Методы лучевой терапии опухолей и неопухолевых заболеваний

Вопросы

Введение

Показания и противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей.

Варианты лучевой терапии.

Принципы лучевой терапии злокачественных опухолей.

Клинико-дозиметрическое планирование лучевой терапии.

Классификация методов лучевой терапии.

Дозиметрическая характеристика методов лучевой терапии.

Состав курса лучевой терапии.

Лучевая терапия у детей

Заключение

Дидактическийматериал, демонстрация слайдов:

Специальные методы лечения в онкологии.

Варианты лучевого лечения.

Дозиметрическое планирование лучевой терапии.

Классификация дистанционной лучевой терапии.

Распределение глубинной дозы при дистанционной лучевой терапии.

Классификация методов контактной лучевой терапии.

Дозное распределение при контактной лучевой терапии.

Введение

На современном этапе развития онкологии основные методылечения больных со злокачественными опухолями – хирургический,лучевой и лекарственный. Эти методы лечения называются такжеспециальными методами лечения злокачественных опухолей. В зависимостиот показаний, они применяются самостоятельно и в качествеединственного метода лечения или реализуются в формекомбинированного, комплексного или мультимодального(многокомпонентного) способов лечения.

Исходя из стратегических задач оказания помощионкологическим больным, лучевая терапия может быть использована:

как самостоятельный метод лечения;

в комбинации с хирургическим вмешательством;

в сочетании с химиогормонотерапией;

в качестве мультимодальной терапии.

Лучевая терапия, как основной или самостоятельный методантибластомного лечения, применяется в случаях:

когда она является предпочтительной либо в косметическом, либо в функциональном отношении, а отдаленные результаты ее одинаковы по сравнению с таковыми при применении других методов лечения онкологических больных;

когда она может быть единственно возможным средством помощи неоперабельным больным со злокачественными новообразованиями;

при отказе от оперативного лечения.

Показания ипротивопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей

Показания к лучевой терапии злокачественных опухолей. Внастоящее время показания к лучевому лечению злокачественных опухолейдостаточно широки – 65-70% онкологических больных как внеоперабельной, так и в операбельной стадиях заболевания подлежаттакому лечению.

Показания к лучевой терапии определяются на основаниивсесторонней оценки состояния органов и систем больного ихарактеристики выявленного опухолевого поражения. Поэтому с помощьюклинических, лучевых, инструментальных и лабораторных методовопределяют состояние органов и систем больного, локализацию ихарактер роста опухолей, стадию ее развития. Там, где это возможно,стадию устанавливают по системе TNM, где Т – параметры опухоли,N – наличие или отсутствие вовлечения лимфоузлов, а М –наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Требуетсяморфологическое подтверждение клинического диагноза посредствомбиопсии, цитологического изучения пунктатов или смывов. Главнойстратегической основой успешности хирургического, лучевого имедикаментозного лечения является ранняя диагностика опухолевогопроцесса. В онкологической клинике применяют три основных(специальных) варианта лечения больного: хирургический, лучевой ихимиотерапевтический. План лечения определяется консилиумом всоставе: хирурга (онколога), лучевого терапевта и химиотерапевта, атакже других специалистов в зависимости от клинической ситуации.

Противопоказания к лучевой терапии:

Распад опухоли с нагноением и/или кровотечением.

Прорастание в полые органы.

Наличие отдаленных (особенно множественных) метастазов.

Общее тяжелое состояние больного за счет интоксикации.

Кахексия.

Выраженная анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Септические заболевания, активный туберкулез легких.

Недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее года назад).

Декомпенсация кровообращения, функции печени и почек.

Варианты лучевойтерапии

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения можетбыть проведена по радикальной программе, использована какпаллиативное и симптоматическое средство помощи больным.

Радикальная лучевая терапия направлена на полноеизлечение больного от опухоли и регионарных метастазов путемподведения канцерицидной дозы радиации. Уровни канцерицидных доз дляразличных опухолей неодинаковы и устанавливаются в зависимости отгистологического ее строения, митотической активности и степенидифференцировки клеточных элементов. К числу опухолей, поддающихсярадикальному лечению (радиокурабельные опухоли), относят рак кожи,губы, носоглотки, гортани, молочной железы, шейки матки и эндометрия,предстательной железы, а также семиномы, локализованные лимфомы,лимфогранулематоз, аденомы гипофиза. Понятно, успех может бытьдостигнут на относительно ранних стадиях.

Паллиативная лучевая терапия предпринимается дляуменьшения размеров опухоли и ее метастазов, стабилизации опухолевогороста и используется в тех случаях, когда невозможна лучевая терапияпо радикальной программе, при этом суммарная очаговая доза (СОД), какправило, составляет 2/3 канцерицидной.

Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятияили уменьшения клинических симптомов злокачественного поражения,могущих привести к быстрой гибели больного или существенно ухудшающихкачество его жизни. Облучение с симптоматической целью проводится пожизненным показаниям при опухолях таких локализаций, при которыхлучевая терапия – единственный метод лечения (синдром сдавленияверхней полой вены, компрессионный синдром, обусловленныйбыстрорастущей опухолью мозга, острая асфиксия при быстрорастущейопухоли трахеи, первичные и метастатические опухоли, вызывающиесдавление спинного мозга). Суммарная поглощенная доза излученияустанавливается индивидуально, в зависимости от достигнутого эффекта.

Комбинированное лечение. Этот термин используется, когдав той или иной последовательности для специального лечениязлокачественных опухолей применяется оперативное лечение и лучеваятерапия. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим вмешательствомможет быть использована в предоперационном периоде, после операции иинтраоперационно.

Предоперационное облучение проводится с целью улучшенияусловий выполнения радикальной операции и снижения частоты развитияместных рецидивов и отдаленных метастазов. Задачи предоперационнойлучевой терапии:

Разрушение наиболее радиочувствительных клеток ипонижение жизнеспособности оставшихся опухолевых элементов;

Устранение воспалительных явлений в опухоли и вокругнее;

Стимуляция и развитие соединительной ткани иинкапсуляция отдельных комплексов раковых клеток;

Облитерация мелких сосудов, ведущая к понижениюваскуляризации стромы опухоли и тем самым к уменьшению опасностиметастазирования;

Перевод опухолей в операбельное состояние.

Многолетний опыт проведения комбинированного леченияпоказывает, что очаговая доза не более 40 Гр, подводимая по 2 Грежедневно в течение 4 недель, не вызывает затруднений при выполнениипоследующей операции и не оказывает заметного влияния на заживлениепослеоперационной раны. То же можно сказать и о других режимахфракционирования по биологическому эффекту эквивалентных 40 Гробычным фракционированием (25 Гр за 5 фракций). Доза 40-45 Грприводит к гибели 90-95% субклинических очагов опухолевого роста.Превышение дозы 40-45 Гр, хотя и желательно для усиленияповреждающего эффекта на опухолевые клетки, но может увеличитьчастоту послеоперационных осложнений. В настоящее время наиболеечасто используют две методики предоперационного дистанционногооблучения:

ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон в дозе 2 Гр до СОД 40-45 Гр за 4-4,5 недели лечения;

облучение аналогичных объемов в дозе 5 Гр в течение 5 дней до СОД 25 Гр.

В первом варианте операцию выполняют через 2-3 недели, аво втором – не позднее 1-3 дней; она рекомендуется только длялечения больных с операбельными злокачественными опухолями.

Послеоперационная лучевая терапия имеет цель: увеличитьэффективность операции с помощью лучевого воздействия на оставленныеили имплантированные во время хирургического лечения (вмешательства)опухолевые элементы. Послеоперационное облучение, как ипредоперационное, в конечном итоге, направлено на предупреждениерецидивов и уменьшение метастазирования злокачественной опухоли. Еезадачи:

“стерилизация” операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их комплексов;

эрадикация оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов.

Показания к проведению послеоперационного облучения: вслучаях, когда оперативное вмешательство радикально выполнитьневозможно (опухоли ЦНС, ротоглотки, забрюшинного пространства),выход опухоли за пределы того слоя, в котором она возникла,распространение по лимфатической системе, органосохраняющие операции.

Следует заметить, что послеоперационное облучениепроводится в условиях, способствующих повышению радиорезистентностиопухолевых клеток (из-за нарушения крово- и лимфообращения).Одновременно радиочувствительность нормальных тканей в состояниирегенерации повышается. Все это приводит к уменьшениюрадиотерапевтического интервала. Однако можно отметить определенныедостоинства послеоперационной лучевой терапии:

выбор объема и методики облучения проводят на основании данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей;

оперативное лечение выполняют максимально быстро, после уточняющей диагностики.

Послеоперационное облучение проводят при условии полногозаживления послеоперационной раны, через 2-3 недели после операции.Облучают обычными фракциями в СОД 50 Гр при отсутствиизлокачественных клеток в операционных разрезах, при их наличии –60 Гр.

Интраоперационная лучевая терапия предусматриваетоднократное облучение операционного поля или неоперабельных опухолейво время лапаротомии электронным пучком с энергией 10-15 МэВ в дозе14-20 Гр.

Комплексная лучевая терапия предусматривает сочетанноеиспользование лучевой и химиотерапии и преследует двоякую цель:взаимное усиление воздействия ионизирующей радиации и химиотерапии напервичную опухоль (достижение аддитивного, потенцирующего исинхронизирующего эффектов), а также создание условий дляпрофилактики метастазов и лечения субклинических или же выявленныхметастазов. Различают два основных варианта комплексного лечения:

когда лучевая терапия – основной, или базовый, метод, а химио-гормональное лечение – дополнительный, направленный на излечение отдаленных метастазов, при этом подводится СОД не ниже 60 Гр.
Так, при комплексном лечении больных инфильтративно-отечными формами рака молочной железы облучение проводят в дозах не менее 60 Гр на молочную железу, 55-60 Гр на зоны регионарного метастазирования. Адъювантная химиогормонотерапия направлена на эрадикацию возможных субклинических отдаленных метастазов и в меньшей степени на повреждение первичного очага в молочной железе (это относится и к немелкоклеточному раку легкого, головы, шеи, пищевода, эндометрия и т.д.).

когда ионизирующее излучение используется как адъювантное средство химиолучевого лечения. В этих случаях дозы облучения могут быть уменьшены на 1/3 от “канцерицидной” и составляют 30-36 Гр. Применяется при лечении опухолей яичка, нефробластомах, лимфогранулематозе, злокачественных неходжкинских лимфомах.

Используется, как правило, вариант обычногофракционирования дозы, т.к. возможен синергизм и в отношениипоражения здоровых тканей. Последовательность может варьировать взависимости от конкретной локализации.

Мультимодальная терапия онкологических больныхпредусматривает оптимальное использование современных методовхирургического, лучевого и лекарственного лечения, а также сочетаниеих с радиомодифицирующими воздействиями.

Принципы лучевойтерапии злокачественных опухолей:

Максимальное лучевое воздействие на опухолевую ткань, минимальное – на здоровую ткань.

Эффективность лучевого лечения в решающей степени зависит от стадии заболевания, поэтому облучение следует начинать как можно раньше.

Для достижения благоприятного конечного результата важно добиваться максимальной радикальности первого курса лучевого лечения, что достигается обязательным облучением всей опухоли в необходимой дозе и в оптимальные сроки.

Под необходимой дозой понимают такую, которая достаточна для получения запланированного эффекта при учете величины опухоли, характера ее роста (преобладание экспансивного или инфильтративного роста), радиочувствительности опухолевой ткани и некоторых других факторов. Необходимая суммарная очаговая доза при лечении по радикальной программе 60-80 Гр должна быть получена всем опухолевым узлом, тогда как на пути лимфооттока и на зоны регионарного метастазирования достаточной является доза, составляющая около 80% очаговой (при отсутствии в них метастазов).

Под оптимальными сроками облучения понимают такую общую продолжительность лечения и распределения дозы во времени (т.е. способы фракционирования), при которых достигается существенное подавление опухолевого роста при сохранении достаточной степени регенераторных способностей окружающих опухоль здоровых тканей. Таким образом, облучение в оптимальные сроки является одним из важных условий поддержания максимальной величины радиотерапевтического интервала (различие в радиопоражаемости опухоли и окружающих здоровых тканей), что, в свою очередь, в значительной степени определяет результаты лечения.

Сохранению и увеличению радиотерапевтического интервала способствуют, помимо распределения дозы во времени, воздействие на радиочувствительность опухолевой ткани путем применения радиопротекторов и радиосенсибилизаторов, а также использование таких видов излучений и таких методик облучения, которые обеспечивают наилучшее распределение дозы.

Эффективность лучевого лечения в значительной степени зависит от своевременности применения патогенетически обоснованного сопутствующего лечения, направленного на дезинтоксикацию и нормализацию функций организма облученного пациента, снятие воспалительного процесса в зоне облучения и предупреждение возникновения лучевых реакций и повреждений. Сопутствующее лечение включает психологическую подготовку, режим питания с использованием радиопротекторных свойств пищи, витаминотерапию, гемотрансфузию, лекарственное лечение, лечебную физкультуру, уход за кожей.

Клинико-дозиметрическоепланирование лучевой терапии

Основной принцип лучевой терапии – излечениеопухоли при максимальном щажении нормальных органов и тканей. Дляреализации его в клинике большое внимание уделяется разработкеспособов повышения эффективности лучевого воздействия на основепространственного и временного распределения дозы ионизирующегоизлучения и применения средств, изменяющих (модифицирующих) лучевыереакции опухоли и организма.

Цель планирования лучевой терапии - включение в зонуоблучения минимально возможного объема тканей, но в то же времядостаточного для воздействия на все опухолевые элементы. Исходя изэтого, различают 5 типов объемов облучения. Большой(макроскопический) объем опухоли (БОО) включает видимую опухоль.Клинический объем мишени (КОМ) включает видимую опухоль и объемыпредполагаемого субклинического распространения. Концепция КОМявляется клинико-анатомической. Планируемый объем мишени (ПОМ)включает КОМ и окружающие ткани с поправкой на вариации в размере,форме и положении относительно лечебных пучков, поэтому ПОМ являетсягеометрической концепцией. Объем, который получает дозу, достаточнуюдля радикального или паллиативного лечения с учетом толерантностинормальных тканей, обозначается как объем лечения. Наиболееоптимальное распределение дозы излучения достигается при объемном(трехмерном) планировании. Объемное планирование лежит в основеконформного облучения, при котором во время перемещения пучкаизлучения поле облучения регулируется по форме и размерам всоответствии с изменением поперечного сечения мишени,перпендикулярного направлению пучка в пространстве.

Служба предлучевой подготовки предназначена дляпроведения комплексной топометрии больных, подлежащих различным видамлучевой терапии с использованием биометрических, рентгенологических,изотопных, УЗ и МРТ методов исследования, дляклинико-дозиметрического обеспечения курса лучевой терапии.

Предлучевая подготовка и клиническая топометрия. Основойлучевого лечения онкологических больных является правильноеподведение заданной дозы к злокачественному очагу при минимальномоблучении окружающих его здоровых органов и тканей. Определениеразмеров, площади, объема патологических образований, органов ианатомических структур, описание в количественных терминах ихвзаимного расположения (синтопии) у конкретного больного называетсяклинической топометрией. Для того, чтобы выбрать варианты и параметрыпрограммы облучения, нужно знать форму и размеры очага-мишени, ееориентацию в теле пациента, а также синтопию окружающих органов итканей, расстояние между мишенью и наиболее важными, с точки зренияраспределения лучевой нагрузки, анатомическими структурами и«критическими органами». Эти сведения позволяют получитьразличные методы лучевой диагностики, но наиболее часто применяетсядля этих целей рентгеновская компьютерная томография. Данные,полученные при выполнении оперативных вмешательств, также позволяютопределить размеры опухоли. Затем изготавливают схемы сечения тела науровне “мишени”– так называемые топометрическиесхемы (т.е. производят клиническую топометрию). Современные системыдозиметрического планирования воспринимают топометрическую информациюнепосредственно с магнитного носителя КТ и печатают топометрическуюкарту с нанесенным на ней выбранным распределением изодоз. Изодозныелинии соединяют точки с одинаковым значением поглощенной дозы.Отмечают относительные значения – в процентах от максимальнойпоглощенной дозы, принимаемой за 100%. Для расчета изодозных кривыхиспользуются специальные компьютерные программы, которые учитываютпространственные параметры облучаемого объекта и дозиметрическуюхарактеристику применяемого пучка излучения. Для того, чтобысоставить представление о распределении поглощенных доз в облучаемомобъеме, на топометрические схемы наносят изодозные кривые и получают,таким образом, карту изодоз. В практике лучевой терапии дозноераспределение считают приемлемым, если вся опухоль заключается в дозе100-90%, зона субклинического распространения опухоли и регионарногометастазирования находится в пределах 80% изодозы, а здоровые ткани –не более 50-30% изодозы.

Классификация методовлучевой терапии

Принято выделять методы лучевой терапии:

По энергии различают орто-, мега- и супервольтные излучения. Ортовольтное излучение имеет энергию от 40 до 400 кэВ, мегавольтное – от 1 до 15 МэВ и супервольтное – свыше 15 МэВ.

По виду излучения. При применении квантовых излучений выделяют рентгенотерапию, гамма-терапию, а при использовании корпускулярных излучений – электронную, нейтронную терапию и терапию тяжелыми заряженными частицами (протонами, пи-мезонами, альфа-частицами).

По способу подведения энергии к очагую В практике лучевой терапии имеется разделение по способу облучения на наружные и внутренние методы. Дистанционными считаются все способы, когда источник излучения располагается на расстоянии от облучаемого объекта. К контактным относятся такие методы, при которых источник непосредственно прилежит к облучаемым тканям.
Дистанционное облучение может осуществляться статическим (неподвижное состояние источника и больного в процессе лечения) и подвижным (перемещение источника по отношению к неподвижному больному или больного в пучке излучения) методами.
Статическое облучение чаще всего осуществляют так называемым открытым полем, когда между источником и больным нет никаких преград, и пучок имеет конфигурацию, придаваемую ему коллимирующим устройством аппарата. Помимо облучения открытым полем применяют формирующие устройства, придающие пучку излучения необходимую конфигурацию. В качестве формирующих устройств используются клиновидные и решетчатые фильтры, расщепляющие и экранирующие блоки. Подвижное облучение проводится в виде ротационного, маятникового, а также ротационного облучения с переменной скоростью.
К наружным контактным методам лучевой терапии относят близкофокусную рентгенотерапию и аппликационное облучение.
Внутреннее облучение предусматривает введение радиоактивных источников в организм и классифицируется как лечение с помощью закрытых радионуклидов (брахитерапия) и открытых радионуклидов (системная терапия).

По распределению дозы во времени. Существуют различные способы подведения СОД к патологическому очагу: одномоментное, дробное и непрерывное облучение.
Фракционированное облучение применяется при проведении дистанционного лучевого лечения близкофокусной рентгенотерапии и внутриполостной гамма-терапии.
Непрерывное облучение применяется при внутритканевом методе.

Одномоментное облучение используется в основном привнутритканевой терапии радиоактивными растворами и очень редко придистанционном облучении (например, при облучении протонными пучкамигипофиза).

Дозиметрическаяхарактеристика методов лучевой терапии

Разные виды излучения существенно различаются посоздаваемому ими дозному распределению в теле человека.

Дистанционная статическая лучевая терапия. Длядистанционной статической лучевой терапии характерно неподвижноевзаимное расположение источника излучения и объекта в течение всегосеанса облучения. Для статического дистанционного облученияиспользуются квантовые излучения: рентгеновские и гамма-лучи,тормозное излучение, генерируемое ускорителями, а такжекорпускулярное (электронное) излучение. В перспективе будут ширеприменяться нейтронное, протонное и альфа-излучения.

Гамма-терапия. Гамма-излучение создает дозу наповерхности кожи, равную приблизительно 70% максимальной, котораявозникает на глубине 5-6 мм. По мере убывания энергии при дальнейшемпрохождении излучения в ткани на глубине 10 см проходит 50% изодоза.Периферические отделы пучка гамма-лучей несут недостаточно энергиидля получения устойчивого лечебного эффекта, поэтому на практикепринято вписывать подлежащий облучению объем тканей в центральныечасти пучка, ограниченные 50% изодозой.

Терапия тормозным излучением ускорителей. В основномиспользуются линейные ускорители, которые генерируют тормозноеизлучение с энергией от 4 до 42 МэВ. С возрастанием энергии излучениязаметно увеличивается проникающая способность лучей и,соответственно, относительная глубинная доза. Кожная доза прииспользовании тормозного излучения с энергией 4- 42 МэВ составляет от20 до 30% максимальной, т.е. существенно меньше, чем пригамма-терапии, а зона дозного максимума перемещается на глубину 1 смпри энергии 4 МэВ и 4-5 см – при 25-42 МэВ. На глубине 10 смдоза составляет 60-90% максимальной. Важной характеристикойтормозного излучения является почти полное отсутствие рассеянногоизлучения. Весь поперечник пучка несет почти одинаковую энергию. Напрактике это означает возможность применения более узких пучков (чемпри гамма-излучении), уменьшение облучения соседних с опухолью тканейи, соответственно, уменьшению интегральной дозы.

Электронная терапия. Энергия электронов поглощается втканях относительно равномерно на всем протяжении пробега этихчастиц. Это означает, что весь слой тканей от кожи до зоны, в которойзавершается поглощение моноэнергетического пучка электронов,облучается почти равномерно, а за пределами этой зоны наступаеткрутое падение дозы. Описанная закономерность не сохраняется уэлектронов с энергией свыше 10-15 МэВ, т.к. возникает квантовоеизлучение при торможении этих электронов в тканях. Дозиметрическаяхарактеристика электронов высокой энергии указывает нацелесообразность их применения при расположении патологического очагане глубже 5-7 см.

Терапия протонами, пи-мезонами и альфа-частицами.Энергия протонов, пи-мезонов и альфа-частиц относительно равномернопоглощается на всем пути их пробега, кроме заключительного короткогоучастка, на котором значительно выше линейная потеря энергии, ипроисходит поглощение всей остаточной энергии частиц. В результатепик поглощения энергии вышеуказанных тяжелых частиц располагается вконце пути (пик Брегга). Глубину положения этого пика можно менять,увеличивая или уменьшая энергию частиц, а при неизменной энергии –используя в процессе лечения болюсы – поглотители (слоитканеэквивалентного материала), которые прикладывают к облучаемойповерхности при излишне большой проникающей способности частиц. Дозана коже при протонном облучении составляет около 30% максимальной, апри пи-мезонном облучении она еще меньше – приблизительно15-20%.

Дистанционная статическая терапия злокачественныхопухолей квантовыми излучениями проводится чаще всего посредствоммногопольного перекрестного облучения. При этом на опухольнаправляется несколько пучков лучей (2-3-4) через различные участкикожи, так называемые входные поля. В условиях многопольного облучениядля составления плана лечения и расчета топографодозиметрическойкарты больного особенно большой интерес представляют следующиевопросы: а) влияние размеров полей на величину и конфигурацию дозногомаксимума; б) зависимость суммации энергии и формирования дозовогомаксимума от угла между пучками лучей; в) выбор направленияцентральных осей пучков и выбор точки их перекреста натопографоанатомической карте. Изменение размеров полей в условияхмногопольного облучения ведет к пропорциональному изменению площадина топометрической схеме и, соответственно, объема тканей,занимаемого 80-100% изодозами. Поэтому увеличение размеров полейоблучения является одним из действенных путей увеличения зоны иобласти перекреста пучков путей.

Для формирования дозного поля при статическомдистанционном облучении можно применять клиновидные фильтры,решетчатые диафрагмы, растры и блоки. Клиновидный фильтр, выполненныйиз сильно поглощающего лучи материала, вызывает неравномерноеослабление пучка, более значительное на стороне толстой части клина.Преимущества применения клиновидных фильтров особенно наглядновыявляются при многопольном перекрестном облучении. Решетчатыедиафрагмы обеспечивают неравномерное облучение благодаря прохождениюлучей через чередующиеся закрытые и открытые свинцом участки.Наибольший перепад (градиент дозы) под открытыми и закрытымиучастками диафрагмы имеется в поверхностных слоях объекта. Врасположенных глубже тканях градиент дозы уменьшается за счетрассеянного излучения, увеличивающего дозу в экранированных участках.Помимо этого, градиент дозы зависит от размера отверстий решетчатойдиафрагмы, диаметр которых обычно составляет 5-10 мм, и отсоотношения площади открытых и экранированных свинцом участков (4:1;3:1; 2:1; 1:1).

Дистанционная подвижная лучевая терапия. Подвижныеметоды лучевой терапии, по сравнению со статическими, создаютпринципиально новые варианты дозного распределения и устраняютопасность переоблучения кожи, с которой приходится считаться припланировании и выполнении всех программ статического облучения.Различают несколько вариантов подвижного облучения, каждому изкоторых свойственно своеобразное дозное распределение. Приротационном, секторном и конвергентном облучении пучок при любомположении источника постоянно падает на одну и ту же точку объекта.При этом возможно движение источника в одной плоскости (ротационное исекторное облучение) или в пределах конуса (конвергентное облучение).При ротационном облучении зона высокой дозы совпадает с осьювращения, имеется относительно малая доза на поверхности тела ихороший перепад дозы между очагами и окружающими тканями.

Контактные методы лучевой терапии. Всем контактнымметодам присуще сходное распределение энергии в объеме облучаемыхтканей, которое характеризуется созданием высоких величин доз втканях, прилежащих к поверхности источника излучения и резкимпадением на их ближайшем от источника расстоянии. Поэтому контактноеоблучение в самостоятельном виде находит применение лишь принебольших опухолях, не превышающих 1,5-2,0 см в диаметре. Большинствоконтактных методов сопровождается повышенной радиационной опасностью,в связи с этим наиболее широкое применение находят такие методы, какблизкофокусная рентгенотерапия, внутриполостная, тканевая иаппликационная гамма-терапия на шланговых аппаратах, прииспользовании которых лучевая нагрузка на персонал в значительноймере снижена.

Близкофокусная рентгенотерапия. К основным особенностямблизкофокусной рентгенотерапии (БФР) относятся: генерированиеизлучения при напряжении не более 100 кВ, малое кожно-фокусноерасстояние (до 7,5 см), небольшие поля облучения (до 25 см2).Применение высокого напряжения при генерировании излученияпредопределяет его незначительную проникающую способность.Спектральное распределение рентгеновского излучения может бытьизменено фильтрами, изготовленными из алюминия, а также величинойкожно-фокусного расстояния. Алюминиевые фильтры имеют вид пластинразличной толщины и служат для подбора необходимого качественногосостава пучка излучения за счет фильтрации длинноволнового спектра.Аналогичную роль выполняет и воздух: чем больше кожно-фокусноерасстояние, тем больше поглощается длинноволновая частьэнергетического спектра рентгеновского излучения. На практикеиспользуются только три варианта дозных характеристик, предложенныеШаулем. Принципиальная разница этих видов распределения энергии втканях заключается в том, что в первом случае ослаблениеинтенсивности излучения вдвое происходит на глубине 3,5 мм, во второмслучае – на глубине 9 мм, в третьем – на глубине 12 мм.БФР со слоями половинной дозы (СПД) в 3,5 мм, 9 и 12 мм позволяетосуществить облучение патологических очагов с наиболее частовстречающейся глубиной залегания опухолей. Так, например, первая ивторая дозные кривые используются при поверхностном поражении, атретья дозная кривая может применяться и при опухолях, расположенныхна глубине около 1 см. При БФР интенсивность излучения и,соответственно, доза резко падают на ближайших от кожи расстояниях.

В настоящее время БФР находит широкое применение каксамостоятельный метод лечения доброкачественных и злокачественныхопухолей кожи (кератоакантомы, ангиомы, рак, и др.) и, реже, каксоставная часть комбинированного лечения опухолей полостных органов(рак полости рта, прямой кишки и др.)

Противопоказания к БФР:

Глубокие поражения кожи (рак на рубцах после ожога, волчанки, сифилиса, рецидив рака кожи после лучевой терапии).

Поражение глубже 12 мм, здесь предпочтительнее дистанционные методы облучения.

Внутрипополостная и аппликационная лучеваятерапия. Эти методы облучения осуществляются преимущественно спомощью закрытых радиоактивных источников и в очень ограниченныхпределах – открытых радиоактивных препаратов. Под закрытымисточником излучения (закрытым радиоактивным препаратом) понимаютрадиоактивное вещество, заключенное в такую оболочку или находящеесяв таком физическом состоянии, при котором во время использованияисключено распространение вещества в окружающую среду. В качествезакрытых источников наиболее часто используют иглы и трубочки с 137Сs(энергия гамма-излучения 0,66 МэВ, период полураспада 30 лет) ипрепараты 60Со(энергия гамма-излучения 1,17 и 1,33 МэВ, период полураспада 5,26года). В последние годы широко используется 192Ir(энергия гамма-излучения 0,30-0,61 МэВ, период полураспада 74,4 дня),так как он обладает высокой удельной радиоактивностью, что позволяетприменять источники небольших размеров.

В качестве открытых источников употребляютпероральный прием 131I,внутривенное введение 90Srи внутриполостное введение коллоидного раствора. Блок закрытыхисточников излучения включает специальные помещения и комнатыобщебольничного назначения. В блоке закрытых источников осуществляютвнутриполостную гамма-терапию, а также аппликационную ивнутритканевую лучевую терапию.

Внутриполостной метод облучения предназначен дляподведения высокой поглощенной дозы к опухоли, расположенной в стенкеполого органа, при максимальном щажении окружающих тканей.Внутриполостное облучение и внутритканевое облучение (источникизлучения находится в тканях тела больного) осуществляют,последовательно вводя эндо- или интростат в полость тела или в ткани,а затем источник излучения – в эндо- или в интростат.Следовательно, облучения персонала во время процедуры не происходит.Подобный метод облучения получил название автолодинга (от англ. after– после, load – заряжать).

Аппликационный метод заключается вразмещении закрытых радиоактивных аппаратов над поверхностнорасположенными очагами поражения. Препараты располагают в муляже изпластмассы с таким расчетом, чтобы опухоль облучалась равномерно.Аппликационная -терапия:применяется при лечении процессов, распространяющихся в поверхностныхслоях (1-3 мм), а -терапияприменяется в тех случаях, когда патологический процесс располагаетсяна глубине 4 мм и не глубже 2-3 см от облучаемой поверхности.Аппликационная лучевая терапия проводится фракционно или непрерывно.

Внутритканевой метод лучевой терапииявляется разновидностью контактного облучения. Внутритканевая лучеваятерапия показана при хорошо ограниченных небольших опухолях, объемкоторых можно определить довольно точно. Особенно целесообразноприменение внутритканевого облучения при опухолях подвижных органов(рак нижней губы, молочной железы, наружных мужских и женских половыхорганов) или при опухолях, требующих локального облучения (раквнутреннего угла глаза, века). Для проведения внутритканевой лучевойтерапии используют источники гамма-излучений (60Со,192Ir, 137Cs),бета-излучения (90Y,32Р), нейтронногоизлучения (29Cf).Источники излучения, такие как 60Со,192Ir, 137Cs,252Cf, используютдля временного внедрения. Препараты изготавливают в виде гранул,покрытых снаружи золотом или платиной.

Сначала в опухоль вводят специальные интрастаты,изготовленные в виде пластмассовых или нейлоновых трубок в намеченномпорядке, обеспечивающем равномерное облучение опухоли. Затем впросвет интрастатов вводят посредством шлангового аппарата источникиизлучения (метод последовательного введения).

Для постоянного облучения используют 198Au,90Y, 32P,которые вводят в опухолевую ткань в виде растворов при помощиинъекций, создающих равномерное облучение опухоли.

Облучение при внутритканевом методе проводитсянепрерывно, вследствие чего его воздействию подвергаются опухолевыеклетки во все фазы клеточного цикла.

При этом облучению интенсивно подвергается опухолеваяткань при значительно меньшем лучевом воздействии на окружающиездоровые ткани.

Внутритканевая лучевая терапия является хирургическойпроцедурой, поэтому она должна проводиться с соблюдением общиххирургических правил.

Состав курса лучевойтерапии

Предлучевой период. В предлучевой период проводитсяподготовка к лечению. Ее следует начинать с психологическойподготовки. Пациенту разъясняют необходимость лучевого воздействия,ее эффективность указывает на возможные изменения самочувствия инекоторые лучевые реакции, на особенности режима питания.

Следующим ответственным этапом служит клиническаятопометрия. Предлучевой период завершается окончательным оформлениемлечебного плана. Лучевой план – это набор документовклинико-радиобиологического и клинико-дозиметрического планирования,включающий как карту дозного распределения в теле пациента, так ирентгенограммы, сделанные через входные поля и подтверждающиеправильность наводки пучка излучения на очаг. Полученная при помощиметодов лучевой диагностики топографическая схема (в сущности, эскизпоперечного среза) должна непременно выполняться в том положении, вкотором будет проводиться облучение. На эскиз поперечного срезананосят ориентировочные (центрационные точки) и определяют тем самымместоположение опухоли и критических структур. Топографическая схема(топографоанатомическая карта) является единственным документом,представляющим объективные данные о распределении доз в облучаемомобъеме, в том числе, сведения о поглощенной дозе в самой опухоли,зонах регионарного метастазирования и в критических органах.Изготовление топографоанатомической карты является важным моментом всудьбе больного. 50% эффекта лечения, по данным ВОЗ, зависит от этогообстоятельства. Итак, для каждого больного при составлении программылечения необходимо последовательно определить:

цель лечения;

решить вопрос о разовой и суммарной дозе;

выбрать метод облучения и источник ионизирующего излучения;

определить конкретные условия облучения: число и размеры полей, направление центральных пучков лучей.

Лучевой период. Лучевой период – это периодпроведения облучения при постоянном медицинском наблюдении забольным. Для облучения каждого поля больному придают удобноеположение. Исключительно важна иммобилизация пациентов.

Правильность наводки пучка облучения проводят с помощьюрентгеновского симулятора облучения. В процессе облучения врач илилаборант наблюдают за больным по экрану телевизора. Переговорныеустройства обеспечивают двухстороннюю связь врача и больного. Поокончании облучения больному предписывают двухчасовый отдых на свежемвоздухе или в палате с хорошей вентиляцией. Данные о каждом облучениизаносят в протокол.

Постлучевой период. В постлучевом периоде, даже приотсутствии клинически определяемых признаков лучевого поражения,имеется снижение толерантности облученных здоровых тканей кдополнительным травмирующим воздействиям. Поэтому пациентамрекомендуется избегать физических и химических травм зон облучения.Абсолютно противопоказаны онкологическим больным независимо от срокаи области облучения, интенсивное ультрафиолетовое облучение, общиетепловые, грязевые и физиотерапевтические процедуры. Большое значениев постлучевом периоде имеют реабилитационные мероприятия.

Лучевая терапия удетей

Особенностипроведения лучевой терапии у детей.

В настоящее время лучевая терапия, как компонентмультидисциплинарного лечения, используется у почти 70 % детей созлокачественными новообразованиями. По данным ведущих онкологическихклиник, ионизирующие излучения наиболее часто применяются у детей сгемобластозами, глиомами центральной нервной системы, опухолямисоединительной ткани, нейробластомами и нефробластомами.

Однако необходимо подчеркнуть, что при использованиилучевой терапии в детском возрасте возникают значительные проблемы,связанные, прежде всего, с особенностями растущего организма ребенкаи необходимостью параллельного или последовательного примененияпротивоопухолевых лекарственных препаратов, усиливающих повреждающийэффект ионизирующих излучений на нормальные ткани.

В связи с этим, внимание уделяется поиску возможностейповышения селективности действия ионизирующих излучений, т.е.эрадикации опухоли без последующих осложнений, особенно поздних,приводящих к нарушению развития отдаленных органов и тканей ребенка,инвалидности и даже к смерти.

Для достижения этой цели необходимо:

во-первых, формировать такие физические условия облучения, при которых доза излучения, достаточная для разрушения опухоли, концентрировалась бы в патологической мишени, а в нормальных тканях находилась бы в пределах их лучевой толерантности;

во-вторых, создавать особые биологические условия, при которых в облученном объеме тканей ребенка одна и та же доза вызывала бы максимальную гибель тканей опухоли и минимальную - нормальных тканей.

Решение этой проблемы связано с совершенствованиемтехники предлучевой подготовки, радиотерапевтической аппаратуры, ссозданием новых искусственных радиоактивных препаратов, в том числе,туморотропных, с развитием методов математического планированияусловий облучения и контроля за их воспроизведением; второй - суспехами радиобиологии, в частности, с модификацией селективнойрадиочувствительности нормальных и опухолевых тканей и моделированиемвременного распределения поглощенных доз ионизирующих излучений.

Клинико-радиобиологическиеаспекты лучевой терапии у детей

Радиочувствительность отдельных органов ребенка взависимости от возраста.

Хорошо известно положение Бергонье и Трибандо о том, чтоклетки тем более чувствительны, чем большая у них способность кразмножению, и чем у них меньше определенно выражены их морфология ифункция, т.е. чем менее они дифференцированы. И, несмотря на рядисключений, феноменологически это правило не утратило своего значенияи по сей день. Ткани ребенка представляются в виде мозаичной картины,на которой видны различные фазы их созревания и роста сдифференциацией и/или без нее в специализированные органы.Радиочувствительность тканей ребенка изменяется в зависимости отвремени и степени их развития.

Независимо от периода внутриутробного развития,зародышевая ткань весьма радиочувствительна. При этом на различныхстадиях этого процесса преобладают те или иные поражения(рассасывание зародыша, различные аномалии развития и др.).Радиочувствительность плода, в целом, во второй половине беременностиниже, чем в первой, но она остается высокой в отношении развивающихсяорганов, в том числе гонад и центральной нервной системы.

Колебание радиочувствительности наблюдается также послеродов в зависимости от возраста. В связи с этим, важное значениеприобретает оценка анатомофизиологических особенностей развитиядетского организма с момента рождения и до 16 лет. При этом можноопределить, что почти все органы наиболее интенсивно растут иразвиваются, т.е. имеют выраженную пролиферацию в течение первых 2-4лет и затем во время полового созревания. Степень лучевых пораженийразвивающихся органов находится в прямой зависимости от дозыоблучения, в обратной - от возраста. Кроме того, толерантность этихструктур у детей примерно в 2- 2,7 раза ниже, чем у взрослогочеловека, следовательно, при проведении лучевой терапии в детскомвозрасте доза на нормальные ткани должна быть уменьшена на 20-50%.

Таблица 1– Радиочувствительность опухолей у детей. Классификацияопухолей по признаку радиочувствительности у детей


А. Опухоли, которые могут иметь высокую радиочувствительнось:

лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома, болезнь Брилла-Симмерса, эозинофильная гранулема, нефробластома, медуллобластома, эстезионейробластома

Б. Опухоли, при которых может наблюдаться умеренная радиочувствительность:

анапластическая астроцитома, анапластические карцинома носоглотки и щитовидной железы, ретинобластома, тератома, рабдомиосаркома, саркома Юинга, эмбриональный рак яичка

В. Опухоли, при которых можно ожидать низкую радиочувствительнось:

остеогенная саркома, гепатобластома, некоторые опухоли ЦНС (ганглионейробластома, глиома, краниофарингиома)

Как видно из табл. 1, большинство опухолей у детейявляются радиочувствительными. Лучевое лечение в детской онкологии,как основной метод локальной терапии, нашло применение длясравнительно небольшого числа опухолевых заболеваний. К ним, в первуюочередь, относятся злокачественные лимфомы, саркома Юинга иретикулосаркома кости, зозинофильная гранулема, некоторые формыретинобластом, рабдомиосаркомы рото-носоглотки и орбиты и некоторыедругие опухоли.

В табл. 2 представлены средние очаговые суммарные иразовые дозы конвенциальной лучевой терапии при наиболее частовстречающихся опухолях у детей.

Таблица 2– Дозы излучения, применяемые у детей для лечениязлокачественных опухолей (мегавольтное облучение пучкамигамма-квантов, 60Со, быстрыми электронами и тормозным излучениемциклических и линейных ускорителей)



Заболевание

Суммарная очаговая доза в Гр

Разовая очаговая доза в Гр при облучении 5 раз в неделю

1. Лимфогранулематоз

25-30*

1,6-1,8*

2. Неходжкинские лимфомы

35-40

15-18

3. Опухоль Юинга и ретикулосаркома кости

50-60

1,8-2,0

4. Нейробластома

10-30-50

1,5-2,0

5. Злокачественные опухоли головного мозга

40-55

1,5-2,0

6. Рабдомиосаркома, тератобластома, остеосаркома (паллиативное облучение)

50-60

1,8-2,0

7. Нефробластома (опухоль Вильмса), неполное удаление опухоли

40-50

1,2-1,5

8. Ретинобластома

40-50

1,8-2,0

9. Эозинофильная гранулема

10-15

1,0-1,2

10. Адьювантное облучение легких

10-20

1,5-1,8

11. Адьювантное облучение головного мозга



Возраст: 0-2 года

16-18**

1,5-1,8**

Старше 2-х лет

18-24

1,5-2,0

12. Лечебное облучение головного мозга



Возраст: 0-2 года

26

1,5-1,8

старше 2-х лет

30

1,5-2,0

Примечание:*- указанные первыми дозы используются в раннем детском возрасте, **-первые дозы при благоприятном варианте заболевания, второе - принеблагоприятном.

Фракционирование идругие методы повышения радиотерапевтического эффекта

Использование лучевой терапии в детском возрастеособенно обостряет проблему оптимизации временного распределенияпоглощенных доз ионизирующих излучений. Накопленный к настоящемувремени клинический опыт лучевого лечения показал, что у большинствадетей опухоли рано реагируют на действие ионизирующих излучений.Вторая популяция составляет такие ткани как эпителий, выстилающийполые органы, растущие ткани ребенка. Как указывалось выше, растущиеорганы примерно в 2-2,7 раза чувствительнее, чем у взрослогочеловека.

К третьей популяции относятся ткани центральной нервнойсистемы, почек, костей, мышц, кожи и др., закончивших свое развитие.

Установлено, что указанные клеточные популяциипо-разному реагируют на действие ионизирующих излучений, в частности,клетки, отвечающие за поздние реакции, более чувствительны к величинедозы за фракцию, чем клетки остро реагирующих тканей. Это приводит ктому, что в отдаленные сроки после облучения в них не отмечаетсязаметных повреждений, или они незначительны. Однако в процесселечения или сразу после его окончания в области остро реагирующихтканей, как правило, развиваются выраженные лучевые реакции(например, островковый или пленчатый эпителиит слизистой оболочкиполости рта, гортани, цитопения и др.).

Другой тип реакции отмечается в медленно реагирующихтканях. В них небольшая разовая доза излучения вызывает гибель лишьминимального количества клеток. Следовательно, к концу лечениянакапливается только небольшое число поврежденных клеточныхпопуляций. Это приводит к тому, что в отдаленные сроки оставшиесянормальные клетки предупреждают развитие лучевых повреждений.

При втором способе облучения, если дозы корректноподобраны по эффекту остро реагирующих клеточных популяций, судьбаопухолевых и быстро пролиферирующих нормальных тканей аналогичнаописанной при первом режиме лучевого воздействия. Реакция медленнореагирующих тканей отличается тем, что каждая большая фракцияизлучения приводит к поражению значительного числа медленнопролиферирующих клеток. Последнее приводит к тому, что в этих тканяхпоявляются скрытые повреждения, которые в отдаленные сроки наблюденияприводят к выраженным лучевым повреждениям нормальных структур(фиброз подкожно-жировой клетчатки, лучевые язвы кожи, некрозспинного мозга и др.). Вследствие этого, в большинстве опубликованныхработ рекомендуются низкие разовые дозы (1,0-1,5 Гр) у детей до 4 лети более высокие в старшем возрасте (1,6-2,0 Гр) (Carloc et al.1979;Razek, 1980 и др.).

Реализация программоблучения и контроль за их воспроизводимостью

При дистанционном облучении детей, больныхзлокачественными опухолями, важное значение приобретает укладка их нааппарате. Она должна быть тщательной и аккуратной и, главное, легковоспроизводимой.

Наиболее удобным положением ребенка во время сеансаоблучения является положение на спине. Аппарат должен быть снабженприспособлениями для иммобилизации больного. Она может осуществлятьсяс помощью специальных приспособлений, фиксирующих положение больного(подголовники, ремни и др.).

Кроме того, можно использовать специальные пластмассовыематрасы, с помощью которых можно формировать положение для каждогоребенка. Рекомендуется также иметь набор мешочков, наполненныхпеском, которые могут также обеспечить стабильность положенияребенка.

Для беспокойных и маленьких детей в процессетопометрической подготовки и проведения курса лучевой терапиипроходится прибегать к использованию медикаментозного сна. Схемы еголекарственного обеспечения могут быть многообразными. При разработкеих следует стремиться к созданию надежной нейролепсии. Принципиальноважно, чтобы используемые препараты не вызывали серьезного нарушенияжизненных функций. Кроме того, они должны обладать минимальнойтоксичностью, потому что курс лечения длится около месяца.

У маленьких больных, у которых имеются противопоказанияк использованию медикаментозного сна, можно попытаться использоватьнормальный физиологический сон. Для этого необходима соответствующаяподготовка: ребенок укладывается спать в те часы, в которыенамечается проведение лучевой терапии в течение нескольких дней доего начала. Если это удастся добиться, то начинается лечение.

С целью предупреждения возможных неблагоприятныхэффектов медикаментозного сна во время сеанса облучения целесообразноподключение системы мониторного слежения за основными параметрамигемодинамики (пульс, артериальное давление) и дыхания (частота).Следует иметь в виду, что медикаментозный сон может нарушать режимпитания у детей раннего возраста, поэтому врач должен вводитьсоответствующие коррективы.

При проведении предлучевой подготовки и лучевого лечениянеобходимо постоянное чуткое и внимательное отношение к ребенку состороны всего медицинского персонала. Перед тем или инымобследованием маленьких больных следует успокоить, снизить ихдвигательную активность.

Для детей старшего возраста целесообразнапсихологическая подготовка и проведение своеобразных репетицийобследования и облучения. Ребенок постепенно привыкает к необычнойдля него обстановке, и поэтому у него в ряде случаев можно избежатьприменения успокаивающих лекарственных препаратов.

Нужно помнить, что детей для проведения какой-либопроцедуры нужно приглашать незадолго до ее начала. Ожидание в очередиутомляет их, что мешает проведению обследования или лечения. Впомещении, где проводится топометрическая подготовка и облучение,должно быть тепло, желательно там же иметь игрушки.

Возможно также использование в помещении для облучениямагнитофона с записью сказок, спокойной музыки или голосов родителей,успокаивающих ребенка. Однако включение его должно производитьсяпосле предварительной тренировки.

Было установлено, что в случаях недостаточнойиммобилизации ребенка, ошибки в укладке приводят к увеличению дозы накритические органы и ткани от 20 до 60 % . Правильное использованиеимеющегося арсенала средств предлучевой подготовки, иммобилизациидетей и контроля за облучением позволяют гарантировать качестволучевого лечения, которое в детской клинике имеет чрезвычайно важноезначение.

ЛИТЕРАТУРА:

Бойко А.В., Дарьялова С.Л., Черниченко А.В. Эволюция идеологии лучевой терапии на основе ее коренного технического перевооружения // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2003. – Т. 51. – № 1. – С. 46-53.

Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И. Детская онкология. Учебное издание – Курск, КГМУ, Москва: «Литера», 1997.

Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей /Е.С. Киселева, Г.В.Голдобенко, С.В.Качаев и др. М.: Медицина, 1996.

Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство ВОЗ. М.: Медицина, 2000.

Клиническая онкология. Справ. Пособие / СЗ. Фрадкин, И.В. Залуцкий, Ю.И. А- веркин и др. Под ред С.З. Фрадкина, И.В. Залуцкого. – Мн.: Беларусь, 2003.

Клиническая рентгенорадиология. М.: Медицина. - т. 5 . – 1985.

Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) – М.: Медицина, 2000.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.