Лучевые реакции и повреждения в медицинской радиологии. Ограничение медицинского облучения

Вопросы

Введение

Классификация лучевых поражений

Медицинское облучение при лучевой терапии

Реакции и повреждения при лучевой терапии

Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей у детей

Лечение лучевых повреждений

Радиационная защита при проведении лучевой терапии

Медицинское облучение при лучевой диагностике

Меры по ограничению медицинского облучения при лучевой диагностике

Дидактическийматериал, демонстрация слайдов:

Классификация лучевых реакций и повреждений

Ткани с высокой и средней радиочувствительностью.

Ткани с низкой радиочувствительностью.

Радиодерматит.

Эпителиит лучевой.

Лучевой фиброз.

Лучевая язва.

Лучевая атрофия кожи.

Лучевая атрофия тканей лица.

Разрыв, гибель клетки после облучения.

Костный мозг до и после облучения.

Радиационная гистопатология кожи. Эмбриональные лучевые поражения.

Общая лучевая реакция; лучевые поражения.

Структура ЭЭД при рентгеновской диагностике.

Введение

Внастоящее время основной вклад в дозу, получаемую человеком оттехногенных источников радиации, вносят медицинские процедуры иметоды лечения, связанные с применением ионизирующего излучения. Втабл. 1 представлены данные (А.Н. Стожаров и соавт., 2002),показывающие ведущую роль медицинского облучения среди антропогенныхисточников.

Таблица 1– Глобальная индивидуальная эффективная доза (мЗв) в 2000 годуот антропогенных источников




Источник

Глобальная годовая индивидуальная эффективная доза, мЗв


Диапазон или тенденция лучевых нагрузок

Медико-диагностические обследования

0,4

Границы от 0,04 до 1,0 мЗв при самом низком и самом высоком уровнях медицинского обслуживания

Ядерные испытания в атмосфере

0,005

Нагрузка уменьшилась с максимального значения 0,15 в 1963 г она больше в северном и меньше в южном полушарии

Чернобыльская авария

0,002

Нагрузка уменьшилась с максимального значения 0,04 в 1986 г (среднее в северном полушарии), она больше в местностях, близких к месту аварии

Производство атомной энергии

0,0002

Нагрузка увеличилась из-за расширения программы, но уменьшилась благодаря совершенствованию работы

Классификация лучевыхпоражений

Длялучшего понимания возможных последствий медицинского облученияцелесообразно рассмотреть биологические эффекты, вызываемыеионизирующей радиацией.

Биологическиеэффекты радиационного воздействия определяются поглощенной дозойоблучения. По современным данным основные детерминированные эффектыобщего облучения представляются следующим образом (табл. 2):

Таблица 2– *Взаимоотношение между дозой и радиационным эффектом приоблучении всего тела


Доза

Клинические показатели

0,05 Гр

Отсутствие симптомов и обнаруживаемых эффектов.

0,15 Гр

Возможно наличие хромосомных аберраций; снижение сперматогенеза.

0,5 Гр

Легкая депрессия лейкоцитов и тромбоцитов у небольшого количества пораженных.

1 Гр

Порог дозы для лучевой болезни. Тошнота и рвота у небольшого количества пораженных.

2 Гр

Тошнота и рвота у большинства пораженных; необходимо лечение миелодепрессии.

4 Гр

50% смертельных исходов.

6 Гр

Без лечения смертность приближается к 100%.

10 Гр

Начинают проявляться осложнения желудочно-кишечного синдрома. Предел для успеха лечения.

50 Гр

Доминирует синдром сердечно-сосудистой/центральной нервной систем. Смертность составляет 100% в течение нескольких дней (24-72 часа).

* Приоблучении всего тела гамма-квантами в течение короткого времени.

В целом,закономерности лучевого поражения организма определяются двумяфакторами:

Радиочувствительностью тканей, органов и систем, существенных для выживания организма.

Величиной поглощенной дозы излучения и ее распределением в пространстве и времени.

Каждый вотдельности и сочетании друг с другом эти факторы определяютпреимущественный тип лучевых эффектов (местные или общие), спецификуи время проявления (непосредственно после облучения, вскоре послеоблучения или в отдаленные сроки) и их значимость для организма.

Следуетподчеркнуть, что при переходе от изолированной клетки к ткани, коргану и организму все явления усложняются. В механизме стимулирующихи ингибирующих влияний, испытываемых клетками, принимают участие нетолько локальные факторы, но и регулирующие системы, поддерживающиесостояние гомеостаза в организме, а также морфофизиологическиефакторы (степень кровоснабжения, локализация клеток).

Этиобстоятельства усложняют оценку радиочувствительности тканей, органови целого организма, но не отвергают принципиального и ведущегозначения цитокинетических препаратов, определяющих тип и выраженностьлучевых эффектов на всех уровнях биологической организации.

Наилучшеепонимание основных проявлений лучевого поражения организма может бытьдостигнуто сопоставлением их с поглощенной дозой в “критическихорганах”. Под “критическими органами” понимаютжизненно важные органы или системы, первыми выходящие из строя висследуемом диапазоне доз излучения, что обусловливает гибельорганизма в определенные сроки после облучения.

Оченьважно различать эффекты излучения детерминированные и стохастические.

Эффектыизлучения детерминированные – клинически выявляемые вредныебиологические эффекты, вызванные ионизирующим излучением, в отношениикоторых предполагается существование порога, ниже которого эффектотсутствует, а выше – тяжесть эффекта зависит от дозы.

Эффектыизлучения стохастические – вредные биологические эффекты,вызванные ионизирующим излучением, не имеющие дозового порогавозникновения, вероятность возникновения которых пропорциональнадозе, и для которых тяжесть проявления не зависит от дозы.

Для целейрадиационной защиты, согласно рекомендациям МКРЗ принято допущение,что стохастические эффекты имеют беспороговую линейную зависимость.

К раннимлучевым поражениям относят те, которые возникают в течение первыхтрех месяцев после облучения, к поздним – позже трех месяцевпосле окончания лучевого воздействия.

Врадиобиологической и клинической практике различают лучевые реакции илучевые повреждения.

Лучевымиреакциями принято называть такие изменения в тканях, которыепоследующие 2-3 недели после облучения проходят без специальноголечения. Примером может служить эритема кожи.

К лучевымповреждениям относятся органические и функциональные измененияорганов и тканей, которые требуют специального лечения.

Медицинское облучениепри лучевой терапии

Прилучевой терапии злокачественных опухолей поглощенные дозыионизирующего излучения определяются клиническими показаниями всоответствии с принципами радиационной онкологии и направлены надостижение максимальной избирательности поражения опухолей. Так какдозы при этом используются большие, в отличие от лучевой диагностики,лучевое воздействие на пациентов может сопровождатьсянестохастическими (детерминированными эффектами) со стороны здоровыхтканей, однако при этом не должна быть превышена их толерантность(см. табл. 3).

Таблица 3– Оценки приблизительных пороговых доз для клинически вредныхнестохастических эффектов в различных тканях, основанные на реакцияхпациентов на стандартное фракционирование рентгеновского илигамма-облучения




Орган

Повреждения через 5 лет

Доза, вызывающая эффект у 1-5% пациентов, Гр

Площадь поля облучения


Кожа.

Изъязвление, фиброз

55

100 см2

Слизистая рта

То же

60

50 см2

Желудок

Изъязвление

45

100 см2

Тонкая кишка

Изъязвление, сужение канала

45

100 см2

Толстая кишка

То же

45

100 см2

Печень

Печеночная недостаточность

35

Целиком

Почки

Нефросклероз

23

Целиком

Мочевой пузырь

Изъязвление, контрактура

60

Целиком

Семенники

Постоянная стерильность

5 -10

Целиком

Яичники

То же

2 – 3

Целиком

Матка

Некроз, прободение

100

Целиком

Молочная железа у детей

Отсутствие развития

10

5 см2

Молочная железа у взрослых

Атрофия и некроз

50

Целиком

Легкие

Пневмонит, фиброз

40

Доля

Капилляры

Телеангиоэктазия, склероз

50 – 60

-

Сердце

Перикардит, панкардит

40

Целиком

Кости у взрослых

Некроз, переломы

60

10 см2

Хрящ у взрослых

Некроз

60

Целиком

ЦНС (головной мозг)

Некроз

50

Целиком

Спинной мозг

Некроз

50

5 см2

Глаз

Панофтальмит, кровоизлияние

55

Целиком

Хрусталик

Катаракта

5

Целиком

Щитовидная железа

Гипотиреоз

45

-

Мышцы у взрослых

Атрофия

100

Целиком

Костный мозг

Гипоплазия

2

Целиком

Костный мозг

Гипоплазия

20

Локально

Лимфатические узлы

Атрофия

35 – 40

Локально

Лимфатические сосуды

Склероз

50

Локально

Плод

Гибель

2

Целиком

Реакции и поврежденияпри лучевой терапии

Какуказывалось на предыдущих лекциях, основной принцип лучевой терапиипредусматривает необходимость оптимального воздействия излучения наопухоль при условии максимально возможного щажения окружающих органови тканей. Однако полностью избежать облучения здоровых тканей,особенно при глубоко расположенных новообразованиях, практически непредставляется возможным. Достаточно сказать, что отклонение вподводимой дозе на 5% считается критическим, как для излеченияопухоли, так и для воздействия на здоровые ткани. Из-за малогоинтервала различий в радиочувствительности опухоли и окружающих еездоровых тканей и в настоящее время, несмотря на развитие исовершенствование радиотерапевтической техники, могут возникнутьлучевые поражения кожи и других. органов и тканей. Следует заметить,что часть людей (от 5 до 10%) являются высокочувствительными кдействию ионизирующего излучения по сравнению с большинством людей,но определить заранее индивидуальную радиочувствительность непредставляется возможным.

Крометого, в связи с повышением эффективности комплексного лечениязлокачественных образований, включающего и лучевой компонент,увеличилась продолжительность жизни у многих больных и,следовательно, стали чаще обнаруживать местные лучевые повреждения,имеющие длительный (5 и более лет) латентный период. Так, анализсмертности онкологических больных, получивших лучевую терапию,показывает, что смертность у них в большинстве случаев (33%)наступает вследствие местных лучевых поражений.

Необходимостьизучения поздних лучевых повреждений обусловлено не столькозначительной частотой их развития, сколько особенностями длительноготорпидного клинического течения.

Взависимости от проявления лучевые реакции могут быть местными иобщими.

Общиелучевые реакции при лучевой терапии

Общаялучевая реакция - это реакция всего организма на воздействиеионизирующего излучения, проявляется повышенной температурой,нарушением функции желудочно-кишечного тракта (извращение аппетита,тошнота, рвота и диарея), сердечно-сосудистой системы (тахикардия,гипотония) и изменениями в нервной и кроветворной системах.

Общаялучевая реакция реализуется вследствие прямого и непрямого локальногодействия ионизирующего излучения. В результате непосредственногопоражения в зоне лучевого воздействия возникает угнетениекроветворения при попадании в зону облучения костного мозга идействие на клетки периферической крови (лимфоциты). Кроме того,имеется и опосредованное поражение организма, реализующеесявследствие воздействия радиотоксинов: липидных перекисей, производныххинона, белковых радиотоксинов (вследствие распада клеток опухоли издоровых тканей), гистамина, холина. Эти соединения вызываютинтоксикацию и могут вызвать угнетение кроветворения, что находитсвое выражение в прогрессирующей гранулоцитопении, лимфопении споследующим развитием тромбоцитопении и, реже, анемии.

Степеньобщей лучевой реакции в значительной мере зависит как от применяемойдозы и ее режима фракционирования, так и от индивидуальнойрадиочувствительности организма больного.

Имеетсяопределенная зависимость от области тела и объема тканей,подвергающихся облучению. Наиболее чувствительными в плане развитияобщей лучевой реакции является голова, грудная клетка и живот.

Поклассификации экспертов ВОЗ различают:

Легкие лучевые реакции: потеря аппетита, тошнота, однократная рвота;

Средней тяжести лучевые реакции: постоянная тошнота, рвота в течение первой и второй половины лечения, общая слабость;

Тяжелые реакции: многократная рвота на протяжении всего курса лучевой терапии (как в день облучения, так и в дни, когда облучение не проводилось).

Такимобразом, ведущими клиническими признаками являются тошнота и рвота.

Тяжелыелучевые реакции, лейкопения (ниже 3109/л)требуют перерыва в лечении. Общая лучевая реакция обратима. Всенарушенные процессы в органах и системах постепенно восстанавливаютсяи через 3-8 месяцев приходят к норме.

Дляпрофилактики общей лучевой реакции больному с первого дня облученияназначается пища, обладающая радиозащитными свойствами: диета сповышенным содержанием белка (2 г на 1 кг массы тела), содержаниежиров ограничивать не следует, но целесообразно, чтобы половина жировбыла представлена растительным маслом. Два-три раза в неделю в диетедолжны быть печень, рыбные продукты. Диета должна содержать свежиеовощи, фрукты, натуральные овощные и фруктовые соки. Положительнымдействием обладают молоко, ацидофильно-дрожжевые молочные продукты.Проводится витаминотерапия (витамины группы В, витамины С, А).Применяют поливитамины, в частности, ревит: ретинола ацетата 0,00086(2500 МЕ), тиамина бромида 0,00129, рибофлавина 0,001, кислотыаскорбиновой 0,035.

Дляпрофилактики общей лучевой реакции могут применяться радиопротекторы:мексамина гидрохлорид 0,05 за 30 мин. до сеанса лучевой терапии;цистамина дигидрохлорид по 0,2-0,8 ежедневно или через день за 1 часдо облучения. При тяжелых реакциях при проведении субтотального илитотального облучения применяется плазмаферез. Из средств,стимулирующих кроветворение, назначают лейкоген по 0,02 3 раза вдень, батилол по 0,01 2-3 раза в день внутрь, тималин 10 мг в/м 1 разв день (100 мг на курс). Очень эффективны колониестимулирующиефакторы гранулоцитов, в частности, лейкомакс (рекомбинантныйчеловеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующийфактор) - 3 мкг/кг до 10 мкг/кг массы в сутки. Максимальнаяпродолжительность лечения - 10 дней.

Изпротиворвотных средств назначают: аминазин 25 мг 1-3 раза в день,церукал - 10 мг внутрь до еды по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, в/м по2 мг (0,01).

Больным,страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо назначатьсоответствующие препараты и средства, повышающие артериальноедавление (при гипотонии).

Комплексноеприменение указанных мероприятий чаще всего позволяет провести полныйкурс лучевой терапии без проявления лучевой реакции. В тех случаях,когда, несмотря на меры профилактики, появляются симптомы тяжелойобщей лучевой реакции, необходимо делать перерыв в облучении, однакопри этом следует помнить, что нарушение ритма облучения, особенно впервой половине курса, отрицательно сказывается на результатахлечения. Поэтому вынужденный перерыв при поглощенной дозе 20-30 Гр недолжен превышать 3 дней. При дозе 40-50 Гр, в зависимости отхарактера заболевания, такие перерывы в лучевой терапии могут бытьувеличены до 10-14 дней.

Местные лучевыепоражения при лучевой терапии

Взависимости от продолжительности времени после облучения местныелучевые повреждения делятся на ранние и поздние (отдаленные).Восстановление сублетально облученных клеток происходит в течение 100дней. Лучевые повреждения, развившиеся в этот срок (в течение 3мес.), следует считать ранними. Все повреждения, развившиеся позже,являются поздними.

Местные лучевые реакции

Кожа.Реакции кожи и подкожной клетчатки являются наиболее частыми, т.к.эти ткани прежде всего подвергаются воздействию радиации при наружномоблучении. Наиболее часто реакции кожи наблюдаются при использованиипротиволежащих полей.

Радиочувствительностькожи зависит от ряда факторов. Так, имеются индивидуальные колебаниярадиочувствительности кожи, кожа женщин несколькорадиочувствительнее, чем кожа мужчин, кожа сгибательной поверхностиконечностей чувствительнее разгибательной.

Кожаобладает также регионарной радиочувствительностью, которая убывает вследующем порядке: шея, грудь, живот, бедра, спина, лицо. Наиболеечувствительна кожа подмышечной и паховой области, внутреннейповерхности бедер, локтевого сгиба, области шеи. При базедовойболезни, при нефритах, диабете радиочувствительность кожи,соответственно, повышается. Воспаленная, гиперемированная кожастановится более радиочувствительной.

Различаютследующие лучевые реакции кожи: эритема и радиодерматит (сухой ивлажный). Эритема - выраженная гиперемия кожи в зоне облучения,сопровождается отечностью, умеренным зудом. В основе развития эритемылежит расширение капилляров кожи.

При прочихравных условиях эритема после однократного облучения развивается придозе 4 Гр низковольтного рентгеновского облучения, 7,5-8 Гргамма-излучения. При обычном фракционировании разовой дозыгамма-излучения эритема развивается после дозы 30-35 Гр.

Спустя2-3.недели после окончания облучения указанные явления обычноисчезают или, соответственно полю облучения, остается легкаяпигментация с последующим шелушением, сохраняющаяся несколькомесяцев.

Сухойрадиодерматит – изменение кожи в зоне облучения, проявляющеесямелким шелушением эпидермиса, сухостью, пигментацией на фонегиперемии, отечностью. Сопровождается зудом. Сухой радиодерматитобычно развивается после однократного облучения в дозе 8-12 Гргамма-излучения или 40-50 Гр фракционированного.

В этихслучаях восстановление облучаемой кожи не всегда полное –неравномерная депигментация, иногда развиваются телеангиоэктазии(стойкое расширение мелких подкожных кровеносных сосудов).

Влажныймокнущий радиодерматит характеризуется образованием мелких пузырьковс серозным или серозно-гнойным содержимым на фоне гиперемиии.отечности облученной кожи. Влажный радиодерматит обычно развиваетсяпосле высоких суммарных доз облучения (более 50 Гр) или 12-16 Гроднократного гамма-излучения. После вскрытия пузырьков и отторженияэпидермиса обнажается мокнущая ярко-красная, слегка кровоточащаяповерхность. Эпителизация происходит медленно, после чего чащеостается сухая, пигментированная атрофичная кожа.

Лучевыереакции кожи всегда сопровождаются выпадением волос в зоне облучения.В зависимости от тяжести лучевой реакции эпиляция бывает постоянной ивременной, когда волосы отрастают, но они бывают, как правило,неполноценными (редкие, сухие и седые).

Пороговаяпоглощенная доза облучения, вызывающая эпиляцию, близка к 2,5-3 Гр наголову.

При этойдозе и более высокой, примерно до 6 Гр, выраженная эпиляцияначинается на 14-17-е сутки болезни. При крайне большой степенитяжести поражения эпиляция возникает на 8-9.сутки.

Особеннорадиочувствителен волосяной покров на голове и подбородке, в меньшейстепени - на груди, животе, лобке, конечностях. Эпиляция ресниц ибровей возникает при облучении в дозе 10 Гр и более. Облучение головыв дозе более 12-15 Гр однократно ведет к постоянной эпиляции.

Патоморфологическаякартина лучевых реакций кожи и слизистых оболочек характеризуется восновном картиной острого расстройства микроциркуляции (стаз, спазммелких кровеносных сосудов) и наличие отека облученных тканей.

Лучевыереакции слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты) развиваютсяпри облучении полых органов. Они могут наблюдаться одновременно случевой реакцией кожи или изолированно. Но так как слизистые обладаютбольшой радиочувствительностью, то на них лучевые реакции могутвозникнуть при меньших дозах, чем кожные реакции.

Различаютследующие стадии лучевого эпителиита. При I стадии эпителиита имеютсягиперемия и легкий отек слизистой. В дальнейшем происходит ороговениеэпителия и слизистая представляется белесоватой, помутневшей,суховатой.

При IIстадии происходит отторжение ороговевшего эпителия и образованиеодиночных эрозий с некротическим налетом (стадия очагового пленчатогоэпителиита).

При IIIстадии происходит обширное отторжение эпителия и образование сплошнойэрозивной поверхности (стадия сливного пленчатого эпителиита).

Изслизистых оболочек наиболее радиочувствительна конъюнктива. Реакцииздесь характеризуются тем, что между 17 и 21-м днями после дозыоблучения в 25-30 Гр слизистая краснеет через 2-3 дня, после этогопоявляются эрозии и.дифтерийноподобный налет вследствие пропотеванияфибрина.

Обычно,если не было передозировки, все явления проходят через 2-3 неделипосле лечения.

Слизистаяоболочка ротовой полости в процессе облучения становится отечной,гиперемированной и болезненной. Нередко отмечаются ксеростомия(сухость во рту, связанная с подавлением функции слюнных желез),нарушение вкусовых ощущений.

Приоблучении гортани и глотки изменения со стороны слизистой оболочкиклинически выражаются в скоропроходящих явлениях: охриплостью голоса,болями и затруднением при глотании. Лучевой ларингит возникает обычнопри очаговой дозе 40- 45 Гр.

Реакция состороны бронхов проявляется сухим приступообразным кашлем, одышкой,болями в грудной клетке, иногда умеренным повышением температурытела. Нередко развивается лучевая пневмония.

Реакцияслизистой пищевода характеризуется дисфагией (чувство жжения изатруднения при прохождении пищи), болями за грудиной и вмежлопаточном пространстве, слюнотечением. Лучевой эзофагит можетвозникать при очаговой дозе 30-40 Гр.

Реакция состороны слизистой оболочки кишечника (лучевой энтерит, колит, ректит)выражается в появлении учащенного жидкого стула с примесью слизи и,реже, крови, тенезмами (ложные позывы на дефекацию), спастическихболей. Лучевой ректит возникает при очаговой дозе 50-60 Гр.

Реакция состороны слизистой оболочки мочевого пузыря проявляется учащенным,болезненным мочеиспусканием, болями внизу живота. Возникает обычнопри очаговой дозе 35-40 Гр.

Слизистаяоболочка шейки и тела матки обладает довольно высокойрезистентностью. Радиоэпителиит этих органов может развиться приочаговой дозе свыше 60 Гр.

Дляпредупреждения местных лучевых реакций кожи ее обычно обрабатываютрастительным и животным маслами, индифферентными кремами. Припоявлении эритемы применяют витаминизированный рыбий жир, облепиховоемасло, 0,5% преднизолоновую мазь. При развитии сухого радиодерматитаиспользуют мазь оксикорт или 0,5% преднизолоновую, 1-10%метилурациловую, 10% стрептоцидовую и другие мази. Мазь наносят наоблучаемую кожу 2 раза в сутки (утром после ночного сна и днем послеобеденного сна; перед сном смазывать не следует, т.к. жир за ночьстирается). Лечение влажного эпидермита проводят чаще открытымспособом без повязки. Широко используются витаминосодержащиепрепараты: пантенол, “Опазоль”, при радиоэпителиитах -раствор димексида 5-10%.

Дляпрофилактики и лечения радиоэпителиитов избегают механических итермических воздействий, обрабатывают 0,25-1% раствором новокаина,масляными инсцилляциями (оливковое, подсолнечное, персиковое масло).

С цельюпрофилактики, а также чтобы облегчить течение лучевых пульмонитов,применяются стероидные гормоны.

Лечениелучевых циститов и ректитов сводится в основном к промыванию мочевогопузыря и прямой кишки антисептическими растворами (фурациллин1:5000), прямую кишку ежедневно промывают теплым раствором настояромашки. На ночь назначаются микроклизмы из вазелинового масла, маслашиповника, раствора димексида 5%.

Лучевые повреждения

При раннихлучевых повреждениях, т.е. при таких лучевых поражениях, когдасамостоятельное восстановление невозможно, страдают болеерадиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры.

Острыйлучевой некроз отличается бурным течением. Уже через 7-10.днейэритема приобретает стойкий характер, сопровождается сильными болями,ухудшением общего состояния и повышением температуры. Увеличиваютсяпериферические лимфатические узлы. В первые дни после облученияпоявляются пузыри со светлой или сукровичной жидкостью. По вскрытиипузырей и отторжении эпидермиса обнаруживаются некроз тканей,поверхность которых покрыта неснимающимся желтоватым налетом. Поотторжении некротизированных тканей обнаруживается глубокая язва сподточенными крутыми краями. Весь процесс сопровождается сильнымиболями, однако в некоторых случаях ранние лучевые некрозы могутразвиваться и без выраженных болей и отека. Острый лучевой некрознаблюдается при больших дозах фракционированного облучения (порядка100 Гр и больше) при разовых дозах более 20 Гр-50 Гр.

В основепоздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентныхструктур, требующих при одних и тех же дозах ионизирующего излучениябольшего времени для реализации лучевого повреждения. Клиническиепроявления позднего лучевого повреждения являются следствиемпостепенного накапливания изменений в мелких кровеносных илимфатических сосудах, обусловливающих нарушения микроциркуляции иразвитие гипоксии облученных тканей, следствием чего является ихфиброз и склероз. В этом процессе также играет существенную рольгибель клеточных элементов с замещением их рубцовой тканью, а такжерезкое угнетение репаративных возможностей клеток.

К позднимлучевым повреждениям относят:

Атрофические процессы.

Гиперпластические процессы.

Лучевой фиброз или индуративный отек.

Лучевые язвы, поздние некрозы.

Лучевой рак.

Ранние и поздниелучевые изменения нормальных тканей у детей

Наиболеевыраженные нарушения развития тех или иных органов происходят вслучаях облучения их в период активного роста. При этом, на первоеместо выступает так называемый отсроченный эффект, который не следуетпутать с отдаленным действием излучений. Последнее выражается вповреждении того или иного органа, развивающегося через значительныйпромежуток времени (например, катаракта). В то время, как первыйразвивается медленно и проявляется постепенно по мере роста ребенка(например, укорочение конечностей, недоразвитие челюстей, зубов, мышци др.)

Ранниелучевые реакции у детей, в основном, быстро проходящие, появляютсяобычно в процессе облучения или спустя 1-3 недели после егоокончания. Поэтому остановимся на рассмотрении отдаленных иотсроченных радиационных эффектов, которые появляются в видекосметических и функциональных дефектов.

Кожныепокровы и подкожно-жировая клетчатка. Эритема кожных покров у ребенкапри конвенциальной гамма-терапии (60Со)возникает при дозе 30 Гр. По данным, полученным при изученииотдаленных результатов лечения детей, больных саркомой Юинга,признаки склероза подкожно-жировой клетчатки наблюдались при такой жедозе, подведенной в период полового созревания.

Костнаяткань. В настоящее время установлено, что для кости, рост которойполностью прекратился, толерантность к облучению довольно высока(65-65 Гр при обычном фракционировании). Однако даже небольшие дозыизлучений высоких энергий, подведенные к растущей кости, могутвызвать подавление ее роста.

Искривленияпозвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) встречаются у 23-70% детейпосле лучевой терапии. После облучения тазовой области, из-занедоразвития костей, нередко у повзрослевших больных наблюдаетсяхромота, особенно при дозах на тазобедренный сустав свыше 20 Гр. Приэтом максимальный эффект выявляется у тех детей, которые облучались ввозрасте до 3-х лет.

По даннымВсемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1983), порог появленияпризнаков лучевого нарушения роста костной ткани, согласно концепцииНСД, равен 300 рэт в возрасте от 0 до 1 года; 800 рэт - от 1 до 2-хлет и 1000 рэт - старше 2-х лет.

Головноймозг. Острые реакции на облучение головного мозга обусловленыразвитием отека тканей этого органа. Они обычно носят проходящийхарактер и не оказывают влияние на последующую жизнь ребенка.

Отдельныепоздние изменения могут привести к серьезным осложнениям, вплоть донекроза тканей мозга, который может появиться в период от несколькихмесяцев до нескольких лет после окончания облучения. Если положить воснову этого осложнения изменения в сосудах, то можно установить, чтоони в виде гибели микрососудов наиболее часто встречаются в возрастедо 3-х лет. У детей, подвергшихся облучению всего головного мозга всуммарных дозах выше 20 Гр при обычном фракционировании и разовыхдозах 1,5-2 Гр, могут поражаться капилляры с последующим развитиеммикрообызвествлений. При таком способе подведения дозы у 1% детейвыявляется клинически слабо выраженная кратковременнаяневрологическая дисфункция. Также необходимо отметить, чтотерапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей,т.е. до завершения миелинизации и полного развития мозга, можетпривести к недоразвитию мозга и дисфункции мозга. У детей младшеговозраста недельная доза на головной мозг не должна превышать 8 Гр,превышение этой дозы повышает вероятность развития миелопатии.

Спинноймозг. Лучевые поражения спинного мозга обычно проявляются черезнесколько недель или лет после окончания облучения. При облучении 20см спинного мозга допустима доза до 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр вдень 5 раз в неделю; при меньших объемах - 45 Гр по 8 Гр за неделю.Риск повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций,зависит от длины облучаемой части спинного мозга, но почти не зависитот общей продолжительности облучения.

Сердце.Было показано, что лучевые повреждения сердца развиваются черезнесколько месяцев или даже лет после окончания лучевого лечениядетей, больных лимфогранулематозом. Проявления и симптомы лучевогоперикардита аналогичны перикардиту любой этиологии. К ним, преждевсего, можно отнести появление температуры, тахикардию, шум тренияперикарда. На электрокардиограмме поражение сердечной мышцывыявляется в виде сглаживания зубцов Т, подъема интервалов ST иснижения комплекса QRS. Клиническое течение лучевого перикардиташироко варьирует: у одних больных процесс остается ограниченным, а удругих прогрессирует до слипчивого перикардита. Наиболее частоповреждается пристеночный слой перикарда с его утолщением. У детейпосле облучения сердца в дозе 30 Гр при обычном фракционировании ужеимеется опасность повреждения перикарда и даже развитиямикроинфарктов.

Легкие.Первой и основной реакцией легочной ткани на ее облучение являетсяпульмонит. Тяжесть проявления и его исход зависят от величины и схемыфракционирования дозы, объема облученной легочной ткани и возрастаребенка, при котором это произошло. В возрасте до 4-х лет облучениевсего легкого допустимо в дозе 12-15 Гр по 1,5 Гр ежедневно 5 раз внеделю, при расчете дозы на центр легкого рекомендуют дозу 12 Гр за10 сеансов в течение 2-х недель. У детей более старшего возрастарадиотолерантность легочной ткани приближается к устойчивостивзрослого человека. Облучение 75% легкого в дозе 20 Гр при обычномфракционировании может привести к развитию пульмонита у 20% больных.

Почки.Толерантность почечной ткани к воздействию излучений наименьшая уребенка до 2-х лет, затем она приближается к толерантности взрослогочеловека. Первые две-три недели после облучения почек отмечаетсяуменьшение клубочковой фильтрации и обратного всасывания в почечныхканальцах. Выздоровление обычно растягивается на многие годы.Суммарные дозы излучения свыше 20-25 Гр при обычном фракционированиинесут повышенный риск стойкого нарушения почечной функции, позднееповреждения проявляются в виде гипертонии, альбуминурии,функциональной недостаточности почек. Полагают, что доза 16-20 Гр навсю почку, подведенная обычным фракционированием, являетсяпереносимой без каких-либо функциональных нарушений.

Канцерогенез.

Большоевнимание привлекает опасность возникновения нового опухолевогопроцесса у лиц, переносивших комплексное лечение. Это впервые былоотмечено спустя несколько лет после открытия рентгеновского излученияу детей, перенесших облучение в низких дозах по поводу неопухолевыхзаболеваний (воспаление сальных желез, стригущего лишая и др.). Внастоящее время, когда 60-70% детей, перенесших злокачественныеопухолевые заболевания, живут длительное время, у них к 20-летнемувозрасту риск повторного возникновения злокачественных опухолейдостигает 12%. При этом у детей младшего возраста опасность развитиявторой опухоли после ранее проведенного лечения выше, чем у старшихдетей. Развитие новых опухолей большей частью происходит в облученныхтканях. Необходимо отметить, что риск индуцирования рака возрастает сдозой до нескольких грей и несколько уменьшается при более высокихдозах, что, по-видимому, определяется гибелью клеток под действиемизлучения.

Латентныепериоды или периоды индукции злокачественных бластом для большинстваиз них превышают 30 лет и сильно варьируют.

Лечение лучевыхповреждений.

Лечениедолжно быть комплексным, сочетающим общие мероприятия с местнымвоздействием на поврежденную кожу. Общие лечебные мероприятиянаправлены на повышение жизненного тонуса организма и активациюрепаративных процессов. Это достигается высококалорийным питанием,назначением комплекса витаминов, свежих фруктов и овощей.Рекомендуется ежедневный туалет язвы и обработка растворомантибиотиков, а в дальнейшем накладывают повязки с противоожоговымимазями, в том числе содержащими облепиховое масло. Иногда применяютновокаиновую блокаду 0,25% раствором. В тех случаях, когдаконсервативное лечение неэффективно при анатомической дозволенности,встает вопрос о раннем хирургическом вмешательстве с некрэктомией илиампутацией пораженного сегмента конечности не позже, чем через 2-2,5месяца, т.е. в сроки, когда еще только намечается ограничение зонынекроза. Сроки лечения тяжелых местных поражений затягиваются от 0,5до 1 года.

Лечениепоздних лучевых повреждений должно строиться с учетом клиническойформы повреждения. При атрофическом дерматите рекомендуется применятьстероидные и витаминизированные масла. При лечении гипертрофическихпроцессов и лучевого фиброза применяются рассасывающие препараты,такие как димексид, лидаза или ронидаза и глюкокортикостероиды.Целенаправленный лекарственный электрофорез димексида,протеолитических ферментов и гепарина нередко дает хорошийтерапевтический эффект. Эта методика дает хорошие результаты и прилечении поздних лучевых язв и некрозов. Однако основным методомлечения таких повреждений следует считать радикальное иссечениеповрежденных тканей с последующим кожно-пластическим замещениемдефекта. Показания к применению кожной пластики (расщепленнымлоскутом или несвободным - чаще филатовским стеблем) определяютсятканевой и регионарной циркуляцией соседних и подлежащих тканей.

Радиационнаязащита пациентов при лучевой терапии. При лучевой терапиизлокачественных опухолей поглощенные дозы ионизирующего излученияопределяются согласно клиническим показаниям в соответствии спринципами радиационной онкологии и направлены на достижениемаксимальной избирательности поражения опухолей. Так как дозы приэтом используются большие, в отличие от лучевой диагностики, лучевоевоздействие на пациентов сопровождается детерминированными эффектамисо стороны здоровых тканей, однако при этом не должна быть превышенатолерантность, т.е. предельная лучевая нагрузка, не приводящая кнеобратимым изменениям ткани. Лечебное использование источниковионизирующих излучений из рассмотрения частоты стохастическихэффектов принято исключать, поскольку оно в большинстве случаев имеетместо лишь при злокачественных новообразованиях. Лица, страдающиетакими заболеваниями, в силу характера заболеваний и возраста, вкотором они развиваются, не могут обусловить существенный вклад вгенетически значимую дозу. С учетом латентного периода, присущегоиндуцируемым радиацией опухолям, является практически несущественными риск возникновения новой опухоли в результате терапевтическогооблучения уже имеющегося новообразования. Вместе с тем, в лучевойтерапии особое значение имеют детерминированные поражения, еслиучесть, что отклонение в подводимой дозе на 5% считается критическимкак для излечения опухоли, так и для воздействия на нормальные ткани.

При этомиспользуется принцип обоснования и оптимизации в соответствии сНРБ-2000. При проведении лучевой терапии должны быть приняты всевозможные меры для предотвращения лучевых осложнений у пациента(ОСП-2002).

Самымважным для защиты больного в лучевой терапии является точноеподведение правильно назначенной дозы излучения на зону опухолевогопоражения при минимально возможном облучении здоровых тканей.

В связи сэтим, предъявляются высокие требования к дозиметрическому обеспечениюлучевого лечения. Для чего предусматривается оснащениерадиологических отделений рентгенологическими симуляторами,дозиметрическими и планирующими системами.

Большоезначение имеют рентгеновские компьютерные томографы, позволяющие сбольшой точностью перенести геометрические параметры облучаемыхструктур в компьютерную систему планирования облучения.

Контрольправильности выбранных полей облучения устанавливается с помощьюспециального рентгенодиагностического аппарата –рентгенологического симулятора облучения, который позволяет проводитьрентгеноскопию и рентгенографию для точной локализации поля облученияи выбора направления пучка излучения с учетом объема мишени.

Длявыполнения сложных дозиметрических расчетов цифровые копиирентгеновских компьютерных томограмм переносятся в компьютернуюсистему планирования облучения. Для компьютера, используемого впланировании облучения, должна быть подготовлена программа гарантиикачества, включая тестовую программу, чтобы иметь уверенность в том,что компьютерная система планирования облучения работает состабильной точностью.

Планированиеоблучения при лучевой терапии с использованием открытыхрадионуклидных источников основано на учете метаболизмарадиофармацевтического препарата, а также его физическиххарактеристик. На основании этой информации, зная примерные значениямасс органов и тканей, выполняются расчеты доз излучения как в объемемишени, так и в органах и тканях, представляющих интерес.

Привнешнем дистанционном облучении больного нужно укладывать так, чтобыукладка была воспроизводимой. Больной должен находиться в удобномположении; при необходимости используются средства иммобилизации. Этисредства применяют для воспроизведения положения больного при каждомсеансе облучения; они имеют особое значение, когда больному трудносамому сохранять желательное положение облучения.

Нужнозаранее рассчитать и независимо проверить продолжительностьоблучения.

Для защитынормальных тканей часто помещают в пучок излучения поглощающиематериалы: фигурные блоки, клиновидные фильтры, решетчатые диафрагмы,компенсирующие фильтры.

Контрольхарактеристик пучка излучения и непосредственные измерения напациенте осуществляются с помощью соответствующих дозиметров. Привнешнем облучении дозные измерения должны давать дозы излучения вопределенных точках при определенных условиях с погрешностью ±3%.Измерения глубинных доз, коэффициентов ослабления клиновидныхфильтров и приставок для блоков должны выполняться с погрешностью0,5-2%. Активность используемого радионуклида следует знать спогрешностью ±5%.

Имеютсяпрограммы контроля качества оборудования для лучевой терапии, включаяприемные испытания и периодические эксплуатационные испытания дляпроверки неизменности начальных условий.

Радиационная защитапри проведении лучевой терапии

Радиационнаязащита персонала при проведении лучевой терапии. По степенирадиационной опасности методы лучевого лечения можно расположить вследующем порядке: внутриполостная терапия с помощью традиционныхметодов введения радиоактивных препаратов, терапия с помощьюшланговых аппаратов и дистанционная терапия.

Радиационнаязащита персонала при проведении дистанционной лучевой терапиизависит, главным образом, от качества стационарной защиты,продолжительности и количества укладок на гамма-аппаратах и системымероприятий по предупреждению аварийных ситуаций. Помещения длядистанционной лучевой терапии располагаются в отдельных зданиях или визолированных частях лечебных корпусов. Из зала облучения во времясеанса удаляются все лица, кроме больного. Пульт управления выноситсяв смежное помещение, и связь с больным во время процедуры облученияподдерживается по телефону и с помощью замкнутой телевизионнойсистемы. Вход в помещение, где находится мегавольтный источник илигамма-аппарат, выполняется в виде лабиринта.

С помощьюблокировки защитной двери гарантируется невозможность внезапногопоявления персонала в зоне облучения.

Впомещениях для дистанционной лучевой терапии запрещено проводитькакие-либо работы, не предусмотренные должностной инструкцией идругими нормативными документами, если эти работы не направлены напредотвращение аварий и других обстоятельств, угрожающих здоровьюработающих и нормальной работе учреждения.

Перезарядкагамма-терапевтических аппаратов должна производиться толькоспециализированными организациями, имеющими разрешение СЭС напроведение этих работ.

Приконтактной лучевой терапии радиационная опасность для персоналазаключается во внешнем облучении потоками гамма-квантов и бета-частиц(аппликаторы), что возможно на всех этапах работы с источниками.Радиационная безопасность при работе с закрытыми источникамигамма-бета-излучения реализуется двумя параллельными путями:применением защитных экранов, смотровых окон, дистанционныхинструментов и правильной организацией работы, обеспечивающейминимальные затраты времени на проведение каждого этапа. Оба путитесно связаны друг с другом и зависят от технологической схемыподготовки и проведения лечебной процедуры. При ручном выполнении всеманипуляции, связанные с проведением контактной терапии, являютсярадиационно опасными. Переход от ручных манипуляций к максимальновозможной автоматизации процессов перемещения и обработкирадиоактивных препаратов значительно повышает радиационнуюбезопасность при проведении контактной лучевой терапии. Большоезначение для радиационной безопасности имеют квалификация и опытобслуживающего персонала: быстрота и точность манипуляций срадионуклидами заметно снижают дозу облучения. Повышает радиационнуюбезопасность внедрение метода последующего введения препаратов. Этотметод позволяет сократить объем радиационно опасных работ. Дозыоблучения персонала, работающего на шланговых аппаратах с последующимвведением препаратов, сопоставимы с уровнями облучения при работе насовременных установках для дистанционной лучевой терапии изначительно ниже ПД.

Для защитыперсонала, осуществляющего аппликационную бета-терапию, применяютсякомбинированные экраны из легких (оргстекло, алюминий) и тяжелых(железо, свинец) материалов. Легкие материалы поглощают потокибета-частиц, а возникающее при этом тормозное излучение ослабляется втяжелых материалах второго слоя. Помимо применения комбинированныхэкранов, рекомендуется использовать защитные перчатки, дистанционныеинструменты и защитные очки.

При работес закрытыми источниками излучений существует потенциальная опасностьрадиоактивного загрязнения кожных покровов, спецодежды и рабочихповерхностей за счет нарушения герметичности источников. Этонеобходимо учитывать при проведении санитарно-дозиметрическогоконтроля. Проверку герметичности закрытых источников необходимопроводить регулярно по разработанным методикам (мазки сухими ивлажными материалами с последующим радиометрированием в колодезномсчетчике). Также необходим регулярный контроль за радиоактивнойзагрязненностью рук, спецодежды, инструментария и рабочихповерхностей. При работе с закрытыми источниками малых размеровсуществует опасность его утери. В таких случаях необходимо иметьдозиметр-радиометр, с помощью которого можно незамедлительноприступить к поискам утерянного источника.

При работес закрытыми источниками специальных требований к отделке помещений непредъявляют. Закрытые радиоактивные препараты, не пригодные по темили иным причинам к дальнейшему использованию, считаютсярадиоактивными отходами и в установленном порядке сдаются назахоронение.

Медицинское облучениепри лучевой диагностике

Рентгенологическаядиагностика. Наиболее распространенным видом излучения, применяемым вдиагностических целях, являются рентгеновские лучи.

Данныерезультатов исследования показывают, что свыше 50% популяционной дозыоблучения население получает за счет рентгенопрофилактических ирентгенодиагностических процедур.

Таблица 4– Примерные значения эффективных доз прирентгенодиагностических исследованиях









Вид исследования

Область исследования

Время, проекция

Примерное значение эффективной дозы.

Е (мЗв)




Возраст (лет)




0-5

0,5-1

1-5

5-10

10-15

> 15

Рентгено- скопия









Органы грудной клетки

с УРИ

без УРИ

Прицельная рентгенограмма

1 мин 1 мин прямая боковая

0,5

-

-

-

0,4

-

-

-

0,3

-

-

-

0,4

-

-

-

0,6

-

-

-

0,9

1,4

0,4

0,6

Пищевод, желудок, 12-перстная кишка

с УРИ

без УРИ

Прицельная рентгенограмма

1 мин 1 мин прямая боковая

0,9

-

0,05

0,16

0,8

-

0,16

0,36

0,7

-

0,24

0,26

0,7

-

0,48

0,76

1,0

-

0,45

0,8

2,3

4,2

0,45

0,8

Кишечник

с УРИ

без УРИ

Прицельная рентгенограмма

1 мин 1 мин прямая боковая

1,1

-

0,05

0,16

0,9

-

0,16

0,36

0,8

-

0,24

0,26

0,9

-

0,48

0,76

0,7

-

0,45

0,8

2,2

3,6

0,45

0,8

Рентгенография пленочная








Череп


Прямая

Боковая

0,01

0,01

0,01

0,01

0,02

0,02

0,02

0,02

0,02

0,02

0,05

0,05

Шейный отдел позвоночника

Прямая

Боковая

0,02

0,02

0,02

0,02

0,02

0,02

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

0,03

Грудной отдел позвоночника

Прямая

Боковая

0,09

0,05

0,2

0,07

0,33

0,2

0,36

0,15

0,7

0,3

0,8

0,3

Поясничный отдел позвоночника

Прямая

Боковая

0,05

0,09

0,15

0,06

0,42

0,28

0,7

0,4

0,6

0,7

1,7

1,2

Органы грудной клетки

На вертиграфе


Линейная томография

Флюорограмма

Прямая

Боковая 1 снимок


Прямая

Боковая

0,04

0,08

0,04

0,05

0,08

0,1

5,1

0,19

0,28

5,3

0,18

0,24

5,6

0,18

0,24

5,6


0,5

1,1

Кости таза

Прямая

0,06

0,07

0,24

0,25

0,4

0,75

Мочевая система

Обзорная урограмма

В/венная урограмма

1 снимок


3 снимка

0,05


-


0,22


-

0,32


-

0,65


-

0,88


-

0,85


2,5

Молочная железа

Прямая

Боковая

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0,2

0,2

Зубы (интра-орально)

Верхняя челюсть 1-5

6-8


Нижняя челюсть 1-5

6-8


1 снимок 1 снимок


1 снимок 1 снимок


-

-


-

-



-

-


-

-



0,02

0,02


0,02

0,02



0,01

0,01


0,02

0,02



0,01

0,01


0,02

0,02




0,26

0,33


0,26

0,15

Таблица 5– Примерные значения эффективных доз при компьютернойтомографии






Вид исследования

Область исследования

Время, проекция

Примерное значение эффективной дозы

Е (мЗв)



Возраст (лет)



1-5

5-10

10-15

> 15

Компьютерная томография






Голова

Исследование

0,2

0,3

0,4

0,4

Грудная полость

Исследование

1,7

2,1

2,8

2,9

Брюшная полость, малый таз

Исследование

1,1

2,5

5,1

5,8

Таблица 6– Примерные значения эффективных доз при цифровойрентгенографии






Вид исследования

Область исследования

Время, проекция

Примерное значение эффективной дозы

(мЗв)



Возраст (лет)



5-10

10-15

> 15

Цифровая рентгенография (сканирование)





Череп


Прямая (сканирование 4 секунды)

Прямая (сканирование 8 секунд)

Боковая (сканирование 4 секунды)

Боковая (сканирование 8 секунд)

-

-

-

-

0,004

0,008

0,005

0,009

Шейный отдел позвоночника

Прямая (сканирование 4 секунды)

Прямая (сканирование 8 секунд)

Боковая (сканирование 4 секунды)

Боковая (сканирование 8 секунд)

-

-

-

-

0,009

0,018

0,005

0,009

Грудной отдел позвоночника

Прямая (сканирование 4 секунды)

Прямая (сканирование 8 секунд)

Боковая (сканирование 4 секунды)

Боковая (сканирование 8 секунд)

-

-

-

-

0,02

0,039

0,015

0,03

Поясничный отдел позвоночника

Прямая (сканирование 4 секунды)

Прямая (сканирование 8 секунд)

Боковая (сканирование 4 секунды)

Боковая (сканирование 8 секунд)

-

-

-

-

0,044

0,088

0,029

0,057

Органы грудной клетки

Прямая (сканирование 4 секунды)

Прямая (сканирование 8 секунд)

Боковая (сканирование 4 секунды)

Боковая (сканирование 8 секунд)

-

-

-

-

0,015

0,029

0,015

0,03

Кости таза

1 снимок (сканирование 4 сек)

1 снимок (сканирование 8 сек)

-


0,11

0,22

Из всехметодов лучевой диагностики только рентгенологические ирадионуклидные «in vivo» исследования связаны своздействием ионизирующего излучения на организм пациента.

Радионуклиднаядиагностика дает значительно меньший вклад в коллективную эффективнуюдозу облучения населения, чем рентгенологические исследования (в 10раз и более), что связано с меньшей частотой применениярадионуклидных исследований в клинической практике. Вместе с тем,реальные эффективные дозы на одного пациента при некоторых видахрадионуклидных исследований могут превышать дозы облучения от многихвидов рентгенодиагностики. Как правило, эффективные дозы прииспользовании рентгенологических исследований превышают дозы откороткоживущих радиофармацевтических препаратов (РФП) (113mIn;99mТс), но при введении такого РФП как 67Ga они значительно меньше.

Таблица 7– Эффективная доза для пациентов различного возраста привнутривенном введении наиболее применяемых РФП из расчета на единицувведенной активности, мЗв/МБк






Радиофармпрепарат


Взрослый

15 лет

10 лет

5 лет

1 год

99mTc-пертехнетат без блокировки щитовидной железы с блокировкой щитовидной железы


0,013

0,0053


0,016

0,0066


0,025

0,0098


0,040

0,015


0,073

0,026

99mTc-альбумин

0,0079

0,0097

0,015

0,023

0,042

99mTc-ДТПА

в норме при сниженной функции почек


0,0063

0,0053


0,0078

0,0066


0,011

0,0097


0,017

0,015


0,030

0,026

99mTc-производные иминодиацетовой кислоты в норме при паренхиматозных поражениях печени


0,024

0,013


0,029

0,016


0,044

0,024


0,070

0,037


0,150

0,075

99mTc-фосфаты и фосфонаты (технефор, пирофосфат)

в норме при нарушенной функции почек



0,0080

0,0082



0,010

0,011



0,015

0,017



0,025

0,028



0,050

0,061

99mTc-макроагрегат альбумина

0,012

0,018

0,025

0,038

0,069

99mTc-ДMСA

0,016

0,019

0.027

0,042

0,069

131I-иодид натрия без блокировки щитовидной железы с блокировкой щитовидной железы


24

0,072


37

0,088


56

0,140


120

0,210


220

0,410

131I-альбумин

0,86

1,10

1,70

2,80

5,40

131I-макроагрегат альбумина

0,50

0,70

1,00

1,60

3,10

131I-гиппуран

0,066

0,083

0,13

0,19

0,37

201Tl-хлорид

0.23

0,36

1,50

2,00

3,00

Меры по ограничениюмедицинского облучения при лучевой диагностике

Цельюзащиты от излучения является устранение детерминированных лучевыхпоражений и снижение соматического и генетического риска дляпациентов и персонала.

Всоответствии с НРБ-2000 для обеспечения нормальной эксплуатацииисточников излучения необходимо руководствоваться следующимиосновными принципами:

не превышение допустимых пределов индивидуальных доз облучения человека от всех источников излучения (принцип нормирования);

запрещение всех видов деятельности по использованию источников излучения, при которых полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда, причиненного дополнительным облучением (принцип обоснования);

поддержание на возможно низком и достижимом уровне с учетом экономических и социальных факторов индивидуальных доз облучения и числа облучаемых лиц при использовании любого источника излучения (принцип оптимизации).

В разделеIV «Требования к ограничению облучения населения», главе10 НРБ-2000 указывается:

Принципыконтроля и ограничения радиационных воздействий в медицине основанына получении необходимой и полезной информации или терапевтическогоэффекта при минимально возможных уровнях облучения. При этом неустанавливаются пределы доз, но используются принципы обоснованияназначения радиологических медицинских процедур и оптимизации мерзащиты пациентов.

С цельюснижения уровней облучения пациентов Министерством здравоохраненияустанавливаются контрольные уровни медицинского облучения прирентгенологической и радионуклидной диагностике.

Припроведении профилактических медицинских рентгенологическихисследований и научных исследований практически здоровых лиц годоваяэффективная доза облучения этих лиц не должна превышать 1 мЗв.

Установленныйпредел годового профилактического облучения может быть превышен лишьв условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки, требующейпроведения дополнительных исследований или вынужденного использованияметодов с большим дозообразованием. Такое решение о временномвынужденном превышении этого норматива профилактического облученияпринимается Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Лица (неявляющиеся работниками рентгенорадиологического отделения),оказывающие помощь в поддержке пациентов (тяжелобольных детей) привыполнении рентгенорадиологических процедур, не должны подвергатьсяоблучению в дозе, превышающей 5 мЗв в год.

Мощностьдозы гамма-излучения на расстоянии 1 м от пациента, которому стерапевтической целью введены радиофармацевтические препараты, недолжна превышать при выходе из радиологического отделения 3 мкЗв/ч.

Прииспользовании источников облучения в медицинских целях контроль дозоблучения пациентов является обязательным.

Основныесанитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСП-2002) вглаве 23 “Радиационная безопасность пациентов и населения примедицинском облучении” содержат требования:

Радиационнаябезопасность пациентов и населения должна быть обеспечена при всехвидах медицинского облучения (профилактического, диагностического,лечебного, исследовательского) путем достижения максимальной пользыот рентгенорадиологических процедур и всесторонней минимизациирадиационного ущерба при безусловном превосходстве пользы дляоблучаемых над вредом.

Медицинскоеоблучение пациентов с целью получения диагностической информации илитерапевтического эффекта проводится только по назначению врача и ссогласия пациента. Окончательное решение о проведении соответствующейпроцедуры принимает врач-рентгенолог или врач-радиолог.

Медицинскоедиагностическое облучение осуществляется по медицинским показаниям втех случаях, когда отсутствуют, или нельзя применить, илинедостаточно информативны другие альтернативные методы диагностики.

Всеприменяемые методы лучевой диагностики и терапии должны бытьутверждены республиканским органом государственного управления,ведающим вопросами здравоохранения. В описании методов необходимоотразить оптимальные режимы выполнения процедур и уровни облученияпациента при их выполнении.

Регламентыпроведения всех видов рентгенорадиологических диагностическихисследований должны гарантировать отсутствие детерминированныхлучевых эффектов.

Облучениелюдей с целью получения научной медицинской информации можетосуществляться по решению республиканского органа государственногоуправления, ведающего вопросами здравоохранения, в пределахустановленных допустимых уровней облучения при обязательномписьменном согласии обследуемых после предоставления им сведений овозможных последствиях облучения.

Припроведении лучевой терапии должны быть предприняты все возможные мерыдля предотвращения лучевых осложнений у пациента.

Длярентгенорадиологических медицинских исследований и лучевой терапиидолжна использоваться аппаратура, зарегистрированная республиканскиморганом государственного управления, ведающим вопросамиздравоохранения.

Отделения(подразделения) лучевой терапии и диагностики должны иметь ииспользовать при выполнении лечебно-диагностических процедуробязательный набор средств радиационной защиты пациента и персонала.

Наборытабельных средств защиты пациента и персонала в различных отделенияхи кабинетах лучевой терапии и диагностики утверждаютсяреспубликанским органом государственного управления, ведающимвопросами здравоохранения.

Медицинскийи технический персонал, выполняющий или обеспечивающий выполнениерентгенорадиологических исследований или радиотерапевтическихпроцедур, должен иметь специальную подготовку по этим вопросам ипериодически проходить переподготовку (усовершенствование). Персонал,не имеющий специальной подготовки, к данной работе не допускается.

Медицинскийперсонал, занимающийся рентгенорадиологической диагностикой итерапией, обязан осуществлять защиту пациента, поддерживая навозможно низком уровне индивидуальные дозы их облучения. Доза,полученная пациентом, подлежит регистрации.

Дозыоблучения пациента от проведения каждого рентгенорадиологическогоисследования и процедуры лучевой терапии должны вноситься вперсональный лист учета доз медицинского облучения, являющийсяобязательным приложением к его амбулаторной карте.

Потребованию пациента ему предоставляется информация об ожидаемой илиполученной дозе облучения и о возможных последствиях от проведениярентгенорадиологических процедур.

Медицинскийперсонал не имеет права прямо или косвенно влиять на увеличениеоблучения пациента в целях сокращения собственного профессиональногооблучения.

Привведении пациенту радиофармацевтического препарата с терапевтическойцелью врач должен рекомендовать ему временное воздержание отвоспроизводства потомства.

Введениерадиофармацевтических средств с целью диагностики и терапиибеременным женщинам не допускается.

Привведении с целью диагностики или терапии радиофармацевтическихпрепаратов кормящим матерям должно быть временно приостановленокормление ребенка грудью. Срок прекращения грудного кормления зависитот вида и количества вводимого препарата и определяется отдельнымиинструкциями.

Защитапациентов при рентгенологических исследованиях. В «Санитарныхправилах и нормах. Гигиенических требованиях к устройству иэксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведениюрентгенологических исследований», 2004 г. указывается, чтосистема обеспечения радиационной безопасности при проведениимедицинских рентгенологических исследований должна предусматриватьпрактическую реализацию трех основополагающих принципов радиационнойбезопасности – нормирования, обоснования и оптимизации.

Принципнормирования реализуется установлением гигиенических нормативов(допустимых пределов доз) облучения.

Дляпрактически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведениипрофилактических медицинских рентгенологических процедур и научныхисследований не должна превышать 1 мЗв (0,001 Зв).

Принципобоснования при проведении рентгенологических исследованийреализуется с учетом следующих требований:

Приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов.

Проведение рентгенодиагностических исследований только по клиническим показаниям.

Выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований.

Риск отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении.

Принципобоснования при проведении рентгенотерапии реализуется с учетомследующих требований:

Использование метода только в случаях, когда ожидаемая эффективность лечения с учетом сохранения функций жизненно важных органов превосходит эффективность альтернативных (нерадиационных) методов.

Риск отказа от рентгенотерапии должен заведомо превышать риск от облучения при ее проведении.

Принципоптимизации или ограничения уровней облучения при проведениирентгенологических исследований осуществляется путем поддержания дозоблучения на таких низких уровнях, какие возможно достичь при условииобеспечения необходимого объема и качества диагностической информацииили терапевтического эффекта.

Пределыдоз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются.Для оптимизации мер защиты пациента необходимо выполнять требованиявышеуказанных пунктов Правил.

Придостижении накопленной дозы медицинского диагностического облученияпациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничениюего облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненнымипоказаниями.

Приполучении лицами из населения эффективной дозы излучения за год более200 мЗв, или накопленной дозы более 500 мЗв от одного из источниковоблучения, или 1000 мЗв от всех источников облучения необходимоспециальное медицинское обследование, организуемое органамиуправления здравоохранения.

Наполучаемую пациентом дозу радиации влияют следующие факторы:

Рентгенография (величина × мА × с × число изображений) или рентгеноскопия (величина мА × с × длительность обследования).

Высокое напряжение (кВ) и его стабильность. Так, повышение напряжения на 10% снижает облучение на 15%. При напряжении 125-150 кВ облучение снижается в 2-2,5 раза по сравнению с напряжением 70-80 кВ.

Фильтрация рентгеновского луча.
Применение алюминиевых фильтров порядка 2-3 мм при повышенных напряжениях уменьшает экспозиционную дозу излучения на поверхности тела исследуемого в 3-5 раз. Применение дополнительного фильтра 0,2 мм меди снижает дозу, в среднем, еще на 25%.

Коллимация рентгеновского луча (блендирование).
Использование диафрагмы и тубусов позволяет регулировать величину поля облучения. При снимке только одно блендирование шириной 2 см по краю пленки 30 × 40 см уменьшает поверхностную дозу на 10%, а при снимке 18 × 24 см - на 20%. Кроме того, улучшается и качество снимка.

Кожно-фокусное расстояние (КФР).
При увеличении КФР уменьшается не только входная, но и выходная экспозиционная доза.

Правильное определение позиции при рентгенографии. Например, снимок черепа в передне-задней проекции вызывает 50-100-кратную органную дозу на хрусталик глаза, по сравнению с задне-передней проекцией. Далее, передне-задний снимок легких вместо задне-переднего дает 5-кратное увеличение дозы на молочную железу.

Чувствительность экрана, усилители и детекторы изображения.
Комбинации: рентгеновская пленка – экран усиливающий (РП-ЭУ) имеют важнейшее значение. В настоящее время стандартной является усиливающая фольга, содержащая материалы из группы редкоземельных металлов (например, гадолиний, лантан). Она является (при одинаковой четкости изображения) более чувствительной, чем фольга из вольфрамата кальция.

Использование сохранения изображения (при проведении исследований, при хирургических вмешательствах). Внедрение программно-аппаратных комплексов по обработке и архивации видеоизображений позволяет также значительно снизить дозу облучения пациентов.

Широкоеприменение цифровой рентгенографии позволит существенно уменьшитьдозу излучения при рентгенографии.

Прирентгеноскопии доза облучения существенно выше, чем прирентгенографии (см. табл. 4). Однако во многих случаях необходимонаблюдение просвечиваемого объекта в динамике. Наиболее значительноепродвижение в решении проблемы снижения дозовой нагрузки прирентгеноскопии было достигнуто благодаря применениюэлектронно-оптического преобразователя (ЭОП) в сочетании стелевизионной системой. Принцип действия ЭОП, или усилителярентгеновского изображения (УРИ), состоит в преобразованиирентгеновского изображения в электронное с дальнейшим превращениемэлектронного изображения в световое с повышенной, по сравнению собычным флюоресцентным экраном, яркостью. Применение телевизионнойустановки в сочетании с ЭОП позволяет снизить в 3-5 раз получаемуюпри просвечивании дозу и значительно улучшить качестводиагностического изображения. В последнее время для снижения дозыоблучения при рентгеноскопии используется пульсовое просвечивание.Пульсовое просвечивание является методом, который, не уменьшаявремени исследования, уменьшает время воздействия излучения. Этоозначает преобразование непрерывного излучения в отдельные лучевыеимпульсы и переработку сохраненного изображения в вариант полногоизображения. При этом снижается доза облучения при сохранениикачества диагностического изображения.

Радиационнаязащита персонала при рентгенологических исследования. Наиболееподвержен облучению тот персонал, который непосредственно работает систочниками излучения или находится в зоне излучения (например,медсестры, поддерживающие маленьких детей).

Прирешении вопроса о защите медицинского персонала необходимо соблюдатьследующие правила:

При проведении рентгенологических исследований необходимо работать быстро, максимально ограничить диафрагмой рабочий пучок излучения.

Использовать защитную одежду.

Находиться при проведении процедур на достаточном удалении от источников радиации.

Важное значение имеет определение показаний, выбор метода и алгоритма исследования. Речь идет о необходимом соотношении пользы и вреда.

Оченьважны для обеспечения радиационной безопасности устройствасигнализации и знаки безопасности, предупреждающие персонал и больныхо том, что в данном помещении проводится рентгенологическоеисследование и рентгеновский аппарат работает.

Защитаперсонала обеспечивается, в первую очередь, экранированием исокращением времени пребывания в зоне облучения. Персонал долженмаксимально ограничивать рабочий пучок излучения диафрагмой,пользоваться стандартными защитными средствами: ширмами, фартуками,юбками, защитными очками, перчатками.

Сокращениевремени облучения достигается более тщательной подготовкой кисследованию, выбором оптимального метода, сокращением времени самогоисследования, более тщательным отбором больных, подлежащихобследованию.

Радиационнаязащита пациентов при радионуклидной диагностике. Проведениерадиодиагностических процедур, как и рентгенологических, связано снебольшой дозой излучения, неспособной вызвать нестохастическиелучевые поражения, однако, как и в рентгеновской диагностике, неисключается возможность стохастических эффектов.

Такжекак и в рентгеновской диагностике проводится регламентация дозовыхнагрузок на пациентов и персонал при радионуклидной диагностике.Однако защита пациентов на основе физических принципов защиты отионизирующей радиации в условиях радионуклидной «in vivo»диагностики возможна только за счет уменьшения количества вводимых ворганизм радионуклидов. Снижение дозовых нагрузок достигаетсяиспользованием современных аппаратурных и методических возможностейпри сохранении необходимой диагностической информации. Так, натриййодид (Na131I),вызывающий сравнительно большое дозовое воздействие, в настоящеевремя для диагностики практически не применяется. Выше указывалисьпротивопоказания к проведению радионуклидных «in vivo»исследований. Противопоказаний к радионуклидным «in vitro»исследованиям нет, так как при этих исследованиях радионуклиды ворганизм больного не вводятся.

Радиационнаязащита персонала при радионуклидной диагностике. Радиационная защитаот внешнего облучения. При хранении, фасовке и введениирадиофармацевтических препаратов в количестве нескольких десятков МБкдозы, получаемые персоналом от внешнего облучения, могут оказатьсябольшими. Защита от внешнего излучения открытых радиоактивныхисточников должна предусматриваться не только при их расфасовке, но ив палатах, где находятся пациенты, которым радионуклиды введены влечебных целях. На выбор средств защиты влияют многие факторы,главными из которых являются: 1) физические характеристики излучения;2) время действия излучения на персонал; 3) расстояние междуисточником излучения и рабочим местом; 4) степень экранирования ирадиационные свойства защитного материала. Учет совокупностей этихфакторов позволяет рассчитать и осуществить на практике радиационнуюзащиту персонала от внешнего излучения и обеспечить непревышениеосновных дозовых пределов. Из перечисленных факторов вытекают 3принципа радиационной защиты: защита временем, расстоянием иэкранированием.

Радиационнаязащита от внутреннего облучения. Задача защиты при внутреннемоблучении более сложная, чем при внешнем, так как, когда радионуклиднаходится внутри организма, изменить условия в сторону усилениязащиты практически невозможно.

Количестворадионуклида, поступившего в организм, как и пути его поступления,зависят от ряда факторов, в частности, от активности препарата,характера проводимых работ, использования защитных приспособлений,соблюдения требований радиационной безопасности и организациисанитарно-дозиметрического контроля. ОСП-2002 регламентируютколичества активности радионуклидов на рабочем месте (защитаколичеством). Поступление радиоактивных веществ во внешнюю средупредупреждается защитными мероприятиями, основное назначение которых– не допустить бесконтрольное поступление радионуклидов в зонунахождения персонала. К этим мероприятиям относятся: автоматизацияопераций с открытыми источниками, использование герметизированныхзащитных камер, контейнеров и вытяжных шкафов, а также использованиесредств индивидуальной защиты.

Комплексзащитных мер при работе с радиоактивными веществами в открытом видедолжен обеспечивать предотвращение загрязнения воздуха, рабочихповерхностей, кожных покровов и одежды персонала в рабочих и смежныхпомещениях. Защитные меры должны применяться также и противвозможного загрязнения внешней среды – воздуха, воды и почвы.

На всехэтапах работы с открытыми радиоактивными веществами, начиная отхранения и кончая непосредственным использованием, наряду сопасностью внешнего облучения существует также опасность внутреннегооблучения персонала при попадании радионуклида внутрь организма черезорганы дыхания и пищеварения и отчасти через кожные покровы. Одно ито же количество радиоактивного вещества при внутреннем облучениипредставляет большую опасность, чем при внешнем облучении, посколькув первом случае организм подвергается непрерывному облучению до техпор, пока радиоактивное вещество не распадется или не будет выведено.При этом слабо проникающие излучения, такие как бета-частицы,полностью поглощаются тканями.

К числуосновных профилактических мероприятий по обеспечению радиационнойбезопасности персонала, работающего с открытыми радиоактивнымиисточниками, относятся следующие:

Размещение и планировка помещений.

Отделка помещений.

Защитное и вспомогательное оборудование.

Рациональные системы вентиляции и канализации.

Сбор и удаление радиоактивных отходов.

Выбор технологических режимов.

Рациональная организация рабочих мест персонала.

Соблюдение правил личной гигиены.

Требованияк отделке помещений. В отделке помещений, предназначенных для работыс открытыми радиоактивными источниками, необходимо сочетатьтребования эффективной дезактивации и профилактики зрительногоутомления. Для помещений постоянного пребывания персоналарекомендуются светлые тона окраски стен.

Стены ипотолки помещений покрываются специальными слабосорбирующимиматериалами и красками, стойкими к растворам кислот. Полы покрываютсяслабосорбирующими материалами, например, пластикатами специальныхрецептур.

Дляудобства уборки и дезактивации углы помещений закругляются. Краяпокрытий полов должны иметь простейшие профили, а подоконники –либо отсутствовать, либо быть скошенными. Полотна дверей –гладкие, щитовой конструкции.

Требованияк защитному и вспомогательному оборудованию. В помещениях для работ срадионуклидами защиту от внешнего излучения обеспечивает наборзащитных экранов. Для каждой манипуляции с открытыми радиоактивнымиисточниками следует иметь специальное оборудование, соответствующеевиду используемого радионуклида и его активности. Это оборудованиедолжно включать передвижные защитные экраны, дистанционныйинструментарий (щипцы, захваты, держатели, пинцеты), лотки, поддоны,кюветы и т.п. Дистанционные инструменты и местная экранировкаобеспечивают достаточно надежную защиту от внешнего излучения бета- игамма-источников активностью до нескольких сотен МБк. При работе сбольшими активностями может потребоваться специальносконструированное оборудование с дистанционным управлением ("горячие"камеры).

Оборудованиеи рабочая мебель должны иметь гладкие поверхности, простуюконструкцию и слабосорбирующие покрытия, облегчающие удалениерадиоактивных загрязнений. Применение мягкой мебели категорическизапрещается. Оборудование, инструменты и мебель должны закреплятьсяза помещениями каждого класса и иметь соответствующую маркировку.Передача их из одного помещения в другое допускается только послетщательного радиометрического контроля.

Раковины имойки для мытья загрязненной посуды и инструментария, а такжеумывальники должны быть снабжены кранами с локтевым или педальнымуправлением. Промывка унитазов в туалетах осуществляется педальнымспуском воды. Дренажные трубы раковин-моек должны, по возможности,прямо соединяться с основной сточной трубой. Стоки должны бытьдоступными для периодического радиационного контроля.

Требованияк вентиляции и канализации. Вентиляционные и очистные устройствадолжны предотвращать загрязнение воздушной среды рабочих помещений иатмосферного воздуха. Удаляемый из вытяжных шкафов и боксов воздухдолжен подвергаться перед выбросом в атмосферу очистке на эффективныхфильтрах.

Обязательнымявляется устройство раздельных систем вентиляции. для помещений, вкоторых проводятся работы с открытыми радиоактивными препаратами идля помещений, где такие работы не проводятся. Разрешается удалятьвентиляционный воздух без очистки, если его суммарный выброс за годне превысит установленного для организации допустимого значениявыброса. При этом уровни внешнего и внутреннего облучения населенияне должны превышать установленных квот.

Вхозяйственно-бытовую канализацию допускается сброс сточных вод,концентрация радиоактивности у которых не более чем в 10 разпревышает уровни вмешательства при поступлении с водой, приведенные всоответствии с НРБ-2000.

Требованияк технологическим режимам. Все работы, связанные с возможностьюпоступления радиоактивных веществ в воздух рабочих помещений должныпроизводиться в камерах, боксах и вытяжных шкафах, оборудованныхвытяжной вентиляцией и имеющих необходимую защиту. Все прочие работыможно производить на специальных лабораторных столах за защитнымиширмами и экранами с использованием дистанционных инструментов идругого защитного оборудования.

Операции срадиоактивными веществами в боксах и вытяжных шкафах должнывыполняться с помощью дистанционных инструментов или через перчатки,герметично вмонтированные в фасадную стенку.

Привозможности выбора радиоактивных источников для работы следуетиспользовать радионуклиды меньшей радиотоксичности.

Организациярабочих мест. При организации рабочих мест персонала размещениеоборудования, аппаратуры и дистанционных инструментов, а такжесредств управления должно осуществляться с учетом зон доступности дляработающего.и обеспечение рационального чередования рабочих поз наоснове антропометрических и психофизиологических показателей.

Количестворадионуклида на рабочем месте должно быть минимально. Число операций,при которых возможны потери радионуклида, должно быть доведено доминимума. При работе с открытыми радиоактивными источниками следуетпользоваться пластикатовыми пленками, фильтровальной бумагой идругими подсобными материалами разового пользования для ограничениязагрязнения рабочих мест, оборудования и помещений. Работы следуетпроводить на лотках, поддонах и кюветах, выполненных изслабосорбирующих материалов.

Оборудование,посуда и инструменты в рабочих помещениях должны маркироваться.

Правилаличной гигиены. Персонал, работающий с радиоактивными веществами воткрытом виде, обеспечивается индивидуальными средствами защиты взависимости от вида и класса проводимых им работ.

Радиоактивноезагрязнение спецодежды, индивидуальных средств защиты и кожныхпокровов персонала не должно превышать предельно допустимыхзагрязнений, установленных НРБ-2000. Загрязнение личной одежды иобуви не допускается. В случае загрязнения личная одежда и обувьподлежат дезактивации под контролем службы радиационной безопасности,а в случае невозможности дезактивации – захоронение в качестверадиоактивных отходов.

Впомещениях для работ с открытыми радионуклидами запрещаются:пребывание персонала без необходимых индивидуальных защитных средств;хранение пищевых продуктов, табачных изделий, домашней одежды,косметических принадлежностей и других предметов, не имеющихотношения к работе; прием пищи, курение, пользование косметическимипринадлежностями.

ЛИТЕРАТУРА:

Бардычев М.С., Цыб А.Р. Местные лучевые поражения.- М.: Медицина, 1985.

Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И. Детская онкология. Учебное пособие. Курск, КГМУ, Москва, «Литера», 1997.

Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кихаев Е.В. и др. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностике и лечению // М.: Медицина, 1996.

Михайлов А.Н. Средства и методы современной рентгенографии: Практ. Рук. – Мн.: Бел. Наука, 2000.

Наркевич Б.Я. Радиационная безопасность в радионуклидной диагностике: современное состояние и проблемы // Медицинская радиология и радиационная безопасность.– 1999. – Т. 44. – № 5. – 5-11.

Нормы радиационной безопасности – Минск, 2000.

Овчинников В.А. Лучевые поражения при общем и местном облучении. Методические рекомендации. – Гродно, 2000.

Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности – Минск, 2002.

Санитарные правила и нормы. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. – Минск, 2004.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.