Опухоли спинного мозга и корешков

Рентгенодиагностика опухолей спинного мозга на основании спондилографических данных без применения дополнительного контрастирования субарахноидальных пространств спинного мозга дает положительные результаты далеко не во вссх случаях. I ,

Прямой признак опухоли - обнаружение обызвествлений в просвете позвоночного капала - может наблюдаться при наличии псаммоматозных арахноидэидотелиом, но выявляются эти 15 Г. Н. Есиновскяя ,

обызвествления очень редко, так как костные части позвонков перекрывают нежные обызвествленные вкрапления в опухоли (М. Б. Копылов, 1940; Линдгрен, 1954). Диагностика основывается также на деструктивных изменениях в костях, которые возникают далеко не всегда, а если и обнаруживаются, то преимущественно в далеко зашедших фазах заболевания, когда имеются уже выраженные симптомы сдавления спинного мозга.

Между тем определение таких изменений имеет решающее значение для установления уровня патологического процесса, тем более, что на основании только неврологических данных решить этот вопрос иногда бывает чрезвычайно трудно.

Возможность возникновения деструктивных изменений в костях находится в прямой связи с локализацией и гистологическим характером опухоли.

Опухоли спинного мозга в зависимости от положения по отношению к твердой мозговой оболочке разделяются на суб-дуральные и эгшдуральные. В свою очередь субдуральные опухоли подразделяются на интрамедуллярные и экстрамедуллярные.

Интрамедуллярные опухоли встречаются не часто. Независимо от гистологического строения, в силу одной своей внутри-мозговой локализации они являются недоброкачественными опухолями. Оперативному удалению такие опухоли не подлежат.

Экстрамедуллярные субдуральные опухоли составляют наибольшую часть всех опухолей спинного мозга. Основную часть этих опухолей составляют опухоли менингососудистого ряда и невриномы.

Невриномы исходят из спинальных корешков, могут располагаться частично внутри, частично за пределами твердой мозговой оболочки, большей частью по задне-боковым поверхностям спинного мюзга, могут прорастать в межпозвонковые отверстия.

К субдуральным экстрамедуллярным опухолям относятся также сосудистые образования - гемангиомы, расширения вен мягкой мозговой оболочки, варикозные узлы и сплетения.

Экстрадуральные опухоли подразделяются на 3 типа: первичные, вторичные и метастатические.

Первичные опухоли исходят из твердой мозговой оболочки, спинальных корешков, эпидуральной клетчатки и из ее сосудов.

К вторичным опухолям этой локализации относятся опухоли, проникающие в позвоночный канал извне, либо из позвонков, либо из паравертебральных тканей. Проникают в позвоночный канал извне чаще невриномы, развивающиеся из корешков снаружи от места выхода их из межпозвонковых отверстий. В просвет позвоночного канала может прорастать грануляционная ткань при лимфогранулематозе. Эти опухоли представляют собой опухоли в виде песочных часов, так как имеют сужение в центре и хорошо выявляются на снимках в связи с расширением соответствующих межпозвонковых отверстий.

Наконец, третий тип экстрадуральных опухолей - метастатические опухоли в оболочки - метастазы рака, саркомы и гипернефромы- изолированно встречаются редко, и в основном, сочетаются с одновременными поражениями костей.

Злокачественные опухоли спинного мозга в связи с быстрым ростом редко успевают вызвать достаточно обширные костные разрушения, которые могли бы быть выявлены рентгенологически. Иногда они дают нехарактерные деструкции, по которым трудно сказать, вызваны ли они злокачественной опухолью, растущей из спинномозгового канала, или метастазом (Линдгрен, 1940).

Ж-, 38 лет. Жалобы на боли в пояснице и в ногах. Неврологически отмечается синдром сдавления конского хвоста. На снимках выявлена деструкция суставных отростков L4 и L5 позвонков справа с разрушением межпозвонкового сустава (рис. 115). При операции обнаружена опухоль конского хвоста, спаивающая все корешки спинного мозга и выполняющая весь дуральный мешок. Опухоль неоперабильна. При биопсии обнаружена арах-ноидэндотелиома с озлокачествлением.

Эльсберг и Дайк описали очень важный рентгенологический симптом опухоли позвоночного канала, который выражается в деформации основания корней дужек и увеличении расстояния между их внутренними контурами (рис. 116). В норме на задней рентгенограмме корни дужек представляются в виде овалов, наслаивающихся на верхненаружные части тел позвонков. Раздвигание дужек в связи с утолщением спинного мозга или наличием добавочного образования внутри позвоночного канала приводит к деформации внутренних контуров дужек, которые соответствуют стенкам позвоночного канала. Форма корней дужек из овальной превращается в почковидную или вогнутую изнутри. Однако малые степени деформации внутреннего контура дужки распознать бывает очень трудно, так как и в норме форма корней дужки очень варьирует. Так, в поясничном отделе она может быть круглая, треугольная или почкообразная с выпуклостью, обращенной в сторону позвоночного канала, в грудном отделе - более удлиненная (М. Б. Копылов, 1940). Более надежным признаком является нечеткость, изъеденность внутреннего края дужки. В норме, начиная с нижнегрудного отдела, у каждого нижележащего позвонка расстояние М1ежду основаниями дужек увеличивается на 1,5-2мм. Резкое, скачкообразное увеличение расстояния между корнями дужек при наличии изменений их формы свидетельствует о наличии опухоли. В вышележащих отделах позвоночника нет такого плавного нарастания величины расстояния между внутренними контурами корней дужек, поэтому там приходится ориентироваться только на их форму и четкость контуров.

15*

Таким образом, в практической работе всегда нужно обращать внимание на форму и симметричность корней дужек, а также на расстояние между ними, сравнивая его с расстояниями у соседних позвонков. При опухолях редко меняется расстояние между дужками только у одного позвонка, чаще заинтересованными оказываются 2 или 3 дужки. Симп-tomi Эльсберга - Дайка, по данным авторов, наблюдается в 41% опухолей (было исследовано 86 больных). В. А. Никольский (1940) из 25 случаев опухолей отметил его в 12, причем опухоли локализовались на разных уровнях спинного мозга и конского хвоста. Симптом может быть положительным при разных локализациях опухолей: при интра-медуллярном, субдуральном экстрамедуллярном и экстрадуральном ее расположении. Однако ни разу симптом не был положительным при вентральном положении опухолей, когда они находились в переднем отделе спинномозгового канала, т. е. по передней поверхности спинного мозга.

Расширение спинномозгового канала может быть прослежено и на боковых снимках позвоночника. Так, если опухоль располагается в верхнешейном отделе, может увеличиться расстояние между задней дугой атланта и задней поверхностью зуба эпистрофея. Иногда можно проследить вдавление по задней поверхности тел позвонков с одновременной порозно-стыо оснований дужек.

Особенно отчетливые рентгенологические изменения обнаруживаются при опухолях типа песочных часов, когда одна часть опухоли располагается в позвоночном канале, а другая находится вне его, снаружи. Такие опухоли, чаще невриномы, могут прорастать изнутри кнаружи или снаружи внутрь, расширяя межпозвонковые отверстия и разрушая дужки позвонков.

Рнс. 116. Схематическое изображение изменений корней дужек средних грудных позвонков при опухолях спинного мозга (симптом Эльсберга - Дайка).

Форма дужек почковидно изменена, имеется вдавление по внутреннему краю. Расстояние между внутренними краями дужек увеличено. Пунктиром обозначена проекция боковых стенок позвоночного канала. Одинарные стрелки указывают на локальное расширение позвоночного канала, двойные - на деформацию медиального контура корней дужек позвонков.

П., 27 лет. Явления правостороннего гемипареза, атрофия мышц обеих кистей, нарушение чувствительности до уровня D5} нарушение глубокого мышечно-суставного чувства слева. Имеются множественные пигментные пятна на коже, в подкожной клетчатке пальпируются мелкие невромы. На боковом и правом косом снимках шейных позвонков выявляется деструкция дужки С2 позвонка со значительным расширением межпозвонкового отверстия (рис. 117). При операции обнаружена и удалена невринома корешка С3 типа песочных часов. После операции все неврологические расстройства ликвидировались.

Невриномы, по данным И. Я. Раздольского (1954), наиболее часто развиваются из 4 нижних шейных и 8 верхних грудных спинальных корешков, причем в 10% они имеют форму песочных часов, располагаясь по обеим сторонам твердой мозговой оболочки или одной частью внутри, а другой частью вне позвоночного канала.

При росте из грудных спинальных корешков экстраверте-бральная часть невриномы может быть выявлена на задних снимках позвоночника или при исследовании легких в виде плотного очерченного образования на фоне воздушной легочной ткани, плотно прилежащего к позвоночнику и неотделяемого при поворотах от его тени. Дифференциальная диагностика с опухолями, исходящими из симпатического пограничного ствола, также плотно примыкающими к позвоночнику на снимках в различных проекциях, проводится по состоянию межпозвонковых отверстий. При невриномах, исходящих из спииального корешка, одно или два соседних отверстия представляются расширенными, дужки узурированными; при опухолях симпатического ствола изменений со стороны дужек и отверстий нет.

Для обнаружения изменений межпозвонковых отверстий в шейном отделе необходимы специальные косые снимки. Как отмечалось, нужный поворот позвоночника для косых снимков лучше всего проводить под контролем экрана, иначе межпозвонковые отверстия могут быть резко проекционно искажены, и трудно будет судить о их величине. Снимки нужно делать симметрично с обеих сторон. Для обнаружения деструктивных изменений дужек и краев межпозвонковых отверстий в верхнегрудном отделе также могут быть использованы либо косые снимки, либо томограммы.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.