностей постпроцессорной обработкиКЛК-и МСК-изображений в70 % (n=63)случаев удалось выявить признаки патологических измененийсуставных поверхностей костей, которые косвенно свидетельствовали одегенеративных или воспалительных изменениях суставов дистальныхотделов верхних и нижних конечностей. Среди них в 42,2 %(n = 38) случаев отмечалось наличие узур с четкимсклерозированным ободком, открытых в просветы суставных щелей (рис.53). Стало возможным установить их пространственное расположение иохарактеризовать внутренние контуры.

Рис.53.КЛК-томограммаклиноладьевидногосуставаправойстопывофронтальнойплоско-сти.Определяютсякраевыеузурысчетким,склерозированнымконтуром,открытыевполостьклиноладьевидногосустава,напроксимальнойповерхностимедиальнойклиновид-нойкостии надистальнойповерхностиладьевиднойкости

Визуализировались даже небольшие по своим размерам краевые узуры,размеры которых не превышали 1–2мм (рис. 54). При стандартной рентгено- графии аналогичные данныебыли получены лишь у 3,3 % (n = 3) пациентов.Было отмечено, что на стандартных рентгенограммах иЦМФ-рентгенограммах спрямым 3-кратнымувеличением изображений определялись только те узуры, которыепопадали на контур суставной поверхности и размерами более 2 мм.

Рис.54.КЛК-томограммаправоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости.Визуа-лизируютсямножественныеузуры,открывающиесявпросветысуставныхщелей,счеткими,ровнымиконтурами (синиестрелки)

У 34,4%(n=31) пациентов припроведении МСКТ и КЛКТ визуализиро- валось истончение и уплощениесуставных поверхностей костей. В ходе пост- процессорной обработкиизображений измерялась их толщина и оценивалась конгруэнтность (рис.55).На стандартных рентгенограммах и ЦМФ-рентгенограммах с прямым 3-кратнымувеличением изображений также выяв- лялись вышеуказанные изменения.

Рис.55.КЛК-томограммасводалевойстопывофронтальнойплоскости.Нафонедеформа-цииинеравномерногосужениясуставныхщелейвизуализируетсяистончениеиуплощениесуставныхповерхностейкостейнавсем видимомпротяжении

В 53,3%(n=48)случаев отмечались краевые костные разрастания различной формыи размеров. На КЛК-и МСК-томограммах достоверно визу- ализировались краевые костныеразрастания размером до 1 мм (рис. 56).На стандартных рентгенограммах и ЦМФ-рентгенограммахс прямым 3-кратнымувеличением изображений оценить вышеуказанные изменения быловозможно, когда их размеры превышали 1 мм.

При КЛК-исследованиях стопи голеностопных суставов у 10 %(n=9)человек были выявлены признаки тендиноза. Костные разрастанияимели трабекулярную структуру и визуализировались в местахприкрепления подош- венного апоневроза, ахиллова сухожилия илибольшеберцовой мышцы (рис. 57, а , б ). На МСК-томограммах, стандартных рентгенограммах и ЦМФ-

рентгенограммах с прямым 3-кратнымувеличением изображений были полу- чены аналогичные сведения.

Рис.56.КЛК-томограммаIпальцалевойстопывофронтальнойплоскости.Нафоневыра-женнойдеформациисуставныхповерхностейопределяютсямножественныекраевыекост-ныеразрастанияразмерамидо 6,9мм а б

Рис.57. НаКЛК-томограммах:левойстопывсагиттальнойплоскости (а) определяютсяшиповидныеразрастаниядо1,3ммвобластиприкрепленияахилловасухожилияиподош-венногоапоневроза (синие стрелки) ;правогоголеностопногосустававофронтальнойплос-кости (б) науровнеприкреплениямежкостноймембранывизуализируетсякостноеразраста-ние

В ходе постпроцессорной обработки КЛК-изображенийбыли обнаруже- ны признаки не только различных патологическихизменений костей и их суставных поверхностей, но и хрящевой ткани. Упациента, обратившегося по поводу ноющих болей в областиголеностопного сустава, усиливающихся при физических нагрузках,на КЛК-томограммахотмечались признаки обызвеств- ления хрящевой ткани в виде участковкальцификации в просвете суставной щели (рис. 58, а, б ).

а б

Рис.58.КЛК-томограммыправогоголеностопногосустававсагиттальной (а) ифронтальной (б) плоскостях.Визуализируютсяучасткикальцификациихрящевойтканипротяженностьюдо3,5 мм( синие стрелки )–признакихондрокальциноза

У обследованных,указывавших на механические травмы дистальных отделов верхнихили нижних конечностей, в 33,3% (n= 30)случаев выявлялись признаки переломов. При свежих переломахвизуализировались перерыв кор- тикальной пластины, зазубренностьконтуров отломков и наличие диастаза между ними.На МСК-и КЛК-мультипланарныхреконструкциях удавалось уточнить локализацию и взаимноепространственное расположение отломков костей, а также, проследитьлинию перелома.Особое значение это имело при выявлении костных отломков иосколков размерами до 2–3мм (рис. 59, а, б ).

а б

Рис.59.КЛК-томограмма (а) вофронтальнойплоскостии3D-реконструкция (б) прокси-мальнойфалангиIпальцакисти.Отмечаютсяпризнакисвежеговнутрисуставногопереломасосмещением

Признаки консолидированных переломов костей дистальных отделовверхних и нижних конечностей в виде сужения костно-мозговогоканала и утолщения кортикальных пластинок за счет эндостального ипериостального компонентов мозоли были выявлены у 6,6 % пациентов.Удавалось проследить линию бывшего перелома и определитьналичие бывших отломков (рис. 60, а , б ).В толще костной мозоли у 1пациента было установлено наличие бывших осколков.При КЛКТ удалось уточнить их локализацию.

В 22,2 % (n= 20) случаев проводились КЛК-исследованияпациентов с переломами ладьевидной кости. Сведения, полученные привыявлении, контро- ле консолидации и результатов проводимого лечениябыли сопоставимы с МСКТ. На стандартных рентгенограммах в прямойпроекции достоверно визу- ализировалась линия перелома, перерывкортикальных пластинок, было воз- можно оценить контуры отломков.

а б

Рис.60.МультипланарныеКЛК-томограммы (а) и3D-реконструкция (б) Iпальцакисти.ВизуализируютсяпризнакиконсолидированногопереломаIпястнойкостинауровненижнейтретидиафизаипроксимальнойфалангинауровневерхнейинижнейтретидиафиза

При анализе КЛК-томограмму 2 пациентов достоверно визуализирова- лись признакиконсолидированных переломов ладьевидной кости (рис. 61).

Рис.61.КЛК-томограммаправоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости.Визуа-лизируетсяконсолидированныйпереломладьевиднойкости.Отмечаетсянепрерывностьеекортикальныхпластин

У 4 пациентов (4,4 %) были выявлены признаки осложнений переломов,обусловленные нарушениями остеорепаративного процесса.В подобных случа- ях на КЛК-томограммахлучезапястных суставов на фоне диффузного остеопо- розавизуализировались несросшиеся переломы ладьевидных костей. По краямотломков отмечалось формирование компактной замыкательной пластинки.Признаки консолидации отсутствовали (рис. 62).Полученные сведения были сопоставимы с данными МСКТ. Такиепациенты указывали на резкую болез- ненность при движении иограничение подвижности лучезапястного сустава. На стандартныхрентгенограммах сведений о наличии компактной замыкатель- нойпластики по краям отломков получено не было.

Рис.62. КЛК-томограммалевоголучезапястногосустававофронтальной плоскости. Нафонедиффузныхпоротическихизмененийкостейнавидимомпротяженииотмечаютсяпризнакиформированияложногосуставаладьевиднойкости (синие стрелки)

В 3,3%(3)наблюдений при переломах ладьевидной кости визуализиро- валисьпризнаки аваскулярного некроза. На КЛК-томограммахопределялись участки склеротических изменений костей с потерейтрабекулярной структуры, окруженные ободком остеолиза (рис. 63).Подобные пациенты также акценти- ровали внимание на резкой болезненности при движении и ограничение подвижности лучезапястного сустава. На стандартных рентгенограммахдосто- верно установить наличие аваскулярного некроза удалось лишь у1 больного.

Рис.63.КЛК-томограммалевоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости.Лож-ныйсуставладьевиднойкостиспризнакамиаваскулярногонекроза.Определяетсяучастоксклеротическихизмененийполулуннойкостиспотерейтрабекулярнойструктуры,окружен-ныйободкомостеолиза

Пациентам с ложными суставами были установлены компрессионно-дистракционные аппараты. В таких ситуациях изображения,полученные при КЛК-контроле,выгодно отличались от МСК-томограмм.Оценка контуров и структуры костей при МСКТ была затруднена из-заналичия большого количе- ства артефактов от металлоконструкций. НаКЛК-томограммах значимыеарте- факты отсутствовали. Они не мешали визуализации зоны интереса(рис. 64, а – в ).Этот фактор имел решающее значение для характеристики формы,контуров и структуры костей у пациентов с повреждениями изаболеваниями сложных по своему анатомическому строению сегментовконечностей в травматологии и ортопедии на этапах планирования иконтроля результатов лечения.

а б в

Рис.64.Фотография (а) иКЛК-томограммы (б) левойкистииправоголучезапястногосуста-ва (в) вофронтальнойплоскостискомпрессионно-дистракционнымиаппаратами.Значимыеартефактыотмассивныхметаллоконструкцийотсутствуют,незатрудняютоценкузоныинтереса (синяя стрелка) .Прослеживаютсякортикальные пластинкииструктуракостей

При проведении КЛК-исследованийбыло возможно оценить контуры кортикальных пластин и просветовкостно-мозговых каналовдистальных отде- лов верхних конечностей у пациентов струдноснимаемыми ювелирными украшениями, в том числе, инкрустированными драгоценными камнями с большим количеством граней. Значимые артефакты от них такжеотсутствовали (рис. 65, а, б ).Подобные МСК-томограммысодержали большое количество артефактов от металлоконструкций имногогранных предметов, поэтому были не пригодны для визуальнойоценки указанных структур.

а б

Рис.65.КЛК-томограммыпальцевкистивсагиттальнойплоскости: а –артефактыотнесъемногоювелирногоизделиянезначительные; б –артефактыотнесъемногоювелирногоизделия,инкрустированногодрагоценнымикамнями,позволяютпроследитьконтурыкорти-кальныхпластинипросветкостно-мозговогоканала

При КЛК-исследованиях,выполненных по поводу заболеваний дисталь- ных отделов верхних инижних конечностей, в 6,7 % (n=6)случаев были обна- ружены высокоинтенсивные инородные тела,расположенные в толще мягких тканей, которые являлись случайныминаходками.При опросе таких пациентов было установлено, что это металл.На КЛК-изображениях,полученных в ходе постпроцессорной обработки,значимые артефакты от инородных тел металли- ческой плотностиотсутствовали. По КЛК-мультипланарнымреконструкциям были уточнены их локализация и пространственноерасположение (рис. 66).В таких случаях КЛК-томограммыкачественно превосходили МСК-изображения,на которых подобные находки давали большее количество артефактов.

Рис.66.МультипланарныеКЛК-томограммыправойкисти.ВмягкихтканяхсмедиальнойсторонынауровнесреднейтретидиафизасреднейфалангиIIпальцавизуализируетсяино-родноетеловысокойинтенсивностисчеткими,ровнымиконтурами.Объектнедаетзначи-мыхартефактови немешаетоценкеокружающихструктур

Наличие гипсовой повязки или лангетки, наложенной на травмированнуюконечность,не затрудняло оценку КЛК-томограммдистальных отделов верх- них и нижних конечностей. Пациенту спризнаками нестабильности голено- стопного сустава была наложенагипсовая повязка, которая не снижала качества полученныхКЛК-изображений, не давалаартефактов и не мешала визуализа- ции анатомических структур науровне исследования (рис. 67).

Благодаря возможностям постпроцессорной обработки КЛК-изображенийдистальных отделов верхних и нижних конечностей,достоверно визуализиро- вались некоторые патологическиеизменения окружающих мягких тканей.

Полученные КЛК-томограммыпозволили охарактеризовать состояние плотных мягкотканныхобразований: капсульно-связочногоаппарата, сухожи- лий и апоневрозов, – выявить скопленияизбыточного количества жидкости при синовитах и тендовагинитах (см. рис. 68, 69, а, б ).Данные КЛКТ и МСКТ были сопоставимы и подтверждались при МРТ.

Рис.67. КЛК-томограммаправого голеностопногосустава.Гипсоваяповязканедаетарте-фактовинемешаетоценкеанатомическихструктур (синие стрелки)

а б

Рис.68. КЛК-томограммыправогоголеностопногосустава всагиттальнойплоскости: а –частичнопрослеживаетсяахилловосухожилиеспризнакамиуплотненияифиброзныхизменений( синие стрелки ); б –достоверновизуализируетсяместоприкрепленияичастичноходплантарногоапоневроза (синие стрелки)

а б

Рис.69.КЛК-томограммыправоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости: а, б –визуализируютсяуплотненныеколлатеральныесвязкизапястья( синие стрелки )

У 5,6%(n=5)пациентов с подагрической артропатией на КЛК-томограммах определись тофусы (рис. 70, а, б ).Удалось определить их разме- ры, локализацию, пространственноерасположение и оценить взаимоотношения с окружающими тканями намультипланарных реконструкциях.Подобная информация была получена при МСКТ и подтверждаласьМРТ. Стандартные рентгенограммы не давали такой возможности.

а б

Рис. 70.КЛК-томограммыправоголучезапястногосустава вофронтальнойплоскости: а –визуализируетсяобъемноемягкотканноеобразованиесплотнымивключениями–кри-сталлымочевойкислотывподкожно-жировойклетчатке (синие стрелки) ; б –признакиобы-звествлениялоктевогоразгибателязапястья,оттесненногоподагрическимтофусомвлате-ральнуюсторону (синие стрелки)

Было обследовано 16(17,8%)больных с ладонной,ладонно-пальцевойформами контрактуры Дюпюитрена и перерождением плантарногоапоневроза.

При визуальном осмотре у таких пациентов определялись воронкообразныевтяжения кожи по ладонной поверхности или на поверхности стопы иограни- чения разгибания одного или более пальцев на уровнеизменений, связанные с перерождением одного или нескольких лучейапоневроза.

На ранних стадиях поражения пальпаторно определялись мелкие под-кожные узелки, на более поздних – похолодание конечности иплотные,ради- ально расходящихся подкожные тяжи в соответствии с ходомпучков апоневроза.

У пациентки с ладонной формой контрактуры Дюпюитрена без ограни-чения функции сгибания визуализировались плотные подкожные узелки стен- денцией к формированию тяжа (рис. 71, а ).

а б

Рис.71.Фотографиикистей: а –ладоннаяформаконтрактурыДюпюитрена (синие стрелки) ; б –ладонно-пальцеваяформаконтрактурыДюпюитрена (синие стрелки)

При пальпации кисти больного, обратившегося по поводу ладонно-пальцевой формы контрактуры Дюпюитрена, отмечалось ограничениеразгиба- ния Vпальца кисти в пределах 90о.На указанном уровне имелись воронкооб- разные втяжения кожи и подкожный тяж, соответствовавший направлению пучка апоневроза на уровне проксимальной фаланги V пальца кисти (рис. 71, б ).

К примеру, на КЛК-изображенияхкисти пациентки с ладонной формой контрактуры Дюпюитренавизуализировалась рубцовая перестройка кожи, подкожно-жировойклетчатки, апоневроза с нарушением дифференцировки тканей ипризнаками тендинита в проекции средней трети диафиза III пястнойкости (рис. 72, а ).

а б

Рис.72.КЛК-томограммы: а –правойкистивсагиттальнойплоскостисладоннойформойконтрактурыДюпюитрена (синие стрелки) ; б –левойкистивсагиттальнойплоскостисладонно-пальцевойформойконтрактурыДюпюитрена (синиестрелки)

У больного с ладонно-пальцевойформой контрактуры Дюпюитрена на КЛК-томограммахкисти была выявлена рубцовая перестройка кожи, подкож- но-жировойклетчатки, апоневроза с нарушением дифференцировки тканей ипризнаками тендинита в проекции пястно-фаланговогосустава и средней и нижней третей средней фаланги Vпальца (рис. 72, б ).

В зависимости от степени, стадии или формы контрактуры измененныйапоневроз в той или иной степени был спаян с сухожилием и кожей. Наэтом фоне выявлялись начальные признаки или признаки резкойдеформации сухожилия. Результаты КЛКТ были сопоставимы с данными МСКТ, и подтвержда-лись при МРТ и УЗИ. На стандартных рентгенограммах сведений оперерожде- нии ладонного или подошвенного апоневроза получено небыло.

С учетом информации собранной и проанализированной в ходе исследо-ваний дистальных отделов верхних и нижних конечностей былисопоставлены некоторые характеристики рентгенологических методиклучевой диагностики, которые представлены в табл.9.

Таблица9

Сравнение возможностей рентгенологических методик лучевой диагностики









Параметры сравнения


Рентгенологическая методика



КЛКТ



МСКТ



ЦМФР


Стандартная рентгенография


Признаки патологической перестройки костной структуры




+++




+++




++




+


Осложнения повреждений и заболеваний костей (ложный сустав, аваскулярный некроз)





+++





+++





+/‒





+/‒


Мягкие ткани


++


++


+



Артефакты от металлоконструкций и инородных тел металлической плотности



+/‒



+++






Лучевая нагрузка


+


+++


+


+

Для определения чувствительности, точности и специфичности КЛКТ вхарактеристике костной структуры была проведена статистическаяобработка по каждому из признаков ее патологической перестройки,выявленных в ходе проведенных исследований. В результате подсчетовбыли получены следующие показатели: Sp– 99%,Ac– 99,5%,Se– 100%,PVP– 100%,PVN– 98,7%.

Таким образом, полученные данные позволили сделать вывод о высокойэф- фективности методики в выявлении патологических изменений костнойструк- туры при исследованиях дистальных отделов верхних и нижнихконечностей.

В рамках диссертационной работы было получено свидетельство о реги-страции электронного ресурса № 19496от 17.09.2013г. «Возможности конусно-лучевой компьютерной томографии для характеристики костнойструктуры при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательногоаппарата» в федеральномгосударственном научном учреждении «Институт научной ипедагогической информации» Российской академии образованияОФЭРНиО (приложение 3).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.