Радионуклидные методы исследований

Среди всех лучевых методов диагностики костных метастазов ведущееместо занимают радионуклидные исследования. В первую очередь этообъясняется тем, что «классические» методы медицинскойвизуализации, включая КТ и МРТ, основаны на анализе анатомическихизменений,в то время как радионуклидные исследования позволяют оценитьфункциональное состояние опухоли и окружающих ее тканей еще допоявления видимых структурных нарушений (ГрановА.М., 2008).

Базовым методом является сцинтиграфия костей (остеосцинтиграфия) сиспользованием меченных 99mTc фосфатов. Накапливаясь в участках сповышенной остеобластической активностью, они включаются вкристаллическую структуру кости (гидроксиапатит) и позволяютвизуализировать метастазы как «горячие» очаги. При этом у30% больных с позитивными результатами не удается обнаружитькаких-либо изменений нарентгенограммах (ЛишмановЮ.Б., 2004).

Известен тот факт, что в 5% случаев, несмотря на рентгенологическивыявленные очаги деструкции, сцинтиграфия остается неизмененной(Лишманов Ю.Б., 2004).Такие ложноотрицательные результаты могут возникать при значительномпреобладании в области поражения остеолитических процессов,к примеру, при быстро растущих метастазах или миеломе. В рядеслучаев из-за низкойостеобластической активности у больных (2% случаев) могут наблюдаться

«холодные» очаги, особенно характерные для метастазоврака почки и меланомы (Mathieu I., 2005). Не редкость и одновременное выявление разных очагов у одного и того же больного, особенно под влиянием противоопухолевоголечения (ChoiJ.,2012).

В целом,по разным данным чувствительность остеосцинтиграфии ввыявлении скелетных метастазов у взрослых колеблется от 62 до 89%. Водном из мета-анализов напримере большой группы больных раком молочной железы данный методпродемонстрировал чувствительность и специфичность в 78% и 79%,соответственно, в расчете на пациента и 88 и 87% в расчете на очаг(ShieP.,2008).

Среди основных недостатков остеосцинтиграфии в литературепреимущественно упоминается невысокая специфичность и недостаточноепространственное разрешение (LiuN.B.,2013).Низкая специфичность метода определяется накоплениемрадиофармпрепаратов помимо метастатических очагов в областях своспалительными изменениями, дегенеративным или посттравматическимотеком костного мозга.Это значительно ограничивает возможности данногорадионуклидного исследования как универсального скринингового метода.Комбинированный анализ данных остеосцинтиграфии и рентгенографии,которая до сих пор считается наиболее эффективным методом оценкихарактера патологического процесса, способствует повышениюдиагностической точности при выявлении костных метастазов (VaccaroA., 2012).

Низкое пространственное разрешение сцинтиграфии затрудняетанатомическую локализацию выявленных очагов,это усугубляется тем, что результаты исследованияпредставляются в одной (обычно фронтальной) плоскости. Кроме того,характер экскреции применяемых радиофармпрепаратов определяет наличиетак называемых «слепых» зон, преимущественнорасположенных в костях таза (NakanishiK., 2005).

Применение остеосцинтиграфии и ОФЭКТ в дифференциальной диагностикесолитарных костных очагов сопряжено со значительными трудностями. ТакZhangY.приводит данные 90 онкологических пациентов с солитарнымиочагами в позвонках, охарактеризованными как «горячие»при остеосцинтиграфии (ZhangY.,2013).По результатам комплексного исследования только 25 очагов из 90 оказались метастазами, а 65 имелидоброкачественную природу. При этом по данным ОФЭКТ 40%очагов были оценены как неопределенные, т.е. применение методане позволило дифференцировать их как метастатические илидоброкачественные. При комбинированном использовании ОФЭКТ испиральной КТ группа неопределенных очагов сократилась до 5,6%.Данная работа иллюстрирует, насколько значимым являетсякомбинированный анализ радионуклидных и рентгенологических методовисследования в дифференциальной диагностике одиночных костных очагов.

Наиболее распространенный из радионуклидных методов лучевойдиагностики, остеосцинтиграфия имеет решающее значение дляопределения целесообразности проведения системной противоболевойтерапии с использованием остеотропных терапевтическихрадиофармпрепаратов (РФП) (GenoveseE.A., 2013).

Эффективным дополнением остеосцинтиграфии, особенно при выявленииостеолитических метастазов, является позитивная сцинтиграфия скелетас 99mTc MIBI(ZanglisA.,2005). В основетуморотропности этого РФП лежит диффузия через клеточную мембрану споследующим накоплением внутри митохондрий. Лабораторные иклинические исследования показали его избирательное накопление вжизнеспособных опухолевых клетках различной природы, при этом имеютсядоказательства взаимосвязи между функциональной активностью клеточныхмеханизмов, ответственных за формирование резистентности к некоторымположительно заряженным липофильным противоопухолевым химиопрепаратам(таксаны), и уровнем накопления в опухоли (ЛишмановЮ.Б., 2004; Крживицкий П.И., 2011).

Позитронно-эмиссионнаятомография с 18F-флюоро2-дезокси-D-глюкозойпредставляет собой наиболее востребованный и быстро развивающийся метод

«позитивной» диагностики не только первичных опухолейразличной природы и локализации, но и отдаленных метастазов (ГрановА.М., 2008). В основу метода был положен хорошо известный феноменповышения интенсивности аэробного гликолиза в клетках злокачественных новообразований. Отличительной особенностью метаболического аналога глюкозы (18F-ФДГ)являются высокая степень поглощения внутри клетки и низкая скоростьпоследующего обмена в связи с невысокой активностью внутриклеточнойфосфатазы, что приводит к значительному повышению внутриклеточнойконцентрации меченой глюкозы в опухолевой клетке (ТруфановГ.Е., 2005; Крживицкий П.И., 2011). Поэтому при интерпретацииизображений основным признаком активного опухолевого процессаявляется патологическая гиперфиксация 18F-ФДГв пораженном отделе скелета. Существует прямая зависимость междузахватом препарата и степенью пролиферативной активности опухолевыхклеток, а также экспрессией ответственного за трансмембранный переносбелка транспортера GLUT 1 (ГрановА.М., 2008;CookG.J., 2000;CookG.J., 2001).

Растущая популярность ПЭТ стимулировала проведение рядасравнительных исследовании информативности остеосцинтиграфии и ПЭТпри диагностике изменений в скелете (LiuN.B.,2013). В частислучаев отмечено, что некоторые метастатические очаги остаютсяинертными с точки зрения гликолитической активности, что объясняетболее низкую чувствительность ПЭТ. Кроме этого, в ряде анатомическихрегионов высокая гликолитическая активность нормальных тканей можетзатруднять визуализацию костных метастазов, к таким областямотносятся поясничный отдел позвоночника, лопатка, крестец, костичерепа (AbeK.,2005;MathieuI.,2005;NiewegO.E.,2005).Сравнительный анализ информативности обоих методов вмножественных исследованиях привел к заключению о сопоставимойчувствительности, специфичности, а также точности ПЭТ иостеосцинтиграфии.

Детальный анализ продемонстрировал более высокую чувствительностьостеосцинтиграфии при диагностике остеобластических метастазов (95%против 74%) и преимущество ПЭТ при выявлении остеолитических очагов(92% против 73%)(MathieuI.,2005). Такимобразом, ПЭТ может рассматриваться в качестве дополнительного методадиагностики остеолитических костных метастазов.

Следует отметить, что совмещенные ПЭТ-КТтомографы обеспечивают более высокую точность получаемой диагностической информации за счет увеличения разрешающей способности (до 5 мм) и возможности точнойвизуализации анатомических структур (PellerP.J.2013;EvangelistaL.,2012).Применение ПЭТ-КТособенно ценно в комплексном выявлении отдаленных и локальныхметастазов, например, при раке легкого (БойковИ.В., 2012; DelbekeD.,2001). Основнымнедостатком ПЭТ является низкая чувствительность при обнаруженииметастатических очагов с невысокой гликолитической активностью(например, при раке почки) и высокое накопление 18F-ФДГпри некоторых доброкачественных пролиферативных и или воспалительныхпроцессах (PfannenbergC.,2007).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.