Сравнительный анализ возможностей МР-диффузии всего тела и остеосцинтиграфии в выявлении костных метастазов

У 36 пациентов с первичными злокачественными опухолями различнойлокализации были сопоставлены диагностические возможности МРТ всеготела с применением МР-диффузиии остеосцинтиграфии в выявлении скелетных метастазов.

В данную подгруппу вошли пациенты из IIи IIIосновных групп исследования, 16 мужчин и 20 женщин, среднийвозраст составил 59,6±7,2 лет; распределение пациентов взависимости от типа первичной опухоли представлено на диаграмме 10.

Диаграмма 10Распределение пациентов в зависимости от типа первичнойопухоли

Как видно из данных, представленных на диаграмме, большую частьисследуемой группы, как и в основной группе, на которой построенодиссертационное исследование, составляли больные раком молочной ипредстательной железы.



Всем пациентам МРТ и остеосцинтиграфия были выполнены с интервалом от1 до 5 недель; интерпретацию данных ДВ-МРТосуществляли без заключения о результатах радионуклидного методаисследования.

Метастатическими считали очаги, которые демонстрировали гиперфиксациюрадиофармпрепарата при остеосцинтиграфии и характеризовалисьтипичными сигнальными характеристиками при МРТ (гипоинтенсивныйсигнал на Т1-ВИ,гиперинтенсивный на STIRс ограничением диффузии). Очаги, которые были интерпретированыкак подозрительные на метастатические по результатам одного издиагностических тестов, подвергались дальнейшей дифференциальнойдиагностике с применением одного из следующих методов: ПЭТ илиПЭТ-КТ, ОФЭКТ-КТ,МР исследование зоны интереса с применением традиционного протоколасканирования, биопсия (в т.ч под КТ навигацией).

Кроме того, 32 из 36 пациентов исследуемой группы проходиликонтрольные исследования в виде МРТ всего тела, ПЭТ и/илиостеосцинтиграфии в течение 6-15месяцев с момента первичного обследования по рекомендации онколога (с целью поиска отдаленных метастазов и/или в качестве контроля проводимого лечения).

Принимая во внимание невозможность корректной оценки истинноотрицательных результатов в отсутствии «золотого»стандарта, специфичность анализируемых диагностических тестов немогла быть рассчитана и определялась только чувствительность.

Из 36 пациентов исследуемой группы у 12 при комплексном обследованиине было выявлено костных метастазов; по данным МРТ отсутствиевторичных очагов в костях было корректно установлено у 11 пациентов,1 случай составил ложноположительный результат. При сцинтиграфииотсутствие костных метастазов было зарегистрировано у 10 пациентов, в2 случаях присутствовали ложноположительные результаты.

Ложно положительный результат при МРТ был зарегистрирован у одногобольного раком предстательной железы, у которого в суставном отросткегрудного позвонка был выявлен очаг, подозрительный наметастатический, с неспецифичными сигнальными характеристиками натрадиционных импульсных последовательностях и ограничением диффузии(Рисунок 23). При сцинтиграфии, а также при последующем ПЭТисследовании очаг не визуализировался, в течение 1 года наблюденияметодом МРТ его размеры и форма не изменились, что свидетельствует оего доброкачественной природе.

а б в г д

Рисунок 23.Пример ложноположительного результата ДВ-МРТ.

Очаг (стрелка) в правом суставном отростке грудного позвонка убольного раком предстательной железы контрастно визуализируется наMIPизображении (а), STIR(в), ДВИ (г) и на карте ИКД (д) со значением ИКД 0,5х10-3

мм2/с.При сцинтиграфии (б) и ПЭТ (не представлено) очаг не определяется,при наблюдении в динамке методом МРТ в течение года его размеры и конфигурациястабильны, что позволяет охарактеризовать его как доброкачественный.

У 24 из 36 пациентов по результатам комплексного обследования быливыявлены костные метастазы. Число истинно положительных результатовсоставило 22 для ДВ-МРТ и20 для остеосцинтиграфии (рисунки 24,25)

а б

Рисунок 24. Мультифокальное поражение осевого скелета у больнойколоректальным раком.

На MIPизображении с инверсией шкалы серого (а) метастазы в грудине,позвонках и костях таза имеют вид гипоинтенсивных очагов, насцинтиграфии (б)

– участков гиперфиксации радиофармпрепарата.

а б

Рисунок 25.Мультифокальное поражение осевого скелета у больной ракоммолочной железы.

На MIPизображении с инверсией шкалы серого (а) метастазы в позвонкахи костях таза имеют вид гипоинтенсивных очагов, на сцинтиграфии (б) –участков гиперфиксации радиофармпрепарата.

Для остеосцинтиграфии оба ложноположительных результатасоответствовали очагам в позвонках, которые при МР-исследованииоказались участками отека костного мозга в дегенеративно измененныхфасетках, а также в телах позвонков вдоль замыкательных пластинок(Рисунок 26).Ложноотрицательные результаты были связаны с очагами,расположенными в костях таза, шейном позвонке и своде черепа (Рисунок27).

Обобщенные данные сравнения ДВ-МРТи остеосцинтиграфии в выявлении костных метастазов представлены втаблице 13.

Таблица 13Чувствительность ДВ-МРТи остеосцинтиграфии в диагностике костных метастазов (расчет по пациентам)




ДВ-МРТ

Остеосцинтиграфия

ИП

22

20

ЛП

1

2

ИО

11

10

ЛО

2

4

Чувствительность, %

91,7

83,3

Таким образом, на примере 36 исследуемых пациентов ДВ-МРТпоказала меньшее число ошибок в установлении скелетных метастазов,чем остеосцинтиграфия. Чувствительность МРТ оказалась на 8,4% выше,чем у радионуклидного.

б в а г д

Рисунок 26.Пример ложноположительного результата остеосцинтиграфии: отеккостного мозга в телах позвонков вокруг узлов Шморля у больной ракоммолочной железы.

Зоны отека характеризуются неспецифичным сигналом на STIR(б) и Т1-ВИ (в),широким основанием обращены к замыкательным пластинкам,деформированным узлами Шморля. На ДВИ (г) отек характеризуется слабогиперинтенсивным сигналом, среднее значение ИКД (д) составляет2,01х10-3

мм2/с.На MIPизображении с инверсией шкалы серого (а) участки отека(стрелки) выглядят слабо контрастными и без анализа сопутствующихморфологических изображений могли бы быть интерпретированы как метастатические очаги.При сцинтиграфии (не представлена) в зонах отека была отмеченагиперфиксация радиофармпрепарата, что повлекло вынесение ошибочногозаключения о наличии костных метастазов.

в а б г

Рисунок 27.Пример ложноотрицательного результата остеосцинтиграфии:одиночный метастаз рака почки в шейный позвонок.

На MIPизображении с инверсией шкалы серого (а) метастаз (стрелка)определяется в виде контрастного темного очага. При сцинтиграции (б)очаг (стрелка) характеризовался малоинтенсивным накоплениемрадиофармпрепарата и был интерпретирован как доброкачественный. ПриМР-исследовании шейногоотдела позвоночника с применением традиционного протокола очевиднометастатическое поражение тела С4 позвонка с его патологическимпереломом, инфильтрацией паравертебральных тканей и стенозомпозвоночного канала (Т2-ВИ – в, Т1-ВИ– г).

Всего у 24 пациентов на основании комбинированного примененияразличных диагностических методов, включавших КТ, МРТ (в том числеотдельных анатомических зон с применением традиционных протоколовсканирования и контрастного усиления), ПЭТ, ПЭТ-КТ,ОФЭКТ-КТ иостеосцинтиграфию, был выявлен 251 метастатический очаг. При этом у 5пациентов (1 случай рака почки и 4 случая рака предстательной железы)поражение носило характер солитарного, что представляло особенныетрудности для дифференциальной диагностики. У 8 пациентов из 24наблюдалось мультифокальное поражение с числом очагов от 15 до 50.

Для того, чтобы сопоставить возможности различных диагностическихметодов в выявлении метастатических очагов в различных анатомическихзонах, были условно выделены 5 анатомических регионов: (1) череп; (2)позвоночник (с С1 по L5);(3) грудь (сюда отнесли ребра, ключицы, лопатки и грудину), (4) таз(крестец и тазовые кости) и (5) проксимальный отдел бедра.

Распределение очагов в соответствии с анатомической локализацией впредставлено в диаграмме 11.

Диаграмма 11Распределение костных метастазов в зависимости от локализации

Как и в основной исследуемой группе, в анализируемой подгруппеосновное число патологических очагов локализовалось в позвонках икостях таза.

В зависимости от расположения и визуализации при использованииразличных диагностических тестов, костные метастазы распределилисьследующим образом (таблица 14).

Таблица 14Распределение костных метастазов в зависимости от локализациии выявляемости различными методами






Анатомическая область

Метод, которым были выявлены очаги

ДВ-МРТ

ОС

Результаты комплексного обследования

Череп

1

1

3


Позвоночник

С

20

13

22

TH

63

59

67

L

57

49

57

Грудь

35

38

43

Таз

51

43

52

Бедро

7

5

7

Итого

234

208

251

Итого, %

93,7

82,9

100

Как показывают данные, приведенные в таблице 14,ДВ-МРТ в совокупностипозволило выявить 93,7% метастатических очагов, тогда как дляостеосцинтиграфии этот показатель составил 82,9%.

Очаги, расположенные в нижних конечностях дистальнее верхней третибедра, при обсчете намеренно не учитывали поскольку, зонаисследования при ДВ-МРТвключает область до середины бедра. При сцинтиграфии метастатическиеочаги в длинных трубчатых костях нижних конечностей были выявлены у 2пациентов с общим числом очагов у каждого, превышавшем 20.

Принимая во внимание, что пациенты исследуемой подгруппы проходилисцинтиграфию в различных учреждениях и, соответственно, на различномоборудовании, нам не удалось провести сопоставление размероввыявляемых очагов, а также проанализировать возможность визуализацииочагов различными методами в зависимости от их размеров.

По данным ДВ-МРТ среднийразмер выявляемых костных метастазов составил 3,7±2,1 см;наименьшие выявляемые данным методом очаги имели диаметр 0,8 см,располагались в телах позвонков и не были определены приостеосцинтиграфии.

Таким образом, на примере исследуемой группы из 36 пациентов ДВ-МРТхарактеризовалась более высокой чувствительностью в выявлении костныхметастазов, чем остеосцинтиграфия при расчете по пациентам ипозволила визуализировать на 11% больше очагов, чем радионуклидныйметод. Сложными локализациями для оценки костных изменений для ДВ-МРТоказались плоские кости, в частности кости свода черепа, ребра,грудина и лопатка.

Дополнительно необходимо отметить, что помимо костных метастазов висследуемой подгруппе у 8 из 36 пациентов с помощью ДВИ быливыявлены, а в последующем верифицированы другими диагностическимиметодами, метастазы в паренхиматозных органах (печень, легкие,грудная стенка, головной мозг, надпочечники, яичник). К тому же у 11из 36 пациентов определялась регионарная или нерегионарнаялимфаденопатия (Рисунок 28).Таким образом, у 10 из 36 пациентов помимо костных метастазов МРТ с выполнением МР-

диффузии позволило установить наличие других отдаленных вторичныхочагов. Исходя из этого, данная методика имеет потенциал применениякак универсальный метод стадирования злокачественных опухолей поМ-критерию, неограничиваясь выявлением исключительно скелетных метастазов.

б в

г д а е

Рисунок 28.ДВ-МРТ у больнойраком молочной железы.

На MIPизображении с инверсией шкалы серого (а) определяютсяпатологические очаги в позвонках (сплошные черные стрелки), легких(сплошные белые стрелки), головном мозге (пунктирная белая стрелка),а также увеличение лимфатического узла правой подвздошной группы(пунктирная черная стрелка). Очаги в легких контрастновизуализируются на ДВИ с высоким bфактором (б,г), их наличие верифицировано с помощью КТ легких(в,д). Метастаз в мозжечок подтвержден с помощью традиционной МРТголовного мозга, включающей в том числе TIRM изображения (е).

Резюмируя результаты данной главы, следует сказать, что диффузионно-взвешенные последовательности с высоким b-факторомпозволяют эффективно выявлять очаги в костном мозге аксиальногоскелета и потому могут использоваться в качестве скрининга скелетныхметастазов у пациентов с первичными злокачественными опухолями ивысоким риском вторичного поражения скелета.

Злокачественные очаги в костном мозге преимущественно характеризуютсясигналом пониженной интенсивности на Т1-ВИ,повышенной интенсивности на STIRи ДВИ. Исключение составляют остеосклеротические метастазы,которые могут не давать ограничения диффузии и не сопровождатьсяусилением интенсивности сигнала на STIR.

Среднее значение ИКД в группе злокачественных очагов составляет0,81±0,24х10-3

мм2/с,для остеолитических метастазов этот показатель равен 0,83±0,22х10-3

мм2/с,для остеосклеротических -0,47±0,11х10-3

мм2/с.Средний показатель ИКД не показывает значимых различий в зависимостиот источника костных метастазов.

Для дискриминации доброкачественных и злокачественных очагов вкостном мозге необходимо учитывать их сигнальные характеристики наТ1-ВИ и значение ИКД. Такфокусы, которые демонстрируют гипоинтенсивный сигнал в Т1взвешенности, гиперинтенсивный сигнал на ДВИ и имеют значение ИКДменее 1,08х10-3

мм2/сявляются злокачественными при специфичности 93,1% и чувствительности84,7%.

Качественный и количественный анализ ДВИ без учета Т1-ВИсопровождается более низкими показателями специфичности и не можетбыть рекомендован к применению.

На примере 36 пациентов ДВ-МРТвсего тела позволило корректно оценить наличие или отсутствиеметастатического поражения скелета у 33 больных, а сцинтиграфия у 30больных. Чувствительность ДВ-МРТв выявлении костных метастазов при расчете по пациентам составила91,7%, превышая результаты радионуклидного метода (83,3%). При количественном анализе выявленных очагов установлено, что ДВ-МРТпозволяет выявить 93,7% метастазов, то есть на 10,8% больше, чемостеосцинтиграфия.

У 27,8% пациентов ДВ-МРТпозволила выявить наличие не-костныхотдаленных метастазов и/или регионарной либо не-регионарнойлимфаденопатии. Это свидетельствует о том, что данная методика можетприменяться как эффективный метод скрининга отдаленных метастазов упациентов с первичными злокачественными опухолями вариабельнойлокализации.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.