Анатомическая трактовка пневмоэнцефалограмм в норме

Как уже отмечалось в предыдущем разделе, при пневмо-энцефалографическом исследовании всегда производится серия рентгенограмм. Укладки определяются задачами данного исследования и теми изменениями, которые были обнаружены на предыдущих снимках. Иногда оказывается вполне достаточным сделать всего 3-4 снимка, иногда количество снимков значительно возрастает. Исследование приходится дополнять специальными прицельными снимками и томограммами. При чтении пневмоэнцефалограмм нужно отчетливо себе представлять, что на одном снимке мы никак не можем увидеть все отделы системы желудочков или подпаутинных пространств, так как большая их часть остается заполненной спинномозговой жидкостью. Поэтому, применяя ту или иную укладку, нужно исходить не только из условий проекционного отображения отделов системы желудочков, но и из тех соотношений, которые возникают при данном положении головы больного между расположенной в нижних отделах жидкостью и находящимся над ней слоем газа.

Ранее было указано, что снимки после введения газа производятся и в вертикальном и в горизонтальном положении больного. Принципиальной разницы между снимками, выполненными в вертикальном и горизонтальном положениях, нет. В вертикальном положении несколько лучше заполняются центральные отделы боковых желудочков и подпаутинные пространства. На боковых снимках, произведенных в вертикальном положении, более четко виден третий желудочек и цистерны основания.

Соотношения отдельных анатомических образований ликворных путей головного мозга видны на приводимых схемах с пневмоэнцефалограмм, сделанных в различных положениях.

Задняя пнеммоэнцефалограмма (см. рис. 60, а). Видны заполненные газом передние отделы боковых и III желудочка и щели подпаутинных пространств обоих полушарий. Передние отделы системы желудочков представляются в виде бабочки. Верхняя часть крыла, более контрастная, соответствует телу бокового желудочка (2), нижняя часть крыла - переднему рогу (7). В некоторых случаях по сторонам от фигуры бабочки видны широкие слабокоптрастные тени - это полюса передних рогов боковых желудочков (1а). По средней линии ниже боковых желудочков видна узкая щелевидная или веретенообразная тень - газ в передних отделах III желудочка (6). В самом нижнем отделе может быть видна отходящая от нее вниз узкая полоска - газ в сильвиевом водопроводе (7). В норме оба крыла бабочки располагаются строго симметрично в отношении средней линии, размеры их небольшие, у каждого крыла имеется как бы талия - вогнутость по наружному контуру. Верхний угол крыла либо заострен, либо слегка закруглен. Часто наблюдается физиологическая асимметрия в размерах боковых желудочков, когда одно из крыльев несколько меньше другого. В этих случаях симметричное их расположение по отношению к средней линии и отсутствие деформации говорит против наличия какой-либо патологии. Третий желудочек виден не во всех случаях. Иногда может быть выявлен довольно редкий вариант - наличие пятого желудочка, который представляет собой полость между листками прозрачной перегородки. В этих случаях на снимках видно скопление газа выше III желудочка, очень похожее на тело бабочки.

Заполненные газом щели подпаутинных пространств имеют вид тонких, радиально направленных полосок. При методически правильно выполненной пневмоэнцефалографии газ заполняет субарахноидальпые пространства симметрично с обеих сторон. Неравномерное заполнение субарахноидальных пространств говорит о патологии, но это должно быть подтверждено на серии рентгенограмм и в других проекциях.

Передняя пневмоэнцефалограмма (рис. 60, б). Передняя пневмоэнцефалограмма получается при обычной лобно-носовой укладке черепа. На снимке выявляются задние отделы системы желудочков и подпаутинные пространства обоих полушарий. Желудочки при этой укладке имеют форму перевернутых рогов.

Более срединное положение занимают тела желудочков (2). Далее по направлению кнаружи и вниз проецируются желудочковый треугольник (3), задний рог (4) и ниЖний рог (5). При достаточном заполнении заднего рога он представляется в виде овального контрастного пятна, накладывающегося на фигуру рога. По средней линии иногда виден третий желудочек в виде овала или капли (в). Щели подпаутинных пространств имеют тот же калибр и направление, что и на задней пневмоэнпефало-грамме. При повороте головы в переднее положение очень часто газ распределяется между обоими желудочками неравномерно, центральный отдел с одной стороны оказывается незаполненным. Если центральный отдел соответствующего желудочка не представляет изменений на затылочной пневмоэннефалограмме, то отсутствие его выполнения связано с неравномерностью распределения газа и переделывать снимок не нужно. Если же возникают сомнения, необходимо повернуть голову на противоположный бок, а потом, по истечении 2-3 мин уложить в носо-лобное положение и повторить снимок.

Боковая пневмоэнцефалограмма (рис. 60, в). Рассматривая боковую пневмоэнцефалограмму, нельзя упускать из вида, что всегда выявляется противоположный стороне укладки боковой желудочек. При достаточном заполнении хорошо видны передний рог (1), центральный отдел (или тело) желудочка (2), желудочковый треугольник (3), задний (4) и нижний (5) рог.

Иногда газ не полностью переходит в вышележащий боковой желудочек, тогда на снимке получаются изображения обоих желудочков. Степень заполнения заднего и нижнего рога может быть различна, иногда они почти не видны.

При достаточном количестве введенного газа на снимках имеется также изображение III желудочка (5), сильвиева водопровода (7) -и IV желудочка (8). Иногда они бывают видны особенно четко, причем ясно обозначается как бы перемычка между боковым и III желудочками, которая представляет собой монроево отверстие (5).

На боковых пневмоэнцефалограммах обычно хорошо видны сливающиеся друг с другом контрастные пятна, окружающие район входа в турецкое седло - это газ, расположенный в мостовой (10), межножковой (11) и хиазмальной (12) цистернах.

При данной укладке хорошо видны щели подпаутинных пространств. Они так же, как и на прямых снимках, имеют радиальное направление с центром в районе турецкого седла. В области задней черепной ямы изображения щелей нет, так как поверхность мозжечка имеет иной характер.

При перемене положения головы газ в общем легко переходит из одного отдела системы желудочков в другой. Перемещение же газа в подпаутинных пространствах в связи с узостью их просвета не происходит. Поэтому на боковых пневмоэнцефалограммах получается суммарное изображение подпаутинных пространств обоих полушарий, и судить о том, с какой стороны локализуются патологические изменения в них, по боковой пневмоэнцефалограммс нельзя.

Иногда на пневмоэнцефалограммах отчетливо виден газ в цистернах и бороздах внутренней поверхности полушарий и в некоторых бороздах их наружной поверхности. Видны сильвиева (13) и всрхневисочная (14) борозды, борозды внутренней поверхности полушарий-борозда мозолистого тела (15) и поясная борозда (15), газ между полушариями в продольной щели мозга (17), большая цистерна основания (20), опоясывающая цистерна (18) и газ под мозжечковым наметом (19).

7 Г. Н. Есинопскяя

Нередко для уточнения состояния того или иного отдела системы желудочков приходится прибегать к дополнительным прицельным снимкам. В предыдущем разделе описывались укладки для производства снимков переднего, заднего и нижнего рогов и третьего желудочка. На рис. 61 приводятся схемы с прицельных снимков рогов боковых желудочков.

Как уже отмечалось, на пневмоэнцефалограммах, произведенных люмбальным и субокципитальным путями, а также на вентрикулограммах далеко не всегда получаются изображения III желудочка, сильвиева водопровода, IV желудочка и цистерн основания. Между тем обнаружение изменений этих образований чрезвычайно важно для диагностики патологических процессов в области задней черепной ямы, стволовой части головного мозга и подкорковых отделов.

С этой целью Линдгрен (Lindgren, 1954), а также Я. И. Гей-нисман с соавт. (1958) разработали фракционный метод пнев-моэнцефалографии, который заключается в дробном введении малых порций газа и производстве снимков в разных проекциях во время прохождения газа по ликворным путям. В последнее время для выявления этих образований применяется томографическое исследование в сочетании с пневмоэнцефало-графией. На боковой срединной томограмме III желудочек, сильвиев водопровод, IV желудочек и цистерны основания отчетливо видны, если в них находится хотя бы небольшое количество газа.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.