МР-семиотика метастатических очагов на морфологических и диффузионно-взвешенных изображениях

Для детального анализа МР семиотики, количественных и качественныхизменений МР-диффузии впервых двух подгруппах пациентов учитывали каждый очаг, а у больных смножественными метастазами произвольно выбирали 3 очага, отдаваяпредпочтение очагам различной анатомической локализации; привыявлении у пациента склеротических очагов их облигатно включали вгруппу исследования. Таким образом, общее число анализируемых очаговсоставило 203.

Распределение очагов в зависимости от их числа и нозологии первичнойопухоли представлено в таблице 8.

Распределение очагов в зависимости от их числа и типа первичнойопухоли





Тип опухоли

Число очагов

Одиночный очаг

До 3 очагов

Множественное поражение

Итого

Рак предстательной железы

3

11

51

65

Рак молочной железы

3

18

39

60

Колоректальный рак

1

25

15

41

Рак легкого

1

-

18

19

Саркомы

4

2

-

6

Рак шейки матки

-

4

3

7

Рак почки

2

-

3

5

Итого

14

60

129

203

Таким образом, основу данной части исследования составили 80пациентов, у которых было выявлено в сумме 203 очага, преобладалибольные раком предстательной и молочной железы, а такжеколоректальным раком, наиболее часто встречалось мультифокальноепоражение скелета (Рисунок 15).

MIPизображение во фронтальной плоскости с инверсией шкалы серого(а), ДВИ (б,г,е) и STIR(в,д,ж) в аксиальной плоскости. На диффузионно-взвешенныхизображениях метастазы имеют вид контрастных гиперинтенсивных очаговза счет эффективного подавления сигнала от неизмененных тканей ивизуализируются лучше, чем на морфологических STIRизображениях. На инвертном MIPизображении патологические очаги характеризуются сигналомпониженной интенсивности.

б в г д а е ж

Рисунок 15.Пример мультифокального метастатического поражения скелета убольного раком предстательной железы.

Большинство анализируемых очагов было расположено в позвонках (n=107;52,7%), 78 очагов (38,4%) локализовались в костях таза и 18(8,9%) в ребрах.

У пациентов с метастатическим поражением позвоночного столба очагинаиболее часто локализовались в телах позвонков (79 из 107). В 28случаях из 107 наблюдалось сочетанное поражение тел и дорзальныхэлементов позвонков, как в виде контактного распространенияопухолевого инфильтрата из тел на дужки, так и в виде обособленныхочагов в дужках, фасетках или остистых отростках позвонков. Ванализируемом нами контингенте не было выявлено случаевизолированного метастатического поражения дорзальных элементовпозвонков при отсутствии изменений в телах позвонков.

Наиболее часто из всех отделов позвоночного столба поражалсяпояснично-крестцовый отдел (68,2%), наиболее редко – шейный отдел(5,6%) (Рисунок 16).

б г

а в д

Рисунок 16.Пример изолированного метастатического поражения атланта убольной раком молочной железы.

MIPизображение во фронтальной плоскости с инверсией шкалы серого(а), STIR(б) и ДВИ (в) в аксиальной плоскости,Т1-ВИ (г) и STIR(д) в сагиттальной плоскости. Метастаз (стрелка)характеризуется гиперинтенсивным сигналом на STIRи ДВИ, контрастно визуализируется в виде участка пониженногосигнала на инвертном MIPизображении.

В группе с метастатическим поражением костей таза выявлено поражениеподвздошных костей (n=32)и лонных костей (n=23),у 14 из 78 больных метастазы были расположены в седалищнойкости и только в 9 случаях в проксимальных отделах бедренных костей.

У 8,9% пациентов были выявлены метастазы в ребрах (чаще в заднихотрезках), причем у всех этих больных наблюдалось при мультифокальноепоражение скелета.

Патологические переломы позвонков на фоне метастатического поражениябыли выявлены только у 4 пациентов, в том же числе случаевнаблюдались патологические переломы тазовых костей (Рисунок 17).Такой низкий процент встречаемости патологических переломов внаблюдаемой группе можно объяснить тем, что такие пациенты частострадают выраженным болевым синдромом, который усиливается вположении лежа. Это существенно ограничивает их возможность сохранятьнеподвижность в процессе сканирования и, соответственно, им неудается провести МРТ всего тела.

а в



б




г


Рисунок

17.

Перелом

левой

лонной

кости

(стрелка) на

фоне

метастатического поражения у больного раком предстательной железы.

Т1-ВИ (а), Т2-ВИ(б), ДВИ (в) и карта ИКД (г) в аксиальной плоскости. Верхняя ветвь итело левой лонной кости с диффузной патологической инфильтрацией костного мозга, на фоне которой дифференцируется линия перелома (стрелка). Отмечается выраженный реактивный отек левойвнутренней запирательной мышцы.

В зависимости от рентгенологической и МР-семиотикиочаги также дифференцировали на остеолитические иостеосклеротические. Склеротические очаги были выявлены всего у 4пациентов, из которых трое страдали раком молочной железы и одинраком предстательной железы.Во всех случаях отмечалось множественное метастатическоепоражение аксиального скелета. Так как при мультифокальном поражениискелета для анализа у пациента выбиралось не более 3 очагов, общеечисло склеротических очагов составило 12.

В 2 случаях метастатический процесс был мультифокальным с тенденциейк диффузному замещению костного мозга неопластической тканью (Рисунок18).Еще у 2 пациентов склеротические очаги сочетались слитическими, и последние значимо преобладали.

а б в

Рисунок 18.Диффузное метастатическое замещение костного мозга аксиальногоскелета у больного раком предстательной железы.

Т1-ВИ (а) и STIR(б) в сагиттальной плоскости, MIPизображение во фронтальной плоскости с инверсией шкалы серого(в). Костный мозг позвонков и тазовых костей во всех типахвзвешенности имеет неоднородную, «пятнистую» структуру;на Т1-ВИ и STIRпреобладает сигнал низкой интенсивности.

Остеолитические очаги характеризовались гипоинтенсивным сигналом наТ1-ВИ (интенсивностьсигнала сравнивали с поперечнополосатыми мышцами). На STIRочаги этого типа в большинстве случаев (77,5%)характеризовались однородно повышенным сигналом и в 22,5% наблюденийимели изо-или гипоинтенсивный сигнал с периферическим гиперинтенсивнымвенчиком.

На ДВИ с высоким фактором взвешенности все остеолитические метастазыхарактеризовались сигналом высокой интенсивности и контрастновизуализировались на фоне снижения фонового сигнала от неизмененныхтканей (Рисунок 19).

Остеосклеротические очаги, также как и литические,характеризовались сигналом низкой интенсивности, сопоставимымс сигналом поперечнополосатых мышц, на Т1-ВИ.На STIRи ДВИ сигнальные характеристики склеротических метастазовварьировали. У 2 пациентов с диффузным поражением аксиального скелетакостный мозг характеризовался негомогенной «пятнистой»структурой с чередованием гипо-и гиперинтенсивных включений как на STIR,так и на ДВИ.

У 2 оставшихся пациентов склеротические метастазы характеризовалисьнизким сигналом на STIR(иногда с периферическим гиперинтенсивным венчиком), из нихтолько 3 очага не демонстрировали ограничения диффузии (Рисунок19).

а б

в г д е ж з

Рисунок 19.Семиотика остеолитических и остеосклеротических костныхметастазов.

Т1-ВИ (а,б) и STIR(в,г) в сагиттальной плоскости, ДВИ (д,е) и карты ИКД (ж,з) ваксиальной плоскости. Остеосклеротический метастаз (левый рядизображений, короткая стрелка) характеризуется однородным низкимсигналом на Т1-ВИ ифактически не визуализируется на STIR;на ДВИ и ИКД очаг этого типа также не визуализируется. Остеолитический метастаз (правый ряд изображений, длинная стрелка) дает гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ игиперинтенсивный сигнал на STIR,ДВИ и карте ИКД.

Сводная семиотика метастазов в соответствии с их сигнальнымихарактеристиками на морфологических и ДВИ представлена в таблице 9.

Таблица 9

МР-семиотикаметастатических очагов в костном мозге






Остеолитические очаги (n=191)

Остеосклеротические очаги (n=12)

Итого

Т1-ВИ

гиперинтенсивные

-

-

-

гипоинтенсивные

191

12

203


STIR

гиперинтенсивные

148

6

154

с венчиком

43

6

49

гипоинтенсивные

-

-

-

ДВИ

гиперинтенсивные

191

9

200

гипоинтенсивные

-

3

3

Таким образом, все метастатические очаги характеризовались сигналомнизкой интенсивности на Т1-ВИ;на STIRсигнал в большей части очагов (75,9%) был повышен и у 24,1%являлся изо-или гипоинтенсивным с наличием периферическогогиперинтенсивного венчика.

Из 203 проанализированных метастатических очагов только 3 (1,5%) недавали гиперинтенсивного сигнала на ДВИ с высоким факторомвзвешенности. Важно отметить, что у всех пациентов с очагами, которыене давали ограничения диффузии, имелся мультифокальныйметастатический процесс и, соответственно, не возникало затруднений сдифференциальной диагностикой.

б в а г

Рисунок 20.Метастатическое поражение правой подвздошной кости ипоясничного позвонка у больной раком прямой кишки.

MIPво фронтальной плоскости с инверсией шкалы серого (а), STIR(б), Т1-ВИ (в) и ДВИ (г) в аксиальной плоскости. Метастаз вподвздошной кости (короткая стрелка) имеет неспецифичные сигнальныехарактеристики на морфологических импульсных последовательностях идемонстрирует яркий сигнал на ДВИ. На MIPизображении этот очаг, а также фокус в поясничном позвонке(длинная стрелка) очень контрастны и хорошо дифференцируются.

Был проведен сравнительный анализ сигнальных характеристикдоброкачественных и злокачественных очагов в костном мозге на морфологических и ДВИ на примере пациентов II и III групп. Обобщенныеданные приведены в таблице 10.

Таблица 10МР-семиотикадоброкачественных и злокачественных очаговых изменений костного мозга аксиального скелета






Доброкачественные очаги

Злокачественные очаги

Итого

Сигнал на Т1-ВИ

Гипер-

16

-

16

Гипо-

53

203

256

Сигнал на STIR

Гипер-

52

154

255

Гипо*-

17

49

17

Сигнал на ДВИ

Гипер-

36

200

236

Гипо-

33

3

36

Итого

69

203

272

*-в группу очагов, гипоинтенсивных на STIR,были также отнесены очаги с узким периферическим гиперинтенсивным венчиком

Согласно данным, приведенным в таблице 10,подавляющее большинство злокачественных очагов характеризовалисьвысоким сигналом на STIR(154из 203) и низким на Т1-ВИ(203 из 203), а также давали сигнал высокой интенсивности на ДВИ (200из 203). Таким образом, ДВИ с высоким bфактором позволило визуализировать то же число метастатическихочагов, что и Т1-ВИ,превышая показатели STIR,и, соответственно может играть роль скрининговой импульснойпоследовательности, направленной на выявление очаговых изменений вкостном мозге аксиального скелета, требующих последующейдифференциальной диагностики.

Как уже было отмечено, такие признаки как сигнал высокойинтенсивность на STIRи ДВИ, а также сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИвстречаются и в группе доброкачественных очагов. При анализедиагностических показателей данных симптомов в дискриминациидоброкачественных и злокачественных очагов были получены следующиерезультаты (таблица 11).

Таблица 11Диагностические показатели отдельных сигнальных характеристикв дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных очагов в костном мозге






Чувствительность,

% [95% CI]

Специфичность

, % [95% CI]

PPV, %

[95% CI]

NPV, %

[95% CI]

Признаки доброкачественного процесса

Повышенный

23,2

100

100

79,3

сигнал на Т1-

[14,2; 35,2]

[97,7; 100]

[75,9; 100]

[73,7;

ВИ

83,9]

Пониженный

24,6

75,9

25,7

74,7

сигнал на

[15,4; 36,7]

[69,3; 81,4]

[16,1; 38,2]

[68,1;

STIR

80,4]

Пониженный

47,8

98,5

91,7

84,7

сигнал на

[35,8; 60,1]

[95,4; 99,6]

[76,4; 97,8]

[79,4;

ДВИ

88,9]

Признаки злокачественного процесса

Пониженный

100

23,2

79,3

100

сигнал на Т1-

[97,7; 100]

[14,2; 35,2]

[73,7; 83,9]

[75,9; 100]

ВИ

Повышенный

75,9

24,6

74,7

25,7

сигнал на

[69,3; 81,4]

[15,4; 36,7]

[68,1; 80,4]

[16,1;

STIR

38,2]

Повышенный

98,5

47,8

84,7

91,7

сигнал на

[65,4; 99,6]

[35,8; 60,1]

[79,4; 88,9]

[76,4;

ДВИ

97,8]

PPV – положительная прогностическая ценность, NPV – отрицательная прогностическая ценность

Таким образом, из всех проанализированных сигнальных характеристикнаиболее значимыми явились следующие: повышенный сигнал на Т1-ВИи пониженный сигнал на ДВИ как специфичные маркеры доброкачественногопроцесса. Иными словами наличие указанных признаков указывает наотсутствие злокачественного процесса с вероятностью 98-100%.

Важно отметить, что сам по себе факт повышения интенсивности сигналаот очага на ДВИ, не позволяет достоверно характеризовать данный фокускак злокачественный,т.е. при выявлении «ярких» очагов на ДВИ всеготела у пациентов с вероятностью метастатического поражения скелетатребуется применение вспомогательных критериев для оценки природыэтих изменений.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.