Комплексная лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких

Вопросы

Методы рентгенологического исследования легких.

Радионуклидные методы исследования органов дыхания.

Роль МРТ в диагностике заболеваний органов дыхания.

Роль УЗИ в диагностике заболеваний органов дыхания.

Анализ рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции.

Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях и повреждениях легких.

Лучевые признаки острых воспалительных процессов в легких.

Лучевые признаки хронических воспалительных процессов в легких.

Лучевые признаки туберкулеза органов дыхания.

Лучевые признаки травматических повреждений легких.

Лучевые признаки опухолей легких.

Лучевые признаки аномалий развития органов дыхания.

Дидактическийматериал, демонстрация слайдов:

Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Норма.

Продольные томограммы грудной клетки в прямой проекции.

Бронхография; агиопульмонография.

Компьютерная томография легких.

Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях и повреждениях легких.

Крупозная пневмония верхней доли правого легкого (рентгенограмма).

Абсцедирующая пневмония (рентгенограмма).

Бронхопневмония (рентгенограмма).

Хронический бронхит (рентгенограмма).

Хроническая пневмония (рентгенограмма).

Первичный туберкулезный комплекс (рентгенограмма).

Туберкулезный бронхоаденит (рентгенограмма).

Кавернозный туберкулез (рентгенограмма).

Экссудативный плеврит слева (рентгенограмма).

Виды диссеминаций при туберкулезе (рентгенограмма).

Центральный экзобронхиальный рак легкого (рентгенограмма).

Рак легкого: ателектаз при эндобронхиальном раке (рентгенограмма).

Периферический рак легкого (рентгенограмма).

Метастазы рака в легкие.

Гемопневмоторакс слева (рентгенограмма).

Тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркт легкого (рентгенограмма).

Перфузионная сцинтиграфия при тромбоэмболии легочной артерии.

Методырентгенологического исследования легких

Лучевое исследование легких играет большую роль всовременной клинической практике. Преимущественно выполняютсярентгенологические исследования

Первичный метод лучевого исследования легких –рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки,безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких,при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причинойлихорадки, при онкологических заболеваниях.

Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорныеснимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях –прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорныхрентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так изадние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина,независимо от проекции снимка. Этим отличается обзорнаярентгенограмма от томограммы.

Томография. Данная методика является следующим этапом врентгенологическом обследовании. Чаще выполняется продольная прямаятомография. Срединный срез выполняется на уровне половины толщиныгрудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины кгрудине) у взрослого равна – 9-12 см. Передний срез на 2 смближе от срединного кпереди и задний срез на 2 см кзади отсрединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени нипередних, ни задних отделов ребер, будут видны только “обрубки”ребер; на передней томограмме хорошо будут видны передние отделыребер, а на задней томограмме, наоборот, будут видны задние отделыребер и не будет отображения передних отделов ребер. Обычно по этимосновным признакам наиболее просто можно опознать топографическиесрезы легких. Продольная томография применяется для:

Оценки просветов бронхов.

Уточнения структуры патологического образования (распад, обызвествления, просветы бронхов в нем).

Выявления опухолевого узла на фоне обтурационных изменений.

Визуализация увеличенных лимфатических узлов в корнях и средостении.

КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическуюинформацию, недостижимую другими методами. КТ применяется для:

Выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом.

Оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких.

Дифференциации солидных и жидкостных образований в легких.

Выявления очаговых поражений размером до 15 мм.

Выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности.

Визуализации патологических образований средостения.

Оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические.

Решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности.

В случае возможного хирургического или лучевого лечения.

Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки какпервичное исследование не проводится. Ее преимущество в полученииизображения в режиме реального времени, оценке движения структургрудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватнуюпространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции дляприцельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопиипроводятся пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки.Рентгеноскопия проводится с использованием УРИ.

Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легкихфлюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясныхслучаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 днейили во всех случаях выявленных патологических изменений и принегативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детейфлюорография не применяется из-за более высокой, чем прирентгенографии лучевой нагрузки.

Бронхография. Метод контрастного исследованиябронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществомдля бронхографии чаще всего является йодолипол – органическоесоединение йода и растительного масла, с содержанием йода до 40 %(йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальноедерево производится разными способами. Наиболее широкоераспространение получили методы с использованием катетеров –трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией ибронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества втрахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетомпоследовательности контрастирования бронхиальной системы.

В результате развития бронхоскопии, основанной наволоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась.Для большинства больных необходимость в проведении бронхографиивозникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не даетудовлетворительных результатов.

Ангиопульмонография – методика контрастногоисследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используетсяселективная ангиопульмонография, заключающаяся во введениирентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующимпроведением его через правые полости сердца избирательно к левому илиправому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследованияявляется введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного веществапод давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этогометода являются заболевания легочных сосудов: эмболия,артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.

Радионуклидныеисследования органов дыхания

Методы радионуклидной диагностики направлены на изучениетрех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнегодыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии икапиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. Внастоящее время практическая медицина не располагает болееинформативными методами регистрации регионарного кровотока ивентиляции в легких.

Для осуществления такого рода исследований используютдва основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.

Регионарная вентиляция. Используютрадиоактивный газ 133Xе.Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня. -,β-излучение. Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярногокровотока с применением 133Xеосуществляется на многодетекторных сцинтиляционных приборах либогамма-камере.

Радиоспирография (радиопневмография)

При интратрахеальном введении 133Xераспространяется по различным зонам легких соответственно уровнювентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведутк локальному или диффузному нарушению вентиляции уменьшают количествогаза, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощьюрадиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация -излученияксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции икровотока в любом заданном участке легкого.

Пациент вдыхает 133Xе,при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально).Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводятизотонический раствор NаСl, в котором растворен 133Xе,который диффундирует в альвеолы и выдыхается.

Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:

жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;

общую емкость легких (ОЕЛ); в %,

остаточный объем легких (ОО);

время полувыведения индикатора.

Для оценки артериального кровотока определяют:

высоту амплитуды;

время полувыделения индикатора.

Внутрилегочная динамика 133Xезависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и отпроницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Высота амплитуды прямо пропорциональна количествурадионуклида, а, следовательно, и массе крови.

Перфузионная сцинтиграфия легких.Применяется для изучения легочного кровотока, главным образом, сцелью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП –99mТс –макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается вовременной блокаде незначительной части легочных капилляров. Черезнесколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимамикрови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаютсяизменением нормального накопления РФП в легких.

ПЭТ – наилучший способ выявленияраспространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП –18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокойстоимостью.

Роль МРТ в диагностикезаболеваний органов дыхания

Применение МРТ ограничено, главным образом,визуализацией патологических образований средостения и корней легких,поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеванийкрупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значениеМРТ легочной паренхимы невелико.

Роль УЗИ в диагностикезаболеваний органов дыхания

Этот метод имеет ограниченное значение в диагностикебольшинства заболеваний органов грудной клетки (за исключениемболезней сердечно-сосудистой системы). С его помощью можно получитьинформацию относительно образований, соприкасающихся с груднойклеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости иплотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также обобразованиях, располагающихся в определенных отделах средостения(например, о вилочковой железе).

Анализ рентгенограммыгрудной клетки в прямой проекции

Его следует начинать с оценки технических качествснимка. Рентгенограмма должна полностью охватить грудную клетку отверхушек легких до диафрагмы и костно-диафрагмальных синусов.Симметричное положение стернальных концов ключиц по отношению к краямнамечающихся тел (или остистых отростков) верхних грудных позвонковсвидетельствует о правильности установки больного во время проведениярентгенограммы.

При правильно подобранных технических условиях (силатока, напряжение, экспозиция) на рентгенограмме должны быть виднытела трех или четырех верхних позвонков, а остальные грудные позвонкилишь слегка намечаются в виде сплошной тени на средостении.

Рентгенограмма должна быть достаточноконтрастной – срединная тень, область расположения печенидолжны быть белыми, а легочные поля – темными, с отчетливымизображением легочного рисунка. Очертания диафрагмы, верхних краевребер, сердца должны быть четкими: не
резкость, “размытость”контуров зависят от движения или дыхания больного в моментпроизводства снимка, особенно при длительной экспозиции.

После оценки технических качеств снимка следуетпереходить к общей рентгенанатомической оценке грудной клетки. Напереднем обзорном снимке легких получается изображение грудной клеткии органов грудной полости. Наибольшее по площади место занимают наснимках легкие, образующие так называемые легочные поля –правое и левое. Прежде всего, надо отличить правую сторону груднойклетки от левой. Для этого следует обратить внимание на тень сердца:у здорового человека 1/3 этой тени располагается справа от среднейлинии, а 2/3 – слева. Кроме того, в верхнюю часть левоголегочного поля выступает тень дуги аорты, в области ее перехода внисходящую аорту.

Отношение поперечника грудной клетки к расстоянию междулатеральными краями корней у грудных детей 2/1, у старших –3/1. Корневые отделы прикрываются в большей степени, чем у взрослых.У детей среднего и старшего возраста такой вид, как у взрослых.

Диафрагма ограничивает снизу легочные полякуполообразной тенью. В центральной части она располагается наиболеевысоко, а, опускаясь книзу, образует наружные реберно-диафрагмальныескаты (синусы). Средний уровень расположения диафрагмы – шестоеребро (передний отдел), которое как бы пересекает диафрагму в центре.Правый скат диафрагмы на 1-1,5 см располагается выше, чем левый.

Некоторые мышцы и мягкие ткани грудной стенкипроецируются на фон легочных полей. Следует учитывать, что понижениепрозрачности легочных полей может быть обусловлено наслоениемгрудино-ключично-сосцевидных, больших и малых грудных мышц, широкихмышц спины, молочной железы и сосков.

На прямой рентгенограмме видны такие костные элементы,как ребра и ключица. Ребра проецируются на фоне прозрачного легочногополя в количестве 9-10 пар с обеих сторон. Следует различать задние ипередние отрезки ребер. Задние отрезки ребер уже передних, дают болееинтенсивные тени и имеют вблизи позвонков короткий изгиб вверх, азатем направлены сверху вниз и кнаружи. Передние отрезки реберрасполагаются ниже соответствующих им задних отрезков и направленыснаружи и сверху внутрь и вниз; передние концы ребер переходят вреберные хрящи, которые не дают тени на рентгенограммах у детей имолодых людей. Начиная с возраста 18-20 лет, обнаруживаются островкиокостенения хрящевой части первого ребра; в последующие годыокостеневают реберные хрящи других ребер. На прямых рентгенограммахгрудной клетки отчетливо видна костная структура ребер. Следует иметьв виду возможность костной патологии. Ширина межреберных промежутководинакова справа и слева и увеличивается в направлении книзу. Напрямой рентгенограмме грудной клетки хорошо видна ключица, заисключением наружного конца ее. При правильной установке больногоключицу пересекают передний отрезок первого ребра и задний отрезокчетвертого, что является точным ориентиром для цифрового определениявсех ниже и выше расположенных отрезков ребер. Практическое значениеимеет отсчет передних отрезков ребер, т.к. по ним принятолокализовать как анатомические субстраты, так и очаги патологическихобразований.

Различными являются также тени корней легких. Кореньлевого легкого частью скрыт за изображением сердца, но верхняя егограница всегда четко обозначена широкой тенью левой ветви легочнойартерии. Корень правого легкого, как правило, не имеет столь яснойверхней границы. Корни легких на рентгенограммах – этоизображение правой и левой легочной артерии со всеми ееразветвлениями. Неизмененные лимфатические узлы и стенки крупныхбронхов не входят в состав теневого изображения корня легкого. Корнилегких образуют по бокам средостения косо расположенные тени,приближающиеся по конфигурации к запятой справа и полумесяца слева.Справа тень корня отделена от срединной тени прозрачной полоской (≈1 см), представляющей проекцию основного и нижнедолевого бронха;слева корень обычно в большей или меньшей степени закрыт теньюсердца. Расположение верхней границы корней легких определяетсяуровнем отхождения и перекреста наиболее крупных сосудистых стволов(уровень II межреберья). Верхняя граница левого корня расположенавыше. Ширина корня взрослого человека колеблется от 1,5 до 2,5 см,причем, левый корень всегда шире, чем правый. Ширина тела корняправого легкого в норме до 15 мм. Наружный контур тени корня правоголегкого прямолинеен или слегка вогнут. Выпуклость или полицикличностьконтура корня свидетельствует о патологии. Корень правого легкогоподразделяют на головку, тело и хвостовую часть. Головкарасполагается на уровне хрящевой части 2 ребра, тело – между 2и 3 ребрами, а каудальная часть – от 3 ребра книзу до 4-горебра. Корни легких лучше изучать по теневой картине, полученной навысоте глубокого вдоха и лучше в положении больного стоя. В нормекорень структурен, т.е. тень его неоднородна из-за ее проекционногонаслоения на легочную артерию отходящих от нее сосудистых ветвей, атакже поперечных сечений бронхов.

У детей младшего возраста корневые отделы легкихприкрываются сердечной тенью в большей степени, чем у более старшихдетей и у взрослых. Корни легких прикрываются поперечно расположеннымсердцем и широкой вилочковой железой. Поэтому у новорожденных и угрудных детей корневая полоска видна справа только при узком типесердца и на снимках, сделанных при следующих технических условиях:вертикальное или полугоризонтальное положение и на средней высотевдоха. При широком типе сердца и при съемке в горизонтальномположении ребенка видны только боковые разветвления сосудов.

Срединная тень – это условное обозначение органовсредостения, грудного отдела позвоночника и грудины. Однако приисследовании больного в прямой проекции срединная тень – это,прежде всего, сердечно-сосудистая тень, т.к. другие образования неизображаются за пределами сердечно-сосудистого пучка. В средостениитак же, как и в корнях легкого, располагаются лимфатические узлы.Имея сравнительно малую величину, они не видны при рентгенологическомисследовании. Но вместе с тем, рентгенологическому методу принадлежитведущая роль в распознавании патологически измененных (увеличенных,обызвествленных) внутригрудных лимфатических узлов.

Легочные поля – это условное обозначение техучастков грудной клетки, где проецируются легкие. Хорошо пропускаярентгеновские лучи, эти участки отображаются при рентгеноскопии ввиде светлых участков, разделенных срединной тенью на правое и левоелегочные поля. Участки легких, находящиеся выше горизонтальнорасположенных ключиц, обозначаются как верхушки легких. На фонепрозрачных легочных полей определяются тяжистые, переплетающиесятени, являющиеся отображением кровеносных сосудов легкого –артерий и вен. Бронхи и соединительнотканные прослойки в норме невидны. Элементы легочного рисунка прослеживаются на протяжении 3/4легочного поля, в наружных отделах его они не видны. Тени сосудовболее интенсивны и крупны в медиальных участках, то есть у корнейлегких, от которых они медиально расходятся. По ходу или у концовотдельных тяжистых теней видны небольшие округлые или овальныеплотные тени. Их диаметр обычно соответствует ширине тех тяжистыхтеней легочного рисунка, на которые они наслаиваются или которымизаканчиваются; вблизи корня они наиболее крупные. Округлые илиовальные тени являются отображением осевого или косого сечениясосудов, в отличие от продольной проекции при тяжистом изображениисосудов.

В верхней части грудной клетки правый контур срединнойтени идет вдоль правого края тени позвоночника, но внизу контурсрединной тени в виде дуги выступает в правое легочное поле,располагаясь на 1-2,5 см кнаружи от правого края тени позвоночника.Что касается левого контура срединной тени, то он идет значительнолевее края тени позвоночника. Самый выступающий влево его участокнаходится на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.Полость средостения условной границей, проведенной в боковой проекциипо заднему контуру трахеи, принято делить на два отдела: переднее изаднее средостение.

Доли правого легкого проецируются на переднюю груднуюстенку следующим образом: верхняя доля занимает пространство отверхушки до переднего отдела IV ребра, средняя – от IV до VIребра, нижняя – от уровня заднего отдела IV-V ребер додиафрагмы. Слева верхняя доля располагается от верхушки до переднегоотдела VI ребра, нижняя – от уровня заднего отдела III-IV ребердо диафрагмы. Как видно из проекции долей обоих легких на переднююгрудную стенку, они в значительной степени накладываются друг надруга.

Упрощает локализацию патологических процессов в легкихисследование в боковой проекции. Вначале на боковом снимке находятсамую высокую точку купола диафрагмы. От нее через тень серединыкорня проводят прямую линию до пересечения ее с изображениемпозвоночника. Эта линия соответствует косой междолевой щели иотделяет нижнюю долю от верхней в левом легком и от верхней и среднейв правом легком. Если дополнительно на боковом снимке правого легкогопровести из середины корня горизонтальную линию по направлению кгрудине, то она обозначит местоположение междолевой щели,разграничивающей верхнюю и среднюю доли.

Трахея делится на два главных бронха – правый илевый. Их принято считать бронхами первого порядка. Главные бронхидают начало долевым бронхам, т.е. бронхам второго порядка (справавыделяют еще промежуточный бронх, не обозначая его порядок). Долевыебронхи разделяются на бронхи третьего порядка, которые получилинаименование сегментарных бронхов. Помимо бронха, каждый сегментимеет и самостоятельную сегментарную артерию. Она входит в сегментвместе с бронхом. Верхние доли легких состоят из трех сегментов: 1 –верхушечного, 2 – заднего, 3 – переднего. Средняя долясостоит из двух сегментов (4-5). Правое легкое: 4 – наружный, 5– внутренний сегменты. Левое легкое: 4 сегмент – верхнийязычковый и 5 сегмент – нижний язычковый. Нижняя доля легкогосправа состоит из 5 сегментов: 6 – верхний, 7 –нижневнутренний, 8 – нижнепередний, 9 – нижненаружный, 10– нижнезадний. В левом легком нередко выделяют только 9сегментов. (7 отсутствует).

Основныерентгенологические синдромы при заболеваниях и повреждениях легких.

Как ни многообразна легочная патология, еерентгенологические признаки удается уложить в девять основныхсиндромов:

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.

Ограниченное затемнение легочного поля.

Круглая тень в легочном поле.

Кольцевидная тень в легочном поле.

Очаги и ограниченные диссеминации.

Диффузные диссеминации.

Патология легочного рисунка.

Патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов.

Обширное просветление легочного поля.

Для того, чтобы полно охарактеризовать каждую тень нарентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени:

Положение тени.

Число теней.

Форма тени.

Размеры тени.

Интенсивность тени.

Рисунок тени (структура).

Контуры тени.

Смещаемость тени.

Первые семь признаков оценивают по рентгенограммам, авосьмой (смещаемость) – преимущественно при просвечивании.

Многочисленные патологические процессы в легких вызываютизменения их прозрачности.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. Вслучаях инфильтрации легочной ткани, роста узла опухоли, скопленияжидкости, безвоздушности участков легкого, рентгенологическоеисследование обнаруживает симптом затемнения. Обширную (тотальную илисубтотальную тень) дают ателектаз легкого, пневмония всего легкого,тотальный экссудативный плеврит, цирроз легкого, диафрагмальнаягрыжа. Если средостение смещено в сторону, противоположнуюзатемнению, – это выраженный патологический процесс вплевральной полости. Если тень однородна, то у больного скоплениежидкости в плевральной полости, если неоднородна – тодиафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражениявозможен пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии.При ателектазе тень однородная, а при пневмосклерозе неоднородная.При пневмонии средостение не смещено. Уверенно скопление жидкостираспознается при УЗИ и КТ.

Ограниченное затемнение в легком соответствует поражениюдоли легкого, одного или нескольких сегментов, экссудативному иосумкованному плевриту, диафрагмальной грыже, опухоли средостения.

Очаговые тени: тени размером до 1 см. Различают очагимелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные(0,5-1 см в диаметре). В основе очага в легком лежит поражениеацинуса (мелкие очаги - милиарные) или дольки (крупные очаги).Очаговые тени часто бывают множественными (острая пневмония,очаговый, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких,пневмокониоз, метастазы злокачественных опухолей и т.д.).

Несмотря на то, что патологические изменения в легкихчаще характеризуются тенью неопределенной формы, встречаются игеометрически правильной формы тени (круглые, кольцевидные,треугольные, линейные). Шаровидные образования в легких приисследовании в прямой и боковой проекциях характеризуются теньюкруглой формы. Среди заболеваний, дающих круглую тень, необходимовыделить периферический рак, туберкулезный инфильтрат, туберкулому,метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, опухоль средостения,отодвигающую медиастинальную плевру, доброкачественные опухоли и др.

Кольцевидная тень в легком соответствует полости влегком, содержащей воздух. На рентгенограммах в прямой и боковойпроекциях при многоосевой рентгеноскопии определяется замкнутоекольцо. Такой формы тень может быть обусловлена туберкулезнойкаверной, распадающейся раковой опухолью, опорожнившимися абсцессами,воздушной кистой, кистозными бронхоэктазами.

Сегментарные ателектазы, пневмонии, медиастинальныеплевриты, инфаркт легкого характеризуются тенями треугольной формы.Линейные тени в легких могут возникать при хронических воспалительныхзаболеваниях вследствие разрастания соединительной ткани, приутолщении плевры, при некоторых типах застоя в легких.

В дифференциальном диагнозе заболеваний легких,характеризующих симптом затемнения, имеют значение структура тени, ееинтенсивность, состояние контуров.

По структуре тени бывают однородные (гомогенные,бесструктурные) и неоднородные. Ателектаз, экссудативный плеврит,эхинококковая киста, долевая пневмония в стадиях опеченения даютгомогенную тень. Опухоли легких, бронхопневмонии, абсцедирующиепневмонии, хронические пневмонии характеризуются неоднороднымитенями.

Интенсивность тени зависит от величины патологическогопроцесса в легком и от патоморфологического субстрата. Тень считаетсяинтенсивной, если на ее фоне не дифференцируется не только легочныйрисунок, но и тени ребер. Тени малой интенсивности характеризуютсяналичием легочного рисунка на их фоне. Тень средней интенсивностилишена легочного рисунка. Однако на ее фоне дифференцируются тениребер.

Контуры тени в легком бывают чаще всего нерезкими,размытыми, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань. Этонаблюдается при острых воспалительных процессах. Четкий гладкийконтур имеют эхинококковая киста, нагноившаяся воздушная киста,воспалительный процесс в пределах одной доли, тень которого четкоотграничена междолевой щелью. Четкий гладкий контур дают туберкулома,периферический рак легкого.

Повышение прозрачности легкого – гиперпневматоз,встречается при целом ряде заболеваний и может быть диффузным,двусторонним, односторонним или локальным.

Просветление обоих легочных полей обусловленоувеличением объема легочной ткани у больных эмфиземой, бронхиальнойастмой, хроническим распространенным бронхитом.

Повышение прозрачности одного легкого, доли обусловленонарушением их вентиляции (клапанная закупорка бронха) илипневмотораксом; при последнем отсутствуют элементы легочного рисункавообще. Локальный симптом просветления дает воздушная киста. Такназываемые гигантские кисты иногда занимают почти все легкое ивызывают повышение его прозрачности. Полости в легких, содержащиевоздух (туберкулезная каверна, распадающийся периферический рак,опорожнившийся абсцесс, кистозные бронхоэктазы, воздух в плевральнойполости) обусловливают наличие локального просветления.

Характеристика просветлений проводится по той же схеме ипоследовательности, что и затемнений.

Характеристика по положению полости имеет значение длятопической диагностики – полость находится вне или внутрилегкого и для дифференциальной диагностики.

Характеристика по числу полостей. Одиночные полостихарактерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака.Множественные полости бывают при бронхоэктазах, при кавернозномтуберкулезе.

По форме полости могут быть правильной, округлой формыпри сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной – приабсцессах, бронхоэктазах.

Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие(диаметр 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (до 8 см) и гигантские(свыше 8см).

Рисунок (структура) полости. Под этим определениемследует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающейткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и сжидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальныйуровень жидкости, над которым располагается воздух. Такая картина,как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого. Оченьредко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости, кромежидкости, может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейсяот основной массы легочной ткани – секвестр. Воздушные полостибез жидкости, как правило, бывают при кистозном легком; притуберкулезе также почти не бывает жидкости в кавернах.

Состояние стенок полости. Стенки полостного образованиямогут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченныхколец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полостьтонкостенная и четко очерчена по внутреннему и наружному контуру –это, без сомнения, кистозный процесс в легком без признаковвоспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольцас более или менее широким ободком свидетельствует о фиброзныхизменениях ее, и это характерно для фиброзно-кавернозноготуберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости –показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессегрануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а прираспадающемся раке – как тканями сохранившейся опухоли, так ивоспалительной перифокальной реакцией.

Наружные контуры полости могут быть в виде резкихочертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительнойинфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими, стенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань. Этотпризнак является характерным для формирующейся, развивающейся полостиразличного происхождения. При сформировавшейся полости внутренние инаружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.

Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливаниивместе с легочной тканью является дополнительным признаком,свидетельствующим об интрапульмональной локализации ее. Приотсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать овнелегочной ее локализации.

Изменение легочного рисунка. Большинство заболеванийлегких сопровождается изменением легочного рисунка: усилением,обеднением, деформацией.

Усиление легочного рисунка, чаще всего, обусловленонарушением легочного кровотока и характеризуется увеличением числаэлементов легочного рисунка, более густой сетью мелких разветвленийсосудов, доходящих до наружных отделов легочных полей. Усилениелегочного рисунка обнаруживается при приобретенных и врожденныхпороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, при острыхвоспалительных процессах.

Обеднение легочного рисунка (уменьшение его элементов)наблюдается при клапанной эмфиземе, гигантских воздушных кистах, приврожденных пороках сердца, протекающих с уменьшенным легочнымкровотоком (тетрада Фалло, стеноз отверстия легочной артерии и др.).

Ослабление легочного рисунка наступает в том случае,если он прикрывается теневыми образованиями в случаях диффузнойочаговой диссеминации, когда тень сосудов прикрывается изображениеммногочисленных очагов.

Усиление и деформация легочного рисунка обусловленыразрастанием соединительной ткани вокруг сосудов, бронхов,междольковых и межацинозных перегородок и характеризуютсярентгенологически не только изменением нормального хода сосудистыхветвей, но, нередко, и ячеистой структурой легочной ткани. Такиеизменения легочного рисунка наблюдаются при хронической пневмонии,хроническом бронхите, пневмосклерозе туберкулезной и нетуберкулезнойэтиологии, бронхоэктазах, пневмокониозе и др.

Изменения корней легких. Многие заболевания легкихсопровождаются изменением корней легких и, в первую очередь, ихрасширением. Расширение корня легкого может быть односторонним,например, при острых воспалениях и двусторонним. Двустороннеерасширение корней легких без изменения структуры и их положениянаблюдается при увеличенном кровотоке в малом круге кровообращенияпри приобретенных и некоторых врожденных пороках. Расширение корнейлегких в данных случаях сопровождается усилением легочного рисунка иизменением конфигурации сердца. Расширению корня легкого способствуетувеличение лимфатических узлов. В детском возрасте расширение корнялегкого с отсутствием структуры, с нерезким контуром со сторонылегочного поля обусловлено туберкулезным поражением лимфатическихузлов. Полицикличность контура расширенного корня легкого у взрослогочеловека свидетельствует об опухолевом поражении лимфоузлов.

Фиброзные и рубцовые изменения в корне легкого приводятк его расширению, деформации с сохранением структуры и усилениемчеткости элементов, изменению положения корня – подтягиваниекверху (при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Фиброзным изменениямкорня легкого соответствуют фиброзные изменения в легком.

Изменения положения и нарушения подвижности диафрагмы.

Заболевания легких, которые сопровождаются уменьшениемобъема легкого или доли вследствие развития цирроза, фибротораксаразличного происхождения, ателектаза, а также отсутствие доли илицелого легкого в результате оперативного вмешательства,характеризуются высоким положением диафрагмы. Это наблюдается такжепри релаксации, парезе и параличе диафрагмы. Иногда высокое положениедиафрагмы обусловлено ростом опухоли в поддиафрагмальных органах.Низкое положение диафрагмы наблюдается при увеличении объема всеголегкого или части его (эмфизема, бронхиальная астма, компенсаторныйгиперпневматоз).

Ограничение подвижности диафрагмы наблюдается приплевро-диафрагмальных спайках после перенесенного плеврита, послеопераций на диафрагме. Отсутствие подвижности одного из куполовдиафрагмы может быть обусловлено ее параличем или массивнымиплевральными сращениями. Могут наблюдаться парадоксальные движениядиафрагмы, вызванные ее парезом, обширными плевральными сращениями.Характерным является смещение купола диафрагмы на стороне пораженияпри вдохе кверху, при выдохе – книзу.

Лучевые признакиострых воспалительных процессы легких

До настоящего времени нет единой классификации острыхпневмоний. Многие исследователи предпочитают делить острыепневмонические процессы по этиологическому принципу.

Пневмококковая пневмония. Крупозная пневмония являетсясамой известной.

Она характеризуется острым началом, тяжелым течением,последовательностью патологоанатомических изменений. Инфекция,попавшая в организм аэрогенным путем при наличии рядапредрасполагающих факторов (охлаждение, переутомление и др.),вызывает поражение целой доли легкого или части ее. В связи с этимкрупозную пневмонию часто называют лобарной пневмонией, илиплевропневмонией.

Клинически и патологоанатомически пневмонияхарактеризуется сменой четырех стадий развития.

Стадия прилива, или гиперемии, сопровождаетсяпереполнением доли легкого кровью и расширением капилляров,скоплением в альвеолах серозной жидкости с наличием эритроцитов,лейкоцитов. Продолжительность этой стадии около суток.Рентгенологически в этой стадии пневмонии отмечается усилениелегочного рисунка пораженной доли, а к концу 2-3 суток –незначительное понижение прозрачности, расширение корня легкого,иногда видна линейная тень междолевой плевры, отмечается ограничениеподвижности купола диафрагмы. На 2-3 сутки стадия гиперемии переходитв стадию красного опеченения. Полости альвеол заполняются фибрином спримесью эритроцитов, лейкоцитов, альвеолярного эпителия, чтоприводит к увеличению объема доли, ее плотности. Плевра утолщена засчет отложений фибрина. На разрезе доля имеет красно-коричневый цвет.Эритроциты, входящие в состав содержимого альвеол, вскореподвергаются гемолизу, и через 2-3 суток наступает стадия серогоопеченения. Пораженная доля по-прежнему остается плотной, гиперемияотсутствует, на разрезе легочная ткань сероватого цвета.

Рентгенологически в стадии красного и серого опечененияопределяется интенсивная тень соответственно пораженной доле легкогопочти однородного характера. Интенсивность ее повышается к периферии.Доля чаще имеет обычные размеры, корень легкого расширен, структураего утрачивается. А при ателектазе доля в размерах уменьшается. Крометого, затемнение при крупозной пневмонии отличается еще двумяособенностями: во-первых, интенсивность тени по направлению кпериферии увеличивается, при этом однородность тени также повышается;во-вторых, внимательное изучение характера затемнения показывает, чтона его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронховкрупного и среднего калибра, просветы которых при крупозной пневмониив большинстве случаев остаются свободными. Прилежащая плеврауплотняется, в части случаев обнаруживается выпот в плевральнойполости, который лучше выявляется в латеропозиции на боку.Рентгенологических различий между стадией красного и серогоопеченения нет.

Стадия разрешения характеризуется постепенным снижениеминтенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тенькорня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. Тоже следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения:он остается усиленным еще на протяжении 2-3 недель после клиническоговыздоровления. Возможны осложнения, неблагоприятный исход, к числукоторых относится переход в абсцедирующую или хроническую пневмонию сразвитием бронхоэктазов, цирроза.

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговаяпневмония). Возбудителем ее является пневмококк. При бронхопневмониив воспалительный процесс вовлекаются дольки, т.е. в легочной тканипоявляются в разное время, и поэтому стадии, которые проходятпневмонические очаги, не идентичны (в одних очагах – стадияприлива, в других – опеченения, в третьих – разрешения).В отличие от крупозной пневмонии, течение заболевания менее тяжелое,начало постепенное, температура тела редко достигает высоких цифр.При рентгенологическом исследовании характерным является двустороннеепоражение легких с наличием очаговых теней, соответствующих размерамдольки (1,0 см), с размытыми контурами малой или среднейинтенсивности. Наибольшее количество очагов располагается в нижнихотделах легких. На всем протяжении легких отмечается усилениелегочного рисунка, корни расширены, структура их отсутствует. Нередконаблюдается реакция со стороны плевры, возможно развитиеэкссудативного плеврита. При бронхопневмонии возможно слияние очаговс образованием крупных фокусов воспаления. Бронхопневмония можетхарактеризоваться мелкими очаговыми тенями, в основе лежит поражениеацинусов. Характерной особенностью бронхопневмоний является быстраядинамика очаговых теней в течение первой недели, а исчезновениеочагов наблюдается через 10-14 дней. В этом – основное отличиеот туберкулеза.

Стрептококковые и стафилококковые пневмонии. Составляютоколо 10% всех острых воспалений легких. Основной контингент –дети, включая ранний возраст и новорожденных.

Первичные стафилококковые и стрептококковые пневмонии увзрослых могут протекать клинически по двум типам. В одних случаяхони начинаются остро, с высокой температурой, ознобом, тяжелым общимсостоянием; в других случаях клинические проявления заболевания болеестертые. При обеих клинических формах наблюдается кашель сослизисто-гнойной мокротой, часто с примесью крови.

Единственный способ отличить стафилококковую отстрептококковой пневмонии – бактериологический анализ. Наряду слегочными симптомами больные нередко жалуются на боли в суставах,пояснице, конечностях. СОЭ увеличена, в крови – лейкоцитоз исдвиг влево.

Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковыхпневмоний характеризуется наличием множественных двустороннихвоспалительных фокусов крупных и средних размеров. Очертания фокусовнечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечаетсявыраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этихслучаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления,отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характернаотносительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2недель (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, ихраспад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты споследующим их уменьшением. На одной рентгенограмме можно обнаружитьвсе стадии развития пневмонических инфильтратов, что придаетрентгенологической картине своеобразный вид. Часто присоединяетсяэкссудативный плеврит, нередко гнойный. Характерна для этих пневмонийтриада симптомов: инфильтраты, округлые полости распада, плевральныйэкссудат. Исходы стрепто- и стафилококковых пневмоний различны. Наместе бывших инфильтратов восстанавливается прозрачность, иногдалегочный рисунок длительное время остается усиленным. Возникающиепосле распада легочной ткани кистоподобные образования могутсохраняться несколько месяцев, а иногда несколько лет. В большинствеслучаев эти ложные кисты постепенно уменьшаются, деформируются,сморщиваются и оставляют после себя участки пневмосклероза. Уотдельных больных наблюдается увеличение кист вследствие клапанноговздутия; их разрыв может привести к спонтанному пневмотораксу. Теникорней легких, которые расширяются и гомогенизируются при остромтечении пневмонии, постепенно принимают нормальный вид. На местебывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты иоблитерация синусов. Дифференциальную диагностику проводят смножественными абсцессами легких, казеозной пневмонией, хроническойпневмонией. Отличительному распознаванию помогает быстрая динамикапроцесса.

Вирусная пневмония. Гриппозная пневмония возникает чащевсего. Основные клинические проявления: боли в грудной клетке, кашельс выделением скудной мокроты, общая слабость. Температура вбольшинстве случаев субфебрильная, хотя может иногда подниматься довысоких цифр. Обращает на себя внимание бедность физикальных данных.Картина крови характеризуется лейкопенией, иногда лимфоцитозом.Клинической особенностью острой интерстициальной пневмонии являетсяее невосприимчивость к сульфаниламидам и большинству антибиотиков.Выделяют 3 стадии рентгенологической картины острой интерстициальнойпневмонии: 1) начальную, трахеобронхитическую, характеризующуюсяусилением бронхиального рисунка. Субстратом указанных измененийявляется воспалительная инфильтрация межуточной ткани, расположеннойвокруг бронхов, сосудов, ацинусов, долек, сегментов. Появляетсязначительное количество теней (на единицу площади), и исчезает ихнормальная радиальная направленность. Переплетаясь в различныхнаправлениях, эти тени образуют сетчатый или ячеистый рисунок, 2)перибронхитическую, при которой на фоне усиленного легочного рисункапоявляются очаговые тени, особенно в прикорневых и наддиафрагмальныхотделах, и 3) пневмоническую, при которой очаговые тени являютсяосновным элементом рентгенологической картины; возможны крупныемалоинтенсивные инфильтраты с нечеткими очертаниями; плевральныйвыпот отсутствует. Течение интерстициальной пневмонии длительное:рентгенологические изменения наблюдаются в течение 3-6-8 недель иболее. При благоприятном течении острая интерстициальная пневмонияполностью рассасывается и восстанавливается нормальнаярентгенологическая картина. При затянувшемся течении в качествеостаточных явлений могут наблюдаться уплотнение плевры и участкипневмосклероза. Нередко острая интерстициальная пневмония принимаетхарактер хронической. Развивается хронический бронхит, диффузныйпневмосклероз, появляются бронхоэктазы.

Динамика рентгенологической картины, анализ мокроты,иммунологические исследования помогают поставить правильный диагноз.

Септические пневмонии. Это острые воспалительныепроцессы легких, возникающие в результате гематогенного заносаинфекции из отдельных гнойных фокусов (остеомиелит, абсцесс печени,фурункул). Возбудителями является стафилококки, редко стрептококки,кишечная палочка.

Группы микробов сначала попадают в ток крови, в малыйкруг кровообращения, оседают в мелких сосудах легких, вызывая ихтромбоз с последующим переходом воспалительного процесса на легочнуюткань. В легком появляется воспалительный фокус, из которогодальнейшее распространение процесса идет по лимфатическим путям.Клинические проявления септической пневмонии мало характерны,аускультативные данные скудны, а рентгенологическое исследованиеобнаруживает обширное двустороннее поражение легких, множественныеочаговые и инфильтративные тени. Последние имеют тенденцию к распадус образованием абсцессоподобных полостей, без горизонтальных уровней.Наблюдается быстрая динамика рентгенологических изменений с медленнымобратным развитием заболевания.

Лучевые признакихронических неспецифических воспалительных процессов в легких

Хронический бронхит. Характеризуются длительнымвоспалительным процессом стенок бронхов, которые могут бытьпервичными или вторичными. При остром воспалении бронховрентгенологическое исследование предпринимается не столько с цельюраспознавания бронхита, сколько для исключения других пораженийлегких, в первую очередь, пневмонии и бронхита. В легких случаяхострого бронхита картина от нормы не отличается. При тяжелом течениибронхита определяется усиление легочного и корневого рисунка. Можнозаметить просветы бронхов, окаймленные их расширенными стенками.Присоединение бронхоспастического синдрома выражается общим вздутиемлегких, удлинением фазы выдоха, низким положением диафрагмы. Прихроническом бронхите могут быть выявлены следующие патологическиеизменения: 1) утолщение стенок бронхов и увеличение объемасоединительной ткани в легких (пневмосклероз), и 2) вздутие легких всочетании с признаками легочной гипертензии.

Вторая группа признаков типична лишь для диффузногообструктивного бронхита. Отсутствие изменений на рентгенограммах неявляется доказательством отсутствия хронического бронхита.

Утолщение стенок бронхов проявляется каккольцевидные тени осевых сечений бронхов. Толщина кольца составляет,как правило, менее 1 мм. При расположении бронха параллельнорентгеновской пленке или под небольшим углом к ней утолщенные стенкивыделяются в виде параллельных полосок (“трамвайные рельсы”),каждая шириной не более 1 мм.Характерна неравномерность,неровность их очертаний, перегибы. Утолщение стенок бронховсочетается с другими изменениями легочного рисунка, прежде всего, спризнаками диффузного интерстициального фиброза. Он проявляется наснимках сетчато-трабекулярным рисунком и обусловлен утолщениемальвеолярных и междольковых перегородок.

Значительно реже определяется на рентгенограммах синдромэмфиземы легких и легочной гипертензии – расширение груднойклетки, выстояние грудины, расширение крупных ветвей легочнойартерии, расширение легочного конуса, обеднение периферическоголегочного рисунка, уплощение и низкое положение диафрагмы, малая теньсердца.

Хроническая неспецифическая пневмония.

Воспалительный процесс легких, сопровождающийсянеобратимыми изменениями всех структур и развитиемгнойно-некротических фокусов, разрастанием соединительной ткани,возникновением очагов продуктивного воспаления. Время переходаострого процесса в хронический колеблется в больших пределах –от нескольких недель до 6-7 месяцев. В отличие от хроническогобронхита, заболевание не ведет к диффузному поражениюбронхоальвеолярной ткани, а ограничивается лишь частью легкого.

Самыми постоянными симптомами является кашель свыделением слизисто-гнойной зловонной мокроты и кровохарканье.Заболевание имеет склонность к прогрессированию. Хроническаяпневмония иногда может занимать целую долю или отдельный сегмент либоимеет форму округлого фокуса затемнения. Отмечается усиление идеформация легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация иинфильтративные изменения в легочной ткани. При дальнейшемпрогрессировании обнаруживается ограничение нагноения, пневмосклероз,бронхоэктазы. С целью исключения параканкрозной пневмонии необходимотомографическое исследование, бронхоскопия, цитологическое,гистологическое исследования.

Лучевые признакитуберкулеза органов дыхания.

Может дать любой рентгенологический синдром. Всеговыделяют 12 клинических форм туберкулеза. Рассмотрим наиболее частовстречающиеся.

Первичный туберкулез. Образуется первичныйтуберкулезный комплекс. Это сочетание специфического поражениялегочной ткани, обычно ограниченного характера, и внутригрудныхлимфатических узлов, преимущественно регионарных по отношению клокализации очага. Характернадля первичного туберкулезного комплекса триада:1) первичный очаг (инфильтрат) в легочной ткани, 2)регионарный лимфангоит – тяжистаятень (сосудистая дорожка), идущая к корню и соединяющаяся с теньюгиперплазированного лимфоузла, 3) регионарный лимфаденит. Образуетсятаким образом, биполярность, фигура “гантели”.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В данномслучае, кроме обычного минимума, необходимы томограммы. К формамтуберкулеза внутригрудных лимфоузлов относятся инфильтративный, опухолевидный, индуративный бронхоадениты.

Инфильтративный бронхоаденит. Характеризуется развитиемвоспалительного процесса за пределами капсулы лимфатических узлов,т.е. в легочной ткани. Отмечаются расширение и деформация корней,чаще одностороннее, контур нечеткий, нарушается структура.

Опухолевидный бронхоаденит. Уплотнение, деформация,расширение тени корня с типичными изменениями наружного контура,приобретающего бугристый, полициклический волнообразный характер.

Индуративная форма характеризуется развитием фибрознойсоединительной ткани в лимфоузлах и наличием остатков специфическойвоспалительной инфильтрации и казеозных масс.

Очаговый туберкулез. Множественные очаговые тени разнойплотности, располагающиеся группами в верхних отделах легких –в верхушках и подключичных областях.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.Динамика продолжается долго – 7-9 месяцев.

Острый (миллиарный туберкулез) – симметричноеобсеменение во всех полях мелкими одинаковыми “равнобугорковыми”очагами равной плотности и величины.

Подострый – разной величины и формы, одинаковойинтенсивности, симметрично расположенные с обеих сторон очаговыезатемнения.

Хронический – обсеменение разнотипными –разной величины, формы, плотности – очагами, распределенными поотдельным участкам легких; наличие выраженных плевральных наслоений иподтягивание корней кверху.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких.Инфильтративный туберкулез может протекать остро, клинически бытьсходным с гриппом, пневмонией, однако вспышка туберкулезного процессазатягивается, в мокроте появляются микобактерии туберкулеза.Малоинтенсивный, нерезко очерченный фокус затемнения, чащеокругло-овальной формы, расположенный в верхних отделах легких исвязанный линейными тенями – тяжистой дорожкой с корнем.

Туберкуломы. Представляют собой шаровидные образованиядиаметром более 1 см. Морфологически туберкуломы – фокусыказеозной пневмонии различной давности, окруженныесоединительнотканной фиброзной капсулой; изолированная крупнаяочаговая тень или небольшой фокус интенсивного затемнениянеправильной формы с неровными или фестончатыми, но четкими контурами(часто на фоне других туберкулезных изменений: очагов по окружности,обызвествлений, плевральных шварт, апикальных наслоений).

Кавернозный туберкулез. Характеризуется наличием влегких изолированных каверн без выраженной перифокальной инфильтрациии фиброзных изменений в легочной ткани. Исходной формой может бытьинфильтративная форма, очаговая, диссеминированная. Чаще другихосложняется инфильтративная форма.

Ведущий симптом каверны – полость просветления безгоризонтального уровня жидкости с ясной замкнутой кольцевидной тенью,ясно очерченными внутренними и наружными границами и с теньюдренирующего бронха, связанного с корнем, без выраженных признаковпневмосклероза и фиброза в окружающей легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Представляетсобой далеко зашедшую, наиболее опасную форму туберкулеза, т.к.больные в большинстве случаев являются бацилловыделителями.Клинически эта форма туберкулеза проявляется длительным и нередковолнообразным течением со сменой периода вспышки туберкулеза периодомклинического благополучия. Рентгенологически определяется каверны нафоне выраженного фиброза легочной и окружающей ткани, проявляющаясядеформацией легочного рисунка, грудной клетки, сужением легочногополя, смещение органов средостения и наличия плевральных наслоений. Всвязи с частыми обострениями процесса легочные изменения полиморфны.

Плевриты (чаще всего туберкулезного происхождения, илизлокачественная опухоль). В зависимости от количества жидкости наснимке, будет интенсивная, гомогенная, треугольной формы тень сверхним вогнутым и расплывчатым контуром или тотальное затемнение.Она располагается над диафрагмой и смещается при изменении положениябольного. При развитии спаечного процесса наступает осумкование,выпот теряет способность к перемещению, тень приобретает особую формуи локализацию.

Пневмокониозы.

Пневмокониозом называется профессиональный пылевойфиброз легких, развивающийся при вдыхании и накоплении в легочнойткани неорганической минеральной, металлической или органическойпыли. В зависимости от характера развития патологического процесса иего распространения, различают интерстициальную, узелковую и узловуюформы пневмофиброза. Заболевание обычно протекает годами, неуклоннопрогрессируя. Наряду с развитием соединительной ткани постепеннопоявляются участки эмфиземы.

Интерстициальный (диффузно-склеротический) типпневмокониоза морфологически характеризуется нерезко выраженнымперибронхиальным, периваскулярным, междольковым и внутридольковымсклерозом, а также эмфиземой. Изменения, как правило, носят диффузныйи двусторонний характер. Узелковые тени немногочисленны,располагаются, в основном, в средних отделах легких, размер теней 1-2мм.

Узелковый тип пневмокониоза характеризуется наличием влегких на фоне интерстициального фиброза легких (1,5-3 мм) и среднейвеличины (4-8 мм) узелковых образований неправильно округлой формы счеткими контурами, средней интенсивности. Они более густо расположеныв средних и нижних отделах. Как правило, узелки расположены на фонеинтралобулярного, межлобулярного, перибронхиального ипериваскулярного сетчато-тяжистого склероза и обусловливают появлениена рентгенограммах комплексных узелково-сетчатых теней. Именно отузелковых уплотнений расходятся короткие тяжики склеротическиизмененной межуточной ткани. Эта особенность структуры узелков –их комплексное отображение со склеротически уплотненной межуточнойтканью – является основным дифференциально-диагностическимпризнаком, позволяющим отличить силикоз от диссеминированноготуберкулеза легких и легочных диссеминаций другой этиологии. Наиболеечасто этот тип поражений встречается при силикозе.

Узловой (опухолевидный) тип пневмокониозахарактеризуется наличием на фоне узелкового или интерстициальноготипа пневмокониоза узловых образований, возникающих в результатенарастания фиброза и слияния в крупные, подчас массивные участкиуплотнения. Соответственно этим рентгенологическим изменениям,выделяют 3 стадии.

Лучевые признакитравматических повреждений легких.

У части пострадавших они проявляются уже при первичномрентгенологическом исследовании, однако травматические изменения влегких могут быть обнаружены и через 6-12-24 часа после травмы принарастающих явлениях гипоксии. Основным видом поражения являетсяразрыв паренхимы с кровоизлиянием вокруг зоны поражения. Наиболеечасто встречаются следующие изменения.

Межмышечная и подкожная эмфизема вследствиепроникновения воздуха в мягкие ткани грудной стенки при разрывелегкого и плевры. При этом видны светлые полоски воздуха в мягкихтканях.

При травме грудной клетки может возникнуть пневмоторакс.Скопление газа в плевральной полости ведет к спадению легкого наопределенную часть его объема. Характерным является повышениепрозрачности наружных отделов легочного поля и отсутствие легочногорисунка; плотность тени спавшегося легкого при этом увеличивается.При одновременном наличии в плевральной полости воздуха и жидкостинеобходимо производить (если позволяет состояние пострадавшего)рентгеноскопию или рентгенографию в вертикальном положении больногоили в латеропозиции. Образующийся при этом горизонтальный уровеньжидкости позволяет установить диагноз. При массивном пневмотораксе нарентгенограмме отмечается смещение срединной тени в здоровую сторону.

Рентгенологическим проявлением травматическихповреждений легочной паренхимы служит затемнение легочного поля. Нарентгенограмме выявляются очаговоподобные тени, сливающиеся междусобой с преимущественной локализацией в базальных или в прикорневомотделах легочного поля. Характерным для травматических изменений влегких является быстрое их нарастание, отмечаемое при динамическомнаблюдении, и обратное развитие в течение 7-10 суток. Пневмония наэтом фоне возникает, как правило, не ранее 3-5 суток после травмы,фиксируется появление новых инфильтратов.

Лучевые признакиопухолей легких

Среди множества классификаций рака легкого широкоераспространение получила классификация, основанная наанатомо-физиологических данных. Указанной классификацией выделяется 5форм рака легкого: 1) центральный; 2) периферический; 3) верхушечный;4) медиастинальный и 5) миллиарный карциноз легких.

Центральный рак легкого. Клинические симптомызаболевания возникают при нарушении бронхиальной проходимости,изменении дренажной функции бронха. В основном, жалобы больногосводятся к появлению кашля, иногда приступообразного, выделениюмокроты с кровью, одышки, общей слабости, повышенной утомляемости,повышению температуры тела до субфебрильных цифр, потере массы тела.

Центральный рак развивается из эпителия слизистойоболочки крупных бронхов: главного, долевого или сегментарного. Ростопухоли может быть направлен в просвет бронха (преимущественноэндобронхиальный рак), относительно редко наблюдаетсяперибронхиальный рост опухоли, кнаружи от стенки бронха(преимущественно экзобронхиальный рак).

При эндобронхиальном росте раковой опухоли в начальнойфазе развития, когда размеры опухоли очень малы, клинически ирентгенологически установить диагноз невозможно. При увеличении ееразмеров нарушается вентиляция сегмента или доли легкого, что даетоснование заподозрить опухоль. Наступает вторая фаза развития опухолии первая стадия развития бронхостеноза – гиповентиляция. В этойфазе роста опухоли следует использовать функциональные пробы: прирезком вдохе (положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона) средостениесмещается в больную сторону, и кашлевом толчке (положительный симптомПрозорова) средостение смещается толчкообразно в здоровую сторону.При второй стадии бронхостеноза может развиться клапанная эмфизема,которая рентгенологически характеризуется повышенной прозрачностьюсегмента или доли, расширением межреберных промежутков, смещениемсредостения при форсированном вдохе в здоровую сторону. По мере ростаопухоли наступает полная закупорка бронха – нарушениебронхиальной проходимости третьей стадии, что ведет к развитиюателектаза. При рентгенологическом исследовании спавшийся сегмент,доля или легкое выглядят в виде однородной интенсивной тени, размерыих уменьшены, междолевые границы вогнуты, диафрагма расположенавысоко, средостение смещено в сторону поражения. При проведениибронхографии обнаруживается дефект наполнения бронха, в начальныхстадиях – неровность, узурация его контура, при полнойобтурации – ампутация бронха.

На томограммах можно определить сужение просвета бронха,тень опухоли или обрыв воздушного столба бронха при его закупоркеопухолью.

Экзобронхиальный рак. Определяются изменения в корнелегкого, расширение его за счет узла опухоли и метастазов влимфоузлы, тень корня теряет структурность, сливаясь со срединнойтенью. Контур, обращенный к легочному полю, лучистый, тяжистый, чтосвидетельствует о прорастании опухоли в окружающую корень легочнуюткань. Увеличение размеров опухоли до нескольких сантиметров вдиаметре приводит к сужению просвета бронха, к нарушению вентиляции.Преимущественно перибронхиальный рост опухоли определить не удается,так как с самого начала возникновения она стелется по ходу бронха исосудов. По мере роста опухоли образуются толстые муфты,увеличиваются и на рентгенограммах определяются грубые тени,веерообразно отходящие от корня в легочную ткань. На томограммахопределяется равномерное утолщение стенок бронхов. При дальнейшемросте опухоли и прорастании стенки просветы бронхов суживаются,наступает гиповентиляция. При бронхографии определяется протяженноеконцентрическое сужение бронхов, утолщение их стенок.

Периферический рак легкого развивается из стенки мелкогобронха и чаще всего растет в виде узла, располагаясь либосубплеврально, либо на значительном расстоянии от плевры. Наиболеечастая локализация периферического рака отмечена в правом легком иверхних долях обоих легких.

Клинически периферический рак длительно не проявляетсебя, так как расположен вдали от крупных бронхов. В связи с этим, ончаще определяется рентгенологически. Клинические проявления возникаютпозднее и характеризуются появлением боли в груди, что обусловленопрорастанием опухоли в плевру, при прорастании ее в бронх появляетсякашель с выделением мокроты, кровохарканье. Периферический рак вначале своего развития образует узел малых размеров полигональнойформы, достигая в диаметре 3-4 см, он приобретает шаровидную форму.Рост опухоли медленный (но может быть и быстрый). Интенсивность тениможет быть различной в зависимости от величины узла. Тень чащенеоднородная, контур бугристый. Легочный рисунок вблизи узла опухолиобычно деформирован, что, по всей видимости, обусловленопредшествующим хроническим воспалительным процессом. В некоторыхслучаях удается видеть дорожку, идущую от круглой тени опухоли ккорню легкого, обусловленную лимфангоитом или перибронхиальным ипериваскулярным ростом опухоли.

Применяемая при периферическом раке томографияобнаруживает узловатость тени опухоли, полость распада помогаетвыявить дренирующий бронх, состояние лимфатических узлов корнялегкого и средостения.

Верхушечный рак легкого. Клинические проявления поздние.Боли. Рентгенологически верхушечный рак характеризуется тенью,которая занимают всю область верхушки легкого. Нижняя граница теничеткая, выпуклостью обращена вниз, в то время как остальные границыне дифференцируются. На фоне тени обычно удается видеть деструкциюзадних отрезков ребер и поперечных отростков нескольких позвонков.

Медиастинальная форма рака. В клинической картиненаиболее важным является компрессионый синдром (синдром верхней полойвены, сдавление крупных нервных стволов). Появляются отечность шеи,лица, чувство сдавления в области шеи и груди. Первичная локализацияопухоли в большинстве случаев оказывается неясной, минимальныеразмеры опухоли не позволяют определить ее при рентгенологическомисследовании, однако характерна ранняя тенденция к метастазированию влимфоузлы средостения.

Ведущим способом диагностики образований средостения внастоящее время является КТ, которая позволяет установить точнуюлокализацию образования, его соотношения с окружающими анатомическимиструктурами, а в ряде случаев дать достаточно точную тканевуюхарактеристику образования (липомы, кисты).

Рентгенологически: картина, характерная для опухолисредостения. Наличие обширной ткани, перекрывающей тень корня легкогос одной стороны (увеличение лимфоузлов одностороннее), сливающееся сосрединной тенью. Контур тени, обращенный в легочное поле,соответствует неравномерному увеличению групп лимфоузлов. Определитьприроду увеличенных лимфоузлов бывает трудно, т.к. аналогичнуюкартину дают лимфопролиферативные заболевания.

Метастазы злокочественных опухолей в легкие (МТС).

Как правило, МТС дают в рентгеновском изображениикруглую тень. Они обычно множественные, но иногда встречаютсясолитарные МТС. КТ – самый чувствительный метод выявления МТС влегкие. Она обеспечивает уверенное распознавание узелков размером до3 мм (рентгенография > 6 мм); в области корней легких порогвыявления для КТ – 5-6 мм.

Миллиарный карциноз. Дифференциальный диагноз труден.Необходимо провести тщательный анализ мокроты, а иногда пункционнуюбиопсию.

Лучевые признакианомалий развития органов дыхания

Трахеобронхомегалия. Аномалия развития: чрезмернобольшой диаметр трахеи и бронхов, обусловленный недоразвитиемэластической, мышечной и (или) хрящевой ткани их стенок. Прирентгенологических исследованиях (рентгенография, продольнаятомография, компьютерная томография) выявляется расширение трахеи,диаметр которой становится равным поперечнику тел верхнегрудныхпозвонков. Угол бифуркации трахеи резко уменьшен, становится острым.Значительно расширены и главные бронхи. Может наблюдаться расширениеи крупных бронхов. Поперечник трахеи и бронхов меняется во времядыхания вплоть до полного спадения их стенок и исчезновения просветаво время кашля и форсированного выдоха.

Агенезия легких и бронхов. При двухсторонней агенезиилегких жизнь не возможна. При односторонней агенезиирентгенологически определяют, что костный скелет грудной клетки напораженной стороне изменен (ребра недоразвиты, межреберные промежуткисужены, позвоночник искривлен). Встречаются добавочные, клиновидные идругие аномалии позвонков. На стороне поражения вместо легкоговыявляется бесструктурная тень. Средостение сдвинуто в больнуюсторону, противоположное легкое компенсаторно вздуто, купол диафрагмыуплощен и снижен. Характерные особенности агенезий и аплазий состоятв их комбинации с аномалиями развития костного скелета груднойклетки, отсутствии сосудистого и бронхиального рисунка,неизменяемости патологического процесса. Это позволяетдифференцировать агенезию и аплазию от аспирационного ателектаза,фиброторакса, обширных плевральных наложений.

Легочные кисты. Врожденные легочные кисты являютсярезультатом неправильного развития (дисгенезии) бронхоальвеолярнойсистемы. Количество, положение, величина врожденных кист зависит отпериода их возникновения во внутриутробной жизни. Различают одиночныеи множественные кисты. Рентгенологически киста заполненная воздухомопределяется в виде тонкой кольцевидной тени, внутри которой нетлегочного рисунка. Заполненная содержимым, киста обусловливаетинтенсивное овальное или округлое затемнение с четкими ровнымиконтурами.

ЛИТЕРАТУРА

Гинзбург М.А., Киношенко Ю.Т. Синдромная диагностика заболеваний легких. – Киев, Здоровье, 1987.

Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.- М., 1987.

Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей. Т.1./ Под ред. Баклановой В.Ф., Филиппкина М.А. - М., 1988.

Клиническая рентгенорадиология. - М., - Медицина, - Т.1. -1985.

Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. - 1996.

Общее руководство по радиологии / Под ред. Петерсона Х. Серия по медицинской визуализации Института NICER Т.I, II. – 1995.

Путеводитель по диагностическим изображениям. Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевчикова и др. – Советский спорт, 2001.

Щупакова А.Н., Литвяков А.М. Клиническая ультразвуковая диагностика: Учебное пособие.– Мн.: Книжный Дом, 2004.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.