Заключение

Внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов иметодик лучевой диагностики значительно расширило возможностивизуализа- ции патологических изменений различных анатомическихструктур опорно-двигательного аппарата [14,25,28,56,77,82,83,98,132].Однако постоянно повышающийся уровень требований крезультативности и безопасности иссле- дований ведет к непрерывномупоиску самых современных и максимально информативных из них.Большим количеством исследователей отмечена необ- ходимостьразработки и оптимизации рациональных подходов к исследовани- ямпациентов с патологическими изменениями дистальных отделов верхних инижних конечностей [9,14,18,20, 21, 61, 125].

Среди рентгенологических методик наиболее эффективной для выявле- нияповреждений и заболеваний костей конечностей в настоящее время счита-ется мультисрезовая компьютерная томография благодаря возможностидетальной оценки структуры костной ткани [64,82,132].В доступной литера- туре появляются данные о примененииметодики конусно-лучевойкомпьютер- ной томографии для исследований опорно-двигательногоаппарата.В основном описан опыт ее использования в зарубежных клиниках.Освещены лишь неко- торые возможности применения конусно-лучевыхисследований в диагностике заболеваний и повреждений костей исуставов, а полученные результаты пред- ставлены на сравнительнонебольшом количестве материала [60,73,74,82,102,

112,125, 127,134].

Бесспорно, что для решения вопроса об эффективности методики приисследованиях пациентов с различными патологическими изменениямиконеч- ностей необходимы данные о достоверности визуализации тех илииных их признаков. Подобные сведения изложены фрагментировано,достаточно поверхностно и представлены на сравнительнонебольшом количестве матери- ала, поэтому выводы о качествеполученных данных для ее оценки выглядели недостаточно убедительными.К примеру, J.DeCocketal.(2011)представили результаты трех исследований, чтобы показать преимущества инедостатки конусно-лучевойкомпьютерной томографии для исследований лучезапястного сустава [74].E.K.J.Tuominenetal.(2013)описали некоторые возможности применения этой методики дляисследований нижних конечностей [127].Сово- купность всех этих факторов и послужила основанием дляпроведения исследо- вания, целью которого было определение роли иместа конусно-лучевойкомпьютерной томографии в характеристике костной структуры. Длядеталь- ной и всесторонней оценки костной структуры в рамкахдиссертационной рабо- ты были проанализированы и подробно изложеныданные, полученные в ходе конусно-лучевойкомпьютерной томографии 24 фрагментов костяков и 110 клиническихисследований [10–13,38–41].В работах некоторых авторов име- ются сведения о высокой визуальнойдифференциации костной ткани на конус- но-лучевыхкомпьютерных томограммах.

Следует обратить внимание на то,что оценка костной структуры антро- пологических находок припомощи конусно-лучевойкомпьютерной томогра- фии проводилась впервые в РФ [39,40].Данных о проведении подобных иссле- дований за рубежом средидоступных литературных источников найдено не было. В связи с этим врамках работы были подобраны оптимальные физико-технические условия,режимы сканирования и укладки для проведения конус- но-лучевойкомпьютерной томографии фрагментов костяков. Полученные изображенияхарактеризовались высоким качеством и позволяли достоверно оценитьтрабекулярную структуру и патологические изменения, обусловленныеразличными факторами. Высокое пространственное разрешение конусно-лучевых компьютерных томограмм выгодно отличало их от цифровыхмикро- фокусных рентгенограмм с прямым многократным увеличениемизображения. К сожалению, из-занедостаточного количества исследуемых объектов провестистатистическую обработку не представилось возможным.Хотелось бы отме- тить, что данные,полученные при конусно-лучевойкомпьютерной томографии, были сопоставимы, а в ряде случаев, даже превосходили мультисрезовуюкомпьютерную томографию [40, 41].

Информации о методике выполнения конусно-лучевойкомпьютерной томографии кисти, стопы и голеностопного сустава впубликациях найдено не было, в связи с чем, она была разработана дляунификации исследований этих анатомических сегментов в рамках данной диссертационной работы [39].

    DeCocketal.(2011)и N.Facciolietal.(2010)подробно описали параметры выполнения конусно-лучевой компьютерной томографии дистальных отделов верхней конечности [74,77].При проведении клинических исследований этой анатомической области было установлено, что физико-технические условия и режимы сканирования кисти,предложенные авторами, требуют доработки с учетом поставленных задач. Опыт K.Mattilaetal.(2013)и результаты прове- денных ими исследований,свидетельствуют о том, что некоторые параметры, задаваемые при конусно-лучевой компьютерной томографии конечностей на разных моделях аппаратов,сходны [102].Но существует ряд характеристик, которые разнятся в зависимости от их модификаций.Это не позволяет утвер- ждать, что разработанная методика может быть унифицирована для всех типов сканеров.

    При первых клинических исследованиях были получены конусно-лучевые компьютерные томограммы, имевшие артефакты от движенийпациен- та.Это было обусловлено рядом факторов: продолжительностьюсканирования и пребыванием конечности пациента в некомфортномположении. Данные, представленные некоторыми исследователями,полностью совпадают с нашими и свидетельствуют о необходимостимаксимально комфортного позициониро- вания конечности пациента дляполучения высококачественных изображений [39,74,77,102].

    В ходе выполнения конусно-лучевойкомпьютерной томографии дистальных отделов конечностей в группедобровольцев (n=20)были отрабо- таны укладки, физико-техническиеусловия и режимы съемки кисти, стопы, лучезапястного и голеностопного суставов.Для трактовки полученных данных была представлена нормальнаяконусно-лучевая анатомияперечисленных анатомических зон, позволившая унифицироватьрезультаты, в том числе при сравнительной оценке изображений,полученных при конусно-лучевойи муль- тисрезовой компьютерной томографии.

    На достаточном количестве экспериментального и клинического матери-ала были показаны возможности конусно-лучевойкомпьютерной томографии для визуализации костной структуры иразличных вариаций ее патологических изменений [10–13,38–41].Представленные результаты и данные ряда авторовсвидетельствуют о том, что конусно-лучевыекомпьютерные томограммы, полученные на современных аппаратах,характеризуются высоким простран- ственным разрешением иоптимальным соотношением сигнал/шум [10–13,38– 41,60,74,102,125,127].По мнению J.DeCocketal.(2011),конусно-лучевыекомпьютерные изображения дают детальное представление о структурекост- ной ткани, что полностью совпадает с полученными результатами[13,38,73].

    Данные статистической обработки позволили сделать вывод о высокойточности, чувствительности и специфичности конусно-лучевойкомпьютерной томографии для визуализации трабекулярной структуры.Удавалось проследить ход костных балок и межбалочные пространства.Более того, в ряде случаев стало возможным оценить изменениенаправленности трабекул [13,38].

    При оценке диагностической эффективности конусно-лучевойкомпью- терной томографии в характеристике семиотических признаковпатологических изменений костной структуры были получены высокиепоказатели (Sp– 99%,Ac– 99,5%,Se– 100%).При выявлении даже небольших по своим размерам очаговдеструкции и остеосклероза было возможно оценить их контуры и про-странственное расположение. Представлены данные о визуализации иоценке кортикальных пластин и компонентов костной мозоли. Наполученных конус- но-лучевыхкомпьютерных изображениях выявлялись и детально отображалисьразличные виды периостальных наслоений. Удавалось не толькоустановить их точную локализацию и пространственное расположение, но и измеритьпротя- женность даже в тех случаях, когда они были фрагментированы.

    В работе продемонстрированы возможности конусно-лучевойкомпью- терной томографии для оценки суставных щелей и суставныхповерхностей костей. Данные, полученные при их детальной оценке,согласуются с предпо- ложениями J.DeCocketal.(2011)о высокой эффективности методики при исследованиях мелкихсуставов конечностей [74].На мультипланарных рекон- струкциях была возможность измеритьтолщину и протяженность кортикаль- ных пластинок, оценить ихструктуру и выявить дефекты размерами до 2мм. Определялись признаки костного анкилоза в виде переходакостных балок с одной поверхности кости на другую. При оценкесуставных поверхностей костей достоверно визуализировались краевыекостные разрастания, в том числе,до 1мм. При выявлении разрастаний размером 2мм и более удавалось проследить их структуру и контуры.

    На конусно-лучевыхкомпьютерных томограммах удавалось проследить ход костно-мозговыхканалов костей, охарактеризовать их просветы и контуры. В некоторыхслучаях отмечалось резкое сужение или даже эбурнеация. Подоб- ныеизменения были обусловлены посттравматическими или воспалительнымиизменениями.

    В ходе проведения постпроцессорной обработки конусно-лучевыхкомпьютерных изображений визуализировались секвестральные полости.Име- лась возможность оценить их внутренние контуры, а в некоторыхслучаях выявить наличие внутриполостных секвестров. Стало возможнымоценить их локализацию и пространственное расположение. Приобнаружении внутри- костных свищевых ходов на мультипланарныхреконструкциях прослеживался их ход, оценивалось пространственноерасположение и внутренние контуры. В нескольких случаях внутри нихотмечались костные, чаще кортикальные сек- вестры.

    Авторами некоторых публикаций была отмечена высокая чувствитель-ность методики в выявлении переломов костей таких сложных по своемуанатомическому строению сегментов, как запястье [60,74].В работе N.Facciolietal.(2010)подробно описаны и проиллюстрированы возможности конусно-лучевой компьютерной томографии в оценке различных переломовкостей пальцев кисти. Результаты их исследований были сопоставлены смультисрезо- вой компьютерной томографии.Авторы отмечают, что эффективность для выявлениявнутрисуставных переломов составила 100%,а для выявления кост- ных фрагментов показателичувствительности, специфичности и точности составили 86,7;100и 92,3%соответственно. Результаты, полученные в рамках даннойдиссертационной работы,были сопоставимы с результатами, представ- ленными зарубежнымиколлегами. На конусно-лучевыхкомпьютерных томо- граммах достоверно устанавливались признакиперелома. Полученные данные в точности соответствовали результатам N.Facciolietal.(2010),которые отме- тили, что при конусно-лучевойкомпьютерной томографии возможно просле- дить линию перелома, оценитьконтуры отломков и осколков и оценить их положение [11,77].Выводы,опубликованные V.Haapamäki etal.(2012)пере- кликаются с результатами,полученными в ходе этой работы.Авторы демон- стрируют результаты применения конусно-лучевой компьютерной томографии для контроля лечения пациентов с переломамиладьевидной кости и отмечают возможности достоверной визуализациикраев отломков и диастаза между ними [86].Исследование M.S.Ballardetal.(2012),посвященное возможностям мето- дики в выявлении переломовладьевидной кости, подтверждает полученные сведения [60].M.S.Ballardetal.(2012)и V.Haapamäkietal.(2012)продемон- стрировали,что на конусно-лучевыхкомпьютерных томограммах достоверно визуализировались признакисвежего перелома. По данным исследователей,прослеживались линии переломов ладьевидной кости и перерывкортикальных пластин на уровне повреждения [60,86].При проведении постпроцессорной обработки изображений,полученных при КЛКТ,выявлялись отломки и осколки размерами до 2мм. Более того, оценивались их контуры и структура,уста- навливались локализация и пространственное расположение.

    На конусно-лучевыхкомпьютерных томограммах отмечались признаки остеорепаративногопроцесса.Была возможность оценить правильность консо- лидации. Приконсолидированных переломах костей отмечалось сужение кост-но-мозгового канала,утолщение кортикальных пластинок за счет эндостально- го ипериостального компонентов мозоли. В ряде наблюдений визуализирова-лись линия бывшего перелома и бывшие осколки в толще костной мозоли.Чувствительность, специфичность и точность в выявлении признаковперело- мов костей при конусно-лучевойкомпьютерной томографии составили 100;98,8 и 99,1 %соответственно.

    В нескольких случаях выявлялись признаки нарушения остеорепаратив-ного процесса в виде формирования ложных суставов, которые проявлялисебя отсутствием костной мозоли, сглаживанием и закруглением концовкостных фрагментов и наличием замыкательной пластинки на концахотломков. При проведении исследований у пациентов с переломамиладьевидной кости выяв- лялось наличие признаков аваскулярногонекроза. На конусно-лучевыхкомпью- терных томограммах отмечалось повышение интенсивности костныхтрабекул и кортикальной пластинки отломка. В работе V.Haapamäki etal.(2012)имеются данные о выявлении подобных признаков у пациентов спереломами ладьевид- ной кости [86].

    Конусно-лучеваякомпьютерные томограммы фрагментов костяков поз- волили установитьпризнаки ампутаций и охарактеризовать ампутационные культиконечностей. Отмечались признаки болезни культи, среди которых былипризнаки воспалительных изменений и наличие пограничного краниальногоостеофита.

    Значимые артефакты от иммобилизирующих металлоконструкций,трудноснимаемых ювелирных украшений, в том числе, инкрустированныхдрагоценными камнями, имеющими большое количество граней, и высокоплотных инородных тел, которые не затрудняли оценку зоны интереса,отсут- ствовали.Они не мешали визуализации хода кортикальных пластин, костно-мозгового канала и оценке костной структуры.Этот фактор имеет решающее при исследованиях сложных по своемуанатомическому строению сегментов конечностей в травматологии иортопедии при планировании и контроле результатов лечения поврежденийи заболеваний конечностей.Такие конусно-лучевые компьютерные изображения выгодно отличались отмультисрезовых компьютерных томограмм, на которых выявлялось большоеколичество арте- фактов. Полученные данные согласуются с результатамиJ.DeCocketal.(2011), V.Haapamäki etal.(2012), К. Mattilaet al.(2013)и E.J.Smith etal. (2012),которые отмечали отсутствие мешающих артефактов отметаллоконструкций при конусно-лучевойкомпьютерной томографии конечностей [38,39,74,86,102,124].В работе E.J.Smithetal.(2012)освещаются возможности конусно-лучевой компьютерной визуализации у пациентов с чреcкожнойфиксацией металлическими винтами при переломах ладьевидной кости[124].

    При обработке конусно-лучевыхкомпьютерных изображений удавалось достоверно выявить,охарактеризовать и установить пространственное распо- ложениевысокоплотных инородных тел, в том числе размеры которых не превышали1–2мм. Они также не затрудняли визуализацию окружающих тканей. Упациентов с гипсовой повязкой или лангеткой данных о наличииартефактов, мешающих оценке кортикальных пластин, костно-мозговыхкана- лов, костной структуры и даже окружающих мягких тканей выявленоне было. По мнению J.DeCocketal.(2011)и К.Mattilaetal.(2013)отображение мягко- тканных структур дистальных отделовконечностей недостаточно информатив- но и гораздо хуже приконусно-лучевойкомпьютерной томографии,чем при мультисрезовой компьютерной томографии [74,102].Однако полученные дан- ные свидетельствуют о возможностидифференциации мягких тканей сопоста- вимой с мультисрезовымикомпьютерными томограммами.Результаты прове- денного исследования позволили сделатьвывод,что возможна оценка окружающих мягких тканей при наличии некоторых их патологических изменений,характерных для ряда повреждений и заболеваний дистальных отделовконеч- ностей. Была возможна достоверная визуализация плотныхмягкотканных обра- зований: капсульно-связочногоаппарата, сухожилий и апоневрозов, определе- ние скопленийизбыточного количества жидкости при синовитах и тендоваги- нитах[12].При конусно-лучевыхкомпьютерных исследованиях пациентов с подагрической артропатиейудалось определить наличие тофусов. Стало воз- можным определить ихразмеры, локализацию, пространственное расположе- ние и оценитьвзаимоотношения с окружающими тканями [39].В ряде случа- ев выявлялись признаки перерожденияплантарного и ладонного апоневроза.Аналогичные сведения были получены при проведениимультисрезовой ком- пьютерной томографии и подтверждалисьмагнитно-резонанснойтомографией и ультразвуковыми исследованиями.Были получены данные о наличии хон- дрокальцинозов. Следуетпризнать, что конусно-лучеваякомпьютерная томо- графия не является методикой выбора в подобныхситуациях, а позволяет сде- лать лишь косвенные выводы опатологической перестройке мягкотканных ана- томических образований.

    С учетом полученных результатов удалось сформулировать показания кприменению конусно-лучевойкомпьютерной томографии для исследований дистальных отделовконечностей.

    В рамках работы были проанализированы данные некоторых показаний,выдаваемых конусно-лучевымкомпьютерным томографом после сканирования,и произведены расчеты эффективных доз при исследованияхдистальных отде- лов конечностей.Показатели были сопоставимы с данными M.S.Bollardetal.(2012)и не противоречат выводам К. Mattilaetal.(2013),что дозовые нагрузки при конусно-лучевойкомпьютерной томографии значительно ниже, чем при мультисрезовойкомпьютерной томографии [60,102].Полученные данные не являются достоверными и не могуттрактоваться, как эталонные величины. Это связано с отсутствием коэффициентов для конусно-лучевой компьютерной томографии дистальных отделов верхних и нижних конечностей,опубликован- ных в официальных источниках РФ. Поэтомуформулировка и трактовка точных показателей невозможна и требуетдальнейшего обстоятельного изучения.

    Сведения, полученные при обработке 134конусно-лучевыхкомпьютер- ных исследований,свидетельствуют о высокой диагностической эффективно- стиметодики при оценке участков патологической перестройки и посттравма-тических изменений костной структуры даже в тех случаях, когда ихразмеры не превышают 1мм,где при проведении стандартной рентгенографии наиболеевыражены суммационные эффекты.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.