Поражение межпозвонковых дисков

Наиболее многочисленна и наибольшее клиническое значение имеет первая группа - поражения межпозвонковых дисков. В последнее время широко распространен взгляд на то, что у подавляющего числа больных с явлениями хронического пояс-нично-крестцового радикулита причина его заключается в поражении именно межпозвонковых дисков. Различают несколько типов поражения дисков: остеохондроз диска, фиброз диска и узлы Шморля.

Для того чтобы правильно ориентироваться в сущности анатомических изменений при разных типах поражения межпозвонковых дисков, следует напомнить об основных чертах их строения.

Межпозвонковый диск состоит из 3 элементов (рис. 93) пульпозного ядра (/)-упругой желатинозной массы, расположенной почти в центре диска в небольшой рудиментарной полости (полость Люшка), фиброзного кольца (2)-плотного волокнистого хряща, окружающего пульпозное ядро, и двух гиалиновых пластинок (3), плотно прилежащих к замыкающим пластинкам тел позвонков (4), закрывающих почти всю верхнюю и нижнюю поверхности тел за исключением краевого костного канта (5), или лимбуса, который окружает площадку позвонка по периферии. Гиалиновые пластинки, таким образом, как бы вставлены в краевой костный кант и предохраняют поверхности позвонка от трав-матизации. В силу высокого тур-гора пульпозное ядро представляет собой подобие сжатой пружины, оказывающей постоянное давление во все стороны. При движениях позвоночника пульпозное ядро меняет форму и несколько смещается в своей полости, служа центром, вокруг которого происходят взаимные перемещения смежных позвонков.

При остеохондрозе межпозвонкового диска (рис. 94) первично происходит дегенерация пульпозного ядра. Позднее в процесс вовлекаются и другие элементы диска, происходит растрескивание его. Высота диска снижается, и хрящевые элементы разрушенного диска выпячиваются за его пределы. Участки диска, выпавшие в просвет позвоночного канала и в межпозвонковые отверстия, сдавливают содержимое дурального мешка и спинномозговые корешки, вызывая клиническую картину сдавления спинного мозга или вторичного радикулита. Остеохондроз межпозвонковых дисков приводит к патологической подвижности между смежными позвонками, что в сочетании с поражением межпозвонковых суставов может привести к смещению позвонков, к так называемому псевдоспондилолистезу.

Схема строения межпозвонкового диска (по Шморлю)

Рис. 93. Схема строения межпозвонкового диска (по Шморлю).

1 - пульпозное ядро; 2 - фиброзное кольцо; 3 - гиалиновые пластинки; 4 - замыкающие пластинки тел позвонков; 5 - краевой костный кант.

При смещении тела позвонка кзади суживается просвет позвоночного канала.

Выпадение дисков в подавляющем числе случаев наблюдается в нижнепоясничном отделе. Страдают главным образом диски между L4 и L5, а также L5 и S{ позвонками.

Рентгенологически остеохондроз межпозвонковых дисков проявляется снижением высоты диска, склерозом замыкающих пластинок тел позвонков, краевыми костными разрастаниями, которые являются следствием пролиферации и оссификации

Схема изменений межпозвонковых дисков при остеохондрозе по Шморлю

Рис. 94. Схема изменений межпозвонковых дисков при остеохондрозе по Шморлю.

а - дегенерация пульпозного ядра и начальные изменения фиброзного кольца диска; б ив - полное разрушение диска, постепенное снижение его высоты, нарастание субхондрального склероза и пролабирование разрушенных участков диска за его пределы.

волокон фиброзного кольца. На рентгенограммах они выглядят в виде краевых костных «шипов», направленных перпендикулярно продольной оси позвоночника, как вперед и в стороны, так и назад, в просвет позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Е., 48 лет. Жалобы на боли в пояснице. Болен в течение 10 лет. Отмечаются явления пояснично-крестцового радикулита. На снимках: резкое сужение диска La_5 с наличием субхондрального склероза и краевых костных разрастаний, часть из которых направлена кзади в просвет позвоночного канала (рис. 95).

В связи со снижением высоты дисков и сближением позвонков могут меняться соотношения в межпозвонковых суставах: верхние суставные отростки нижележащего позвонка могут упираться в нижнюю поверхность дуги и основание поперечного отростка вышележащего позвонка. При этом образуются неартрозы.

Остеохондроз межпозвонковых дисков чаще всего поражает нижнешейный и нижнепоясничный отделы позвоночника. Для нижнешейного отдела характерно поражение не одного, а нескольких дисков, чаще всего страдает диск Cs_6 (Н. С. Косин-ская, 1961). В поясничном отделе чаще поражается один диск L4_5 или L5 - Si.

При остеохондрозе нарушается статика позвоночника. Выпрямляется физиологический лордоз. Вследствие большой нагрузки, падающей на замыкающие пластинки, и их травматиза-ции, происходит перестройка субхондральных отделов тел позвонков. В дальнейшем перестраивается и деформируется все тело позвонка. Оно сплющивается, принимает неправильную клиновидную форму. Особенно отчетливо эти изменения прослеживаются в нижнешейном отделе, где значительно деформируются полулунные отростки шейных позвонков.

При дегенерации гиалиновых пластинок хрящевые элементы могут внедряться в тела позвонков в виде так называемых узелков Поммера, что влечет за собой прорастание кровеносных сосудов из тел позвонков в разрушенные диски. Происходит соединительнотканное преобразование диска, или фиброз, и процесс заканчивается блоком смежных позвонков.

Такой исход чаще встречается в грудном отделе позвоночника, где и в норме подвижность между позвонками очень незначительна.

Рентгенологически пои фиброзе дисков отмечаются те же изменения, что и при остеохондрозе, однако выполнение функциональных проб показывает отчетливую разницу. При функциональных пробах производят снимки в вертикальном положении больного, максимально сгибая и разгибая соответствующий отдел позвоночника.

В норме на снимках позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания отмечается снижение высоты дисков соответственно в переднем или заднем отделах. В случаях остеохондроза такой закономерности не отмечается и, кроме того, может быть выявлена патологическая подвижность позвонков. При максимальном разгибании теряется плавность линии, соединяющей задние поверхности тел позвонков. Боковые смещения тел лучше могут быть обнаружены на снимках со сгибанием позвоночника в стороны.

К этой же форме поражения дисков относится и так называемый юношеский кифоз, по другим терминологиям - кифоз подростков, круглая спинка, болезнь Шойермаиа - May. Заболевание связано с врожденной неполноценностью гиалиновых пластинок, наличием в них сосудистых отверстий, а также хронических перегрузок позвоночника из-за слабости мышечно-свя-зочного аппарата. Гиалиновые пластинки не выдерживают тургора студенистого ядра, истончаются и прорываются. В тела позвонков внедряются элементы фиброзного кольца и пульпозного ядра. Наблюдаются преимущественно передние хрящевые узлы, которые разрушают не только костные элементы тела, но и хрящевые пластинки, что приводит к нарушению роста позвонков и к клиновидной их деформации. Между позвонками возникает фиброзный блок. На снимках выявляется патологическая миогоконтурность замыкающих пластинок тел позвонков в связи с множественными хрящевыми узлами, клиновид-

Схема изменений межпозвонковых дисков при хрящевых узлах

Рис. 96. Схема изменений межпозвонковых дисков при хрящевых узлах

Шморля.

а - образование центральной шморлевской грыжи; бив - образование задней шморлев-ской грыжи. Стрелки указывают на измененный отдел фиброзного кольца диска.

ная деформация тел позвонков, особенно в области De - D10, значительное усиление кифотического искривления грудного отдела и выраженное сужение межпозвонковых дисков. Жалобы на боли в позвоночнике обычно сопутствуют начальным стадиям заболевания, в дальнейшем боли исчезают.

Следующей формой поражения дисков является образование хояшевых излоп Шмппля (рис. 96). Шморлевские узлы возникают при таких формах изменения дисков, когда страдает главным образом фиброзный хрящ и гиалиновые пластинки, а тургор пульпозного ядра остается неизмененным. Пульпозное ядро прорывается через гиалиновые пластинки, вызывает атрофию замыкающих костных пластинок тел и внедряется в губчатое вещество позвонка. Так образуются центральные шморлевские грыжи (рис. 96, а). Они протекают бессимптомно. Боли при такого типа хрящевых узлах зависят от сопутствующих других дегенеративных поражений позвоночника.

Рентгенологически сама грыжа Шморля не видна, но вокруг нее в губчатом веществе позвонка происходят реактивные изменения кости, образуется зона склероза, которая отделяет внедрившиеся хрящевые элементы от губчатой массы позвонка.

Эта зона склероза, представляющая собой костное ложе шмор-левской грыжи, представляется на боковых снимках позвоночника в виде скобки (рис. 97) или короткого добавочного третьего контура в теле позвонка. Особенно отчетливо изменения в телах позвонков видны на сагиттальных томограммах (рис.98). На задних снимках позвоночника костные ложа хрящевых узлов Шморля видны хуже, а иногда и не прослеживаются вовсе.

Узлы Шморля чаще всего образуются в средне- и нижнегрудном отделах позвоночника. По данным Шморля и Юнгхан-са (1953), у лиц старше 40 лет при анатомическом исследовании хрящевые узлы в телах позвонков обнаруживаются очень часто, причем во многих случаях они бывают множественными.

Кроме центральных шморлевских грыж, когда элементы фиброзного кольца и пульпозного ядра диска внедряются в тела позвонков, может быть пролабирование хрящевых элементов назад, в просвет позвоночного канала, в стороны и вперед. Передние и боковые узлы клинического значения не имеют. Выпавшие хрящевые образования в этих случаях оттесняют и разрывают переднюю продольную связку, вызывают образование выраженных остеофитов. Задние и задне-боковые хрящевые узлы дают отчетливые органические изменения в виде сдав-ления спинного мозга, элементов конского хвоста и нервных корешков. Образование задних и задне-боковых грыж находится в связи с частыми трещинами и разрывами фиброзного кольца в этих отделах из-за чрезмерной их нагрузки, особенно при резком сгибании и поднятии тяжестей. Боли могут возникнуть резко, внезапно, при сильных напряжениях, но могут и не иметь острого начала при медленном продвижении хрящевого узла по разрывам! в фиброзном кольце. Рентгенологически, без применения дополнительного контрастирования субарахнои-дальных пространств спинного мозга или межпозвонковых дисков, выявить задние и задне-боковые выпадения хрящевых узлов или участков разрушенного диска при остеохондрозе удается очень редко. Лишь иногда видны небольшие костные разрастания, направленные в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, образованные за счет окостенения задних волокон фиброзного кольца и как бы ограничивающие хрящевой узел сверху или снизу. Иногда, тоже достаточно редко, происходит уплотнение, частичное обызвествление задних отделов фиброзного кольца, и на хороших по качеству боковых снимках видно выпячивание заднего отдела диска в просвет позвоночного канала (рис. 99).

Патологические изменения межпозвонковых дисков лежат также в основе широко распространенной формы дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника - деформипию-швго спондилоза (рис. 100). При деформирующем спондилозе происходит дегеперация наружных волокон фиброзного кольца, остальные же элементы диска остаются непораженными. Дегенерировавшие участки фиброзного кольца не могут противостоять постоянному давлению пульпозного ядра и выпячиваются вперед, отслаивая и надрывая при этом переднюю продольную связку в передних или боковых ее отделах. Высота диска при спсндилозе не уменьшается. На снимках видны краевые костные разрастания на месте прикрепления передней продольной связки к телам позвонков. В поясничном и грудном отделах эти разрастания могут быть видны и на задних и на боковых снимках в зависимости от направления выпячивания диска, в шейном отделе они локализуются только по передней поверхности тел в связи с узостью передней продольной связки. В выраженных случаях костные разрастания достигают значительных размеров, образуют неартрозы друг с другом и с соседними телами позвонков или же, сливаясь, дают блок между позвонками. Деформирующий спондилоз, не сопровождающийся другими изменениями со стороны дисков и суставов, болей, как правило, не вызывает, так как не оказывается непосредственного давления на содержимое позвоночного канала и нервные корешки.

Обызвествления в межпозвонковых дисках встречаются нечасто. Может обызвествиться пульпозное ядро. В этих случаях на снимках видны обызвествления в центре диска. Чаще небольшие участки обызвествления наблюдаются в переднем отделе волокнистого кольца. На боковых снимках они локализуются между передними отделами тел, чаще - в грудном отделе позвоночника.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.