Лучевая диагностика заболеваний органов пищеварения

Вопросы

Лучевые исследования пищеварительного канала .

Лучевое исследование пищевода.

Лучевые признаки инородных тел и заболеваний пищевода.

Лучевое исследование желудка.

Лучевые признаки заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лучевое исследование кишечника.

Лучевые признаки заболеваний тонкой кишки.

Лучевое исследование толстой кишки.

Лучевые признаки заболеваний толстой кишки.

Рентгенологические исследования при острых брюшных катастрофах.

Лучевое исследование печени и желчных путей.

Лучевые признаки заболеваний печени.

Лучевые признаки заболеваний желчного пузыря и желчных протоков.

Лучевые исследования поджелудочной железы.

Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы.

Дидактическоеобеспечение лекции, демонстрация слайдов:

Контрастированный пищевод (фаза рельефа и фаза тугого наполнения).

Дивертикулы пищевода (РКИ).

Инородное тело в пищеводе.

Рубцовое сужение пищевода и супрастенотическая балонная дилатация (РКИ).

Полипозиционное исследование желудка (фаза рельефа и тугого наполнения).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (РКИ).

Полипы желудка при двойном контрастировании органа.

Различные формы рака желудка в рентгеновском изображении.

Тонкая кишка в норме (РКИ).

Ирригография (тугое наполнение).

Рельеф слизистой и двойное контрастирование толстой кишки.

Рельеф слизистой при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите и туберкулезе (РКИ).

Рентгенологические признаки прободной язвы желудка.

Острая механическая кишечная непроходимость (РГ).

Операционная холангиография.

Ультразвуковое исследование нормальной печени (сонография).

Нормальная печень на компьютерной томограмме.

Нормальная печень на статической и динамической сцинтиграммах.

Киста печени (сонограмма).

Метастазы рака в печень на компьютерной томограмме.

Камни в желчном пузыре (сонограмма).

Сонограмма желчного пузыря: слева – хронический бескаменный холецистит, справа – калькулезный холецистит.

Расширение желчных протоков при обтурационной желтухе (сонограмма).

Сонограмма при хроническом панкреатите.

Лучевые исследованияпищеварительного канала

Лучевые методы занимают ведущие позиции вмногоступенчатом процессе диагностики заболеваний органовпищеварения.

Среди методов исследования пищеварительного каналарентгенологические исследования сохраняют важное значение в выявленииморфологических и функциональных изменений системы пищеварения.

Первичные методы диагностики заболеванийжелудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – рентгеноконтрастноеисследование (РКИ) и эндоскопия, УЗИ, КТ, МРТ являютсядополнительными методами.

Основные особенности рентгенологического исследованияпищеварительного канала:

Если при изучении легких, костей, почек и других органов ведущую роль играют рентгенограммы, то распознавание болезней пищевода, желудка и кишечника основано на сочетании просвечивания и съемки. Задачи рентгеноскопии: изучение моторной функции ЖКТ и выбор оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков. Рентгеноскопия обязательно дополняется рентгенографией, с целью: визуализации мелких морфологических деталей (1-4 мм) и документирования выявленных изменений, в том числе, зон ригидности стенки.
Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгеновские излучения приблизительно в той же степени, что и соседние органы. В условиях естественной контрастности, т.е. без применения контрастных веществ, судят лишь о наличии и распределении в пищеварительном канале газа, а также камней или инородных тел, сильно поглощающих излучение.

Основной способ рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника – искусственное контрастирование путем введения в полость контрастного вещества. Используют жидкую хорошо размешенную водную взвесь сернокислого бария из расчета 100 г сернокислого бария на 100 мл кипяченой воды. Для исследования пищевода контрастная взвесь может быть более густой.
Методика перорального контрастирования является основной при исследовании пищевода, желудка и тонкой кишки.
Ведущим способом рентгенологического исследования толстой и прямой кишки служит их ретроградное контрастирование. Пероральная методика применяется главным образом для оценки функции толстой кишки.
Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию ЖКТ: попадание их в брюшную полость ведет к тяжелому перитониту. В этом случае и в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах используют водорастворимые КС (специально предназначен для исследования ЖКТ 76% гастрографин, плохо всасывающийся в кишечнике). При риске аспирации и свищах с трахеей и бронхами гастрографин противопоказан из-за гиперосмолярности и опасности отека легких: используют неионные КС или, в крайнем случае, жидкую бариевую взвесь. К ним рекомендуется прибегать и у больных с медиастинитом.

Важным принципом исследования пищевого канала является двухэтапность исследования. Изучение каждого отдела пищевого канала должно быть произведено при “тугом” наполнении его контрастным веществом для определения 1) положения, 2) формы, 3) величины, 4) контуров, 5) смещаемости и 6) функции органа, а также при малом наполнении – для изучения рельефа слизистой оболочки. Последовательность этих двух фаз различна для каждого отдела. Если при исследовании желудка вначале производят изучение рельефа слизистой оболочки, а затем “тугое” наполнение, то чередование этих двух этапов противоположно при исследовании толстой кишки.

Обязательным условием успешного проведения исследования является пальпация и компрессия органов с помощью специальных тубусов. Все отделы пищевого канала, кроме пищевода и прямой кишки, изучают с применением дозированной компрессии при различной степени наполнения органа контрастным веществом.

Следующим принципом исследования пищеварительного канала является полипозиционное, или многоосевое, исследование, заключающееся в изменении положения больного для определения состояния всех стенок изучаемого органа, взаимоотношения его с окружающими тканями.

Двойное контрастирование: после проведения частичногонаполнения вводят газ в просвет органа или газообразующую смесь.Полиграфия – метод с использованием нескольких снимков на однупленку; в случае отсутствия перекрещивающихся контуров наопределенном участке этот признак рассматривается как отсутствиеперистальтики, т.е. признак органического поражения данного участкапищеварительного канала. Париетография – метод, связанный сконтрастированием как просвета органа, так и окружающегопространства; предназначен для исследования состояния стенкипищеварительного канала, в настоящее время практически неприменяется. Преимущества и недостатки эндоскопии и РКИ приведены втабл. 1.

Таблица 1– Сравнительная характеристика эндоскопии и рентгенологическогоисследования ЖКТ




Преимущества

Недостатки

Эндоскопия

Прямая визуальная оценка слизистой оболочки.

Возможность биопсии.

Возможность лечебных мер.

Дешевле, чем рентгенологическое исследование.

Ограничение только слизистой.

Технические трудности проведения эндоскопа при извитых и длинных петлях кишки, стенозах и деформациях ЖКТ.

Рентгено­диагностика

Определение подслизистых инфильтраций.

Выявление функциональных нарушений.

Демонстрация топографии окружающих органов.

Контроль за состоянием анастомоза и оценка моторики в послеоперационном периоде.

Пропуск мелких, поверхностных и плоских патологических изменений.

КТ имеет следующие приоритеты при исследовании ЖКТ:

Оценка толщины стенки органов ЖКТ (при условии ее адекватного растяжения) и распознавание ее инфильтрации.

Выявление интрамуральных и экстраорганных патологических изменений.

Дифференциации первичных поражений ЖКТ от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов.

Специальной методикой для КТ желудка и толстой кишкиявляется растяжение стенок водой (физиологическим раствором).Применяется также воздух, 2% взвесь бария, гастрографин.

Ангиография применяется при желудочно-кишечномкровотечении в случае предполагаемого оперативного вмешательства илиэмболизации.

Ультразвуковое исследование ЖКТ. Главное значениетрансабдоминального УЗИ – распознавание заболеванийпаренхиматозных органов, клинически сходных с болезнями ЖКТ. Можетбыть обнаружена внутрибрюшная опухоль и установлено ее отношение кЖКТ, определено утолщение стенки желудка или кишки, выявленыметастазы в лимфатические узлы. Специальная методика УЗИ ЖКТ –растяжение стенок желудка и толстой кишки водой (физиологическимраствором).

При внутриполостном – чреспищеводном иэндоскопическом УЗИ различимы, в отличие от КТ, анатомические слоистенки органов ЖКТ. Благодаря этому, оно превосходит все методывизуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевогопрорастания стенки.

МРТ визуализирует утолщенную стенку пищеварительногоканала, но уступает по пространственному разрешению КТ.

Радионуклидные методы исследования ЖКТ. Основноенаправление – оценка моторно-эвакуаторной способности.Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка. Методикаисследования заключается в наружной регистрации с помощьюгамма-камеры и ЭВМ измерений. В завтрак добавляют любой меченныйколлоид активностью 37-74 МБк. Пациент принимает пищу, сидя в кресле,наклон спинки которого составляет 45%. Детектор камеры устанавливаютпараллельно передней брюшной стенке. Запись информации начинают сразупосле приема завтрака. Продолжительность исследования 30 мин.Информация представляется в виде серии сцинтиграмм и динамическихкривых, построенных с двух зон интереса – собственно желудка икишок. Результаты гастросцинтиграфии оценивают качественно иколичественно. При качественном анализе обращают внимание наположение и форму желудка, наличие и особенности распределения РФП.Количественную моторику желудка характеризуют следующие показатели:время половинного опорожнения желудка, скорость перехода в тонкуюкишку. Таким образом, можно определить тип эвакуации –ускоренная, замедленная или отсутствие нарушений. Клиническоезначение гастросцинтиграфии связано с оценкой влияния оперативныхвмешательств на скорость и характер опорожнения культи желудка.Исследование желудка после операции позволяет определить форму иразмер культи, наличие заброса пищи и степень заполнения приводящейпетли, длительность застоя пищи в приводящей петле, состояниеотводящей петли, степень заполнения тонкой кишки.

Исследование с меченными эритроцитами может выявить даженебольшое желудочно-кишечное кровотечение (0,1 мл/мин).

Лучевое исследованиепищевода.

Ввиду труднодоступного анатомического положения пищеводав полости грудной клетки, а также, зачастую, стертости клиническихпроявлений, диагностика заболеваний пищевода сложна. В настоящеевремя рентгенологический и эндоскопический методы являются ведущими.

Показания к рентгенологическому исследованию пищевода:

Дисфагия.

Инородное тело.

Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ.

Болевой или компрессионно-медиастинальный синдром.

Поражение органов средостения.

Планирование операции или облучения.

Если исследуется только пищевод, то специальнуюподготовку проводить не следует. Исследование проводится натощак.Предварительно производят обзорную рентгеноскопию и рентгенографиюорганов грудной клетки и брюшной полости для исключения первичныхизменений в других органах. Затем приступают к РКИ пищевода с помощьюбариевой взвеси. Для первого этапа исследования используетсястандартная жидкая бариевая взвесь, а для второго этапа (тугогонаполнения) применяется бариевая паста.

Рентгенанатомия. При исследовании рельефа удаетсявыявить 2-4 продольные параллельные складки на всем протяжениипищевода. Ширина пищевода при тугом наполнении в среднем равна 2 см,удается выявить за экраном физиологические сужения:

Перстне-глоточное (глоточно-пищеводный сфинктер).

Аортальное, обусловлено давлением дуги аорты.

Бронхиальное - вдавлением левого главного бронха.

Диафрагмальное, связанное со сдавлением пищевода ножками диафрагмы.

Кардиальное, обусловлено сфинктером кардии.

Скорость прохождения по пищеводу жидкой (контрастноймассы) бариевой взвеси 2-3 секунды, бариевой пасты - около 6 секунд.

Глотка и пищевод исследуются в прямом, косых и боковыхположениях. В прямом положении больного наиболее хорошо виден шейныйотдел пищевода. В первом косом положении создаются оптимальныеусловия для исследования грудного отдела пищевода, а во втором косом– брюшной отдел пищевода.

При исследовании пищевода рентгенолога интересует:

- характерпрохождения контрастной массы;

-состояние контуров и эластичность стенок на всем его протяжении.

Контуры в норме гладкие. Перистальтика представляется ввиде поверхностных волнообразных изменений его контуров.

Основные рентгенологические синдромы болезнейпищеварительного канала.

Синдром дислокации органа.

Синдром сужения пищеварительного канала:

диффузное сужение;

ограниченное (локальное) сужение.

Синдром расширения пищеварительного канала:

диффузное расширение;

ограниченное (локальное) расширение.

Синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала.

Синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки.

Лучевые признакиинородных тел и заболеваний пищевода

Имеются следующие рентгенологические признаки инородноготела пищевода:

Тень инородного тела (контрастные инородные тела).

Дефект наполнения (неконтрастные инородные тела).

Больному дают выпить 10-15 мл густой водной взвесисульфата бария. При просвечивании наблюдают, не произошло ли задержкиконтрастного вещества в каком- либо отделе пищевода (на инородномтеле). Предлагают выпить 2-3 глотка воды. С нормальной слизистойоболочки при этом смывается даже налет контрастной массы. Но наинородном теле барий остается. При подозрении на перфорациюприменяются неионные КС.

Атрезия пищевода – отсутствие просвета на каком-тоучастке пищевода или на всем его протяжении. Наиболее часто просветпищевода заканчивается слепо выше уровня бифуркации трахеи. Наобзорных рентгенограммах выявляется наличие воздуха и уровня желудка,а также слепой проксимальный конец пищевода и отсутствие воздуха вЖКТ.

С помощью рентгеноконтрастных веществ находят не толькоформу и уровень непроходимости, но и состояние органов грудной ибрюшной полостей, а также наличие или отсутствие сообщения с бронхамиили трахеей. Барий не дают.

У детей в первые 24 часа жизни воздух выполняет весьЖКТ, у мертвых – нет.

Дивертикулы пищевода относят к порокам развития. Нобывают и приобретенные – тракционные. Это ограниченноевыпячивание стенок, определяемое при прохождении контрастной массы.Локальное увеличение тени пищевода: если тень округлой формы – пульсионный дивертикул, а если верхушка тени заострена – этохарактерно для тракционного дивертикула.

Ахалазия обусловлена спазмом кардии; нарушаетсярасслабление пищеводно-желудочного перехода. Рентгенологическоеисследование является основным в постановке диагноза. Отмечаетсярезкое равномерное увеличение тени пищевода, замедленное продвижениебария в нижележащие отделы, симметричное воронкообразное сужениенадкардиального отдела пищевода с ровными контурами, напоминает“мышиный хвостик“ и не раскрывается при глотании.Нарушение моторной функции хорошо демонстрируется с меченнымколлоидом.

Рубцовые стриктуры пищевода – частичное увеличениетени над суженным участком, чаще в области физиологических сужений. Вдифференциальной диагностике очень важен факт химического ожога ванамнезе, хотя некоторые больные скрывают это.

Рак пищевода имеет следующие рентгенологическиепризнаки: атипичный рельеф слизистой, ригидность и сужение пищеводнойтрубки; дефект наполнения и неровность, изъеденность контуров; дефектнаполнения и ниша; супрастенотическое расширение; регургитация -обратный транспорт контрастного вещества в вышележащие отделы.Наиболее точные методы для определения стадии рака пищевода РКТ иЭУЗИ: демонстрируется глубина поражения и увеличение лимфоузлов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (разновидностьдиафрагмальной грыжи) – перемещение органов брюшной полости илизабрюшинного пространства в грудную полость через естественныеотверстия или через дефекты грудобрюшной преграды.

Распознаются после обнаружения части желудка или органав грудной полости, над диафрагмой. Представляют собой пролабированиежелудка через пищеводное отверстие в заднее средостение. Основнымпризнаком аксиальной грыжи является наличие в области пищеводногоотверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка,которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальнойчасти желудка. Другим обязательным признаком аксиальной грыжи служитсмещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы. Грыжевая частьжелудка образует округлое или неправильной формы выпячивание сровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходомскладок слизистой оболочки желудка. Это выпячивание широко сообщаетсяс желудком. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированноерасположение кардии. Выступающий в грудную полость свод желудкаперекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна приисследовании в косых проекциях. При остром ущемлении грыжирентгенологическое исследование не производится чаще всего из-затяжелого состояния больного. При подозрении на ущемление грыжипищеводного отверстия рентгенологическое исследование следуетпроводить водорастворимым контрастным препаратом в виду возможнойперфорации стенки желудка или пищевода.

Лучевое исследованиежелудка.

Показания: жалобы на желудочный дискомфорт.

Техника исследования. Для рентгенологическогоисследования желудка необходима специальная подготовка больных,которая заключается в следующем: накануне исследования больнойобедает в обычное время с уменьшением объема принимаемой пищинаполовину за счет углеводов, но калорийность должна сохраняться.Ужин должен быть также в обычное время в виде одного стакана чая иликофе и кусочка белого хлеба с маслом (легкий ужин). Необходимости вочистительных клизмах нет. В день исследования больной не должен питьи ни в коем случае не курить, т.к. никотин вызывает обильноевыделение слизи.

Исследование желудка начинается после обзорнойрентгеноскопии грудной и брюшной полостей, и оно должно бытьполипроекционным, при соответствующих показаниях, и полипозиционным.

Исследование первым этапом:

Рельеф слизистой желудка. Для желудка характерны: а)продольные складки, располагающиеся параллельно малой кривизне; б)ячеисто-трабекулярные складки – короткие, извилистые, косо идалее поперечно направленного вида с множеством анастомозов. Вобласти тела желудка идут 5-8 продольных складок шириной 0,3-0,5 см.

Кроме изучения рельефа, обращается внимание на выявлениесимптома гиперсекреции и феномена слизи. Первый симптом проявляется инатощак, но убедительно определяется и по характеру опускания первыхпорций контрастного вещества по направлению к синусу. Возникаеткартина, напоминающая “порцию густого сиропа, опускающегося надно стакана чая”. При наличии большого количества секреторнойжидкости возникает характерная трехслойная картина: слой жидкости(интермедиарный слой) располагается над слоем бария и граничит сверхус желудочным пузырем.

При избыточном образовании слизи в желудке последняяплохо смешивается с бариевой взвесью и создает пестрый мраморныйрисунок, который напоминает картину “створоженного молока”;это состояние именуют “феномен слизи”.

Тугое наполнение желудка. Форма желудка бывает в видерыболовного крючка и рога. При крючковидном желудке выходной отделжелудка располагается выше нижней точки наполненного желудка, а приформе рога нижней точкой является выходной отдел желудка.

Положение желудка. Три четверти желудка располагается влевой половине брюшной полости, одна четверть – в правой.Нижний контур тени желудка у мужчин располагается на уровнегребешковой линии или выше на 3 - 4 см; у женщин - ниже этой линии на3 - 4 см.

Рисунок тени желудка. Тень заполненного контрастноймассой желудка, как правило, гомогенная, в верхнем отделе его почтивсегда выявляется воздушный желудочный пузырь с четкими контурами безкаких-либо дополнительных тенеобразований на фоне воздушногопросветления.

Контуры тени желудка. Контуры малой кривизны всегдадолжны быть ровными, а большой кривизны, как правило, зазубренными,что обусловлено переходом складок слизистой с задней стенки напереднюю.

Смещаемость желудка. Нормальный желудок легко смещаетсяпри глубоком брюшном дыхании и проявляется изменением положения,формы и размеров. Все это свидетельствует о сохраненной эластичностистенок и “свободном” (неспаянном с другими органами)расположении в брюшной полости.

Эвакуация из желудка. Контрастная масса из желудка, всреднем, эвакуируется через 1,5 - 2 часа, через 4 часа желудоксвободен полностью от содержимого. Если бариевая взвесьобнаруживается в нем через 6 - 8 часов, говорят о замедленнойэвакуации, через 12 часов возникает подозрение на стенозированиепривратника, а если через 24 часа – это свидетельствует остенозе, при 48-часовом и большем нахождении контрастной массы вжелудке – это органический стеноз привратника без всякогосомнения.

Тонус желудка. Тонус – это состояниеконтрактильной способности мышечных элементов органа, определяющийвеличину полости или просвета ее. Стенки значительной частипищеварительного канала в незаполненном состоянии смыкаются, ипоэтому полость органа практически представляется как узкая щель. Припрохождении пищи или бариевой взвеси стенки исследуемого органаоказывают в нормальном состоянии некоторое сопротивление.Рентгенологическая оценка тонуса органа сводится к выяснению того,как полостной орган развертывается (формируется) при заполнении егоконтрастной массой. В частности, принято различать нормальный(ортотонус), повышенный (гипертонус), пониженный (гипотонус) иотсутствие тонуса (атония).

Рентгенологическими признаками повышенного тонусаявляются: замедленное продвижение контрастного вещества, уменьшениетени исследуемого органа за счет уменьшения полости вследствиесокращенного состояния мышечной стенки.

Признаки пониженного тонуса, наоборот, связаны срасслаблением мышц стенок исследуемого органа и состоят в быстромпрохождении бариевой взвеси по ходу полости и увеличении тениисследуемого органа в связи с расширением (увеличением) объема егополости или просвета.

Перистальтика. Перистальтика ЖКТ состоит в ритмических,следующих друг за другом через равные промежутки времени, сокращенияхкруговых мышц стенки органов пищеварительного канала. Перистальтикакаждого органа есть часть тех волнообразных сокращений контуров тени.Принято различать: 1) ритм, 2) длительность отдельнойперистальтической волны и 3) амплитуду перистальтических сокращений.

Ритм перистальтики – это промежуток времени,лежащий между двумя отдельными волнами. Он может быть нормальным,замедленным и ускоренным. Под длительностью перистальтической волныподразумевается время, протекающее от появления волны в начальнойчасти конкретного отрезка пищеварительного канала до достижения еюдистального его конца. Так, к примеру, появление волны у сводажелудка до достижения этой же волной привратника. Амплитудаопределяется глубиной сокращений. При нормальной перистальтике видныхорошо различимые волны по обоим контурам, распространяющиеся кдистальной части с физиологическим ритмом, присущим этому органу ЖКТ.Живая перистальтика – это перистальтика с укороченным ритмом,т.е. выявляются волны, быстро возникающие друг за другом. Глубокойперистальтикой обозначается такая картина сокращений, когдаперистальтические перетяжки глубоко перешнуровывают, перетягиваютисследуемый орган. В этих случаях наблюдается увеличение длительностиволны, замедление перистальтики. Сегментирующей перистальтикойназывают такую, когда исследуемый орган из-за спастическогосокращения мышц как будто перешнурован в нескольких местах. Вялаяперистальтика характеризуется удлиненным ритмом, большой длинной иповерхностностью волны. Поверхностная перистальтика – это елезаметное сокращение стенок исследуемого органа пищеварительнойтрубки. Кроме того, перистальтика может отсутствовать.

Признаки нормальной перистальтики желудка:

Появление (чаще не сразу, а через некоторое время после приема контрастной массы) отдельных ритмических сокращений в верхней части тела, идущих по направлению к привратнику.

Перистальтические волны следуют одна за другой с интервалами в среднем 21 секунду. Закрытие и открытие привратника обусловливается рефлекторной деятельностью.

Прямым продолжением привратникового канала является12-перстная кишка. Ее разделяют на 3 части: верхнюю горизонтальную,нисходящую и нижнюю горизонтальную. Верхняя: луковица, в ней 4 стенки– передняя, задняя, медиальная, латеральная. Контуры луковицычеткие, ровные, чаще она треугольной формы с основанием, обращенным кжелудку. Нисходящий отдел располагается справа от позвоночника, идетпараллельно краю его и, огибая головку поджелудочной железы, образуетнебольшую выпуклость кнаружи. Нижний отдел 12-перстной кишки имееткосое направление справа снизу, влево вверх, а затем переходит врасполагающуюся позади желудка flexura duodeno-jejunalis, находящуюсяна уровне верхнего края 3 поясничного позвонка. Нисходящий и нижнийотделы располагаются ретроперитонеально и поэтому ограничены вподвижности. Ширина 12 п.к. 4 - 6 см, причем, в дистальных отделахона шире. Слизистая оболочка луковицы является продолжением слизистойоболочки желудка и представлена складками, имеющими продольноенаправление, сходящимися к вершине луковицы. В других отделах 12 п.к.они имеют поперечное направление. Контуры 12 п.к. равномернозубчатые.

Двигательная функция 12 п.к. неодинаково выражена вразличных ее отделах. Луковица обычно тонически целиком сокращается ипри этом как бы выжимает контрастную взвесь в дистальном направлении.Однако нередко видны и мелкие перистальтические сокращения стенок. Вобласти нисходящего отдела наблюдаются волнообразные сокращения, аиногда и более выраженные сегментации, сопровождающиеся тоническимсокращением стенок вышележащей части кишки с ретрограднымзабрасыванием контрастной массы.

Лучевые признакизаболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

Гастрит хронический. В диагностике гастрита решающеезначение имеют результаты изучения микрорельефа слизистой оболочки:площадь и рисунок желудочных полей. Их можно выявить только наприцельных снимках желудка, произведенных при давлении на переднююбрюшную стенку. На таких рентгенограммах складки слизистой оболочкикак бы раздавливаются, но зато достигается изображение небольшихокруглых возвышений на слизистой – желудочных полей. У больныхповерхностным гастритом определяется нежный равномерный рисунок –ареолы неправильной округлой или полигональной формы, в среднем 2-3мм в поперечнике, отграниченные друг от друга очень тонкимибороздками бария. Глубокому гастриту свойственен равномерныйзернистый рисунок высоких округлых или овальных ареол, от 2-3 до 5 ммв поперечнике. При атрофическом гастрите выявляется грубыйнеравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины(максимальный поперечник альвеол более 5 мм). Кроме них, утолщаютсяскладки слизистой. УЗИ при эрозивном гастрите выявляет неровностиконтура стенки слизистой оболочки, локальное утолщение стенки,симптом “расслоения” стенки желудка, что связывают сэкссудативным воспалением стенки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.Прямые рентгенологические признаки:

Ниша.

Конвергенция складок слизистой оболочки.

Инфильтративный вал вокруг язвы, виден как выступы по краям ниши либо как сужение входа в нишу.

Ниша – результат изъязвления стенки органа.Глубина ниши свыше 1-1,5 см, а также трехслойное содержимое в нише(бариевая взвесь, жидкость и воздух) могут служить признакамипенетрации язвы (распространения на прилежащие органы). В зависимостиот условий проекций различают два типа язвенной ниши: ниша на контуреи ниша на рельефе.

Ниша на контуре обнаруживается при тугом наполнениижелудка и представляет собой местное увеличение теней в видеограниченного выпячивания.

Ниша на рельефе слизистой имеет вид неправильноокруглого стойкого пятна, соответствующего скоплению бариевой взвесив язвенном дефекте. Выявить ее обычно удается с помощью небольшихколичеств контрастной массы, т.е. при исследовании рельефа слизистой.

Инфильтративный вал на контуре виден либо как выступы покраям ниши, либо как сужение входа в нишу.

Инфильтративный вал дает просветление на рельефе(кольцевидное).

Конвергенция складок – признак рубцевания.

Функциональные симптомы:

Гиперсекреция.

Гипертония или атония.

Перистальтика усилена.

Ограниченный спазм в виде стойкого глубокого втяжения по большой кривизне, нередко соответствующего уровню изъязвления на противоположной стороне.

Эвакуация ускорена или замедлена.

Локальная болевая чувствительность.

Рак желудка. Рентгенологические признаки:

Инфильтрация, выпрямление и ригидность складок слизистой оболочки

Обрыв (разрушение) складок слизистой оболочки, замещенных опухолевыми массами.

Выпрямление и неровность контура тени органа.

Деформация и сужение просвета органа.

Дефект наполнения, ниша.

Отсутствие перистальтики и ригидность (неподвижность) контура в зоне поражения.

Неравномерное уменьшение тени контрастного вещества вполости изучаемого органа служит признаком наличия на данном участкедополнительной ткани.

Дефект наполнения может быть краевым (при краевомрасположении препятствия для распространения контрастной массы) илицентральным.

В последнем случае нужно проводить многоосевоепросвечивание для того, чтобы выявить, на какой стенке, передней илизадней, расположен дефект.

Характеристика дефекта наполнения:

Расположение (краевое, центральное, на протяжении целого отдела желудка).

Форма, связь со стенкой (связано на всем протяжении, на широком основании, на ножке).

Контуры (гладкий, волнистый, изъеденный).

Для злокачественной опухоли характерно:

Краевое расположение дефекта наполнения.

Широкая связь со стенкой.

Контуры бугристые или изъеденные.

Слизистая вокруг имеет атипичный рельеф.

Полипы – доброкачественные опухоли,характеризующиеся центрально расположенными дефектами наполнения, сгладкими контурами; могут быть на ножке и на широком основании.Складки слизистой не изменены.

Для уточнения локального распространения опухолипищеварительного канала более всего пригодны КТ и эндоскопическоеУЗИ. При этом КТ и УЗИ имеют следующие возможности:

Отображают интрамуральное образование.

Визуализируют экстрагастральный компонент.

Показывают вовлечение в процесс других органов и лимфатических узлов.

Лучевое исследованиекишечника.

Показания к лучевому исследованию кишечника:

Хронические энтериты и колиты.

Длительные запоры, диарея.

Кишечное кровотечение.

Непроходимость кишечника.

Опухоли.

Дивертикулы.

Тонкая кишка. Тонкую кишку удобнее изучать через 40 - 60мин. после исследования желудка и 12 п.к., после того как больнойпозавтракает. За это время вся тонкая кишка в большинстве случаевбывает заполнена контрастным веществом. Обращается внимание наположение, форму кишечных петель, размеры (ширину), состояние складокслизистой, перистальтику и эвакуацию содержимого.

Петли тощей кишки располагаются в среднем отделе брюшнойполости, а подвздошная кишка – в нижнеправом отделе, а также вмалом тазу. Форма петель кишечника бывает с мелкими зазубринами поконтурам и обусловлена керкринговыми складками. Эти складки в фазерельефа дают специфический перистый рисунок. Ширина петель варьируетв пределах 2 см. В тонкой кишке различают двоякие движения:перистальтические и маятникообразные; первые обусловлены функциейкруговой мускулатуры, вторые – функцией продольной мускулатуры.Эвакуация содержимого из верхнего отдела тонкого кишечника происходитчерез 2 - 3 часа, а из нижнего отдела - через 6 часов.

Через 1 час выполнены петли тощей кишки, через 3 часа –вся контрастная масса - в подвздошной кишке и частично начинаетпереходить в слепую, а через 7 - 8 часов тонкая кишка полностьюопорожнена.

Наиболее точный метод исследования тонкой кишки –энтероклизма. Этим термином обозначают рентгенологическоеисследование после введения бария непосредственно в тонкую кишкучерез кишечный зонд с целью максимального растяжения кишки. Позволяетисследовать каждую ее петлю в отдельности с компрессией. Энтероклизмувыполняют после обязательной очистки правой половины толстой кишки отсодержимого. Под местной анестезией в тощую кишку через нос вводятспециальный зонд, снабженный баллоном для предотвращения обратногозабрасывания бария в двенадцатиперстную кишку и желудок. Через зонд вкишку вводят разведенный барий, а для двойного контрастирования –затем и воздух.

Лучевые признакизаболеваний тонкой кишки

Энтериты. Для больных тяжелыми энтеритами характернагипертония и гиперкинезия тонкой кишки. Вследствие усиленнойэкссудации, брожения и нарушения процессов всасывания в тонкой кишкепоявляются газ и небольшие уровни жидкости. Отмечается стойкаядеформация рельефа слизистой оболочки: складки неравномерно утолщены,высокие, сглаживаются, нередко меняют свое направление. Ценныйпризнак хронического энтерита – единичные мелкопятнистыеокруглые образования на рельефе слизистой оболочки(зернисто-узелковый рельеф), свидетельствующие об очаговом отекеслизистой оболочки, закупорке и набухании отдельных кишечных желез,гипертрофии солитарных фолликулов и пейеровых бляшек.

Энтерит регионарный (болезнь Крона, регионарный илеит).Встречается в двух формах. Первая – поверхностныйнесклерозирующий илеит. Обнаруживается у детей и подростков, укоторых возникают отек стенки кишки, гиперплазия лимфоидногоаппарата, псевдополипозные изменения слизистой оболочки. Этопроявляется образованием сотового, ячеистого рисунка рельефаслизистой оболочки и неровностью контуров кишки. Сужения кишки неотмечаются.

Вторая форма характеризуется резкой воспалительнойинфильтрацией, отеком всех слоев стенки кишки и образованием язв наслизистой оболочке. Возможно распространение процесса и на толстуюкишку. Обнаруживаются при рентгенологическом исследовании: неровноесужение пораженного отдела кишки, деформация ее контуров, ригидностьи ограничение подвижности кишечных сегментов. Рельеф слизистойоболочки становится зернистым, полиповидным, язвы обусловливаютвозникновение симптома ниши.

УЗИ и КТ позволяют в дополнение к рентгенологическомуисследованию при заболеваниях тонкой кишки:

Визуализировать утолщенную стенку кишки.

Определить протяженность экстраинтестинальных поражений.

Выявить осложнения: свищи, абсцессы.

Рак тонкой кишки. Рентгенологически определяется дефектнаполнения неправильной формы с неровными контурами, сужениепросвета. Обнаруживается деформация рельефа слизистой оболочки в зонеопухоли, обрыв складок слизистой оболочки. Перистальтика в местеопухоли не определяется. При КТ визуализируются утолщение стенкикишки и метастазы в лимфатические узлы.

Лучевое исследованиетолстой кишки.

Основным методом исследования толстой кишки должна бытьирригоскопия – исследование толстой кишки с предварительнымвведением контрастной взвеси через прямую кишку.

Исследование толстой кишки после приема бариевой взвесиper os должно применяться только для изучения функциональногосостояния его (опорожнения), а также при целенаправленномисследовании терминального отдела тонкой кишки вместе со слепой(илеоцекальный угол). Полученные при этом исследовании данные должныдополняться и подтверждаться ирригоскопией.

Предварительно должна быть проведена ректороманоскопия.

Подготовка больных. Накануне исследования после обеда, в18 часов больному дают 30 г касторового масла, больной не ужинает;вечером ставят 2 очистительные клизмы из чистой воды с интервалом в 1час. Утром в день исследования больному за 2 часа до него ставят двеочистительные клизмы с интервалом в 30 мин.

Контрастные вещества. Взвесь бария готовится из расчета1 часть сульфата бария на 4 части воды с добавлением 4,0 г танина на1 л контрастного вещества. Для заполнения прямой и ободочной кишокобычно бывает достаточным 600-800 мл контрастного вещества.

Методика исследования. Контрастная клизма с барием изаппарата Боброва вводится постепенно под контролем экрана, покаконтрастная масса не достигнет слепой кишки и не заполнит ее. Подэкраном исследуют расправление кишки, размеры, положения петель,состояние контуров, продвижение контрастной массы. Подозрительныеучастки (изменения) должны фиксироваться на прицельныхрентгенограммах. После заполнения всей толстой кишки делается одинобзорный снимок на пленке 30 × 40 см, и первый этаписследования считается законченным.

Второй этап – исследование рельефа слизистойпроводится после опорожнения кишечника. Под контролем экрана вусловиях дозированной компрессии изучаются складки слизистой каждогоотдела толстой кишки (прицельные снимки подозрительных участковобязательны). Завершающим методическим приемом является исследованиедвойным контрастированием, что весьма важно при подозрении нановообразование. Под контролем экрана проводят раздувание толстойкишки; измененные и подозрительные участки подлежат рентгенографии(прицельные снимки), и последним диагностическим приемом являетсяобзорный снимок на пленке 30 × 40 см всех петель кишечника всостоянии двойного контрастирования.

В настоящее время рекомендуется контрастная клизма сдвойным контрастированием без тугого наполнения.

Противопоказания к ирригоскопии:

Токсическое расширение кишки.

Подозрение на перфорацию и илеус с предстоящей неотложной операцией.

Глубокая биопсия, произведенная в течение последней недели перед исследованием (поверхностная биопсия слизистой оболочки не является противопоказанием).

Дополнительные противопоказания к контрастной клизме сдвойным контрастированием:

Кишечная непроходимость.

Тяжелый острый колит.

Технические трудности (малоподвижность пациента).

Особенностью теневой картины толстой кишки являютсягармоникоподобные выступы и втяжения по контуру, обусловленныетонусом продольных мышц (taenias).

Втяжения – это полулунные складки, которые вдаютсяв полость кишки; выпячивания между полулунными складками –гаустры (haustrae). В прямой кишке контуры, как правило, ровные.Ширина просвета больше справа. Ход складок обычно поперечный ипродольный (гаустры и втяжения), выраженность их в различныхсегментах толстой кишки различная, наиболее четко они видны впоперечно-ободочной кишке. По картине гаустрации судят о тонусетолстой кишки. При повышенном тонусе гаустры высокие, узкие и частые.При пониженном тонусе кишка представляется более широкой, сглаженной,гаустрация слабо выражена, едва заметна.

Лучевые признакизаболеваний толстой кишки.

Рак толстой кишки проявляется: дефектом наполнения(краевым или центральным), атипической перестройкой рельефа слизистойоболочки и дефектом на рельефе, сужением кишки, неровностью контуров,расширением кишки выше и ниже пораженного опухолью фрагмента. УЗИ иКТ играют ведущую роль в дифференцировании рака толстой кишки отинвазии ее извне при раке желчного и мочевого пузыря, предстательнойжелезы и женских половых органов.

Дивертикулез толстой кишки – локальное увеличениетени округлой формы. Обычно множественные. Могут осложнятьсявоспалением, кровотечением, перфорацией. Посредством УЗИвизуализируются утолщенная стенка кишки, абсцессы, свищи. КТвизуализирует утолщение стенки (чаще, чем УЗИ), инфильтрациюперидивертикулярного жира, околокишечные абсцессы, свищи; уточняетпротяженность перипроцесса.

Неспецифический язвенный колит. Чаще всего поражаетсяпрямая кишка, левая половина толстой кишки и иногда бывает тотальноепоражение.

Главные рентгенологические признаки: складки утолщены,извиты, имеют неправильное направление, нечеткость контуров кишки,ячеистый рисунок слизистой оболочки, чередование здоровых участковрельефа с пораженными, создающими картину “панциря черепахи”.

Туберкулез толстой кишки. Излюбленной локализациейявляется илеоцекальная область. Возникает вторично в результателимфогенного и гематогенного распространения при туберкулезе легких.Характерна локализация в терминальном отделе подвздошной кишки и впроксимальных отделах толстой кишки. Нарушение тонуса в видеатонических и спазматических изменений, атипический рельеф слизистойна значительном протяжении, что отличает его от опухолевогоатипического злокачественного рельефа. Главными критериями отличияэтого процесса от опухолевого является типичная его локализация свовлечением терминального отдела подвздошной кишки, наличиетуберкулеза легких.

Рентгенологическиеисследования при острых брюшных катастрофах

Рентгенологические признаки прободной язвы желудка:

Скопление газа в брюшной полости.

Высокое стояние левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности.

Через несколько часов признаки паралитического илеуса, связанного с начинающимся перитонитом: явления выраженного метеоризма, а иногда и наличия отдельных газовых пузырей с горизонтальными уровнями жидкости.

Острая кишечная непроходимость: на обзорном снимкебрюшной полости обнаруживается большое количество газовых пузырей сгоризонтальным уровнем жидкости (чаши Клойбера). Дистальнее местаобструкции петли кишки находятся в спавшемся состоянии и не содержатгаза и жидкости. Этот признак позволяет отличить механическуюнепроходимость кишечника от динамической. При динамическойнепроходимости также не наблюдается перистальтика кишечника.

Лучевое исследованиепечени и желчных путей

Первичныйметод визуализации – УЗИ.


Дополнительные

I. Метод второй очереди – КТ

II. По специальным показаниям

IIА. Неинвазивные и малоинвазивные

МРТ

Динамическая сцинтиграфия

Статическая сцинтиграфия

Холецистография

Холеграфия

II Б. Инвазивные

ЭРПХГ

ЧПХГ

Прямая внутриоперационная холангиография

Ангиография

Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.

Показания к УЗИ печени:

Гепатомегалия – с целью определения размера, формы, структуры паренхимы, состояния внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии.

Хронические диффузные заболевания – с целью выяснения объема поражения, а также определения вида заболевания.

Подозрение на опухоль печени – возможна демонстрация нарушения формы печени и ее эхоструктуры, определение точной локализации опухоли для проведения пункции.

Подозрение на кисту – анэхогенное образование с тонкими гладкими стенками, гиперэхогенной дорожкой, определение точной локализации кисты.

Нарушения пигментного обмена – выяснение природы заболевания, возможна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря, нахождение патологических изменений в поджелудочной железе, в паренхиме печени.

Травма и посттравматические состояния – возможна визуализация места скопления крови; оценка состояния посттравматического рубца, а также объема повреждения печени.

Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых отделов – с целью выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен.

Острый и хронический холецистит.

Желчнокаменная болезнь.

Рак желчного пузыря и желчных протоков.

В целом, клинические признаки возможного пораженияпечени и желчных путей являются показанием к УЗИ.

Подготовка к проведению УЗИ печени: трехдневная диета иприем лекарственных средств, уменьшающих метеоризм. Если у пациентазапоры, то за день до исследования следует дать вечером слабительноеили сделать очистительную клизму.

Сонографическими критериями нормального состояния печениявляются:

Четкий контур границ без каких-либо выпуклостей, за исключением изгибов в области подреберья, хвостатой доли, около аорты и верхнего конца правой почки.

Гомогенная паренхима с низкоамплитудными эхосигналами.

Визуализация воротной вены с ее разветвлениями II и III порядка, печеночных вен и их впадения в нижнюю полую вену.

В норме внутрипеченочные желчные протоки не видны, также как и внутрипеченочные ветви печеночной артерии.

Высота правой доли печени к 5 годам – 4 см, к 12годам – удваивается, к 15 годам – 10 см.

УЗИ с ЦДК позволяет:

Визуализировать печеночные артерии и вены, воротную и нижнюю полую вены.

Отличить сосуды от других структур, оценить кровоток в них и распознать патологические изменения.

При чрескожных вмешательствах избежать повреждений крупных внутрипеченочных сосудов.

УЗИ желчного пузыря определяет: 1) положение; 2) форму;3) состояние стенок; 4) содержимое; 5) функцию желчного пузыря.Желчный пузырь в норме имеет анэхогенное содержимое, толщина стенки2-3 мм, средние размеры: длина – 7-10 см (меньше 13 см),диаметр – 3 см (меньше 4 см). Натощак желчный пузырь редкопревышает размеры 4 × 10 см.

Длина пузыря у детей старшего возраста (13-15 лет) недолжна превышать 7 см, максимальная ширина – 3 см, у детейсреднего возраста (8-12 лет) эти цифры должны быть 5 и 3 смсоответственно, а младшего (2-7 лет) – 4 и 2,5 см.

В норме видны только главные внутрипеченочные протоки.Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени.Визуализация мелких желчных протоков внутри печени является признакомпатологического процесса. У 95% пациентов диаметр нормального общегожелчного протока составляет 0,4 см и меньше.

Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинногопространства. Показания:

Травма брюшной полости с подозрением на повреждение внутренних органов (печени, селезенки, почек).

Субкапсулярная гематома.

Очаговые и диффузные заболевания печени:

кисты печени (врожденные и паразитарные);

первичные опухоли печени (гемангиома, аденокарцинома, гепатома);

лимфомы печени;

метастазы первичного рака других органов;

абсцессы печени (различной этиологии);

цирроз печени;

жировая дистрофия.

Заболевания желчного пузыря:

острый холецистит (эмпиема желчного пузыря);

подозрение на хронический калькулезный холецистит при отключенном желчном пузыре и сомнительных данных УЗИ и холецистографии;

рак желчного пузыря;

холедохолитиаз;

гемобилия.

Механическая желтуха.

Заболевания селезенки:

а) лимфома селезенки;

б) кисты селезенки;

в) инфаркты селезенки;

г) абсцесс селезенки;

д) метастаз в селезенку.

Заболевания поджелудочной железы:

а) острый панкреатит (панкреонекроз);

б) киста поджелудочной железы;

в) хронический панкреатит (вирсунголитиаз);

г) опухоли поджелудочной железы.

В норме печень имеет на томограмме ровные четкиеконтуры. Хорошо различаются ее доли, разделенные между собойвырезками. Структура паренхимы гомогенная. Видимость внутрипеченочныхсосудов зависит от соотношения их плотности к КА печени: принормальных значениях КА печени они отчетливо прослеживаются в видеовальных и вытянутых образований.

Желчный пузырь в большинстве случаев хорошовиден на томограммах как округлый или элипсоидный участок (КА=+10±10единиц) с ровными и четкими контурами, расположенный внутриизображения правой доли печени или рядом с ним. Ширина желчногопузыря колеблется от 3 до 5 см.

Внутрипеченочные желчные пути диаметром 1-2 мм с помощьюэтого метода визуализировать не удается. Внепеченочные, общий желчныйпроток без введения контрастных средств видны непостоянно, послеконтрастирования определяются.

Желчные протоки на томограмме в норме не видны;расширенные протоки вследствие низкой плотности отчетливодифференцируются на срезах без использования контрастирования. КТпозволяет судить не только о размерах и форме печени, но и орасположении соседних органов, что в ряде случаев необходимо дляправильной интерпретации данных, полученных при использовании другихметодов.

Холецистография. Желчные пути на обычных снимках не даютизображения. Применяют искусственное контрастирование желчи.Используют билитраст, билимин, йопагност и т.д. Контрастное средствопринимают внутрь в количестве 3-6 г. Препарат принимают дробнымипорциями на протяжении 20 мин и запивают щелочной водой или сладкимчаем. В дальнейшем еда полностью исключается, но разрешается питьеминеральной воды и сладкого чая. Проводятся рентгеноскопия ирентгенография через 13-14 часов после приема контрастного средства.Желчный пузырь справа от средней линии живота: длинник 5-8 см, апоперечник 2,5-3,5 см. Контуры четкие, дугообразные, сама теньинтенсивна и однородна. При наличии тени: дают 2-3 яичных желтка вмолоке и через 1,5 часа делают повторный снимок. В норме опорожнениежелчного пузыря через 5-15 мин ≈ 48%, через 1,5 часа ≈68%.

Показания: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчногопузыря. Противопоказания: идиосинкразия к йодистым препаратам,тиреотоксикоз, сердечно-сосудистая декомпенсация, почечная ипеченочная недостаточность.

Холеграфия. Гепатотропное йодсодержащее контрастноесредство вводят внутривенно. Используют билигност, билиграфин и т.д..Непосредственно перед исследованием вводят внутривенно 1 - 2 млбилигноста. При отсутствии реакции в течение 2-3 минут тут же, невынимая иглы из вены, очень медленно вводят все требуемое количествопрепарата 30-40 мл 20% раствора билигноста. Через 10-15 минут послевведения контрастируются желчные протоки (общий желчный проток,печеночный и пузырный и их разветвления). Через 50 - 60 минут теньжелчных протоков становится менее интенсивной, а затем исчезает. В тоже время тень желчного пузыря постепенно возрастает и достигаетмаксимальной интенсивности через 1,5 -2 часа после введениябилигноста. Показания: обострение хронического холецистита,желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии,отрицательные результаты холецистографии.

Противопоказания: идиосинкразия к йоду, тяжелыезаболевания печени, почек, щитовидной железы; декомпенсация сердечнойдеятельности.

Роль холецистографии и холеграфии существенноуменьшилась в связи с развитием других методов визуализации, в первуюочередь – УЗИ. Холецистографию и холеграфию проводят только втех случаях, когда результаты сонографии сомнительны.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография(ЭРПХГ) – выполняют путем канюлирования большого сосочка12-перстной кишки с последующим введением в желчные путиводорастворимого йодсодержащего контрастного вещества. Методикапозволяет оценить состояние дуоденального сосочка, а также выполнитьконтрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы и ееветвей. Показания: дифференциальный диагноз механической и печеночнойжелтух. Противопоказание: непереносимость йодистых препаратов,нарушения свертывающей системы крови, острый панкреатит, острыйхолангит и холецистит, общее тяжелое состояние больного,противопоказания к введению эндоскопа.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) –показания: дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух,уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных путей.

Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов,геморрагический диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови,гипотромбинемия, распространенный эхинококкоз или поликистоз печени.В качестве контрастного вещества применяют 50% раствор гипака.Осложнения: кровотечения, истечение желчи в брюшную полость, шок.

ЧЧХГ следует делать лишь при возможности выполнениясрочной лапаротомии.

Операционная холангиография – при этом методеконтрастное вещество вводят прямо в желчные протоки во времяоперации. Показания: камни в желчных протоках или подозрение на них,расширение внепеченочных желчных протоков, увеличение головкиподжелудочной железы. Противопоказания: абсолютных нет, относительное– острый холангит.

На холеграммах ширина тени нормального общего желчногопротока не более 0,7 см, на холангиограммах может достигать 1,5 см.

Ангиография. Для изучения кровотока и состояниякровеносных сосудов, снабжающих печень, наибольшее распространениеполучила селективная катетеризация ствола чревной артерии(целиакография). При этом анализ ангиографической картиныосновывается на изучении трех последовательных фаз: артериальной,паренхиматозной и венозной. По полученным данным может быть проведенадиагностика поражения сосудистой системы печени и нарушения еегемодинамики, а также распознаны пороки развития печени и уточненхарактер очаговых поражений.

Радионуклидные методы визуализации печени.Изучение функционального состояния полигональных клеток печенивозможно при динамической сцинтиграфии. При динамической сцитиграфиис использованием меченных гепатотропных препаратов (бенгальскогорозового радиоактивного – БРР, или производных иминодиуксуснойкислоты – «хида», «мезида», «бутилида»,меченных 99mТс)предусматривается определение показателей, характеризующихсекреторную и экскреторную функции печени, проходимость желчныхпутей, накопительную и двигательную функции желчного пузыря, основныетопографо-анатомические параметры (положение, форма, размеры) печени,желчного пузыря и кишок.

Указанные РФП связываются с белками плазмы, а впоследующем поглощаются гепатоцитами, где освобождаются от связи сбелком, транспортируются к желчному полюсу гепатоцита и выводятся сжелчью. Стройная и четкая временная связь всех параметров миграцииРФП в организме позволяет считать показатели накопления их в печени ивыведение критериями оценки функции гепатоцитов и состоянияпроходимости желчных протоков.

Подготовка к исследованию: прииспользовании БРР за 2-3 дня назначают раствор Люголя. Препаратывводят внутривенно. При исследовании 99mТс-хидасуммарное время записи 90 мин, прием желчегонного завтрака (2 сырыхяичных желтка) на 60-й минуте; при исследовании с БРР суммарное времязаписи 2 часа, прием желчегонного завтрака на 90-й минуте.

Данные динамической сцинтиграфии подвергают визуальнойоценке пассажа РФП по системе кровь – печень – желчныепротоки – желчный пузырь – тонкая кишка и обработки спомощью компьютера.

Серия сцинтиграмм позволяет визуально оценитьпоглотительную и выделительную функции печени, время и степеньконтрастирования желчного пузыря, двигательную функцию желчногопузыря, проходимость желчных путей, некоторые анатомо-топографическиеособенности печени и желчного пузыря. Записанную информациювоспроизводят на дисплее компьютера и из общей картины выделяютчетыре зоны интереса: сердце, печень, желчный пузырь, тонкую кишку.После выбора этих зон производят интегрирование информации ипостроение кривых активность - время с выбранных зон интереса. Внорме (БРР) после внутривенного введения в течение 1-2 мин отмечаетсябыстрый подъем гепатограммы, отражающей состояние внутрипеченочногокровообращения. Затем кривая в течение 20-25 минут поднимается(паренхиматозная фаза). Максимальное накопление радиоактивности впечени и появление плато на кривой отмечаются на 20-25 мин, причемвыраженность плато и его продолжительность незакономерны, последующееснижение радиоактивности в области печени отражает экскреторную фазу.Параллельно с этим, начиная с 10-15 мин, повышается активность вобласти желчного пузыря с максимумом на 40-60 мин. Криваярадиоактивности крови характеризуется быстрым подъемом в первыесекунды после введения препарата с последующим двухфазным снижением:более крутым в первые 5 мин и пологим в следующие 20-25 мин.

Используются наиболее широко следующиеамплитудно-временные показатели: период полувыведения препарата изкрови, время максимального поглощения в печени и продолжительностьмаксимума (мин), уровень максимального накопления БРР (%) взависимости от введенной активности, а также скорости экскрециирадиоактивного красителя из печени и поступления препарата в просветтонкой кишки.

При нарушении функционального состояния печени снижаетсявысота сосудистого сегмента гепатограммы, что указывает на нарушениевнутрипеченочного кровообращения. Скорость поглощения РФП клеткамипечени понижена, о чем свидетельствует пологий подъем и позднеенаступление максимума поглощения. Уровень максимального поглощенияРФП клетками печени снижен, замедлено очищение крови, наблюдаетсяболее позднее поступление БРР в просвет тонкой кишки. Изменениепоказателей, характеризующих функциональное состояние гепатоцитовотмечается у больных острым и хроническим гепатитом, но в основномони выражены при циррозе и раке печени.

Особый клинический интерес представляет динамическаясцинтиграфия для дифференциальной диагностики внепеченочной,паренхиматозной и гемолитической желтухи.

Механическая желтуха вызывает значительное увеличениевремени максимального накопления препарата в печени, клиренс кровипочти не меняется, препарат практически не выводится в тонкую кишку.

Паренхиматозная желтуха сопровождается резким нарушениемфункционального состояния печени с наиболее характерным снижениемпоказателей клиренса крови и замедлением освобождения печени отвведенного препарата.

Для гемолитической желтухи обычно не характерны резкиефункциональные изменения со стороны гепатоцитов.

Еще более рельефно изменение указанных дифференциальныхдиагностических показателей с использованием пищевой нагрузки.

Таблица 2– Количественные показатели функционального состояниягепатобилиарной системы в норме по данным динамической сцинтиграфии(М±m)


РФП

Кровь

Печень

Желчный пузырь

Т½ клиренс крови, мин


Тmax, мин


Т½, мин


Ткиш, мин


Т нач визул

КФЖ, мин


45


60


90

99mТс-

хида

8,4±

0,36

13,8±

0,39

28,9±1,12

15,6±0,75

14,6±

0,82

6,97±

0,42

12,95±0,53

-


БРР

21,5±

1,06

27,1±

0,75

96±

2,3

26,25±1,35

33±

1,52


-

2,44±

0,14

4,28±

0,26

Концентрационная функция желчного пузыря (КФЖ)вычисляется по отношению скорости счета в зоне желчного пузыря кскорости счета в зоне печени.

Статическая сцинтиграфия печени. Основнымидиагностическими задачами статической сцинтиграфии печени являются:

анатомические особенности органа (размер, форма, положение относительно других анатомических структур);

характер поражения (диффузный, очаговый);

тяжесть поражения и наличие синдрома портальной гипертензии (острый и хронический гепатит, цирроз печени и др.)

распространенность очагового поражения печени.

Адекватные решения указанных задачосуществляются методами сцинтиграфии с использованием радиоактивныхколлоидных препаратов, меченных 198Аи,99mТс, 113mIn,которые, создавая высокую концентрацию в печени, обеспечиваютполучение четкого изображения органа.

Коллоидные частицы длительное время задерживаются всистеме мононуклеарных фагоцитов печени, в результате чего можнопроводить повторное исследование в различных режимах и проекциях. Прициррозе печени исследование с радиоактивными коллоидами даютдополнительные сведения о состоянии селезенки.

Принцип анализа полученной информации при статическойсцинтиграфии печени. Оценивают положение, форму, размеры изображенияпечени и селезенки, контрастирование и степень накопления РФП,характер контуров и наличие типичных вырезок, характер распределенияРФП, наличие очагов отсутствия распределения радиоиндикатора, степеньвнепеченочного накопления радионуклида.

Сцинтиграфическая анатомия печени. Изображение печени впередней проекции имеет вид треугольника, обращенного основанием кполости живота. Контуры органа четкие и прослеживаются на всемпротяжении, могут определяться вдавления контура печени в областисердца, венечной связки печени, ложа желчного пузыря, края ребернойдуги, правой почки (в задней проекции).

Распределение формирующих элементов равномерное, спостепенным снижением интенсивности к периферии и нижнему полюсу.

Используют относительные метрические величины. Среди нихотношение максимальных высот левой и правой долей (в норме не более20%). Следует подчеркнуть, что край изображения печени можетвизуализироваться по среднеключичной линии на 0,5-2 см, по линиимечевидного отростка на 2-4 см ниже маркированной реберной дуги.Изображение селезенки в прямой проекции всегда выявляется насцинтиграмме. Накопление радиоколлоида селезенкой при измерении впередней проекции не превышает 4-5% относительно общейрадиоактивности печени и селезенки. Костный мозг в норме невизуализируется.

Сцинтиграфия печени уступает другим методам визуализациив диагностике очаговых поражений печени (выявляются очаги пораженияразмером не менее 3 см).

Характерны признаки локального снижения или отсутствиянакопления радиоколлоида. В ряде случаев более информативно, чемдругие методы визуализации (например, злокачественные лимфомы).

Сцинтиграфическая семиотика нарушений гепатобилиарнойсистемы в значительной степени отличается от рентгенологической,поскольку представляется возможным оценить в динамике все этапыжелчеобразования и желчевыделения.

Таким образом, радионуклидное исследованиегепатобилиарной системы дает очень важную диагностическую информациюо функциональном и анатомо-топографическом состоянии печени,внутрипеченочных желчных протоков, желчном пузыре, холедохе исфинктере Одди. Если гепатобилиосцинтиграфия значительно уступаетанатомо-топографической оценке желчных путей с помощью метода УЗИ,КТ, МРТ, то в оценке функциональных нарушений она остается идеальнымспособом.

МРТ. Возможности МРТ сходны с КТ, но при МРТ получаютизображение во всех плоскостях, можно получить изображение сосудовпечени (МР – ангиография), желчных протоков и протоковподжелудочной железы (МР – холангиография).

Лучевые признакизаболеваний печени

Гепатиты. Характерно для тяжелых случаев острыхгепатитов снижение эхогенности печени, элементы воротной вены на этомфоне видны более ярко, определяется гепатомегалия. При хроническихгепатитах эхогенность чаще повышена.

Как правило, при диффузных поражениях печени большедиагностических возможностей, по сравнению с другими методамивизуализации, у радионуклидных технологий. При острых гепатитахосновным и подчас единственным признаком является гепатомегалия,носящая равномерный характер.

Хронический гепатит – распределение радиоколлоидау 50-60 % больных носит неравномерный характер, одним из признаковкоторого является смещение области максимального накопления РФП изцентра правой доли. У 50-60% больных размеры селезенки увеличиваются,возрастает накопление в ней радиоколлоида (10-15%), а при хроническомактивном гепатите в 30% случаев накопление РФП превышает 15%.

Независимо от причин нарушения кровообращения иповышения давления в системе воротной вены сцинтиграфическоепроявление его достаточно однонаправлено и характеризуетсяувеличением размеров селезенки с повышением захвата селезенки более15%. Роль визуализации (УЗИ и радионуклидные методы) при диффузныхпоражениях печени обычно ограничивается подтверждением гепатомегалииили сморщивания органа. При гепатитах их используют вдифференциально-диагностических целях, для распознавания осложнений,для более объективной оценки динамики размеров печени при остромскоротечном гепатите (важно для прогноза); в диагностике циррозапечени – для уточнения спленомегалии и признаков портальнойгипертензии.

Цирроз печени. УЗИ выявляет изменение размеров печенипри циррозе, неровность контуров органа, повышение и неоднородностьэхогенности печени, увеличение селезенки, расширение воротной вены(норма – менее 1,5 см), селезеночной вены (норма – менее1,0 см), асцит. Следует отметить высокую эффективность УЗИ придиагностике асцита. Минимальное количество жидкости, которое можноопределить УЗИ – 50 мл. В этом отношении УЗИ лишь немногоуступает лапароскопии.

При статической сцинтиграфии вначале изменения мало чемотличаются от хронического гепатита. По мере снижения кровотокаснижается контрастность изображения, появляется неоднородностьраспределения РФП. Внепеченочный захват РФП проявляется высокимнакоплением его селезенкой (до 40-50%) и костным мозгом. КТ и МРТвыявляют очаги регенерации и цирроза в печени, расширение воротной иселезеночной вен, выпот в брюшной полости. Показанорентгенологическое исследование пищевода, выявляющее варикозноерасширение вен пищевода, желудка.

Рак печени диагностируется на основании регистрацииизменения эхогенности печеночной паренхимы, формы и размеров.Опухолевые узлы могут быть солитарными или множественными. При КТрегистрируется снижение плотности в гепатоме, при МРТ–изменение интенсивности МР-сигнала. Как правило, независимо от формыроста наблюдается расширение внутрипеченочных желчных протоков. Этиданные получают при УЗИ, КТ и МРТ.

Метастатические поражения печени при УЗИ исследованиимогут быть различной эхогенности, диффузными и очаговыми.Изоэхогенные метастазы выявляются по косвенным признакам (деформациясосудистого рисунка, локальные выбухания контура), достигая размеровболее 1-2 см. Общая чувствительность современного УЗИ при выявленииочаговых изменений печени (60-75%) оправдывает применение другихметодов при негативных результатах. При нативной КТ не выявляютсяочаги размером меньше 1 см, значительная часть их размером 1-2 см, атакже более крупные очаги, изоденсивные печеночной ткани. СтандартнаяКТ нечасто дополняет квалифицированно проведенное УЗИ почувствительности и специфичности. КТ выявляет при метастазах округлойили неправильной формы участки с низкой плотностью на фоне паренхимы.КА метастазов различен в зависимости от природы опухоли.

Диффузные поражения печени труднее диагностируются спомощью КТ, чем локальные. В ряде случаев при таких изменениях имеетпреимущество радионуклидная диагностика.

Возможности современной МРТ при диагностике метастазов впечень сопоставимы с КТ.

Кисты печени. При УЗИ кисты обнаруживаются как округлыеанэхогенные образования. Они имеют четкие, гладкие контуры иэхогенное усиление кзади от кисты. КТ и МРТ определяют кисту какжидкостное образование с четкими контурами.

Абсцесс печени. При УЗИ абсцесс печени проявляетсягипоэхогенной или анэхогенной зоной с неровными контурами,непостоянно обнаруживается акустическое усиление за абсцессом. Печеньвокруг абсцесса может быть гипоэхогенной. КТ показывает меньшееснижение плотности при абсцессе по сравнению с кистой.

Лучевые признакизаболеваний желчного пузыря и желчных протоков

Острый холецистит. УЗ-признаки острого холецистита:

Неравномерное утолщение стенки пузыря (более 3 мм) с ее негомогенностью, слоистостью и иногда нечетким отграничением от печени за счет отека и инфильтрации перивезикальной клетчатки.

Точное соответствие болезненности, вызываемой давлением датчика, месту расположения пузыря (симптом Мерфи).

Однако эти данные УЗИ недостаточно специфичны.

В этих случаях может быть полезно УЗИ с ЦДК (цветноедопплеровское картирование, позволяющее получить цветную картукровотока).

УЗИ с ЦДК показано:

При неопределенных данных УЗИ в серой шкале.

Для дифференциальной диагностики между острым и хроническим холециститом (утолщение стенки при первом – в 95% случаев сопровождается воспалительным усилением кровотока, при втором – без гиперваскуляризации).

Для дифференциальной диагностики между воспалением и раком пузыря, который в 20-30% случаев также проявляется утолщением стенки.

При раке желчного пузыря: извитость, увеличение калибра, ампутация пузырной артерии, патологическое сосудообразование.

Ложнонегативные результаты редки и, возможно, отражаютснижение перфузии в ранней стадии острого холецистита или наблюдаютсяпри сосудистом ишемическом генезе заболевания.

КТ показана при осложнениях, если УЗИ недостаточноинформативно. Лучше, чем на рентгенограммах или при УЗИ, определяютсяпузырьки газа в просвете и в стенке желчного пузыря приэмфизематозном холецистите и перивезикальные изменения.

Хронический холецистит. УЗ-признаки хроническогохолецистита:

Утолщение стенки неспецифично и может быть истолковано в пользу хронического холецистита только в свете анамнестических указаний.

Сморщивание пузыря, грубые рубцовые изменения.

Нарушение опорожнения желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь. Хронический холециститбескаменный встречается редко, значительно чаще возникаеткалькулезный холецистит.

Первичный метод визуализации – УЗИ. Одно изпреимуществ УЗИ – возможность изменять положение пациента, чтоспособствует распознаванию камней. Чувствительность УЗИ –95-99%. Камень на сонограмме выглядит как гиперэхогенное образованиес акустической тенью за ним (акустическая дорожка).

Причины ложноотрицательных результатов УЗИ:

Мелкие камни в шейке пузыря.

Глубокое расположение камня за реберной дугой.

В этих случаях может помочь холецистография.

Причины ложноположительных находок – неоднороднаяэхогенность застойной желчи в пузыре (длительная механическаяжелтуха, длительное голодание, парентеральное питание). Принеинформативном УЗИ, расхождениях его результатов с клиническимиданными и при планируемом нехирургическом лечении показана КТ.Целесообразно использовать КТ при камнях желчного пузыря как методотбора больных для нехирургического лечения. Последнее исключается вслучаях сплошного обызвествления камней. Их растворимость лучше прикольцевидном или сложном обызвествлении.

Рак желчного пузыря. Первоначальный метод УЗИ. Еслизаподозрен рак, показана КТ. Картина ранних форм рака неспецифична.Опухолевое утолщение стенки пузыря трудно дифференцировать отхолецистита (главная причина ложноположительных диагнозов рака).Лучше распознаются большие опухоли, замещающие желчный пузырь ипрорастающие в ворота печени и в ее ткань (50% опухолей пузыря).Сходно могут выглядеть и другие злокачественные опухоли этой области.

Холангиокарцинома. Обычным лучевым признакомхолангиокарциномы является расширение желчных протоков выше уровняопухолевого поражения, увеличивается желчный пузырь, развиваетсямеханическая желтуха. Быстропрогрессирующее расширение протоков, чтоопределяется при УЗИ, КТ, МРТ.

Визуализация играет ведущую роль в диагностикемеханической желтухи. Ее задачи – установить наличиеобструкции, уровень протяженности и причину. Первичный метод –УЗИ, определяющее расширение желчных протоков как отличительную чертумеханической желтухи. В остром периоде расширение протоков неуспевает развиться (если показатели билирубина заставляют подозреватьмеханическую желтуху, повторное УЗИ, холесцинтиграфия,холангиография). КТ с усилением позволяет лучше распознать, чем наУЗИ, расширение внутрипеченочных протоков, и лучше визуализируетсявнутрипанкреатическая часть холедоха. КТ превосходит УЗИ придистальной обструкции холедоха. Ограничение КТ: не визуализируютсяодинаковые по плотности с желчью желчные камни. КТ-холангиография –метод, обеспечивающий изображение (на базе спиральной КТ) всегоконтрастированного желчного дерева в противоположностьфрагментированному по отдельным слоям при обычной КТ. Приближается посвоим возможностям к ЭРХПГ, позволяя визуализировать большинствокамней в желчных протоках и, как правило, подтвердить или исключитьбилиарную обструкцию.

Наибольшее внимание привлекает (МРХПГ)МР-холангиопанкреатография, обеспечивающая отличное изображение всегожелчного дерева и в 80-90% случаев – панкреатического протока иего главных ветвей без введения КС. МРХПГ займет место между УЗИ ипрямой холангиографией. МРХПГ несколько уступает прямойхолангиографии в распознавании камней и оценке злокачественныхстриктур. Преимущество перед прямой холангиографией –визуализация протоков по обе стороны от места обструкции.

Перемежающая, или неполная обструкция протоков(холелитиаз), лучше распознается при прямой холангиографии и придинамической гепахолангиосцинтиграфии.

Лучшим методом распознавания сужений желчных протоковявляется ЭРПХ и ЧПХГ.

Показания к прямой холангиографии:

Неопределенные данные УЗИ и КТ; однако, в отличие от этих методов не визуализируются изменения вне просвета протоков.

Дифференциальная диагностика обструкций с крутым обрывом протока и не визуализирующимися при УЗИ и КТ опухолью или камнем.

Дифференциальная диагностика холангиокарцином и склерозирующего холангита: лучше других методов демонстрирует характерные для последнего рассеянные участки расширения протоков (чаще как вне-, так и внутрипеченочных) или чередование стриктур и расширений (трудности непреодолимы в случае развития холангиокарциномы на фоне склерозирующего холангита). Однако при КТ лучше визуализируются протоки к периферии от стриктур, в которые не всегда проникает КС, и, тем самым, лучше отображаются множественные стриктуры.

Предваряет дренирование желчных путей, уточняя макроморфологию и локализацию стриктур и оптимизируя тактику (например, определение локализации стриктуры выше или ниже места впадения пузырного протока).

Лучевые исследованияподжелудочной железы

Исследования поджелудочной железы обычно начинают с УЗИ,однако КТ имеет преимущества. Ангиография применяется в случаях, еслинегативны или сомнительны КТ результаты для уточнения характераоперативного вмешательства, дифференциальной диагностики опухолейподжелудочной железы. Рентгенография и рентгеноскопия применяютсяредко, т.к. имеются более информативные методы лучевой диагностики.Радионуклидные методы визуализации мало информативны. МРТ приисследовании поджелудочной железы имеет ограниченное применение, еероль уточняется.

УЗИ поджелудочной железы. Исследование проводится утром(утром меньше проглоченного газа, соответственно, меньше и газа вкишечнике, мешающего УЗИ). Ткань поджелудочной железы имеетоднородную эхоструктуру. Эхогенность как в печени или несколько выше.Проток железы в норме шириной не более 1,5-3 мм. Средняя толщинаподжелудочной железы у взрослых (передне-задний размер) –головки 2,5-3,5 см; тела – 1,75-2,5 см; хвоста 1,5-3,0 см. Удетей толщина: в 3 года головки –8 мм; тела – 5 мм;хвоста – 5 мм; в 13 лет: головка –2 см; тело – 1,5см; хвост – 1,5 см.

Пространственное разрешение УЗИ при очаговых пораженияхподжелудочной железы – 1 см.

КТ. Преимущество КТ перед УЗИ в лучшей разрешающейспособности – 3-4 мм. Кроме того, КТ может, в отличие от УЗИ,визуализировать поджелудочную железу при метеоризме. КТ также лучшевизуализирует окружающие поджелудочную железу структуры.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография(ЭРПХГ). Методика позволяет оценить состояние протока поджелудочнойжелезы и ее ветвей. Показания: решение вопроса о возможностиоперативного вмешательства при раке поджелудочной железы, связипротоков поджелудочной железы с кистозными образованиями.

Лучевые признакизаболеваний поджелудочной железы.

Острый панкреатит. В легких случаях при УЗИподжелудочная железа может выглядеть нормальной. В более тяжелыхслучаях определяется отек органа и связанное с ним увеличениеразмеров и снижение эхогенности. Вирсунгов проток может бытьрасширен. Определятся жидкость при возникновении абсцесса, некроза,выраженной экссудации.

КТ показана больным с неинформативной УЗИ из-за вздутиякишечника, которое часто сопровождает острый панкреатит (до 1/4больных), больным с клинической картиной, подозрительной нанекротический или осложненный панкреатит.

Перед проведением КТ с контрастированием необходимоустранить дегидратацию, чтобы предотвратить повреждение почекконтрастным веществом.

Преимущества КТ с контрастированием перед УЗИ:

Точнее дифференцируется некротическая форма от отечной: участки некроза не усиливаются в отличие от отечной ткани железы.

Превосходит УЗИ в оценке перипанкреатического распространения воспалительного экссудата и дифференцировании скоплений жидкости от флегмонозного инфильтрата, состоящего из отечных, инфильтрированных и некротических тканей самой железы и забрюшинного пространства.

Точнее распознаются массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов.

В 1/3 случаев острого панкреатита (отечная форма) при КТизменения не обнаруживаются или выявляется только небольшоеувеличение размеров поджелудочной железы.

КТ с внутривенным контрастированием может подтвердитьподозреваемый по клинической картине или по данным УЗИ абсцесс,демонстрируя окружающее его кольцо контрастного усиления. Но наиболееточно инфицирование и абсцедирование устанавливается посредствомпункции с аспирацией под контролем УЗИ или КТ (чтобы избежать примесикишечного содержимого, что важно для доказательства инфицирования).

МРТ также точна в распознавании панкреонекроза и можетслужить альтернативой КТ с контрастированием.

Хронический панкреатит. Часто обнаруживаетсякальцификация поджелудочной железы при рентгенографии. При УЗИ вначальных стадиях заболевания поджелудочная железа может быть неизмененной или увеличенная, гипоэхогенная с расширением протока. Прифиброзной форме хронического панкреатита размеры уменьшаются,появляется усиленная и неоднородная эхогенность ткани поджелудочнойжелезы. Панкреатический проток может иметь участки расширений исужений из-за стенозов. Обнаруживаются конкременты и кальцификаты,дающие очаги гиперэхогенности с дистальным акустическим ослаблением.КТ уточняет патоморфологию поражения, особенно один из наиболееважных симптомов – обызвествления в железе.

Рак поджелудочной железы. УЗИ позволяет распознатьбольшинство опухолей головки и прилежащих отделов тела железы и ихвоздействие на панкреатический и общий желчный протоки; менееинформативно при раке хвоста и каудального отдела тела и недостаточнодля определения резектабельности. Наиболее частый признак ракаподжелудочной железы – увеличение ее отделов. В 70% случаевопухоль локализуется в области головки поджелудочной железы. Обычнорак проявляется гетерогенной эхоструктурой, снижением эхогенности.Вирсунгов проток расширяется. Расширяется также общий желчный протокпри раке в области головки поджелудочной железы.

Возможности КТ в диагностике рака железы:

Нативная КТ недостаточно чувствительна к небольшим опухолям.

Метод выбора – КТ с внутривенным контрастированием, обеспечивающая более точное, чем УЗИ, распознавание рака и более достоверную оценку его локального распространения.

Диагностику рака в более ранней стадии (возможна панкреатодуоденальная резекция) улучшила динамическая КТ с контрастированием, при которой ложноотрицательные результаты составляют всего лишь 1-3%. Изображения, получаемые в момент максимального контраста между усиливающейся паренхимой и слабо васкуляризованной опухолью, позволяют выявлять опухоли размером до 1-2 см и уточнять их границы; лучше визуализируется панкреатический проток.

С КТ конкурирует современная динамическая МРТ сконтрастированием.

Детали морфологии протока (расширение, локальные суженияи сообщения с псевдокистами) лучше всего выявляются при ЭРПХГ; к нейследует прибегать в сомнительных случаях. В будущем место ЭРПХГ,обременительной для пациентов и иногда осложняющейся острымпанкреатитом, займет МРХПГ. Судя по опубликованным данным, она неуступает ЭРПХГ в оценке расширения и стеноза вирсунгова протока ипанкреатических кист.

Роль КТ и МРТ в отборе больных для хирургическоголечения сводится к выявлению признаков неоперабельности рака:вовлечение крупных перипанкреатических сосудов, метастазы в печень илимфатические узлы, асцит, инвазия окружающих тканей.

Роль диагностических изображений при эндокринныхопухолях поджелудочной железы и самой частой из них –инсулиноме заключается не в установлении диагноза (он основывается наклинической картине и повышенном уровне инсулина в крови), а вопределении локализации и размеров опухоли, а также исключениимножественности поражений.

Классический метод их визуализации – ангиография:точность более 90% благодаря гиперваскуляризации инсулином. УЗИ истандартная КТ малоинформативны, при инсулиномах, из-за преобладанияопухолей размером меньше 2 см. Результаты улучшаются при КТ сболюсным введением повышенной дозы контрастного средства и высокимразрешением: опухоли больше 2 см выявляются в 90-100%, а менее 1 см —в 45-50%.

Даже при положительных данных морфологическойвизуализации сохраняет значение функциональный метод –катетеризация вен с забором крови из разных участков поджелудочнойжелезы для определения концентрации гормонов. Методвысокочувствителен, специфичность определения локализации инсулином –100%. Следует обратить внимание на общую для всех эндокринныхопухолей поджелудочной железы опасность чрескожной биопсии из-завозможного выброса гормонов в ответ на механическое раздражение сугрозой жизни пациента.

ЛИТЕРАТУРА

Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. –Л.: Медицина, 1987.

Михайлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. Мн.,1994.

Клиническая рентгенорадиология .-М.: Медицина.- т.2, 4. 1983.

Общее руководство по радиологии / Под ред. Х. Петерсона. Сер. по мед. визуал. Института NICER- т. 2 - 1995.

Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И Пурижанский, Т.В. Шевякова и др. – М.: Советский спорт, 2001.

Щупакова А.Н., Литвяков А.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. – Мн.: Книжный дом, 2004.

Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. и соавт. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. – М.: Медицина, 1993.

Рентгенодиагностика в педиатрии / Под ред. Бакланова Р.Ф., Филиппкин М.А. – М.: Медицина, 1988.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.