Эпидемиология и клинико-лабораторная диагностика костных метастазов

Метастазы являются наиболее часто встречающейся злокачественнойопухолью костей у взрослых (Давыдов М.И., 2010;CvitkovicF.,2013;IbrahimT.2013).Несмотря на то, что по данным ряда работ фактически всезлокачественные новообразования могут давать отсевы в скелет,различные первичные злокачественные опухоли характеризуютсянеодинаковой склонностью к такому типу метастазирования (GreenspanF.,2007).Основными источниками вторичного поражения скелета у взрослыхявляются новообразования предстательной железы, молочной железы,легкого, щитовидной железы, почки, а также саркомы (ВеснинА.Г., 2002; Лупаенко И.Я., 2012).

У детей основными источниками костных метастазов считаютсянейробластома, рабдомиосаркома, остеосаркома и саркома Юинга,лимфома, лейкозы, опухоль Вильмса, примитивные нейроэктодермальныеопухоли,ретинобластома, ретинобластома и медуллобластома (Веснин А.Г.,2002).

Для оценки частоты скелетных метастазов важны как экстенсивные, так иинтенсивные статистические показатели, т.е. должна учитываться нетолько частота метастазирования при той или иной локализациипервичной опухоли, но и частота ее встречаемости в популяции. Так,например, если рак щитовидной железы дает костные метастазызначительно чаще, чем колоректальный рак, то все же на практикеметастазы рака кишки наблюдаются чаще метастазов рака щитовиднойжелезы по той причине, что и сам по себе колоректальный раквстречается чаще рака щитовидной железы. Большинство исследователейсходятся во мнении, что порядка 80% всех случаев метастатическогопоражения скелета приходится на долю рака легкого в совокупностиопухолями предстательной и молочной железы (КомаровИ.Г., 2002; RosenbergA., 1999).

Точная распространенность скелетных метастазов в популяциинеизвестна.По данным аутопсии вторичное поражение костей в той или инойстепени выявляется у 50% больных с диссеминированным опухолевымпроцессом, т.е. при наличии отдаленных метастазов других локализаций(CvitkovicF.,2013).Согласно мировой статистике у 30% онкологических больных внезависимости от типа первичной опухоли и ее распространенностиприсутствуют метастазы в кости (Ibrahim
T.2013).Таким образом, вторичные злокачественные опухоли костнойсистемы встречаются в 50-160раз чаще, чем первичные (JemalA.,2002;Moser R.P., 2003;YoshiharaH.2013).

Для метастатического поражения скелета не характерна половаяпредрасположенность, соотношение больных мужчин и женщин составляет1,2:1 (GreenspanA., 2007).

Известно, что размеры первичной опухоли не коррелируют с вероятностьювторичного поражения скелета, костные метастазы могут выявляться дажепри минимальном местном распространении неопластического процесса,что в особенности характерно для рака щитовидной железы, желудка илегкого (Lang
B.H.,2013;Wang,G.,2013). Интересноотметить, что гистологическая характеристика опухоли имеет бóльшеезначение, чем орган, в котором новообразование локализуется. Кпримеру, аденокарцинома шейки матки значительно чаще дает метастазы вкости, чем плоскоклеточный рак той же локализации (ThanapprapasrD., 2010).

У каждого десятого пациента метастазы являются первым проявлениемзлокачественного процесса, и первичная опухоль нередко остаетсянераспознанной (КомаровИ.Г., 2002). Также хорошоизвестно, что метастазирование в скелет может протекать на фонеполного клинического благополучия со стороны первичной опухоли,иногда спустя 10-20 летпосле ее радикального удаления (JambhekarN.A.,2002;McBrideA.,2012;BrigantiA.,2013).

Основной путь метастазирования в скелет это кровеносное русло, приэтом возможен как артериальный, так и венозный транспорт опухолевых клеток.

Метастазирование с током лимфы осуществляется через анастомозы междулимфатическими и венозными системами (смешанный гемато-лимфогенныйпуть) или через периост (Комаров И.Г., 2002).Распространение опухолевых клеток гематогенным путем обычно являетсярезультатом инвазии дренирующих венозных сосудов и/или капилляров.При этом, как правило, опухолевые элементы оседают вближайшем органе с развитой каппилярной сетью. Однако в экспериментахбыло доказано, что они могут проходить через печень, легкие, почки иселезенку; это важное с клинической точки зрения открытие объясняетвозможность появления костных метастазов без поражения перечисленныхорганов. Артериальное распространение опухолевых клетокосуществляется по периферическим ветвям питающих костных артерий ккапиллярам, идущим вдоль эндоста кости и впадающим в развитуюсинусоидальную систему каналов и вен губчатого вещества.В силу физиологических особенностей (депо крови при сокращениимышц) такие капилляры характеризуются более широким просветом и,соответственно, в них чаще оседают опухолевые клетки, которые даютначало формированию метастазов (BonakdarpourA., 2010).

Венозный тип распространения опухолевых клеток может проходить черезпаравертебральное венозное сплетение (т.н. батсоново сплетение)непосредственно в позвонки, минуя печень и легкие. Такой механизм восновном встречается при локализации опухоли в брюшной полости илиорганах малого таза, и в особенности характерен для ракапредстательной железы (GreenspanA.,2007).

Клиническая картина метастатического поражения скелета неспецифичнаи, как правило, формируется на поздних стадиях процесса. Вподавляющем большинстве случаев (70%) метастазы проявляют себяпостепенно нарастающими болями, к которым присоединяютсяфункциональные нарушения, связанные с компрессией и дислокациейприлежащих структур (МодниковО.П., 2004;Ручкин В.Н., 2010).Типичными для метастатического поражения являются боли,усиливающиеся в положении лежа и регрессирующие при движении.

На ранних этапах своего развития метастазы клинически являются

«немыми» очагами и распознаются лишь с помощью лучевыхметодов диагностики. Иногда их первым клиническим проявлением можетбыть патологический перелом.

Лабораторные тесты не имеют существенного значения в диагностикебольшинства костных метастазов,в отличие, к примеру, от поражения скелета при миеломе, когдаважную роль играет определение протеинов крови (KlimoP.Jr.,2004). Косвеннымпризнаком костной деструкции является увеличение уровня щелочнойфосфотазы в сыворотке крови за счет активизации остеобластов иповышение уровня кальция (BonakdarpourA., 2010).

Общепринято деление метастазов по распространенности на солитарные имножественные. Такое деление клинически оправдано, посколькусолитарные очаги имеют особенности своего течения и представляютзначительные дифференциально-диагностическиетрудности (Соловьев Ю.Н.,2003; Егоренков В.В., 2010;Булычева И.В., 2011; Очкуренко А.А., 2012).При этом солитарные и множественные поражения являются не отдельнымиформами, а лишь различными фазами единого метастатического процесса.

Большое распространение также получил анатомо-рентгенологическийподход, согласно которому выделяют три типа костных метастазов:остеокластические (литические),остеобластические (склеротические), а также смешанные.

Остеокластические метастазы сопровождаются деструкцией костныхэлементов с формированием рентген-прозрачныхдефектов. Остеобластические метастазы протекают с формированиемнеполноценного с точки зрения морфологии, но рентгенконтрастногокостного вещества,что носит характер реактивного остеосклероза. Из этих двухтипов значительно чаще встречаются остеолитические метастазы, поразным данным на их долю приходится от 82до 95%вторичных злокачественных очагов в костях скелета, около 5%приходится на долю остеобластических очагов, еще в 5% случаев очагиотносятся к смешанным (ГуничеваН.В., 2008, Тарасов А.Н., 2009).

Источником остеолитических метастазов преимущественно являютсязлокачественные опухоли легкого, молочной железы, почки, щитовиднойжелезы, желудка и толстой кишки, гортани, шейки и тела матки,мочевого пузыря и яичников (КомаровИ.Г., 2002).

Остеосклеротические метастазы могу давать злокачественные опухолимолочной железы, некоторые типы рака легкого (овсяноклеточный рак иаденокарцинома), опухоли бронхов и гастроинтестинального тракта(карциноид), аденокарциномы желудка и толстой кишки, семиномыяичников или яичек, аденокарцинома поджелудочной железы, медуллярныйрак щитовидной железы и некоторые опухоли центральной нервной системы(медуллобластома) (ФедикО.Е., 2009).

Подавляющее большинство метастатических очагов возникает вкостномозговых пространствах губчатого вещества, значительно меньшаяих часть формируется в корковом веществе и надкостнице (Algra P.R.,2001; Райзер М., 2011). В силу этого закономерна локализацияметастазов в скелете и отдельных костях. Излюбленной локализациейявляются кости богатые хорошо васкуляризированным костным мозгом.Так, большинство метастазов поражают осевой скелет –позвоночник (60%), кости таза и черепа, а также грудину, ребра ипроксимальные отделы длинных трубчатых костей. Из всех отделовпозвоночника наиболее часто поражается грудной отдел (BartelsR.H.,2008).В трубчатых костях чаще поражается метаэпифиз, реже –диафиз. Редкими локализациями являются ключица, коленная чашечка икости дистальнее локтевого и коленного суставов (КрживицкийП.И., 2011).

Как было упомянуто выше, наибольшие трудности в дифференциальнойдиагностике вызывают солитарные костные метастазы. Одиночныеостеолитические метастазы требуется дифференцировать с плазмоцитомой,гигантоклеточной опухолью, фибросаркомой, злокачественнойгистиоцитомой, десмопластической фибромой, множественные метастазытого же типа необходимо дифференцировать с множественной миеломой,гистиоцитозом, псевдоопухолями при гемофилии, а также множественнымигигантоклеточными опухолями и бурыми опухолями, которые могу сопровождатьгиперпаратиреоз (ВеснинА.Г., 2002; MeyersS.P.,2008).Остеобластические метастазы так же имеют достаточно широкийдифференциально-диагностическийряд, при солитарном поражении их следует дифференцировать с болезньюПеджета, костными островками, фиброзной десплазией, гемангиомой,лимфомой, конденсирующим остеитом, при множественном поражении –с остеопойкилозом, мастоцитозом и болезнью Эрдгейма-Честера(MeyersS.P., 2008).

Правильная и своевременная диагностика вторичного опухолевогопоражения скелета имеет большое значение, поскольку оно, как правило,соответствует Т4 стадии неопластического процесса по классификацииTNMи налагает определенные ограничения при выборе метода леченияпервичной опухоли.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.