Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов

Вопросы

Введение.

Рентгенография грудной клетки.

Рентгенологическая характеристика состояния сердца и его полостей.

Рентгеновская компьютерная томография.

Коронарография.

Аортография.

Ангиокардиография.

Эхокардиография.

Магнитно-резонансная томография.

Радионуклидные исследования сердца.

Радиокардиография.

Лучевые признаки наиболее частых заболеваний сердца и крупных сосудов.

Дидактическийматериал, демонстрация слайдов:

Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

Компьютерная томограмма грудной клетки.

Коронарография в норме и при атеросклерозе коронарных артерий.

Ангиокардиография.

Эхокардиограмма в норме.

Радиокардиография в норме и при дефекте межжелудочковой перегородки.

Рентгенограмма грудной клетки при недостаточности митрального клапана.

Эхокардиограмма при недостаточности митрального клапана.

Рентгенограмма грудной клетки при митральном стенозе.

Эхокардиограмма при митральном стенозе.

Аневризма брюшного отдела аорты (рентгенограмма).

Введение.

Общая характеристика заболеваний сердечно-сосудистойсистемы. Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причинойсмертности во всех индустриально-развитых странах, в том числе и внашей стране. Развитие современных технологий лечениясердечно-сосудистой патологии тесно связано с лучевой диагностикой.Каждый пациент с сердечно-сосудистыми заболеваниями нуждается влучевых диагностических исследованиях.

Лучевые методы исследования сердца:

Первичные методы лучевого исследования сердца:

рентгенография в стандартных проекциях;

рентгенотелевизионное просвечивание;

эхокардиография (эхо-КГ);

допплерокардиография (допплерэхо-КГ).

Дополнительные методы лучевого исследования сердца:

неинвазивные:

эхо-КГ с внутривенным контрастированием;

радиокардиография;

сцинтиграфия миокарда;

КТ (с внутривенным контрастированием);

МРТ;

инвазивные:

ангиокардиография;

коронарография.

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях:прямой, боковой, левой и правых передних косых проекциях и внастоящее время остается одним из самых распространенныхдиагностических исследований. Возможности:

Оценка легочной гемодинамики посредством анализа легочного

рисунка икорней легких, разграничение венозного застоя в малом круге кровообращения(что не доступно эхо-КГ).

Оценка размеров и конфигурации сердца.

Выявление обызвествлений клапанов сердца, перикарда, коронарных артерий.

Исключение поражений других органов (легких, плевры, пищевода и гастроэзофагеального перехода, скелета грудной клетки), которые могут быть приняты из-за сходства клинических симптомов за болезни сердца.

Рентгеноскопическое исследование демонстрирует ряд функциональных симптомов.

Комплексная лучевая диагностика патологии сердца(рентгенологическое + ультразвуковое исследование) позволяет вбольшинстве случаев обходиться без выполнения рентгенографии в косыхпроекциях.

Рентгенологическаяхарактеристика состояния сердца и его полостей

В настоящее время общепризнанным базовым (начальным)исследованием грудной клетки является 2-проекционная рентгенография,выполненная в прямой передней и левой боковой проекциях. Оценкасостояния сердца требует контрастирования пищевода в боковойпроекции.

После выполнения описанной методики двухпроекционнойрентгенографии дополняющее ее просвечивание либо снимки в косыхпроекциях требуются лишь в 15% случаев.

ПП

ЛС

ЛП

ЛЖ

ДАо

ВАо

 

Рис. 1.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Обозначения: ЛЖ – левый желудочек, ПП – правое предсердие, ЛП – ушко левого предсердия, ЛС –легочной ствол, ДАо – дуга аорты, ВАо – восходящий отдел аорты.

В прямой передней проекции сердце и крупные сосудызанимают положение в средостении таким образом, что 2/3 сердечнойтени находится слева, 1/3 – справа. Вдоль правого контурасердечно-сосудистой тени образуются две дуги. Верхняя дуга образованаверхней полой веной (в некоторых случаях восходящей аортой). Нижняя –правым предсердием. По длине они соотносятся, как 1/1. Местосхождения этих дуг называется правым атриовазальным углом. Расстояниеот срединной линии до наружного контура первой дуги в этой проекции3-4 см. Нижняя дуга правого контура в прямой проекции находится отправого края контура грудных позвонков на расстоянии от 1 до 2,5 см.

Вдоль левого контура сердечно-сосудистой тенирасположены четыре дуги. Последовательно сверху вниз их образуют:дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочной ствол, ушко левогопредсердия, левый желудочек.

Аорта размещена на 1-2 см ниже грудино-ключичногосочленения, наружный ее контур отстоит от срединной линии на 3-4 см.

Длина второй дуги 2 см.

Ушко левого предсердия образует 3-ю дугу. Онапрямолинейна или вогнута, длина ее 2 см. Ушко левого предсердиявизуализируется в норме лишь в 30% случаев.

Левый желудочек. В норме в прямой передней проекциилевый желудочек образует IV дугу на левом контуре сердца, контур егоне выходит левее средне-ключичной линии, кардио-диафрагмальный уголострый.

В левой боковой проекции передний контурсердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами. Верхняя выпуклаядуга образована восходящей аортой, которая переходит в дугу инисходящую аорту. Нижняя дуга обусловлена правым желудочком, верхняячасть которого представлена легочным конусом. Правый желудочекприлегает к грудине на протяжении 5-6 см. На границе легочного конусаи восходящей аорты образуется угол открытый кпереди. Между грудиной ипередним контуром сердечно-сосудистой тени прослеживается треугольнойформы участок, образованный проекцией легких.

По заднему контуру сердечно-сосудистой тени сверху внизпрослеживается аорта, легочной ствол и частично сосуды корней легких.Нижняя дуга образована левым предсердием и левым желудочком. Левыйжелудочек прилегает к диафрагме на протяжении 5-6 см, как и правыйжелудочек к грудине.

ДАо

ВАо

НАо

ЛП

ПЖ

 

Рис. 2.

Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции. Обозначения:.

В левой боковой проекции прослеживаются все отделыаорты. Величина ретрокардиального пространства 2-4 см. Пищеводприлегает к левому предсердию и имеет вертикальное направление.

В левой боковой проекции не увеличенный левый желудочекне касается своим контуром контрастированного пищевода, нижняя полаявена четко дифференцируется в заднем кардио-диафрагмальном углу. Внорме размер левого желудочка (ЛЖ), прилегающего к диафрагме, равенлинейному размеру правого желудочка (ПЖ), прилегающего к груднойклетке – «желудочковый коэффициент», т.е. отношениеуказанных размеров ЛЖ/ПЖ=1. Увеличение левого желудочка в левойбоковой проекции классифицируют по трем степеням изменений:

I степень – контур левого желудочка доходит до контрастированного пищевода, нижняя полая вена не дифференцируется;

II степень – контур левого желудочка заходит за контрастированный пищевод, суживая, но частично оставляя свободным ретрокардиальное пространство;

III степень – увеличенный левый желудочек закрывает ретрокардиальное пространство, достигая своим контуром позвоночника или накладываясь на него.

Левое предсердие.

В норме в прямой передней проекции левое предсердиеобразует слегка вогнутую III дугу на левом контуре сердца –«талия сердца». Следует иметь в виду, что левоепредсердие в норме является краеобразующим лишь в 30% случаев. Приувеличении левого предсердия III дуга сглажена либо выпукла. Ее длинаувеличивается более 2 см.

В оценке состояния левого предсердия информативнойявляется конфигурация контрастированного пищевода в левой боковойпроекции. В норме ход контрастированного пищевода прямолинейный.Увеличение левого предсердия ранжируется следующим образом (по левойбоковой проекции):

I степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод по дуге, не достигающей позвоночника, ретрокардиальное пространство сужено;

II степень – контрастированный пищевод отклоняется увеличенным левым предсердием, достигающим позвоночника, ретрокардиальное пространство закрыто;

III степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод, закрывая ретрокардиальное пространство и накладываясь на тень позвоночника или заходя в реберно-позвоночный угол.

В левой боковой проекции увеличение левого предсердияхарактеризуют изменением радиуса дуги отклоняемого имконтрастированного пищевода (до 5 см – малый, 5-6 см –средний, более 6 см – большой радиус).

Следует отметить, что при систолической перегрузкелевого предсердия, вследствие выраженной его гипертрофииконтрастированный пищевод в ряде случаев «соскальзывает»с предсердия. При этом ход контрастированного пищевода прямолинеен,несмотря на выраженную перегрузку левого предсердия. Степень егоувеличения в этих случаях определяется по взаимоотношению предсердияи ретрокардиального пространства. Диастолическая перегрузка левогопредсердия сопровождается увеличением его объема. В обоих случаях(преобладание гипертрофии либо дилатации) левое предсердиеопределяется в прямой передней проекции как дополнительная, болееинтенсивная тень справа от позвоночника.

Правый желудочек. Неизмененный правый желудочек в прямойпередней проекции не является краеобразующим на контурах сердца.Выделяют три степени увеличения правого желудочка:

I степень – увеличенный правый желудочек является краеобразующим на правом контуре сердца, правый атриовазальный угол приподнят до III ребра (в норме — на высоте III межреберья), правый поперечник сердца <5 см, коэффициент Мура <30%;

II степень – правый атриовазальный угол определяется во II межреберье, правый поперечник сердца >5 см, удлинена и выпукла II дуга на левом контуре (ствол легочной артерии), коэффициент Мура=31-40%;

III степень – правый атриовазальный угол — на уровне II ребра и выше, коэффициент Мура >40%.

Коэффициент Мура – норма до 30% –представляет собой процентное соотношение расстояния от самойотдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонковк левому поперечнику грудной клетки.

В левой боковой проекции увеличенный правый желудочекудлиняет вертикальный размер (передний контур) сердца. Желудочковыйкоэффициент <1.

Правое предсердие. В прямой передней проекции в нормеправое предсердие образует правый контур тени сердца. Приизолированном увеличении правого предсердия правый атриовазальныйугол не смещается (III межреберье). Рассчитывается правопредсердныйкоэффициент как отношение правого поперечника сердца к половиневнутреннего диаметра грудной клетки, измеренного на высоте правогокупола диафрагмы (в норме <30%). Степень увеличения правогопредсердия классифицируется следующим образом:

I степень – правопредсердный коэффициент 31-40%;

II степень –правопредсердный коэффициент 41-50%;

III степень – правопредсердный коэффициент >50%.

Следует заметить, что при увеличении правого предсердияII—III степени появляются сопутствующие признаки его перегрузки– расширение верхней полой и непарной вен.

Аорта. Выявление патологических изменений аорты,связанное с возможностью установления атеросклеротического еепоражения, находит отражение в характеристике интенсивности тениаорты за счет увеличения плотности стенки аорты. Интенсивность тениаорты различается по следующей классификации:

I степень усиления интенсивности тени аорты – в прямой передней проекции четко определяется дуга и начальный отдел нисходящей аорты, в левой боковой проекции – дуга аорты;

II степень – в передне-задней проекции дифференцируется вся нисходящая аорта;

III степень – вся грудная аорта четко видна в любой проекции («бесконтрастная аортография»).

Кроме усиления интенсивности тени аорты, следуетотмечать наличие очагов кальциноза в проекции аорты и коронарныхартерий, а также качественные характеристики изменения конфигурацииаортальной тени. К последним относятся: удлинение аорты (смещениекверху ее краниального полюса, в норме расположенного на одномежреберье ниже левого грудинно-ключичного сочленения), увеличениекривизны, развернутость дуги аорты (увеличение «аортальногоокна» в левой боковой проекции).

Рентгеновскаякомпьютерная томография (КТ).

КТ обычно не обеспечивает контраста между кровью вполостях сердца и их стенками, необходимого для оценки размеровполостей и толщины стенок. Скорость получения изображения слояпозволяет устранить влияние дыхательных движений, но не достаточнадля того, чтобы исключить влияние пульсации сердца и исследоватьбыстропротекающие процессы сердечной деятельности. Роль КТ вдиагностическом процессе ограничена: визуализируются сердце и крупныесосуды на фоне окружающей жировой и легочной тканей, начальные отделыкоронарных артерий, чаще левой, иногда ее главные ветви. Используетсяв практике, главным образом, для распознавания обызвествлений всердце, болезней перикарда и аневризм аорты. Чувствительностьспиральной КТ к обызвествлениям 91%, специфичность – 52%.

Рис. 3.

Рентгеновская компьютерная томограмма органов грудной клетки. Визуализируется кальциноз правой коронарной артерии (стрелка).

При КТ с болюсным контрастированием дифференцируютсяполости сердца, стенки желудочков, межжелудочковая перегородка,папиллярные мышцы, коронарный синус, листки клапанов. Этим методомраспознаются морфологические изменения: аневризмы сердца, тромбы вего полостях, пара- и интракардиальные опухоли (визуализируютсяобразования размером не меньше 1 см), аномалии развития крупныхсосудов и аневризмы аорты.

Для оценки быстропротекающих процессов (параметровсистолической функции и перфузии миокарда) может служить многослойнаябыстродействуюшая КТ в режиме кино и ЭКГ. КТ на менее совершенныхаппаратах значительно уступает МРТ в изучении этих функций и неимеет преимуществ перед эхо-КГ в оценке сократительной функциимиокарда.

Коронарография

Коронарография – метод исследования коронарныхартерий: катетер через бедренную артерию продвигают в восходящуюаорту и направляют в отверстие одной из коронарных артерий и вводятводорастворимое рентгеноконтрастное средство (2-3мл). Методика даетвозможность объективно оценить локализацию, протяженность и степеньсужения коронарных артерий, а также состояние коллатеральногокровообращения. Возможно также лечебное воздействие (эндоваскулярнаядилатация). Показания:

Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической болезни сердца (ИБС).

Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии.

Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких.

Постинфарктная стенокардия.

Невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов.

Предстоящая операция на открытом сердце у больных старше 35 лет.

Рис. 4.

Ангиограмма левой коронарной артерии в левой косой проекции.

При стенокардии напряжения одно-, двух- и трехсосудистоепоражение коронарных артерий обнаруживается с примерно одинаковойчастотой (по 20-30%). При нестабильной стенокардии однососудистоепоражение обнаруживается у 40%, двухсосудистое – у 30%,трехсосудистое – у 15%. У 10-15% больных патологии коронарныхартерий не находят.

При однососудистом поражении летальность составляет 1,5%в год, при двухсосудистом – 7%, при трехсосудистом –11%,при поражении ствола ЛКА – 28%.

Противопоказания: лихорадка, тяжелое поражениепаренхиматозных органов, нарушение сердечного ритма и мозговогокровообращения, аллергия.

Аортография

Аортография – рентгенологическое исследованиеаорты и ее ветвей с помощью контрастных средств. Контраст обычновводят по Сельдингеру (пункция бедренной артерии). Показания: длявыявления недостаточности клапана аорты в сложных аортальных пороках,уточнения аномалий развития аорты, дифференциальной диагностикипоражений аорты. Противопоказания: см. ангиокардиографию.

Рис. 5.

Аортограмма в прямой проекции. Визуализируется катетер в просвете правой подвздошной артерии (стрелка) и брюшном отделе аорты.

Ангиография. Показания: Оценка состояния сосудов принесоответствии клинической картины и данных допплерокардиографии илисомнительном диагнозе.

Ангиокардиография

Методика исследования сердца и крупных сосудов с помощьюкатетера (зонда), который вводится в их просвет через периферическуювену или артерию. Для проведения катетеризации правых отделов сердца,системы легочной артерии и легочных вен производят пункцию вен левогоплеча или бедра, а левых – пункцию правой бедренной артерии.Чтобы исследовать левое предсердие, также выполняют пункциюмежпредсердной перегородки из правого предсердия. Исследованиепроводят под контролем рентгеноскопии. Путем катетеризации можноопределить газовый состав и давление крови в исследуемых полостяхсердца и сосудах, а также ударный и минутный объем правого и левогожелудочков, произвести внутрисердечную запись электро- ифонокардиограмм, установить наличие и размеры шунта и направлениесброса крови. Через катетер вводят рентгеноконтрастные средства ивыполняют серию рентгенограмм – ангиограмм. Катетеризациявыполняется также для закрытия открытого артериального протока идефекта межпредсердной перегородки, лечения коронарнойнедостаточности и инфаркта миокарда (эндоваскулярная дилатацияограниченных сужений коронарных артерий).

Показания: катетеризацию и ангиографию проводят приневозможности получить полную информацию с помощью эхо-КГ, подозрениина выраженную митральную недостаточность, а также при другихклапанных пороках и ИБС.

Противопоказания: катетеризацию сердца обычно непроводят больным моложе 40 лет, в отсутствие жалоб и факторов рискаИБС, при изолированном митральном стенозе; в этих случаях показания квальвулопластике или операции определяют на основании тольконеинвазивного исследования. Противопоказаниями являются также:эндокардит, отек легких, кровохарканье, пароксизмальная тахикардия,флебит периферических вен, правожелудочковая недостаточность,почечная и печеночная недостаточность, острые инфекционныезаболевания, тиреотоксикоз, заболевания крови, непереносимостьйодистых препаратов.

Эхокардиография

Ультразвуковое исследование сердца может выполняться вМ-режиме, с помощью двухмерной (2D) эхокардиографии, допплерографии.При помощи эхо-КГ можно исследовать структуру, функцию ипатологические изменения клапанов сердца, межжелудочковойперегородки, стенок полостей сердца, состояние камер сердца иперикарда, а также выявления внутрисердечных шунтов, особенностейгемодинамики, сократительной способности миокарда, патологииперикарда. Особое значение имеет данный метод в диагностикеновообразований сердца, внутрисердечных тромбов, кардиомиопатий.Использование эхоконтрастных средств улучшает информацию о кровотокечерез миокард. Эхоконтрастные средства применяются для распознаваниядефектов межпредсердной (МПП) и межжелудочковой перегородок (МЖП).

Стандартные эхо-КГ позиции:

Парастернальный доступ – область III-V межреберья слева от грудины.

Верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка.

Субкостальный доступ – область над мечевидным отростком.

Супрастернальный доступ – югулярная ямка.

Для исследования в двухмерном режиме и придопплерографии чаще используют левый парастернальный и апикальныйдоступы. Исследование в М-режиме также проводят из левогопарастернального доступа. Получение изображений проводят попродольной и поперечной оси сердца из указанных позиций.

ПЖ

ЛЖ

ЛП

Ао

МЖП

ЗСЛЖ

 

Рис. 6.

Эхокардиограмма (парастернальная позиция, сечение по длинной оси). Обозначения: ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие, Ао – аорта с аортальным клапаном, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка.

В парастернальной позиции по длинной оси левогожелудочка видны:

Передняя стенка правого желудочка.

Полость правого желудочка.

Верхняя и средняя части МЖП.

Часть полости левого желудочка.

Аорта и аортальный клапан.

Митральный клапан.

Левое предсердие.

Задняя стенка левого желудочка.

Для лучшего изучения полости левого желудочка имитрального клапана датчик устанавливают таким образом, чтобыраскрытие створок митрального клапана и передне-задний размер левогожелудочка были максимальными. Для изучения аорты и аортальногоклапана несколько изменяют положение датчика так, чтобы диаметр корняаорты и ее восходящего отдела были максимальными.

ЛЖ

ПЖ

ЛП

ПП

МЖП

МПП

МК

ТК

 

Рис. 7.

Эхокардиограмма (апикальная позиция, сечение по длинной оси). Обозначения: ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие, МЖП – межжелудочковая перегородка, МПП – межпредсердная перегородка, МК – митральный клапан, ТК – трикуспидальный клапан.

Апикальная четырехкамерная позиция позволяетодновременно визуализировать левый и правый желудочки (по их длиннымосям), МЖП, левое и правое предсердия, межпредсердную перегородку, атакже митральный и трехстворчатый клапаны. Эта позиция используетсядля исследования левых и правых отделов сердца, количественной оценкисократимогсти левого желудочка.

Таблица 1– Некоторые эхокардиографические показатели у здоровых лиц

Показатель

Значения

М-режим

КДРлж

38–56 мм

КСРлж

22–38 мм

КДРпж

15–22 мм

КДРлп

19–33 мм

Ао

20–36 мм

ТМЖПд

7–10 мм

ТЗСЛЖд

8–11 мм

Ампл. Раскрытия АК

Более 18 мм

Сист. экскурсия МЖП

5–6 мм

Сист. экскурсия ЗСЛЖ

8–12 мм

Режим допплер-эхо-КГ (по L.Hatle, B.Angelsen, 1985)

(максимальные скорости потоков)

Митральный поток (пик Е)

0,9 (0,6–1,3) м/с

Трикуспидальный поток (пик Е)

0,5 (0,3–0,7) м/с

Легочная артерия

0,75 (0,6–0,9) м/с

Выходной отдел ЛЖ

0,96 (0,7–1,1) м/с

Аорта

1,35 (1,0–1,7) м/с

Магнитно-резонанснаятомография (МРТ).

Преимущества МРТ над КТ и эхо-КГ в изображении сердца:

Превосходит КТ в дифференцированном изображении кровотока в полостях сердца и сердечной стенки без искусственного контрастирования.

Мультипланарность с неограниченным выбором плоскости изображения (в этом МРТ превосходит также эхо-КГ).

Более точно, чем эхо-КГ позволяет рассчитать параметры систолической функции желудочков.

Превосходит эхо-КГ в оценке правого желудочка.

Радионуклидныеисследования сердца.

Сцинтиграфия миокарда. Сцинтиграфия миокарда относится кметодам оценки перфузии миокарда. Принцип ее заключается в том, чтопациенту внутривенно вводится радиофармацевтический препарат (РФП),который накапливается в миокарде пропорционально объему коронарногокровотока. Таким образом, участки миокарда, кровоснабжаемыестенозированными коронарными артериями накапливают РФП в меньшейстепени, чем участки, кровоснабжаемые интактным сосудом.

Рис. 8.

Перфузионная однофотонная эмиссионная томография миокарда (горизонтальное сечение по длинной оси). Дефект накопления (стрелка).

Для выявления таких дефектов накопления РФП используютсядва подхода:

При выполнении планарного исследования детектор излучения перемещается по дуге; в результате получаются плоскостные изображения. Обычно получают 3 изображения: в передней прямой проекции, левой передней косой под углом 30°- 40° и в левой передней косой проекциях под углом 70°.

При использовании метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) детектор излучения описывает над пациентом дугу в 180°: обследование обычно начинается из правой передней косой проекции (45°) и заканчивается в задней левой косой проекции (135°). Дуга в 180° разбивается на 32 или 64 сегмента, т.о. получаются 32 или 64 плоскостных изображения сердца, из которых при помощи программы реконструкции изображения формируются поперечные срезы сердца (точно так же, как при рентгеновской компьютерной томографии). Этот метод существенно улучшает выявление мелких дефектов накопления препарата. Для получения еще более качественного изображения используется комбинация ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией. В этом случае специальная компьютерная программа позволяет получать изображение сердца в строго установленный период сердечного цикла – в тот момент, когда стенки левого желудочка практически неподвижны. Этот так называемый «стоп эффект» ЭКГ-синхронизации устраняет артефакты движения, что делает изображение более четким и повышает разрешающую способность метода. Таким образом, повышается чувствительность и специфичность метода.

Проводя параллели с классическими рентгенологическимиметодами исследования, планарную сцинтиграфию миокарда можно сравнитьс традиционной рентгенографией, а однофотонную эмиссионнуюкомпьютерную томографию – с рентгеновской компьютернойтомографией.

Что же обусловливает тропностьрадиофармацевтических препаратов к миокарду? Таллий являетсямоновалентным катионом, который по своим физико-химическим свойствамсходен с калием, поэтому, также как и калий, он накапливается внутрикардиомиоцита. Новые РФП на основе 99mТс(за исключением технеция пирофосфата) также являются моновалентнымикатионами, хотя и имеют более сложную химическую структуру. Эти РФП,неся положительный заряд, проникают внутрь клетки и локализуются намембране митохондрий, которые заряжены отрицательно. Таким образом,сцинтиграфия отражает распределение живой, метаболически активнойткани миокарда, а сама радиоизотопная диагностика ИБС, по сути,сводится к выявлению дефектов накопления РФП, которые могут бытьобусловлены нарушением жизнеспособности ткани миокарда (инфарктоммиокарда), рубцовыми изменениями либо гемодинамически значимымстенозом коронарной артерии.

Появление дефекта накопления РФП можно ожидать в томслучае, когда объемные кровотоки в здоровой и стенозированнойартериях отличаются на 30-50%.

В клинической практике при проведении радиоизотопныхисследований сердца часто используется проба с физической нагрузкой.Альтернативой пробе с физической нагрузкой является фармакологическийстресс. В качестве фармакологических агентов используются чаще другихдипиридамол.

Для принятия решения о наличии преходящих или стойкихдефектов накопления РФП врач должен сравнить два изображения: однодолжно быть получено в условиях стресс-нагрузки, а второе – всостоянии покоя.

Несмотря на то, что характер кровоснабжения миокарда уразличных пациентов может несколько отличаться, однако, в целом, полокализации дефекта накопления РФП можно довольно точно судить о том,какая именно коронарная артерия поражена.

Долгое время единственным препаратом для сцинтиграфиимиокарда оставался таллий-201.

Препараты, в которых в качестверадиоактивной метки используется 99mТсво многом лишены присущих таллию недостатков.

Технеций является наиболее частоиспользуемым радиоизотопом по двум причинам: во-первых, 85%испускаемых им гамма-квантов имеют энергию 140 кэВ (т.е. идеальнуюэнергию для гамма-камеры), а во-вторых, технеций достаточно дешев(значительно дешевле таллия). Обладающие большей энергиейгамма-кванты, испускаемые 99mТс,в меньшей степени поглощаются мягкими тканями, поэтомуложно-положительные дефекты накопления при использовании технеция уженщин и тучных пациентов встречаются реже, чем при использованииталлия. Кроме того, период полураспада 99mТссоставляет всего 6 часов.

В настоящее время в клинической практике для диагностикиИБС применяются три группы препаратов, в которых в качестверадиоактивной метки используется технеций.

Технеция пирофосфат. Препарат предназначен для визуализации участков некроза, обусловленных инфарктом миокарда. При гибели клеток отмечается приток ионов кальция внутрь клетки с образованием микрокристаллов фосфата кальция. Такие микрокристаллы и являются местом отложения технеция пирофосфата. Данный препарат используется редко, поскольку позволяет визуализировать зону некроза, только через 24-48 часов после возникновения инфаркта миокарда, когда диагноз, как правило, не вызывает сомнения.

Метоксиизобутилизонитрил («Сестамиби», «Технетрил») относится к группе изонитрилов. Для него также характерно высокое сродство к кардиомиоцитам. Он также накапливается в метаболически активной ткани миокарда. Препарат имеет длительный период полувыведения из миокарда, кроме того, перераспределение после первичного попадания препарата в миокард минимально. Таким образом, если в момент пробы с физической нагрузкой возникает дефект накопления, то он сохраняется практически без изменений на протяжении нескольких часов. Недостатком всех препаратов из группы изонитрилов является длительный период полувыведения препарата из печени, в которой он также хорошо накапливается. Фоновая активность, исходящая из печени, затрудняет визуализацию сердца, поэтому после введения РФП требуется выждать 45-60 минут, до тех пор, пока большая часть препарата не выведется из печени.

Тетрофосмин («Миовью»). Новый препарат, относящийся к группе дифосфинов, по своим фармакокинетическим свойствам сходный с метоксиизобутилизонитрилом и обладающий, по сравнению с ним, рядом преимуществ:

перераспределение препарата после первичного попадания в ткани практически отсутствует;

быстрее выводится из печени, что ускоряет процесс исследования;

при приготовлении препарата не требуется использовать водяную баню и можно готовить при комнатной температуре.

Сцинтиграфия миокарда является высокоинформативным,неинвазивным методом верификации ИБС. Ее чувствительность испецифичность составляют 80-90%. Метод рекомендуется использовать, впервую очередь, в тех ситуациях, когда диагностика ИБС при помощи ЭКГневозможна или затруднена. Сцинтиграфия миокарда является методомвыбора также в тех случаях, когда жалобы больного расходятся срезультатами нагрузочных тестов с ЭКГ, например, при наличиихарактерных для стенокардии жалоб и отрицательных данныхвелоэргометрической пробы.

Радиокардиография.

Принципом метода является регистрация интенсивностиизменения интенсивности гамма-излучения, исходящего из полостейсердца при первом прохождении по ним введенного РФП. Применяется дляоценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы по рядугемодинамических показателей: минутный и ударный объемы, скоростькровотока в малом круге кровообращения, объем циркулирующей крови влегких и объем циркулирующей крови. Наиболее распространенным РФПявляется альбумин человеческой сыворотки, меченный 99mТс. Показания кприменению: заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания,которые нарушают гемодинамику в малом круге кровообращения. Применяютв случаях затруднений в диагностике приобретенных и врожденныхпороков сердца. Радиокардиография информативна для подтверждениясброса крови слева направо и справа налево при пороках сердца.Радиокардиография высокоинформативна для выявления легочнойгипертензии.

Лучевые признакинаиболее частых заболеваний сердца и крупных сосудов.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК)

Рис. 9.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Кардиомегалия: расширение тени сердца и увеличение кардиоторакального индекса. Интерстициальный отек легких.

Диагностические критерии:

Венозный застой.

Увеличение левого предсердия.

Двухсторонний плевральный выпот.

Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%, более чем в 90%).

Классификация рентгенологических симптомовперераспределения легочного кровотока (Л.А. Низовцева):

0 степень - сосудистый рисунок не изменен.

I степень - верхнедолевой венозный застой.

II степень - диффузный венозный застой.

III степень - интерстициальный отек легких.

IV степень - альвеолярный отек легких.

V степень - смешанный тип (венозный застой + артериальная гипертензия).

Перикардит. Рентгенологическое исследование позволяетобнаружить жидкость в перикарде при сердечной недостаточности,уремии, остром вирусном перикардите, инфаркте миокарда и т.д. вколичестве от 100 мл по изменениям конфигурации сердца (сглаживаниемвыемок на его силуэте), общему увеличению размеров и ослаблениюпульсации. Эхо-КГ должна использоваться как первичный метод приналичии клинического подозрения. При сухом перикардите при эхо-КГопределяется увеличение эхогенности заднего листка перикарда иутолщение листков перикарда. Выпот в полости перикарда обнаруживаетсякак появление эхонегативного пространства за задней стенкой левогожелудочка. В норме незначительное количество при М-методе можнообнаружить только в области задней стенки ЛЖ, причем величинасепарации листков перикарда не превышает 3 мм. При стандартной КТ иМРТ лучше распознаются перикардиты с фиброзными сращениями,утолщением перикарда и минимальными осумкованными скоплениямижидкости. Применяются при неясных результатах эхо-КГ.

Рис. 10.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Жидкость в перикарде: сглаженность контуров сердца. Гидроторакс: затемнение правого реберно-диафрагмального и кардио-диафрагмального синусов. Полнокровие корней легких.

При хроническом констриктивном перикардите кальцинозперикарда визуализируется основными рентгенологическими методами,особенно при рентгеноскопии, а также эхо-КГ. Регистрируется снижениесократимости сердца.

Аневризма аорты. Часто при рентгенографии грудной клеткипатологии не выявляется. Однако расширение тени аорты, особенновпервые выявленное, должно вызывать подозрение на расслаивание. Есликорень аорты обызвествлен, отхождение кальцифицированной интимы отнаружного контура сосуда более, чем на 1 см делает диагноз весьмавероятным. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника в 80%случаев справа или слева от поясничных позвонков изображаетсяобызвествление с округлыми контурами, мягкотканное образование,отсутствие тени левой поясничной мышцы. Стандартная КТ позволяетопределить диаметр аорты, протяженность ее расширения, вид аневризмы,воздействие на окружающие структуры. Для оценки деталей морфологииприменяется КТ с болюсным контрастированием и МРТ. Эхо-КГ применяютдля скрининга аневризм в области восходящей аорты. При угрожающемразрыве аорты, расслаивающих аневризмах методом выбора являетсяторакальная аортография.

Рис. 11.

Аортограмма в прямой проекции. Аневризма брюшного отдела аорты: локальное расширение аорты (стрелка).

До 80% аневризм брюшного отдела аорты видны нарентгенограммах. При УЗИ также определяется аневризма брюшного отделааорты. Возможности КТ и МРТ те же, что и при аневризмах груднойаорты.

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Диагностическиекритерии при рентгенографии:

Высокое стояние правого или левого купола диафрагмы;

Плевральный выпот;

Ателектаз;

Полнокровие корней легких;

Фокальный или параплевральный инфильтрат;

Внезапный обрыв хода сосуда.

Все это неспецифичные, хотя и встречающиеся при ТЭЛАпризнаки.

Симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочнойваскуляризации) высокоспецифичен, но низкочувствителен.

Как оптимальный метод рассматривается спиральная КТ сболюсным усилением:

Выявляются прямые симптомы эмболии центральных ветвейлегочной артерии с чувствительностью 85-100%;

В отличии от других методов дополняет рентгенографию враспознавании инфарктов легкого и в установлении альтернативногодиагноза.

Ожидается, что в будущем КТ полностью вытеснитсцинтиграфию, а ангиопульмонография сохранит значение только принеинформативности КТ.

Рис. 12.

Ангиопульмонограмма в прямой проекции.

Ангиопульмонография – эталонный метод диагностикиТЭЛА.

Показания:

Средняя либо неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких + клиника ТЭЛА.

Для дифференциальной диагностики истинного рецидива ТЭЛА (из-за неэффективности лечения) и эмболии вследствие фрагментации локального тромба (коррекции лечения не требуется).

Ангиопульмонографию можно не проводить, если вероятностьТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии низкая,имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой идыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамикенет признаков проксимального тромбоза глубоких вен. В этом случаепрогноз благоприятный. Достоверный диагноз: внезапный обрыв ветвилегочной артерии, контур тромба. Вероятный диагноз: резкое сужениеветви легочной артерии, медленное вымывание контраста.

Рис. 13.

Эхокардиограмма (парастернальная позиция). Митральный стеноз: фиброз створок и ограничение движения задней створки.

Митральный стеноз.Диагностические критерии:

Фиброз и кальциноз створок митрального клапана.

Однонаправленное движение створок митрального клапана.

Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка.

Легочная гипертензия.

Рис. 14.

Эхокардиограмма (апикальная позиция) и допплерограмма (импульсный режим). Митральная регургитация (стрелка).

Митральная недостаточность. Диагностические критерии:

Поток регургитации на допэхо-КГ.

Дилатация левого предсердия и желудочка.

Венозный застой в легких.

Рис. 15.

Эхокардиограмма (апикальная позиция). Аортальный стеноз: фиброз и утолщение правой коронарной створки (стрелка).

Аортальный стеноз.Диагностические критерии:

Фиброз и кальциноз створок аортального клапана.

Неполное раскрытие створок аортального клапана.

Гипертрофия левого желудочка.

Рис. 16.

Эхокардиограмма (апикальная позиция) и допплерограмма (постоянный режим). Недостаточность аортального клапана: аортальная регургитация (стрелка).

Аортальная недостаточность. Диагностические критерии:

Сепарация створок аортального клапана.

Осцилляция створок митрального клапана.

Дилатация левого желудочка.

Рис. 17.

Эхокардиограмма (субкостальная позиция) и допплерограмма (режим цветного картирования). Дефект межпредсердной перегородки с шунтом слева-направо (стрелка).

ДМПП (дефект межпредсердной перегородки).Диагностические критерии:

Прерывистость МПП.

Увеличение обоих предсердий и правого желудочка.

Легочная гипертензия.

Рис. 18.

Эхокардиограмма (парастернальная позиция) и допплерограмма (постоянный режим и цветное картирование). Дефект мембранозной части межжелудочковой перегородки с шунтом слева-направо (стрелка).

ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки).Диагностические критерии:

Прерывистость МЖП.

Увеличение правого желудочка.

Легочная гипертензия.

Внутрисердечный тромбоз.Диагностические критерии:

Объемное образование в полости сердца.

Заболеваниякровеносных сосудов

Ангиография используется первично для определенияпротяженности стеноза, оценки выраженности коллатералей ипериферического кровотока, особенно если планируется операция илиинтраваскулярная интервенционная терапия. В зависимости отклинических данных выполняют: ретроградную аортографию (визуализациядистальной аорты, подвздошных и периферических артерий ног), приодносторонних поражениях – прямую антеградную феморалънуюангиографию, а при отсутствии пульса на бедренной артерии–транслюмбальный или трансаксиллярный подходы.

Рис. 19.

Аортограмма в прямой проекции. Стеноз правой подвздошной артерии (стрелка).

УЗИ как единственный метод визуализации применяют в этойобласти со следующими целями:

Прослеживание больных с клиническим подозрением на прогрессирующее окклюзивное поражение артерий.

Исключение сосудистого генеза острых эпизодов локальной боли или припухлости.

Выявление осложнений сосудистых протезов, которые могут привести к их недостаточности.

Предоперационный скрининг большой подкожной вены голени в случаях предполагаемого шунтирования.

Рис. 20.

Эхограмма общей сонной артерии в продольном и поперечном сечении. Эксцентричный стеноз просвета артерии (стрелка).

Диагноз артериитов различной природы объективизируетсяблагодаря отображению стенозов артерий, окклюзии и коллатеральныхсосудов, а демонстрация характерных локализаций поражения иособенностей морфологии (главным образом, посредством ангиографии)способствует нозологическому истолкованию выявляемых изменений.

Послойные методы (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют распознатькомпрессию сосудов опухолью, гематомой или другими причинами.

КТ-ангиография становится в ряде случаев альтернативойангиографии как окончательный метод диагностики стенозов и аневризм.Обеспечивает трехмерную ангиоинформацию с подавлением фона, аспециальные компьютерные программы позволяют вращать такоеизображение на экране, подобно тому, как вращают в руках коррозионныепрепараты сосудистого дерева. Объединяет преимуществаконтрастирования сосудов и послойного изображения: в отличие отангиографии можно визуализировать не только перфузируемый просветсосудов, но и его тромбированную часть и окружающие ткани.

Пространственное разрешение КТ-ангиографии ниже, чемангиографии. Это требует компромиссов в пользу или пространственногоразрешения, или изображения возможно большей области интереса послеодного введения контрастного средства. Одно из показаний к КТ-ангиографии – визуализация вен туловища при тромбозе,окклюзиях, аномалиях развития, опухолях.

МР-ангиография. При бесконтрастной МРА яркое отображениеполучает кровоток в сосудах на темном фоне окружающих неподвижныхтканей, подобно ангиографии. Используются два режима: более быстраяМР-ангиография (главным образом, для визуализации артерий) и болеемедленная, требующая субтракции (вычитания) фона – длявизуализации вен и получения информации о направлении кровотока (обевозможны как с двумерным, так и с трехмерным сбором данных).

Преимущества: полная неинвазивность, отсутствиерадиационной вредности и контрастных средств. Однако плохо отображаетмедленный или (в извитых сосудах, местах их разветвлений и суженийпросвета) турбулентный кровоток; трудно отличить артериальный тромбозот замедленного кровотока, переоценивается степень стеноза вследствиепотери МР-сигнала, вызванной турбулентностью.

Усиление МР-сигнала от кровотока парамагнитнымиконтрастными средствами при МР-ангиографии позволило уменьшитьнедостатки бесконтрастной МР-ангиографии.

Клиническая диагностика глубокого венозного тромбозанижних конечностей ненадежна: почти в 2/3 случаев он протекаетлатентно, а имеющиеся клинические симптомы неспецифичны. Между тем,опасность эмболии легочной артерии и венозной гангрены нижнихконечностей требует немедленной терапии.

УЗИ обычно включает визуализацию подвздошных, общих,поверхностных и глубоких бедренных и подколенных вен. В случаедвустороннего поражения обязательно исследование нижней полой веныдля исключения ее тромбоза или сдавления извне и оценки проходимостиперед установкой фильтра с целью профилактики легочной эмболии. Дляповерхностных вен, особенно большой подкожной голени, применяют УЗИ врежиме повышенной частоты.

Вены голени часто не включают в объем УЗИ, так как этосущественно увеличивает его продолжительность при меньшей точности,чем для более проксимальных вен, и относительно небольшом клиническомзначении получаемых данных (тромбоз этих вен и происходящие из нихмелкие эмболы не опасны для жизни, пока он не распространяется наподколенную вену). Однако при болях в голени посредством УЗИ можнонеожиданно обнаружить разрыв кисты, гематому или опухоль мягкихтканей со сдавлением вен.

Показания к УЗИ вен нижних конечностей:

Клинические симптомы, подозрительные на тромбоз: боль, отечность.

Эмболия легочной артерии с неизвестным источником.

Острый отек нижней конечности неясной природы.

Заболевания и состояния с повышенным риском тромбоза: тяжелая травма (включая переломы шейки бедренной кости), коагулопатии, продолжительная хирургическая операция, особенно на нижних конечностях или по поводу рака, длительный постельный режим, ожирение, беременность.

В послеоперационном периоде у больных пожилого и преклонного возраста (риск тромбоза 40-70%, легочной эмболии — 1-5%).

Современное УЗИ – метод выбора для скрининга натромбоз глубоких вен и в большинстве случаев окончательный методвизуализации. Главную роль играют анализ допплеровского спектра,позволяющий документировать кровоток в венах, отличить их от артерийблагодаря их податливости при компрессии и форме пульсовой волны. Поточности метод эквивалентен венографии при меньшем риске и расходах,отсутствии радиационной вредности, возможности динамическогонаблюдения.

ЛИТЕРАТУРА

Барышников В.Л. Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы / Под. Ред. Э.В. Кривенко: Учеб. Пособие. – М.: Изд-во УДН, 1990.

Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей: в 2 т. Т. 1 / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков, О.Ю. Атьков и др; под ред. Н.М. Мухарлямова. – М.: Медицина, 1987. – 328 с.

Толкачев Ю.В., Гончарик Д.Б., Булгак А.Г. Сцинтиграфия миокарда в диагностике ИБС // Новости лучевой диагностики. – 1998. – № 2. – С. 30-32.

Низовцева Л.А.Стандартизация рентгенологического исследования сердца // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. - №6. – С. 52-56.

Соловьев Г.М. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании. – М.: Медицина, 1990.

Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация. Учебное пособие. – М.: Медпресс-информ, 2003. – 2-е изд. – 208 с.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.