Лучевая диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата

Вопросы

Рентгенологическое исследование ОДС.

Основы прикладной рентгеноанатомии костно-суставной системы.

Возрастные особенности скелета.

Рентгеносемиотика изменений костей и суставов.

Остеосцинтиграфия.

Магнитно-резонансная томография.

Ультразвуковое исследование.

Термография.

Лучевая диагностика при травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Лучевые симптомы воспалительного поражения кости.

Лучевая диагностика опухолей костей.

Лучевые признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Дидактическийматериал, демонстрация слайдов:

Опорно-двигательный аппарат в рентгенологическом изображении.

Методы рентгенологического исследования костей и суставов.

Рентгенологические синдромы с уменьшением вещества кости.

Рентгенологические синдромы с увеличением вещества кости.

Рентгенологические признаки остеонекроза.

Рентгеносемиотика при заболеваниях суставов.

Рентгенологические признаки при переломах и вывихах костей.

Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита.

Рентгенологические признаки хронического гематогенного остеомиелита.

Рентгенологические признаки туберкулезного спондилита.

Остеосцинтиграфия при туберкулезном гоните.

Рентгенологические признаки остеогенной саркомы.

Рентгенологические признаки остеолитических и остеобластических метастазов в кости.

Сцинтиграфия костей скелета. Метастаз рака в ребро.

Рентгенологические признаки остеохондроза.

Рентгенологическоеисследование ОДС

Рентгенологический метод занимает ведущее место вдиагностике повреждений и заболеваний костно-суставного аппарата. Приподозрении на повреждение или заболевание скелета обязательно нужнарентгенография. Она является основным методом исследований костей исуставов. Рентгенограммы костей скелета и конечностей составляютприблизительно 20-30% от всех диагностических рентгенографическихисследований в мире. По некоторым данным, обнаруживается более 80%поражений костей, и почти в 70% возможна правильная интерпретациявыявленных изменений. Вначале производят обзорные снимки кости(сустава) в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Подготовка к рентгенологическому исследованию.

Специальной подготовки обычно не требуется. При остройтравме конечностей различного рода шины обычно не являютсяпрепятствием, поэтому шин не снимают. Мази удаляют. Гипс приисследовании костной структуры и мозолеобразования снимается.

Таз и пояснично-крестцовый отдел позвоночника:очистительные клизмы проводятся за 3-4 ч. до сна и непосредственноперед ним накануне, в день исследования за 1-1,5 ч. до съемки. Снимкивыполняют натощак. Противопоказаний нет, за исключением, шока,терминального состояния, требующих немедленной медицинской помощидля обеспечения жизненно-важных функций. В части случаев обычнаярентгенография не может ответить на все вопросы клиники, чтообусловливает применение дополнительных методик.

Ограничения рентгенографии:

Отображаются главным образом убыль, прирост костной ткани или их сочетание при условии, что они достигают определенной количественной степени.

Низкая тканевая специфичность: нельзя прямо отличить неминерализованный остеоид, костный мозг, грануляционную, опухолевую или фиброзную ткани.

Низкая чувствительность к патологическим изменениям мягкотканных элементов – костного мозга, суставных структур, параоссальных и параартикулярных мягких тканей.

Томография продольная – важная дополнительнаяметодика исследования костей и суставов, при которой создаетсявозможность получить изображение отдельных слоев кости. Особоезначение приобретает томография при исследовании тех отделов скелета,которые имеют сложную конфигурацию и значительный массив прилежащихтканей.

Компьютерная томография (КТ) позволяет значительноуменьшить сферу применения обычной томографии. Показания к КТ:

Выявление мягкотканых компонентов костных поражений и уточнение анатомических особенностей первичных мягкотканых поражений конечностей, костей таза и позвоночника. Выявление и точная локализация повреждений мышц.

Оценка изменений плотности спонгиозной структуры костей и определение процентного содержания минеральных солей в костях.

Выявление переломов костей конечностей, позвоночника, костей таза, особенно без смещения отломков.

Оценка результатов химиотерапии и лучевой терапии и выявление их осложнений.

Прямое увеличение снимков (изображения) – методикаполучения увеличенных рентгеновских снимков за счет изменениярасстояний: фокус, объект, пленка. Теневые детали на данныхрентгенограммах характеризуются увеличением их в размерах, что важнопри оценке мелких элементов структуры костей. Артрография –исследование суставов с применением контрастных веществ (кислород,воздух, водорастворимые рентгеноконтрастные средства).

Данная методика уточняет диагностику состояниявнутрисуставных элементов, например, в коленном суставе –менисков, крестообразных связок.

Фистулография – контрастные исследования свищевыхходов при некоторых заболеваниях скелета: остеомиелит, туберкулез.Свищевые ходы заполняются высокоатомными контрастными веществами, после чего производятся обычные снимки.

Электрорентгенография дает более контрастные изображениякостей, чем обычная рентгенография, но доза облучения выше. Учитываябольшую скорость получения изображения, чем при рентгенографии,обычно используется в травматологических пунктах. В настоящее времяприменение электрорентгенографии в значительной мере ограничено из-забольшей дозы излучения, чем при рентгенографии.

Ангиография может принести пользу для установлениядиагноза и определения тактики ведения больного в случаях:

Закупорки или разрыва артерии вследствие травмы.

Тромбоза сосудов.

Наличия образования предположительно сосудистого происхождения в мягких тканях.

Первичных опухолей костей, если после курса химиотерапии планируется оперативное лечение.

Деформаций конечностей, в том числе, пальцев, для выработки тактики операции.

Числовая субтракция делает ангиографию более удобной именее инвазивной. Основным недостатком данного метода является то,что при его применении могут не визуализироваться мелкие сосуды,видимые на обычных ангиограммах.

Рентгеноскопия. Этот метод с его малой разрешающейспособностью и большой лучевой нагрузкой для исследованиякостно-суставного аппарата применяется только в безвыходныхситуациях, например, при некоторых рентгенохирургических операциятипа удаления инородных тел и т.д.

Основы прикладнойрентгеноанатомии костно-суставной системы

Техника рентгенографии костей. При исследованииконечностей в снимке необходимо обязательно захватывать дваблизлежащих сустава, подозреваемый участок кости должен находиться вцентре кассеты, т.е. там, куда направляется центральный луч.Фиксирование снимаемой области является непременным условием присъемке, небольшое шевеление ведет к выявлению расплывчатостирисунка. То же самое бывает, если рентгенографируемый участокнеплотно прилегает к кассете.

Технически хорошо выполненным снимком считается такаярентгенограмма, на которой хорошо виден тонкий структурный(трабекулярный) рисунок кости, а сама кость выявляется в виде белойсветлой тени (негатив) на сером фоне мягких тканей.

Рентгенограммы костей выполняются обычно обзорные, т.е.с захватом всей кости, включая пораженный отдел с соседними (с обеихсторон) здоровыми отделами кости. Иногда делаются прицельные снимкидля более детального изучения очага.

Диагностические возможности рентгеновского метода востеологии зависят от анатомо-морфологического субстратапатологического процесса в костных и окружающих их тканей.

На рентгенограмме получается четкое изображение костнойткани, именно ее неорганической части, состоящей из солей кальция ифосфора, а мягкотканый компонент кости на рентгенограмме не создаеттенеобразования. Таким образом, если процесс связан с разрушениемминерального состава кости, рентгенологическая диагностика взначительной степени облегчается и, наоборот, при наличии патологииостеоидной ткани возможности рентгенологической методики весьмаограничены.

С точки зрения рентгенологического метода исследования,весь скелет состоит из трех структур: компактной кости, спонгиознойкости, структур без костных элементов.

От преобладания той или иной структуры зависят форма иразмеры кости, обусловленные функциональной направленностью той илииной части скелета. Компактная кость анатомо-морфологически состоитиз плотно прилегающих костных балок, между которыми практически нетмежтрабекулярного пространства, заполненного мягкотканым компонентом.Поэтому, рентгенологически картина компактной кости представляется ввиде сплошной лентовидной или нитевидной ткани, окаймляющей костьснаружи. Компактная кость в связи с таким расположением называетсякортикальным слоем.

Спонгиозная, или губчатая, кость анатомо-морфологическисостоит из переплетающихся костных трабекул, расположенных наопределенных расстояниях друг от друга. Между ними находится красныйкостный мозг – мягкотканая часть кости. Рентгенологическаякартина спонгиозной кости весьма типичная и характеризуетсясетевидной трабекулярной структурой, зависящей отанатомо-функциональной направленности каждой кости. В пяточной костиструктура спонгиозной кости крупно ячеистого типа с направлениемсиловых линий трабекул косо книзу; в эпифизах длинных трубчатыхкостей спонгиозная кость, наоборот, мелкоячеистой структуры.Структура без костных элементов в скелете – это костно-мозговыеканалы в длинных трубчатых костях, отверстия или щели, через которыепроходят питающие кость сосуды; хрящевые линии в метаэпифизарныхотделах, воздушные пазухи и целая система суставных щелей – всяэта структура в целом рентгенологически выявляется участкамипросветления различной формы, величины, высоты.

Рентгенологическая картина длинных трубчатых костей. Какизвестно, каждая длинная трубчатая кость состоит из диафиза, двухметафизов и двух эпифизов: проксимальный и дистальный метаэпифизы.Каждый отдел имеет характерную рентгенологическую картину. Диафиз нарентгенограмме (негатив) состоит как бы из двух светлых полосоккомпактной кости (кортикальный слой), который в центральной частибедренной кости взрослого человека может достигать 1 см.

Направляясь в концевые отделы, компактная кость вобласти метафизов значительно истончается, а в эпифизах определяетсяв виде тоненькой нитевидной полоски, которая называется замыкательнойпластинкой. Вдоль всего диафиза в виде светлой полосы проходитзаканчивающийся в месте перехода диафиза в метафиз костномозговойканал.

Метафиз – участок длинной трубчатой кости,расположенный между диафизом и эпифизарной линией росткового хряща.Рентгеновская картина его представляет типичную сетевидную структурус более крупными ячейками, чем в эпифизах.

Эпифизы – концевые отделы кости, находящиеся залинией эпифизарного росткового хряща; составляют суставные головки страбекулярной сетчатой структурой, характерной для спонгиозной кости.

Короткие кости скелета. Рентгенологическая картина их вобщем одинакова: в целом вся кость состоит из губчатого вещества иокаймлена со всех сторон тонкой пластинкой компактной кости.

Плоские кости – кости грудины, черепа, ребра,лопатки, тазовые кости. Они имеют общую рентгенологическую картину,выражающуюся в том, что между полосками компактной кости находитсягубчатая кость с ее трабекулярной сетчатой структурой. Кости черепаотличаются некоторым своеобразием: компактная кость – наружнаяи внутренняя пластинки – довольно толстая, ткань диплоэ междуними имеет иное отображение, чем спонгиозная кость в других костях.

Суставы. Анатомически, как известно, сустав представляетсобой прерывное, полостное, подвижное соединение. Рентгенологическипонятие сустава резко отличается от анатомического. Большая частьсуставных элементов имеет мягкотканую структуру и прямого отображенияна снимке не дает. Рентгенологически обрисовывается только двасуставных компонента: суставные концы костей и суставная щель.Суставной конец каждой кости имеет строго определенную форму иструктуру, соответствующую функции сустава. На снимке суставные концычетко контурированы и окаймлены хорошо выраженной ровной “гладкой”компактной костной пластинкой, являющейся непосредственнымпродолжением тени коркового слоя метафиза. Эту часть кортикальногослоя, находящуюся под суставным хрящем, принято называтьзамыкательной, или замыкающей пластинкой. Замыкающая пластинкасуставной впадины в нормальных условиях всегда значительно толщесубхондральной пластинки суставной головки.

Суставная щель проявляется на рентгенограмме в видеполосы просветления той или иной высоты и формы, которая проекционносоответствует суставным хрящам, дискам, менискам и внутрисуставнымсвязкам, а также истинной анатомической суставной щели. Для каждогосустава рентгеновская суставная щель имеет определенную высоту иформу. У детей суставная щель широкая, а у стариков узкая вследствиеизношенности хряща. Наиболее широкие суставные щели у коленных ибедренных суставов (4-6 мм). Для здорового сустава обязательнымявляется полное соответствие суставных поверхностей.

Возрастные особенностискелета

Кость новорожденного резко отличается от костивзрослого. На рентгенограмме новорожденного получают отображение лишьобызвествленные диафизы; хрящевые эпифизы, как и все мелкие косточки,не различимы, за исключением, лишь дистального эпифиза бедра, а такжепяточной, таранной и кубовидной костей, окостенение которыхначинается еще в утробном возрасте. Наличие указанных обызвествленийявляется признаком доношенности плода.

В связи с ростом ребенка постепенно появляются точкиокостенения в эпифизах длинных трубчатых костей и в других, в томчисле, мелких костях. Пока не произойдет полного окостенения, междуэпифизом и телом кости будет выявляться светлая полоска –хрящевая прослойка, называемая эпифизарной зоной или эпифизарнойлинией.

Имеются таблицы, по которым можно довольно точноопределить возраст растущего организма на основании учета появленияядер окостенения и срастания эпифиза с метадиафизом. Эпифизарнаялиния будет тем шире, чем моложе человек, она ограничена со стороныэпифиза костной пластинкой, окружающей губчатое вещество эпифиза –базальной зоной окостенения, и со стороны метафиза (его губчатоговещества) – плотным костным валом, называемым зонойпредварительного обызвествления.

Таким образом, рентгенограммы костей и суставов детейхарактеризуются следующими признаками: 1) наличием точек окостененияэпифизов; 2) наличием полосы просветления, соответствующейрасположению эпиметафизарного хряща; 3) наличием значительной высотысуставной щели.

Окончательный синостоз эпифизов с диафизами наступает к24-25 годам, у женщин на 2-4 года раньше; на месте эпифизарной зоны(линии) на рентгенограммах длительное время выявляется болееинтенсивная линия, называемая эпифизарным рубцом.

Сроки наступления пневматизации костей черепа такжеимеют свою закономерность: сосцевидных отростков – на 6-8месяце; решетчатой кости – на 9 месяце-2 году; клиновиднойкости – на 3 году; гайморовой полости – на 8 году; лобныхпазух – на 11-12 году жизни.

Рентгеносемиотикаизменений костей и суставов

Вначале надо оценить положение, форму и величинуотображенных на снимках костей. Затем следует рассмотреть контурынаружной и внутренней поверхностей кортикального слоя на всемпротяжении кости. Далее необходимо исследовать состояние костнойструктуры во всех отделах кости. Если рентгенограммы произведеныребенку или подростку, то специально выясняют состояние ростковых зони ядер окостенения (сроки их появления, симметричность окостенения,сроки синостозирования). Изучается соотношение суставных концовкостей, величину, форму рентгеновской суставной щели, очертаниязамыкательной костной пластинки эпифизов. Наконец, следует установитьобъем и структуру мягких тканей, окружающих кость.

Рентгенологическая картина изменения кости при любомпатологическом процессе складывается из следующих компонентов:изменение структуры, формы, объема, величины, контуров кости иокружающих тканей.

Синдромы, сопровождающиеся уменьшением вещества кости

Основным и наиболее часто выявляемым рентгенологическимсимптомом при заболеваниях костей является остеопороз. Остеопорозом,или разрежением, кости (рарефикацией) называется уменьшение костноговещества без изменения объема, т.е. уменьшение количества костнойткани в единице объема кости и, следовательно, увеличением в объемекостно-мозговых ячеек. При этом уменьшается и толщина, и количествокостных балок. Размеры кости при остеопорозе остаются без изменений.

При этом нарушается динамическое равновесие обменныхпроцессов костной ткани, что приводит к отрицательному конечномубалансу. При остеопорозе в каждой костной балке содержится нормальноеколичество минеральных солей, так как их отложение и связь сорганической матрицей регулируется физико-химическими законами,сохраняющими свою силу и при остеопоротической перестройке.

Остеопороз в рентгеновском изображении характеризуетсяследующими признаками: 1) появление крупнопетлистого рисунка кости,возникающего в связи с истончением и разрушением отдельных костныхбалок и увеличением объема костномозговых ячеек; 2) истончениемкортикального слоя кости, обусловленным разрушением костных балок состороны костномозгового канала; 3) расширением костномозгового каналав результате истончения кортикального слоя со стороны костномозговогоканала; 4) спонгиозированием кортикального слоя в связи с частичнымразрушением костных пластинок; 5) резкой подчеркнутостьюкортикального слоя всей кости. Остеопороз следует отличать отдеструкции, при которой костные балки исчезают совсем. По характерутеневого отображения остеопороз может быть: очаговым, неравномерным(пятнистым, пегим) и равномерным (диффузным).

Неравномерный остеопороз в виде отдельнных островковнаблюдается чаще при острых процессах: невритах, переломах,флегмонах, ожогах, обморожениях и часто является первоначальнойфазой, после которой наступает диффузный остеопороз.

Равномерный (диффузный) остеопороз наблюдается прихронических, длительно протекающих процессах. По локализацииостеопороз различают: 1) местный – вокруг очага поражения; 2)регионарный, захватывающий целую анатомическую область (сустав); 3)распространенный (вся конечность); 4) системный (весь скелет).

Атрофия кости. Атрофия – это уменьшение объемавсей кости или ее части. В зависимости от причины различают атрофиюфункциональную (от бездеятельности), нейротрофическую, гормональную иатрофию, возникающую от давления. Атрофия, как и остеопороз –процесс обратимый. По окончании причины, вызвавшей его, костнаяструктура может полностью восстановиться.

Деструкция. Разрушение (деструкция) костных балоксопровождает воспалительные и опухолевые процессы, при которых костьзамещается патологической тканью. Соответственно деструктивному очагукостный рисунок на рентгенограмме отсутствует.

Остеолиз. Это патологический процесс, сопровождающийсярассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью ибесследно при отсутствии реактивных изменений окружающих тканей иоставшейся части кости. Остеолиз характерен для некоторых заболеванийцентральной и периферической нервной системы, как, например,сирингомиелии, сухотки спинного мозга, ранений спинного мозга икрупных нервных стволов, болезни Рейно и т.д.

Остеомаляция. Его сущностью является ”размягчение“костей вследствие недостаточной минерализации костных балок.Возникает это состояние в результате того, что при перестройке кости,когда вновь образующиеся остеоидные балки не пропитываются солямиизвести. Развитие подобного состояния связано с эндокринныминарушениями и алиментарными факторами, в первую очередь, снедостаточностью витамина Д. При рентгенологическом исследованииобнаруживается нарастающий и резко выраженный системный остеопороз,особенно в костях таза и длинных трубчатых костях нижних конечностей.Размягчение костей ведет к дугообразным искривлениям длинныхтрубчатых костей, возникающим в результате физиологической нагрузки имышечной тяги.

Таким образом, процессами, сопровождающимися уменьшениемколичества костной ткани, являются: 1) остеопороз; 2) деструкция; 3)остеолиз; 4) атрофия; 5) остеомаляция.

Синдромы, сопровождающиеся увеличением количествакостной ткани 1) остеосклероз; 2) периостальные наслоения; 3)гипертрофия; 4) паростозы.

Остеосклероз. Это процесс, противоположенный остеопорозуи характеризующийся увеличением количества костной ткани в единицеобъема кости. При этом увеличивается объем каждой костной балки и ихколичество и, соответственно, уменьшается пространства междубалками, вплоть до полного их исчезновения.

Рентгенологическими признаками остеосклероза являются:1) появление мелкопетлистой структуры с утолщенными костными балкамивплоть до полного исчезновения рисунка губчатой кости; 2) утолщениекортикального слоя со стороны костномозгового канала; 3) сужениекостномозгового канала вплоть до полного его исчезновения.Остеосклероз может сопровождать самые различные патологическиепроцессы: опухолевые, воспалительные, гормональные нарушения иотравления, формирование костной мозоли и функциональные перегрузки.При любой патологии остеосклероз является результатом повышеннойкостеобразующей деятельности остеобластов. Остеосклероз может бытьпроцессом обратимым.

Периостальные наслоения. Их еще называют периоститами ипериостозами. Надкостница в норме на рентгенограмме не видна. Онастановится видимой только при обызвествлении утолщенной надкостницы.

Линейный периостит. На рентгенограммах параллельно теникоркового слоя кости и несколько наружи выявляется тонкая полосказатемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлымпромежутком. Линейный периостит свидетельствует о началевоспалительного процесса, чаще всего гематогенного остеомиелита, илиоб обострении хронического воспаления. Начало обызвествленияпериостита при остром гематогенном остеомиелите у детей на 7-8, увзрослых на 12 -14 день от начала заболевания (первых клиническихпроявлений).

Слоистый периостит. На рентгенограммах вдоль кости будетвыявляться несколько чередующихся между собой светлых и темных полос,исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг поддругом. В основе этого явления лежит волнообразный толчкообразныйхарактер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга иреже при воспалительных заболеваниях.

Ассимилированный периостит – следующая фазалинейного периостита, когда возникает сочленение обызвествлений сосновным массивом кости, вариант – бахромчатый периостит –множественные нарушения целостности надкостницы формируютразорванную, бахромчатую форму.

Игольчатый, спикулообразный периостоз. Проявляетсяобразованием многочисленных тонких отростков (Spiculae), растущих подуглом к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенениеновообразованной ткани вдоль кровеносных сосудов. Наиболее частовстречается при остеогенной саркоме.

Оссифицирующий периостоз в виде «приподнятогокозырька» (треугольник Кодмана). Сущностью его является то, чтоопухолевый процесс из середины кости, прорастая кортикальный слой,отодвигает надкостницу, в которой возникают реактивные изменения ввиде оссифицирующего периостоза. В последующем возникает разрывнадкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой,отслоенной и прорванной надкостницы на границе опухолевой массы инормальной кости. При быстром росте опухоли периостальная реакциямало выражена или отсутствует вовсе.

Гипертрофия. Это явление противоположно атрофии.Характеризуется увеличением объема всей кости или ее части.

Паростоз. Этим термином принято обозначать костныеобразования, располагающиеся в непосредственной близости от кости иразвившиеся не из надкостницы, а из окружающих кость мягких тканей, вчастности, фасций, сухожилий, связок, гематом и т.д. Могут возникатьпод влиянием многих, самых различных причин, в том числе, травмы,повышенной функциональный нагрузки, дистрофических процессов.

Некроз и секвестрация кости. Остеонекроз – этоомертвение участка кости вследствие нарушенного питания.Патоморфологический основой остеонекроза является гибель костныхклеток при сохранении плотного промежуточного вещества, в связи с чемплотные элементы в некротическом участке преобладают, и на единицувеса мертвой кости минерального остатка приходится больше, чем живой.При остеонекрозе на границе между некротическим участком и окружающейживой костью развивается мягкотканная соединительная прослойка,отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков.

Различают септический и асептический некрозы.Асептические некрозы наблюдаются при остеондропатиях илидеформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях.

Септические, или инфекционные некрозы возникают привоспалительных заболеваниях.

Рентгенологическая картина остеонекрозов характеризуетсяследующими признаками: 1) повышенной интенсивностью некротизированнойкости; 2) полосой просветления, отделяющей здоровую кость отомертвевшей; перерывом их костных балок на границе уплотненногоучастка и полосы просветления; 3) остеопорозом окружающей здоровойткани.

По рентгенологической картине асептический остеонекрозотличить от септического довольно трудно. Диагностическим критериемможет быть ширина пограничной полосы – последняя приинфекционном процессе широкая, грубая. Иногда трудно бывает такжеразличить интенсивную костную структуру при остеонекрозе и приостеосклерозе, хотя это совсем различные по своей сути процессы.Критерием опять является полоса просветления, которая характерна дляостеонекроза и создает контраст теней. Если эта полоса узкая и невыявляется, то различие между остеонекрозом и остеосклерозом при иходновременном существовании провести невозможно. Отделившийся отосновной кости омертвевший участок называется секвестром.

Изменения формы кости. Они могут быть разнообразными:дугообразные при рахите, угловые – после травмы, S-образные приврожденных деформациях.

Искривления классифицируются по степени выраженности:незначительные, значительные, резкие с указанием направленияискривления. К деформациям кости нужно относить дефекты кости:частичные или тотальные.

Изменение объема кости. При характеристике объема имеютв виду утолщение, вздутие и истончение кости. Утолщение (гиперостоз)– остеосклероз плюс увеличение объема кости. Когда говорят огиперостозе, имеют в виду увеличение поперечника кости назначительном протяжении.

Экзостоз – избыточное разрастание костной ткани наограниченном участке, выступающее за пределы кости.

Эностоз – разрастание костной ткани в сторонумозгового канала.

Вздутие кости – увеличение объема кости, но суменьшением количества костного вещества, за счет разрастанияпатологического мягкотканного субстрата. Последними могут быть хрящ –при энходроме, продукты дегенеративного распада при кистах,гигантоклеточной опухоли.

Рентгеносемиотикаизменений костей и суставов

Основным и наиболее часто встречаемым симптомом в такихслучаях является сужение суставной щели или полное ее отсутствие, чтосвидетельствует о гибели суставных хрящей. Сужение суставной щелиможет быть равномерным (на всем протяжении) и неравномерным –тогда говорят о деформации суставной щели, в основе которой находятсяограниченные нарушения целостности хрящей.

Полное отсутствие суставной щели с переходом костныхбалок одной кости на другую называется анкилозом. Анкилоз может бытьполный и неполный (частичный) – при сохранении суставной щелина ограниченных участках. Может иметь место врожденное отсутствиесустава (суставной щели) – тогда говорят о конкресценции,которая имеет типичную локализацию – мелкие суставыконечностей, позвонки.

Изменение замыкательных (субхондральных) пластинок. Ономожет проявляться в виде усиления интенсивности ее тени, чтосвидетельствует об уплотнении при артрозах, остеохондрозах позвонковили, наоборот, в виде истончения, прорыва или полного отсутствия, чтоявляется результатом рассасывания, нарушения целостности илирасплавления за счет деструктивного процесса (туберкулез суставов,гнойные артриты).

Деструкции суставных отделов костей. Под этим симптомомподразумевается наличие разрушения костей, находящихся в пределахсуставной капсулы и вблизи ее вне сустава или под замыкательнойпластинкой.

Деформация суставных отделов костей. Обезображиваниесуставных концов и суставных поверхностей, как правило, основнойсимптом при артрозах.

Деформация бывает следующая: в виде уплощения какголовки, так и суставной впадины; углубления суставной впадины;губовидных разрастаний по краям суставной впадины; в виде удлиненийзамыкающих пластинок в горизонтальном направлений (при остеохондрозахпозвонков) и др. Наблюдаются деформации суставных краев костей в видезаострений треугольной, а также клювовидной формы. Последняя является типичной для деформирующего спондилеза, в основе которого лежитобызвествление продольных связок у места прикрепления к краямпозвонков в области замыкательных пластинок. Высшей степеньюдеформации суставных отделов костей является нарушение нормальныхсоотношений в суставе, что лежит в основе целой нозологическойединицы –вывихов.

Остеосцинтиграфия

Остеосцинтиграфия отображаеткостеобразовательные процессы вследствие накопления остеотропных РФП(99mТс-фосфанат) внезрелой костной матрице. Поэтому она малоинформативна призаболеваниях с чисто деструктивными изменениями (например, во многихслучаях миеломной болезни). Фиксация РФП в костях прямо не связана сколичественными изменениями костной ткани, поэтому метод превосходитрентгенодиагностику в случаях, когда эти изменения еще недостаточныдля выявления на рентгенограммах, или при первичных пораженияхкостной мозга, которые лишь позже приводят к убыли или приростукостной ткани. Преимущества сцинтиграфии наиболее очевидны припоисках патологических изменений в костях в доклинической стадии илипри ранних клинических проявлениях.

Другое преимущество остеосцинтиграфии –визуализация всего скелета. Поэтому, если необходимо исследоватьнесколько отделов скелета, она выгоднее рентгенографии, при которойлучевая нагрузка возрастает с увеличением количества визуализируемыхобластей. При системных и множественных поражениях скелета показанасцинтиграфия как первичный метод с последующей рентгенографиейобластей повышенного накопления РФП.

Таким образом, основными показаниями к первичномуприменению остеосцинтиграфии являются: 1) клиническое подозрение намножественные и системные поражения скелета; 2) остеомиелит в первые10-15 дней; 3) поиски метастазов в скелет при установленном диагнозерака (главным образом молочной и предстательной желез, легких, почеки щитовидной железы); 4) изучение степени интенсивности минеральногообмена при системных заболеваниях костей и суставов; 5) определениефункциональной пригодности трансплантантов и их жизнеспособности.

Во всех случаях использования остеотропных РФП следуетпринимать во внимание общие факторы, влияющие на количествопоглощенного патологическим процессом радионуклида: степеньваскуляризации, количество коллагена, остеогенную активность, размерыпоражений, глубину залегания и анатомическое расположение очага,осложнения (переломы), длительность заболевания, а для опухолей –степень роста и наличие некротического компонента. В норме через 3-4часа после введения РФП на фоне сравнительно равномерногораспределения фосфатов в костях отмечается довольно много областейповышенного накопления: основание черепа, ребра, углы и края лопаток,позвонки, кости таза, метаэпифизарные отделы трубчатых костей.Повышенное накопление РФП во все сроки исследования также в почках,между тем очаги поражения видны достаточно четко.

Обратной стороной высокой чувствительности сцинтиграфииявляется ее недостаточная специфичность. Поэтому оценивать позитивныерадионуклидные находки нужно с осторожностью, принимая во вниманиеглавным образом очаги интенсивной гиперфиксации РФП илираспространенные изменения, и в сопоставлении с клиническими данными,рентгенограммами и другими диагностическими изображениями, в томчисле в динамике.

Из-за низкого пространственного разрешениямакроморфологический анализ выявленных изменений в радионуклидныхизображениях невозможен. А потому и критерии разграничения междуразличными патологическими процессами более расплывчаты, чем врентгенодиагностике, что дополнительно ограничивает специфичностьметода. Кроме того, при обычной сцинтиграфии не всегда возможно точнолокализовать патологический процесс (например, отличить очагигиперфиксации в лопатке и задних отделах ребер или в телах и заднихструктурах позвонков), хотя этого недостатка лишена ОФЭКТ. Некоторыепоражения, визуализируемые рентгенологически, плохо выявляются присцинтиграфии – например, миеломатозные узлы или при обычнойметодике исследования – гемангиома. Тем самым радионуклиднаявизуализация и рентгенография дополняют друг друга.

Магнитно-резонанснаятомография

МРТ обладает преимуществами перед рентгенографией и КТ вотображении костномозговых тканей, уступая им в оценке кортикальнойкости. Это самый чувствительный метод визуализации поражений костногомозга у больных с миело- и лимфопролиферативными заболеваниями или сего локальными изменениями − асептическим некрозом кости,остеомиелитом, метастазами рака, костномозговым отеком.

МРТ позволяет оценить поражение кости и одновременновыявить мягкотканный компонент опухоли. Хотя область применения МРТво многом совпадает со сцинтиграфией, последняя часто менееинформативна. В силу высокой информативности сопоставленийМР-изображений с рентгенограммами она, по-видимому, станет методомвторой очереди во многих случаях болезней костей, дополняя принеобходимости рентгенографию.

МРТ лучший неинвазивный метод визуализации суставов. Этоединственный метод, прямо отображающий все структурные элементысуставов и их патологические изменения:

Выпот в полости сустава.

Изменения синовиальной оболочки.

Гиалиновые суставные хрящи.

Внутрисуставные структуры из волокнистого хряща, например мениски коленных суставов.

Связки.

Субхондральный костный мозг.

МРТ наиболее точна в оценке этих структур. Например, поопубликованным сопоставлениям, при рентгенографии обнаруживаетсявыпот в локтевом суставе в количестве 5-10 мл, при УЗИ — 1-3 ипри МРТ — 1 мл. МРТ со специальными режимами является лучшимметодом оценки суставных хрящей, позволяя распознать раннюю стадиюхондромаляции, эрозии хряща воспалительного происхождения, дефекты иистончение при артрозах, повреждения хрящевых губ суставных впадин.

При МРТ с внутривенным контрастированием короткий (до 15мин) этап усиления богато васкуляризованных интраартикулярныхструктур сменяется переходом КС в синовиальную жидкость, вследствиечего лучше отображается суставная полость и ее границы. Такойартрографический эффект может способствовать диагностике некоторыхпатологических изменений суставов. МРТ с внутрисуставнымконтрастированием (МР-артрография) считается во многих случаях лучшимметодом визуализации суставных структур, особенно при наличии выпотав суставе. Внутрисуставное МР-контрастирование дешевле внутривенного,так как для него используется меньше КС.

Функциональная МРТ (в процессе движений в суставе) иликино-МРТ позволяют анализировать двигательную функцию, способствуявыявлению нестабильности суставов или синдрома „механическогопрепятствия" и особенно нарушения механизма разгибания вколенном суставе. Распознаются повреждения капсулы и связок, необнаруживаемые другими методами. Однако быстродействие МРТ ещенедостаточно для отображения движений в реальном времени. Набольшинстве МР-томографов в лучшем случае можно получить только сериюизображений в разные моменты того или иного движения(полукинематическая МРТ).

Появление более дешевых специализированных дляисследования конечностей низкопольных МР-томографов, надо полагать,расширит применения МРТ в диагностике болезней опорно-двигательнойсистемы.

Ультразвуковоеисследование

УЗИ-исследование – недорогой, неинвазивный и несвязанный с риском облучения метод.

Для получения изображений конечностей рекомендуетсяпользоваться датчиком на 5 или 7,5 МГц.

Этот метод дает полезную информацию для диагностики:

Новообразований в мягких тканях.

Скоплений жидкости в мягких тканях.

Травматических повреждений сухожилий и мышц.

Внутрисуставных выпотов, включая преходящее воспаление синовиальной оболочки суставов бедра.

Врожденного вывиха бедра.

Врожденных или приобретенных аномалий сосудов (в таких случаях особенно ценную информацию дает исследование в режиме Допплера).

Ультразвуковое исследование полезно и для уточненияположения иглы при биопсии, аспирации или дренировании жидкости.

Термография

Термография. применяется при диагностикевоспалительных заболеваний мягких тканей. Изменения на термограммахвозникают раньше клинических признаков (градиент температур 1-4,6Со).

Остеомиелит. Наблюдается термоасимметрия сегмента иливсей конечности. Это исследование может представлять диагностическуюценность, когда клиническая картина стертая, а рентгенологическиепризнаки еще отсутствуют.

Артриты. Термографические исследования, произведенныесразу же при выявлении начальных клинических признаков позволяютобнаружить воспалительный очаг в острый период.

Лучевая диагностикапри травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата

Переломы и вывихи костей

Полное несоответствие суставных поверхностей (запустениесуставной впадины) называется вывихом. Этот симптом, выявляемый прирентгенологическом исследовании, сопровождается и значительнымсмещением центральной оси одной из костей по отношению к другой.Вывихнутой принято считать кость, расположенную дистально.

В позвоночнике вывихнутым принято называть вышележащийпозвонок. Описывая рентгенограммы с данной патологией скелета,необходимо детально указывать: 1) направление смещения вывихнутойкости и 2) степень выраженности его в сантиметрах или по отношению кразмерам длинника и поперечника фиксированной сочленованной кости.

Неполное нарушение соотношений костей в суставе ичастичное несоответствие суставных или сочленяющихся отделов костейназывается подвывихом.

Значительно чаще травматические повреждения костейсопровождаются переломами.

Анатомической основой перелома является плоскостьперелома, рентгенологически отображаемая: 1) линией просветления.Оценивая состояние контуров и костной структуры в областипредполагаемой плоскости перелома, иногда можно выявить также и 2)линию уплотнения. В этом случае кости несколько укорочены, контуры ихнезначительно деформированы. Такой вид перелома называетсявколоченным, или перелом с вклинением отломков. Дистальный отломокобычно смещается по длиннику кости в проксимальном направлении. Такимобразом, помимо симптома линии перелома, есть ещё симптом смещенияотломков. Рентгенологически смещение отломков характеризуетсявыявлением их размеров, формы и количества. Смещение отломков можетбыть 1) боковое вдоль поперечника кости, продольное по отношению кдлиннику кости, а также в виде 2) расхождения отломков, захождения ихи вклинения. Любое смещение отломков анализируется по направлению истепени выраженности: 1) при боковом – по отношению к диаметрупроксимального отломка, 2) при продольных – в сантиметрах, апри 3) угловых в градусах. Нередко типичные травмы дают такназываемые 4) периферические или ротационные смещения отломков. Понаправлению линии перелома к оси кости различают 1) поперечный, 2)продольный, 3) спиралевидный переломы и разнообразные их комбинации.Перелом во многих плоскостях обозначается как оскольчатый. Еслиимеются переломы одной кости, но в разных местах, то говорят омножественном переломе. По отношению к суставу различают: 1)внутрисуставные и 2) внесуставные переломы. Для первых типичнорасположение перелома за местом прикрепления капсулы сустава, т.е.около суставной поверхности кости, или проникновение в эту зону линииперелома извне. Все остальные переломы будут внесуставными. Еслиповреждена часть кости и линия перелома не достигает противоположногоконтура, тогда это неполный перелом – трещина.

Заживление переломов идет через образование костноймозоли, которая развивается из эндоста, из основной массы костноговещества и периоста. Наиболее интенсивные репаративные процессыпротекают в периосте. Первыми признаками формирования костной мозолиявляются обызвествления. У детей отложения извести определяются нарентгенограммах в среднем через 1,5-2 недели после перелома, увзрослых через 3-4 недели. Полная костная консолидация наступает неранее 3-7 месяцев. Примерно в это же время исчезает и видимость линииперелома. Структура восстанавливается полностью, однако по наружнойее поверхности, в месте бывшего перелома, постоянно сохраняетсямуфтообразное утолщение как результат сформировавшейся костноймозоли. Динамика заживлений переломов и их осложнений оценивается припомощи рентгенографии.

Описанные ранее рентгенологические признаки переломовболее всего характерны для переломов длинных трубчатых костей.Короткие губчатые кости имеют также признаки, но кроме этого ещё исимптом деконфигурации кости без видимого смещения отломков.Например, при компрессионных переломах тел позвонков выявляетсяклиновидная их деформация. При этом линия перелома в губчатой костипочти не устанавливается, и только тщательное изучение состояниятрабекул и перекладин помогут обнаружить ее.

Плоские кости могут иметь специфический вид линииперелома.

Обычно в компактной части кости линия перелома имеетчеткие, мелкие зазубренные контуры. В толще губчатого костноговещества контуры линии перелома менее четкие и крупнозазубренные Взависимости от возраста больного переломы имеют разное проявление.Старческие переломы характеризуются множеством линий переломов,оскольчатостью. Детские переломы представлены: а) перегибом кости –надломом, когда есть локальная деформация наружного контура, но линииперелома не выявляются; б) поднадкостничным переломом, когдаопределяется линия перелома и ограниченное нарушение ровности контуракости, но смещения отломков нет. Особый вид детских переломов выделенв группу травматического эпифизеолиза. Обычно под этим терминомпонимают нарушение целости кости в области росткового хряща.Рентгенологическое распознавание основано на выявлении смещения ядраокостенения по отношению к метафизу кости.

Повреждение мягких тканей при переломах костей, вывихахи подвывихах всегда сопутствуют основному патологическому процессу,проявляясь на рентгенограммах в виде затемнений в виде разнообразныхдеформаций из-за кровоизлияний и экссудации межтканевой жидкости,кроме того, возможно наличие мелких костных отломков, обызвествлениймежмышечных гематом, самих мышц и связок.

Патологические заживления переломов отображаютсяформированием неправильно сросшихся переломов, избыточной костноймозоли, ложным суставом, синостозом костей или остеолизомтравмированного отдела костного скелета.

При переломах и вывихах костей ведущим методом лучевойдиагностики является рентгенография.

Травматические повреждения мягких тканей

Наибольшие возможности при повреждении мышц средиметодов лучевой диагностики у УЗИ.

Возможности УЗИ при повреждениях мышц:

Визуализация растяжений и разрывов, внутримышечных гематом на почве ушиба, атрофии мышц от бездействия и за счет денервации.

Контроль за течением частичных разрывов мышц.

Оценка исходов повреждений: рубцов после обширных нелеченных разрывов мышц, кист как следствия неразрешившихся гематом, фокального оссифицирующего миозита, мышечных грыж.

Определенную роль играет возможность наблюдать в режимереального времени изменения формы мышц при сокращении.

Разрывы сухожилий распознаются рентгенологически тольков местах прикрепления к кости благодаря отрыву костного фрагмента.УЗИ позволяет надежно распознать повреждения сухожилий на всемпротяжении, дифференцировать частичные разрывы от полных илокализовать концы ретрагированных мышц. Например, выявляютсяпрактически все разрывы ахиллова сухожилия.

Повреждения связок. Используется ряд методов.Функциональная рентгенография позволяет распознать их, например, влучезапястном и голеностопном суставах по косвенным признакам −избыточности физиологических движений в суставе или появлениюфизиологически невозможных движений. Функциональное УЗИ:чувствительность при распознавании нестабильности кистевого сустававыше, чем при рентгенографии.

Отношения МРТ и УЗИ в этой диагностике неоднозначны. Приповреждениях латеральных связок голеностопного сустава онипрактически равноценны, хотя возможности обоих методов ограниченывследствие анатомических вариантов. В области лучезапястного суставаУЗИ значительно уступает МРТ и особенно МР-артрографии, позволяющимвизуализировать большинство связок и распознать их повреждения.

МРТ − единственный метод лучевой диагностикиушибов костей и локального травматического отека костного мозга.

Разрывы многих связок определяются при артрографии.

Лучевые симптомывоспалительного поражения кости

Методы выбора в острой стадии и при обострениях –МРТ и остеосцинтиграфия; изменения визуализируются с первых дней.Чувствительность МРТ (до 98%) выше, чем КТ и сцинтиграфии. Еенедостаточная специфичность (немного больше 80%) мало ограничиваетдиагностику при учете клинической картины.

Рентгенограммы негативны не менее 10-14 дней от началазаболевания, пока затронуты только мягкотканные компоненты кости −костный мозг и надкостница. Раньше всего рентгенологически можноопределить изменения в пароссальных мягких тканях, однако в практикеони обычно пропускаются.

Раннее распознавание гнойных процессов, например, вобласти тазобедренного сустава, способствует предотвращению быстройкостной деструкции, улучшая исход.

Рентгенография – основной метод визуализации приподостром и хроническом остеомиелите. Однако в подострой стадиирентгенологическая картина отстает от патоморфологии и клиники.Остеонекроз распознается обычно не раньше, чем через месяц от началазаболевания, а секвестрация – еще позже. Не должно вводить взаблуждение нарастание изменений на рентгенограммах на фонеклинического улучшения; это обычно только проявление ранее не видимыхпатоморфологических изменений.

Изменения мягких тканей отображаются при УЗИ:распознаются поднадкостничные абсцессы. УЗИ способствует более раннейдиагностике при недоступности МРТ и сцинтиграфии.

При КТ несколько раньше, чем при рентгенографии,выявляются воспалительные изменения в самой кости; она не уступаетУЗИ в выявлении мягкотканных изменений. При хроническом остеомиелитеКТ лучше других методов визуализирует секвестры и абсцессы.

Активность остеомиелита в хронической стадии можнооценить посредством сцинтиграфии и КТ раньше, чем при рентгенографии,которая демонстрирует вновь возникшую костную деструкцию ипериостальную реакцию. МРТ превосходит в этом все методы,одновременно отображая интрамедуллярное распространение процесса иизменения в мягких тканях, в том числе свищи.

Свищи можно визуализировать при УЗИ. КТ и МРТ используютс этой целью при наличии других показаний к ним. Лучший метод −фистулография.

При рентгенографии рентгенологический синдромвоспалительного поражения кости включает следующие признаки: 1) очагидеструкции; 2) костные секвестры; 3) периостит; 4) разрежение кости(остеопороз); 5) остеосклероз.

При гематогенном остеомиелите наиболее ранний признак на2-3-й день заболевания – это припухлость и деформация мягкихтканей, окружающих кость. Первыми прямыми признаками остеомиелитаявляются периостальные наслоения и остеопороз. Начальные явленияпериостального костеобразования можно видеть к концу 1-й недели, вэтот же период образуется остеопороз. На 2-3-й неделе болезни наобщем фоне остеопороза появляются очаги деструкции. Если лечениесвоевременно начать, то в конце 3-й начале 4-й недели вокругдеструктивных очагов на фоне остеопороза начинается процессэностального остеосклероза, характерного для остеомиелита. Этотпроцесс характеризуется диффузностью и распространенностью, чем иотличается от узкой зоны остеосклероза при туберкулезном остите.Образуются секвестры. Распространённый остеосклероз при остеомиелитесвидетельствует о переходе процесса в хронический, для него жехарактерен ассимилированный периостит. При туберкулезном воспалении(туберкулезный остит) острая фаза растягивается на много месяцев. Какправило, процесс начинается в суставном конце кости, где в костноммозге и возникают первичные (по отношению к суставу) туберкулезныеочаги. Распространение воспаления на сустав получило названиеартритический, на межпозвоночные диски и мягкие ткани позвоночника –спондилитической фазы.

После стихания воспаления наступает третья фаза –постартритическая, для которой характерно постепенное замещениевоспалительной гранулемы рубцовой тканью. Для туберкулеза типичналокализация очагов: 1) тела позвонков, 2) плоские кости, 3) эпифизытрубчатых костей. Очаги в эпифизах часто имеют большие размеры,содержат секвестры из губчатого костного вещества, сопровождаютсянеровностью контуров суставных концов кости и сужением суставнойщели.

Сифилис поражает преимущественно диафизы поверхностнорасположенных костей (большеберцовая, локтевая, ключицы). При немочаги мелкие, находятся в субкортикальном слое, окружены зонойуплотнения костной ткани. Здесь же локализуются сливающиеся скортикальным слоем периостальные наслоения.

Врожденный сифилис проявляется в первые месяцы послерождения. Изменения обнаруживаются, главным образом, в костях,которые окостеневают энхондральным путем. Существуют две формыврожденного сифилиса: специфические остеохондрит и оссифицирующийпериостит. Чаще встречается сифилитический остеохондрит большихтрубчатых костей нижних конечностей. Различают три стадии такогоостеохондрита: 1-я стадия – расширяется до 2 -3 см и становитсяболее интенсивной зона предварительного обызвествления эпифизарногохряща; 2-я стадия – граница этой зоны со стороны метафизаприобретает неровные, зазубренные контуры, под ней возникаетпоперечная светлая полоска (полоска Вегнера); 3-я стадия – зонапредварительного обызвествления неравномерно разрушается, поэтомувозможны внутриметафизарные патологические переломы. У больныхускоряются процессы окостенения. У детей также отмечаетсясифилитический фалангит, при котором внутри фаланг образуются очагипросветления, формируются периостальные наслоения, фалангицилиндрически или булавовидно утолщаются. Вследствие нарушенияокостенения основания черепа образуется седловидный нос.

У больных с приобретенным сифилисом на 2 - 3-м годупосле заражения (во вторичном периоде) нередко определяются признакипериоститов. Резкие изменения костей (гуммы) обнаруживаются, главнымобразом, в третичном периоде, преимущественно под периостом и,меньше, внутри кости. В костях возникают небольшие очаги илидиффузные разрастания. Вокруг очагов появляются поля склероза ипериостальные наслоения. Кости утолщаются и искривляются, особеннобольшеберцовые, которые приобретают саблевидную форму. Процесслокализуется преимущественно в диафизе кости. Характернымножественные симметричные поражения скелета. Процессы деструкции иостеосклероза идут параллельно, но чаще преобладает последний..Секвестров, как правило, не бывает. Суставы поражаются редко. Убольных третичным сифилисом часто наступает деструкция костнойперегородки носа (нос становится седловидным).

Лучевая диагностикаопухолей костей

Основной метод лучевой диагностики опухолей костей –рентгенография.

Возможности рентгенографии при диагностике опухолейкостей:

Выявляется подавляющее большинство первичных и метастатических опухолей костей, и точно определяется локализация.

Лучше, чем другими методами, оценивается тип опухоли (остеокластический, остеобластический, смешанный), характер роста (экспансивный, инфильтративный).

Обнаруживается патологический перелом.

В диагностике злокачественных опухолей костей следуетрассмотреть две ситуации.

Поиски метастазов в скелет у больных с заведомо злокачественной опухолью, особенно с высоким индексом метастазирования в кости (рак молочной, предстательной, щитовидной желез, легкого, почечно-клеточный рак), что важно для выбора метода лечения.
Первичный метод – остеосцинтиграфия; чувствительнее рентгенографии и позволяет визуализировать весь скелет.
Поскольку данные сцинтиграфии неспецифичны, следующим этапом должна быть рентгенография тех отделов скелета, в которых обнаружена гиперфиксация РФП. Положительные сцинтиграфические находки у больных со злокачественной опухолью не обязательно обусловлены метастазами. Рентгенограммы позволяют лучше отличать их от изменений в скелете иной природы. В случае сохраняющегося клинического подозрения при неопределенных данных рентгенографии или негативных результатах сцинтиграфии выполняется КТ или МРТ.
По опубликованным данным, при МРТ визуализируется до 80% метастазов рака молочной железы в скелет. По-видимому, это преимущество МРТ может использоваться в отдельных случаях, однако применять ее, как и КТ, в качестве поискового метода нерентабельно.

Клиническое подозрение на неоплазму того или иного отдела скелета (боль, нарушения функции, пальпируемое патологическое образование) у больных с отсутствием указаний на первичную злокачественную опухоль иной локализации. Если по клиническим данным подозревается множественное поражение скелета, то выгоднее также начинать со сцинтиграфии. В противном случае первично используют рентгенографию. В редких случаях, когда при квалифицированном РИ опухоль остается скрытой, показана прежде всего радионуклидная визуализация. КТ или МРТ должны использоваться как методы второй очереди для уточнения природы и детальной морфологической характеристики поражения.

Разграничение между первичными и метастатическимизлокачественными опухолями костей базируется на недостаточноспецифичных рентгенологических симптомах. Другие методы визуализациимало помогают при решении этого вопроса.

Если же первичная опухоль не обнаруживается, это еще неисключает метастатической природы поражения кости. Для окончательногорешения показана биопсия пораженной кости, особенно в случаях,перспективных для терапии.

Основные показания к КТ при злокачественных опухоляхкостей:

При трудностях дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями костей (особенно между саркомой Юинга или злокачественными лимфомами и остеомиелитом) и с доброкачественными опухолями. КТ нередко предоставляет доказательства злокачественности (минимальные кортикальные эрозии и экстраоссальный компонент опухоли) или позволяет отвергнуть ее, визуализируя, например, кортикальный секвестр или пароссальное скопление воспалительного экссудата.

В тех случаях, когда важно визуализировать минерализованную костную или хрящевую матрикс опухоли, особенно если минерализация скудная, КТ предпочтительнее МРТ, позволяя отграничить опухоли остеогенного и хрящевого ряда от прочих.
МРТ – чувствительный и точный метод диагностики опухолей опорно-двигательной системы. Преимущества:

Определение исходной локализации опухоли (мягкотканная, медуллярная, кортикальная) и ее отношения к жировой ткани, мышцам, костям.

Наиболее точная оценка распространения опухолей по костному мозгу (включая „прыгающие" очаги в той же кости) и на мягкие ткани.

Распознавание вовлечения в процесс сустава.

МРТ – лучший метод определения стадии опухолейкостей, незаменима при планировании хирургических вмешательств илучевой терапии. В то же время МРТ уступает рентгенографии вдифференциальной диагностике между злокачественными идоброкачественными опухолями.

Периодический МР-контроль – решающее условиесвоевременного выявления резидуальных и рецидивных опухолей послехирургического удаления или при лучевой и химиотерапии. В отличие отрентгенографии и КТ они распознаются уже при небольших размерах.

Показания к динамической МРТ с контрастированием:

распознавание злокачественных опухолей на основе раннего контрастного усиления в противоположность медленно нарастающему при доброкачественных (точность 72-80%); это отличие скорее отражает степень васкуляризации и перфузии, чем непосредственно добро- или злокачественность: богато васкуляризованные остеобластокластома и остеобластома не отличимы по этому признаку от злокачественных опухолей.

Дифференцирование активной опухолевой ткани от девитализированной, некроза и реактивных изменений, что важно для прогнозирования эффекта химиотерапии и выбора места биопсии.

В ряде случаев как дополнение нативной МРТ при отличительном распознавании опухолевой ткани и послеоперационных изменений, не ранее 1,5-2 мес после операции.

МРТ – самый чувствительный метод визуализацииинфильтративных изменений костного мозга при миело- илимфопролиферативных заболеваниях (миелома, лимфома, лейкозы). Частообнаруживаются диффузные и очаговые костномозговые изменения принегативной рентгенологической картине у больных с генерализованноймиеломой.

Первичные опухоли костей. Характерные рентгенологическиепризнаки: деструктивный процесс с разрушением всех слоев кости сразрывом кортикального слоя и прорастанием в мягкие ткани собызвествлением последних. Костная структура опухоли хаотична, непохожа на картину исходной кости. Видны тени патологическихобызвествлений: симптомы “козырька” и “игольчатогопериостоза”. Если в саркоме преобладают процессы деструкции, тое называют остеолитической. Если же участки деструкции перекрытывновь образованными костными массами, то саркому именуютостеобластической.

Однако чаще встречаются вторичные злокачественныепоражения костей, т.е. метастазы рака других органов (МТС). Для этихопухолевых поражений характерно наличие метастазирующего в костизлокачественного процесса. Важным признаком является множественностьМТС. В костях обнаруживается остеолитическая форма МТС –множественные очаги деструкции с неровными контурами. Но приопределенных условиях могут быть остеобластические МТС. Ониобусловливают на рентгенограммах множественные уплотненные участки вкости с нерезкими и неровными очертаниями. Как и при МТС, могутнаблюдаться очаги деструкции при миеломной болезни. Здесь вдифференцировке помогают клинические методы – стернальнаяпункция и т.д.

Рентгеновские признаки доброкачественных опухолей: 1)деформация кости; 2) одиночная тень опухоли с четкими контурами, 3)отсутствие периостальных наслоений, 4) кортикальный слой непрерывается, 5) костная структура опухоли хотя изменена, но сохраняетобщие черты материнской, исходной кости, 6) отсутствуютобызвествления окружающего мяткотканного компонента. Может содержатьправильно распределенные очаги обызвествления (хондрома). Может датьабсолютно бесструктурный дефект. Характерен медленный рост с учетомобщего хорошего состояния.

При дифференциации воспалительного процесса и опухолиследует иметь в виду, что и там и там может быть деструкция, ноотсутствуют при опухоли: 1)секвестры, 2) отслоенный периостит, 3)переход на сустав. Кроме того, для остеомиелита характернопродольное распространение, а для опухоли рост в поперечномнаправлении.

Лучевые признакидегенеративно-дистрофических заболеваний суставов

Самые частые заболевания суставов –дегенеративно-дистрофические, происходящие от разных и не всегдаясных причин (травма, перегрузка, нарушение белкового обмена и т.д.).Главные рентгенологические признаки: 1) сужение рентгеновскойсуставной щели; 2) костные разрастания по краям суставныхповерхностей; 3) деформация суставных поверхностей; 4) уплотнение(склероз) подхрящевых слоев костной ткани в обоих суставных концах,особенно в наиболее нагружаемых их участках; 5) кистовидныеобразования, дающие просветления в суставных концах костей. В отличиеот деструктивных очагов, они имеют правильную форму, четкие гладкиеконтуры и не содержат секвестров.

В некоторых случаях преобладают резкое сужение суставнойщели и деформация суставных поверхностей, а кистовидные образованиянемногочисленны или отсутствуют. Такую формудегенеративно-дистрофического поражения называют деформирующимартрозом.

При УЗИ также отображаются краевые остеофиты иоссификаты и даже дегенеративные субхондральные кисты, как и болеегрубые изменения суставного хряща вплоть до его дефектов, особенно вкрупных поверхностных суставах (коленный).

Надобность в МРТ возникает редко. В оценкедегенеративных изменений суставных хрящей в ранней стадии поражениянередки ложноположительные результаты, хотя ошибки обычно допускаютсяв пределах одной степени выраженности артроза. Только начиная с IIIстепени МР-диагностика становится точной.

Однако следует заметить, что за диагнозом артроза,особенно его „обострений", часто скрываются осложнения илидругие заболевания, не визуализируемые рентгенологически. С целью ихраспознавания показаны УЗИ или МРТ.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Возможности рентгенодиагностики этих заболеваний какпричины поясничных болей и корешковой симптоматики ограничены,поэтому нельзя целиком полагаться на ее результаты. Междуизменениями, выявляемыми рентгенологически, и клинической картинойнет параллелизма. Выраженный межпозвоночный остеохондроз может бытьклинически немым, в то же время даже грубые морфологические изменения(например, доказанные на операции грыжи дисков с тяжелой корешковойсимптоматикой) совместимы с нормальной рентгенологической картиной.Если имеется грыжа диска, то она не обязательно локализуется науровне определявшегося рентгенологически остеохондроза.

Значение рентгенографии заключается не столько ввыявлении дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника,сколько в исключении других заболеваний и прежде всего деструктивныхпроцессов в позвоночнике как причины клинических симптомов. Уже одноэто позволяет с наибольшей вероятностью расценить природу боли икорешковой симптоматики как дискогенную.

В то же время рентгенологические данные в ряде случаевважны при выборе тактики консервативного лечения:

Подтверждают клинически заподозренное преобладание дегенеративных поражений межпозвоночных дисков (остеохондроз) или межпозвоночных суставов (спондилоартроз).

Выявляемый спондилолиз и спондилолистез ограничивает выбор консервативных методов лечения.

Относительную ценность имеют обнаружение аномалий развития позвоночника (могут предрасполагать к дегенеративно-дистрофическим изменениям) и косвенные рентгенологические признаки вертеброгенных страданий (выпрямление лордоза, сколиоз).

Для лечения большинства больных достаточно информации,полученной при рентгенографии.

Если предстоит хирургическое вмешательство необходимоприменять КТ, МРТ для точного определения уровня, типа грыжи ипланирования операции. При этом мало выявить грыжу, необходимо ещевыяснить ее клиническое значение, т. е. отношение к ней клиническихсимптомов.

Преимущества КТ:

Позволяют отличить диффузное дегенеративное выпячивание диска от локального (грыжи) и часто распознать секвестрацию.

Точнее, чем при МРТ и на рентгенограммах, выявляются остеофиты в позвоночном канале и межпозвоночных отверстиях и обеспечивается дифференцирование их от грыж, что особенно важно в шейном отделе позвоночника.

МРТ высокочувствительна к грыжам независимо отлокализации и обладает теми же преимуществами, что и КТ, заисключением визуализации остеофитов. Корреляции КТ и МРТ срезультатами операций по поводу грыж поясничных дисков примерноодинаковые (более 80%).

ЛИТЕРАТУРА

Общее руководство по радиологии // Под ред. Петерсона Х. Серия по медицинской визуализации Института Nicer. т.1. – 1995.

Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. – Мн., 1996.

Габуния Р.И., Колесников Е.К.. Компьютерная томография в клинической практике. – М.:1995.

Клиническая рентгенорадиология. – М.: Медицина, т.3. - 1983.

Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова и др. – М.: Советский спорт, 2001.

Тютин Л.А., Кишковский А.Н. Неотложная рентгенодиагностика. Руководство для врачей. - М.: 1989.

Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т. и др. Опухоли костей. - М.: Медицина, 1986.

Руководство по ядерной медицине. Учебное пособие // Сиваченко Т.П., Романенко В.А. и др. Под ред. Сиваченко Т.П.- Киев, Вища школа, - 1991.

Щупакова А.Н., Литвяков А.М. Клиническая ультразвуковая диагностика: Учебное пособие. – Мн.: Книжный Дом, 2004.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.