МИЛИАРНЫЙ И ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Милиарный туберкулез характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается только как поражение легких. Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного происхождения.

Туберкулез внугригрудныхлимфатическихузлов

Рис. Туберкулез внугригрудныхлимфатическихузлов. Бронхожелезистый свищ. Бифуркационный лимфатический узел расположен у внутренней стенки промежуточного бронха и соединен с ним свищевым ходом. В легочной ткани множественные мелкие очаги бронхогенной диссеминации.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных специфических очагов в легких; в начале заболевания возникает преимущественно экссудативно-некротическая реакция с последующим развитием продуктивного воспаления.

Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенный и лимфогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь подострое или хроническое течение. Бронхогенные диссеминации представляют собой фазу обсеменения отдельных форм туберкулезного процесса.

При КТ все формы диссеминированного туберкулеза легких характеризуются развитием смешанных очаговых и интерстициальных изменений в легких. Наличие очагов различной формы и размеров является обязательным элементом КТ-кар-тины у всех больных. Степень выраженности интерстициальных изменений и их характер существенно зависит от длительности заболевания и патогенетического варианта его развития.

Гематогенные туберкулезные диссеминации отличаются преобладанием очаговых изменений в легких.

Острые мелкоочаговые и милиарные диссеминации характеризуются наличием в обоих легких большого количества мономорфных очагов, располагающихся на всем протяжении обоих легких от верхушек до диафрагмы и от грудной стенки до средостения. Очаги имеют правильную округлую или овальную форму, относительно четкие контуры, однородную структуру. Полости деструкции и эмфизема легких отсутствуют. Большинство очагов располагается в легочной ткани хаотично и установить их взаимосвязь с анатомическими элементами долек легкого обычно не представляется возможным. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок. В некоторых из них видны мелкие очаги. Часть очагов располагается в кортикальной и междолевой плевре.

Туберкулез внутригрудныхлимфатичес-кихузлов, осложненный бронхо-лимфогенной дис-семинацией

Рис. Туберкулез внутригрудныхлимфатичес-кихузлов, осложненный бронхо-лимфогенной дис-семинацией. (а, б) высокоразрешающая КТ, легочное окно, уровень базальных сегментов нижних долей . В задних сегментах нижних долей обоихлегких, преимущественно в кортикальных отделах, множественные полиморфные центрилобулярные очаги, (в) КТ-ангиография, мягкотканное окно, уровеньле-вого главного бронха. В корне левого легкого крупные увеличенные лимфатические узлы.

Подострые гематогенные диссеминации характеризуются появлением в обоих легких множественных однотипных или полиморфных очагов. Очаги также располагаются на всем протяжении легких, однако в этих случаях их распределение не столь равномерное. Преобладают изменения в верхних долях легких, особенно в верхушечных сегментах. Здесь могут быть выявлены не только крупных очаги, но и небольшого размера инфильтраты с мелкими полостями деструкции, а также изолированные тонкостенные каверны.

Эти изменения более точно определяются при высокоразрешающей КТ, чем при обычном рентгенотомографическом исследовании. В нижних долях легких, особенно в базальных сегментах, количество и размеры очагов меньше, чем в верхних. Характерным является неравномерность и несимметричность поражения отдельных долей и сегментов легких, появление отдельных участков с более или менее выраженными изменениями.

Интерстициальные изменения у больных этой группы также значительно выражены, однако и они не имеют такого равномерного характера, как у больных с милиарными формами заболевания. Преобладают изменения относительно крупных интерстициальных структур, таких как междольковые перегородки, в то время как общее повышение плотности легочной ткани у этих больных не столь выражено. Утолщение междольковых перегородок и стенок мелких бронхов приводит к появлению характерной сетчатой деформации легочного рисунка, наиболее выраженной в зонах скопления очагов.

Туберкулез внутригрудныхлимфатическихузлов

Рис. Туберкулез внутригрудныхлимфатическихузлов. Увеличение узлов бронхопульмональной группы правого легкого (а). Сдавление среднедолевого бронха с ателектазом средней доли (б). Гематогенная диссеминация (в, г).

Хронические гематогенные диссеминации характеризуются преобладанием очаговых изменений в верхних долях легких, прежде всего в верхушечных и задних сегментах. В базальных сегментах и в средних долях очаги отсутствуют или выявляются в небольшом количестве. В местах наибольшего скопления очагов, а также в инфильтратах, возникают полости деструкции различного диаметра.

Интерстициальные изменения характеризуются резким утолщением междольковых перегородок, стенок бронхов, появлением грубых тяжей в легочной ткани, направленных к плевре. Типичным является также уменьшение объема верхних долей легких при одновременном увеличении объема нижних.

Плотность легочной ткани в базальных сегментах может понижаться до -900...-950 HU, что свидетельствует о развитии эмфиземы. Одновременно с этими изменениями, в верхних долях легких возникают эмфизематозные буллы и участки па-расептальной эмфиземы, расположенные вдоль поверхности реберной, медиастинальной и междолевой плевры. Множественные воздушные полости приводят к оттеснению очагов и инфильтратов вглубь легочной ткани, к корню легкого. В заключительной стадии процесса эти изменения можно определить как «сотовое легкое».

Лимфогенные туберкулезные диссеминации отличаются некоторыми важными особенностями, на основании которых можно предполагать патогенетический механизм развития патологического процесса. К их числу следует отнести преобладание изменений в средних отделах легких, на уровне корней, и меньшая их выраженность в верхушечных и базальных сегментах легких. Наибольшие изменения обнаруживаются в передних и задних сегментах верхних долей легких, в верхушечных сегментах нижних долей, а также в язычковых сегментах и в средней доле. Другим отличительным признаком лимфогенной природы диссеминации является неравномерность поражения легких с чередованием измененных и неизменных участков легочной ткани. При этом расположение очагов и интерстициальных изменений соответствует границам определенного лимфатического коллектора, глубокого или поверхностного. Особенностью лимфогенных диссеминации является преобладание интерстициальных изменений, в зоне которых располагаются мелкие очаги.

Туберкулез внугригрудныхлимфатическихузлов

Рис. Туберкулез внугригрудныхлимфатическихузлов. Увеличение узлов бронхопульмональной группы и легочной связки. Сдавление промежуточного бронха.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ

Рис. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Моно-морфные мелкие очаги расположены хаотично в обоих легких вне связи с интерстициальными структурами.

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ

Рис. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Мелкоочаговая двухсторонняя диссеминация, хаотичное расположение очагов в легочной ткани. В верхней доле левого легкого более крупные перибронхиальные очаги.

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ

Рис. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. В верхней доле правого легкого крупные сливающиеся очаги с нечеткими контурами однородной структуры.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. В верхушечных сегментах верхних долей легких крупные очаги сливаются с образованием инфильтратов неправильной формы. В одном из них (б) мелкая полость распада. Мелкоочаговая диссеминация в обоих легких.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. Полиморфные очаги хаотично располагаются в легочной ткани. В верхних долях обоих легких тонкостенные каверны без уровней жидкости.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. Крупные полиморфные очаги хаотично располагаются в легочной ткани на фоне эмфиземы. В некоторых очагах мелкие полости распада.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез с типичными деструктивными инфильтратами в области верхушечных сегментов, высокоразрешающая КТ

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез с типичными деструктивными инфильтратами в области верхушечных сегментов, высокоразрешающая КТ.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ Очаговая диссеминация с парасептальной эмфиземой в кортикальных отделах легких

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ Очаговая диссеминация с парасептальной эмфиземой в кортикальных отделах легких.

Исход хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, высокоразрешающая КТ готовое легкое большим количеством полиморфных очагов в обоих легких

Рис. Исход хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, высокоразрешающая КТ готовое легкое большим количеством полиморфных очагов в обоих легких.

Лимфогенный диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ

Рис. Лимфогенный диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. В обоих легких множественниe мелкие очаги на фоне выраженных интерстициальных изменений. Распределение очагов в легочной ткани неравномерное, с вовлечением в патологический процесс преимущественно глубокой лимфатической сети

Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких

Рис. Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких. Высокоразрешающая КТ. а. Прицельная реконструкция области левого легкого. Множественные инфильтраты по типу матового стекла, состоящие из милиарных очагов.

Лимфогенный диссеминированный туберкулез

Рис. Лимфогенный диссеминированный туберкулез. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ. Множественные мелкие очаги расположены нафоне равномерного повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла, обусловленного утолщением мелких внутри-дольковых перегородок. Поражение глубокой лимфатической сети левого легкого.

В большинстве случаев в патологический процесс вовлекается глубокая лимфатическая сеть легкого, в результате чего изменения локализуются преимущественно в глубине легочной ткани, вдоль сосудов и бронхов. В каждой доле можно выявить один или несколько изолированных участков уплотнения легочной ткани неправильной формы, широким основанием обращенных к плевре, а вершиной к корню легкого.

На фоне неравномерного повышения плотности легочной ткани видны очаги различного диаметра, чаще милиарные, иногда более крупные, неправильной формы, с нечеткими контурами. Здесь же определяются резко утолщенные стенки мелких бронхов, уплотненные междольковые и межациноз-ные перегородки, сосуды с нечеткими контурами, линии Керли. Наряду с характерными изменениями в легочной ткани выявляют увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения, преимущественно бифуркационной и паратрахе-альной групп.

Величина измененных участков в пределах каждой доли легкого и количество пораженных долей может существенно различаться. У части больных в патологический процесс вовлекается вся глубокая лимфатическая сеть легких, у других эти изменения ограничиваются формированием нескольких небольших инфильтратов очаговой структуры в глубине легочной ткани. Крупные очаги в таких инфильтратах обычно отсутствуют. Множественные мелкие и милиарные очаги располагаются в стенках долек и ацинусов, при этом плотность легочной ткани в зоне их расположения повышается.

В тех случаях, когда патологические изменения локализуются преимущественно в кортикальных отделах легких, на границе поверхностной и глубокой лимфатической сети легкого, очаги располагаются в виде широкой полосы вдоль грудной стенки и средостения. При этом глубокие отделы легких и прикорневые зоны остаются малоизме-ненными.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.