Методика исследования ликворных пространств

Контрастное исследование ликворных пространств как диагностический метод при заболеваниях головного мозга было впервые предложено американским хирургом Денди (Dandy) в 1918 г. До этого времени были опубликованы отдельные наблюдения над проникновением воздуха в желудочки головного мозга при травмах с повреждениями стенок воздухоносных пазух и при прорыве абсцессов.

Денди вводил воздух непосредственно в желудочковую систему путем пункции желудочков. В дальнейшем для исследования стали применять поясничный прокол. Для заполнения желудочков были предложены тяжелые контрастные смеси - соединения йода, однако они вызывали выраженные воспалительные изменения эпендимы желудочков, и от применения их быстро отказались. Пробовали применять различные газы- азот, озон. Однако оказалось, что никакими преимуществами перед обычным комнатным воздухом и кислородом они не обладают.

В настоящее время пользуются либо воздухом, либо кислородом. Какой-либо особой стерилизации воздуха не производят, обычно засасывают воздух в шприц через несколько слоев марли.

Контрастирование ликворных пространств головного мозга может быть проведено тремя путями: методом люмбальной пункции, методом субокципитальный пункции и непосредственно пункцией желудочков. Первых два пути носят название пневмо-энцефалографии, последний путь - вентрпкулографии.

Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Наиболее распространен люмбальный метод введения газа. Этот метод наиболее прост технически, может быть выполнен любым врачом-невропатологом, не обладающим специальными хирургическими навыками, и даст наиболее полные сведения о состоянии ликворных путей, так как позволяет заполнить, кроме желудочков, также и подпаутинные пространства головного мозга.

К7

Однако люмбальный метол введения газа имеет и свои противопоказания, недоучет которых может привести к грозным осложнениям и даже к летальным исходам. Он противопоказан при подозрении на опухоль заднечерепной ямы и при суиратеп-ториальных опухолях, сопровождающихся значительным повышением внутричерепного давления. В случаях опухолей задней черепной ямы, ввиду высокого'внутричерепного давления, при выведении ликвора люмбальным путем создается значительная разница в давлении жидкости в полости черепа и в полости позвоночного канала и может произойти выпадение миндаликов мозжечка и ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии.

При супратенториальных опухолях, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления, люмбальная пнев-моэнцефалография также может вести к смещению мозга. Особенно в этом отношении опасны опухоли височной локализации.

Люмбальный метод введения газа противопоказан также и при выраженных склеротических процессах в сосудах мозга, так как сопровождается значительными гемодинамическими сдвигами.

Во всех этих случаях прибегают или к субокципптальному введению газа или, чаще, к вентрикулографии.

Субокципитальная пункция является небезопасным вмешательством. Погрешности при введении иглы могут привести к повреждению продолговатого мозга, где расположены жизненно важные центры. Однако пневмоэнцефалография путем субокципнтального прокола представляется для больного значительно более легкой, чем при люмбальном проколе, - головные боли, а также вегетативные и сосудистые нарушения обычно бывают менее выраженными.

Многие нейрохирурги в настоящее время почти не пользуются субокципитальпым методом введения газа, а производят вентрикулографию. Последняя является совершенно необходимой при наличии окклюзии в ликворных путях, так как при других способах введения газа заполнить желудочковую систему выше уровня окклюзии невозможно.

Вентрикулография осуществляется путем пункции одного из боковых желудочков, а в некоторых случаях пунктируются и оба боковых желудочка. Накладывают фрезевые отверстия и вводят иглу чаще всего в задний рог, но иногда и в передний рог бокового желудочка на стороне, противоположной предполагаемой локализации опухоли.

Количество извлекаемой жидкости и вводимого воздуха составляет около 15-20 мл. При этой методике введения газа подпаутинные пространства никогда не заполняются. Техника рентгеновских снимков та же, что if при пневмоэнцефало-графии.

Долго дискутировался вопрос о том, сколько нужно вводить газа при люмбальной пневмоэнцефалографии. Предлагались щадящие методики, при которых вводилось всего несколько миллилитров воздуха, этим создавалась как бы разметка, так называемый «репераж» желудочков. Этот способ предложил Ларуэль. Однако диагностическая ценность этого способа невелика. Даже грубые морфологические изменения не всегда удавалось выявить, хотя и производилось много снимков. Предлагали, напротив, так называемую «сухую» пневмоэнцефало-графию, когда выпускали возможно большее количество жидкости и заменяли ее соответственно большим количеством воздуха. Рентгенограммы получались очень четкие, но для больного такое обезвоживание мозга и резкие колебания внутричерепного давления оказывались слишком тягостными.

Последнее время при люмбальной пневмоэнцефалографии принято вводить 40-60 мл газа. В некоторых случаях, при водянке, эти количества доходят до 100 мл и больше. Ликвора следует выпускать меньше, чем вводится газа. При извлечении меньших количеств жидкости самочувствие больных значительно лучше, чем при старом способе пневмоэнцефалографии, когда жидкость замещалась газом «объем за объем». При подозрении на опухолевый процесс в головном мозгу многие нейрохирурги извлекают жидкость в количестве всего нескольких миллилитров только для лабораторного анализа.

Особой подготовки больных к пневмоэнцефалографии не требуется. В день исследования больной не должен завтракать во избежание рвоты, которая утяжеляет общее состояние и усиливает головную боль. Накануне исследования на ночь целесообразно назначить барбамил в дозе 0,2 или аминазин 0,025. Больным, страдающим эпилепсией, с целью снижения возбудимости коры рекомендуют принимать люминал в течение 2-3 дней в обычных дозах. За 20-30 мин до введения газа следует сделать инъекцию пантопона 1 мл или - для уменьшения вегетативных явлений - инъекцию 10%-ного кофеина (1 мл). Некоторые авторы предпочитают вводить димедрол.

Введение газа целесообразно проводить непосредственно в рентгеновском кабинете. Больной должен быть посажен таким образом, чтобы, не извлекая иглы, можно было бы сделать контрольные снимки черепа, хотя бы в одной прямой проекции. Контрольные снимки, произведенные после введения небольших количеств газа (10-20 мл), дают возможность судить о проходимости желудочковой системы. Если на этих снимках газа в желудочках не обнаруживается, дальнейшее введение его необходимо прекратить. Контрольные снимки дают также ориентировочное представление о размерах желудочков и наличии дополнительных полостей. Этим самым определяется количество

К9

газа, которое следует ввести больному, и оптимальное положение, которое следует придать голове во время его введения.

Иногда газ заполняет желудочковую систему неравномерно, на контрольном снимке создается впечатление о сдавлении какого-либо отдела. Медленное вращение головы, придание ей такого положения, чтобы интересующие отделы заняли бы самое высокое положение и лучше заполнились газом, дают возможность получить правильное изображение ликворных путей. В процессе введения газа иногда приходится делать не один, а несколько контрольных снимков.

Газ нужно вводить очень медленно. При быстром введении газа вследствие гемодинамических нарушений возникают сильные головные боли, выраженные вегетативные нарушения, рвота. Кроме того, при быстром поступлении газа ликворная система заполняется неравномерно, а иногда, ввиду узости отверстия Мажанди и сильвиева водопровода, воздух в желудочки и вовсе не попадает. На снимках создается неправильное впечатление об окклюзии желудочковой системы (Я. И. Гейнисман, 1953).

Для введения газа обычно пользуются 10-граммовым шприцем. 10 мл газа следует вводить в течение 2-3 мин. Некоторые авторы вводят газ значительно медленнее-1-2 мл в минуту. По данным Гейнисмана (1953), такое очень медленное введение газа дает возможность ограничиться значительно меньшим его количеством для заполнения всех ликворных пространств. Кроме того, медленное введение газа позволяет делать прицельные снимки в момент введения, на которых видно изображение цистерн основания, IV желудочка, сильвиева водопровода и, частично, III желудочка. При введении газа очень важно придать правильное положение голове больного. В силу анатомических особенностей ликворной системы газ в желудочки легче всего попадает при положении головы с подбородком, прижатым к груди. В подпаутинные пространства, напротив, газ легче попадает, когда голова отклонена назад. Первые порции газа следует вводить, наклоняя голову больного вперед, после ^за-полнения желудочков последние 20-30 мл газа целесообразно ввести в подпаутинные пространства, отклонив голову больного кзади. *

ЕГ~настоящее время пользуются двумя газами - воздухом и кислородом. Контрастные свойства этих газов совершенно одинаковы, однако скорость всасывания различна. Воздух задерживается в ликворных путях значительно дольше, чем кислород. В норме скорость всасывания воздуха при введении его в количестве 50-60 мл составляет 3 суток. Более длительная задержка воздуха в желудочках указывает на ликвородинами-ческие нарушения. Иногда в последующие дни после пневмо-энцефалографии воздух в ликворных путях перераспределяется таким образом, что выявляются незаполнившиеся ранее полости и желудочки. Это дает возможность правильнее представить не только функциональные (ликвородинамические), но и морфологические изменения в головном мозгу.

Кислород всасывается быстро, в течение нескольких часов, и на следующий день выявить его уже не удается. Введение его не так болезненно. Мы наблюдали многих больных, которым пневмоэнцефалография в лечебных целях проводилась повторно. Они отчетливо отмечают, что исследование с введением кислорода переносится гораздо легче. Мы, как правило, пользуемся воздухом, но если введение воздуха сопровождается сильной головной болью, то переходим на введение кислорода. Беспокойным больным сразу начинаем вводить кислород.

В тех случаях, когда у больного предполагается кистозный арахноидит и пневмоэнцефалография производится не только для диагностических, но и для лечебных целей (разрыв спаек и опорожнение кист), предпочтение нужно отдать воздуху. Он дольше задерживается в подпаутинпых пространствах и, судя по нашим наблюдениям, оказывает более длительный лечебный эффект. При воспалительных же заболеваниях головного мозга, особенно вирусной природы, введение кислорода целесообразнее, так как он, как показали работы А. Г.Панова (1963) и сотрудников, имеет этиотропное, противовирусное действие.

Пневмоэнцефалографию мы всегда проводим только в рентгеновском кабинете. Предварительно для этой процедуры на специальном столике подготавливается простерилизованный 10-граммовый шприц (обязательно с хорошо пригнанным поршнем), иглы Бира, прибор для измерения давления спинномозговой жидкости, простерилизованный 2-граммовый шприц и иглы для инъекций, раствор новокаина для анестезии, стерильный материал, йод, спирт, клеол. Из медикаментов - нашатырный спирт, ампулы кофеина, камфары, лобелина. Всегда имеется заполненная кислородом подушка, чтобы в случае необходимости перейти на введение кислорода.

Во время введения газа могут появиться сильные головные боли, тошнота, рвота, вазомоторные нарушения - бледность лица, ускорение или замедление пульса, холодный пот. Может возникнуть эпилептический припадок, однако бывает это весьма редко. Вазомоторные нарушения обычно проходят после инъекции кофеина, иногда помогает вдыхание нашатырного спирта. Тошнота и рвота не являются противопоказанием к продолжению исследования. При возникновении эпилептического припадка иглу следует немедленно извлечь и уложить больного. Через 2-8 ч после пневмоэнцефалографии и даже позже могут появиться симптомы раздражения оболочек - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, может повыситься температура тела. В день исследования при болях назначают обезболивающие средства, низкое положение головы, больному запрещают резкие движения. При осложнениях назначают антибиотики, дегидратационные средства.

Грозным осложнением является дислокация отделов головного мозга, которая проявляется резкой головной болью, изменением дыхания и пульса, менингеальными симптомами, повышением температуры. При первых же признаках, указывающих на возможность дислокации мозга, нужно немедленно уложить больного и ввести под давлением теплый физиологический раствор в количестве 15-20 мл путем люмбальной пункции. В тяжелых случаях показано срочное оперативное вмешательство.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.