Травмы позвоночника

Ведущее значение в клинической картине перелома позвоночника имеют не столько травматические изменения самого позвоночного столба, сколько вторичные нарушения содержимого позвоночного канала в результате сдавления и разрыва его костными фрагментами. Поэтому при изучении рентгенограмм больных с травмой позвоночника необходимо особое внимание обращать на состояние стенок позвоночного канала, на деформацию и сужение его поперечника. Однако при травмах позвоночника органические нарушения со стороны спинного мозга в большом числе случаев наблюдаются и без костных повреждений. В этих случаях они вызваны нарушениями структур спинного мозга и корешков в результате растяжения, разрывов или сдавления кровоизлияниями при повреждении сосудов. Таким образом, полного параллелизма между состоянием костей и неврологическими нарушениями нет. Но все-таки, более грубые поверждения позвоночника обычно приводят к более значительным и стойким изменениям со стороны спинного мозга.

По локализации переломы позвоночника подразделяются на переломы тел, переломы дуг и отростков, травматические поражения дисков и связочного аппарата. Эти формы в подавляющем числе случаев сочетаются друг с другом. Механизм переломов позвоночника заключается в сдавлепии позвонков при чрезмерном и внезапном сгибании, как например при падении тяжести на спину, при падении с высоты на ноги. Чаще всего закрытые переломы позвоночника отмечаются в нижнегрудном и верхнепояспичиом отделах (Ои - L2), что соответствует середине дуги позвоночника. Нередко переломы также наблюдаются в области С5-Се позвонков.

Изолированый комппсссионный пепелом тола позвонка проявляется клиновидной его деформацией со снижением высоты преимущественно в переднем отделе. Интенсивность тени позвонка возрастает из-за сближения костных балок.

LLL, 22 года. 2 месяца назад упал во время гимнастических упражнений ка голову. Имеется правосторонний парез. Атрофия мелких мышц кисти, болезненность при давлении на остистые отростки нижних шейных позвонков.

На снимках: клиновидная деформация тела Се позвонка с уплотнением его тени за счет компрессии костных балок. Соотношения в позвоночном канале не нарушены. Передний край тела Сб выступает за линию, проведенную по передним поверхностям тел смежных позвонков. Расширение преверте-бральных тканей на уровне перелома (рис. 102).

В сравнительно редких случах диски и связочный аппарат остаются непораженными. При сохранности дуг и связок соотношения между позвонками не нарушаются, конфигурация позвоночного канала не изменяется, образуется лишь легкий кифоз. Симптомы органического поражения спинного мозга при этом могут отсутствовать.

3., 30 лет. Получил травму позвоночника при прыжке на ноги с третьего этажа 3 года назад. Неврологических указаний на повреждение спинного мозга нет. На снимках компрессионный перелом тела Lx позвонка. Блокирование тел D,a и Li позвонков обызвествленной передней продольной связкой. Соотношения в позвоночном канале не нарушены, легкий кифоз (рис. 103).

При переломах тел позвонков повреждается главным образом верхняя часть тела, иногда она полностью отделяется в виде отломка треугольной формы. В таких случаях на снимках, кроме клиновидной деформации тела позвонка, виден крупный треугольной формы костный фрагмент, располагающийся спереди от разрушенного тела и вершиной своей обращенный кзади.

С., 29 лет. Перелом позвоночника получил год назад при падении со строительных лесов. Имеется парапарез и тазовые расстройства. На снимках видна клиновидная деформация тела Lx позвонка со смещением кзади. У передней поверхности его костный отломок треугольной формы. Снижение высоты смежных межпозвонковых дисков (рис. 104).

Обнаружение на снимках переднего клина имеет большое дифференциально-диагностическое значение в поздних стадиях после перелома для разграничения его с патологическим переломом, с последствиями туберкулезного спондилита и с врожденной аномалией - задним клиновидным позвонком.

Сплющивание тела позвонка может быть неравномерным, одна из половин позвонка оседает больше другой. Такая деформация лучше видна на задних снимках. Иногда может быть выявлена щель перелома, пересекающая тело в косом или поперечном направлении.

В тех случаях, когда одновременно страдают и межпозвонковые диски, они также могут принимать клиновидную форму со сниженной высотой в переднем отделе. В большинстве же случаев в первый период после травмы рентгенологических изменений со стороны поврежденных дисков не выявляется, позднее отмечаются явления остеохондроза или образование шмор-левских грыж. Последние могут внедряться в тело компремиро-вамного позвонка, создавая опасность повторной компрессии (Н. С. Косинская, 1961).

Сочетание переломов тел позвонков и дужек, так называемые переломы-вывихи, как правило, приводят к выраженным деформациям оси позвоночника. Задневерхний угол тела поврежденного позвонка давит в таких случаях на дуральный мешок, вызызая компрессию спинного мозга.

К., 32 года. Травма позвоночника l'/г года назад при аварии на транспорте. Имеется синдром повреждения конуса - стойкая параплегия и нарушение функций тазовых органов. На снимках виден перелом тела L, позвонка со смещением его кзади и с деформацией оси позвоночного канала. Сужен диск D\2 - Lx. Дефект дужек D\2 - L2 позвонков после ламинэктомии (рис. 105).

В некоторых случаях из заднего отдела тела позвонка может выделиться костный фрагмент, так называемый клин Урбана, который внедряется в просвет позвоночного канала и вызывает тяжелые спинномозговые расстройства. Обнаружение на рентгенограммах клина Урбана имеет важное значение, так как является показанием для оперативного вмешательства.

При очень грубых повреждениях тел позвонков и нескольких дужек, сопровождающихся резкими разрывами связочного аппарата, происходит разделение позвоночного столба на два отломка. Верхний участок поврежденного тела остается соединенным с вышележащим межпозвонковым диском, а нижний - с нижележащим. Отломки могут смещаться друг по отношению друга как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, полностью разрушая спинной мозг.

Вывихи позвонков в грудном и поясничном отделах возникают только при одновременном переломе тел позвонков, в шейном отделе они возможны и без перелома. В таких случаях на боковых снимках видно нарушение соотношений в межпозвонковых суставах. Тело соответствующего позвонка вместе с вы шележащим отделом позвоночника смещено вперед и повернуто книзу, имеется уступообразная деформация передней стенки позвоночного канала, сужение межпозвонкового отверстия, увеличение расстояния между остистыми отростками. Наблюдения показывают, что, несмотря па выраженную деформацию оси позвоночного канала, клинические симптомы сдавления спинного мозга при такого типа травмах в некоторых случаях могут быть сравнительно очень небольшими.

П., 23 года. Ударился головой о землю при падении с турника 3 месяца назад. Отмечается слабость в верхних конечностях, боли в шейном отделе при резких поворотах, атрофия мышц левой лопатки и левой половины плечевого пояса. Все активные движения в конечностях в полном объеме. Патологических рефлексов нет. На снимках отмечается вывих позвонков со смещением тела С5 вперед на половину его поперечника. Нарушены соотношения в межпозвонковых суставах. Угловой изгиб оси позвоночного канала (рис. 106). Больному предложено носить корсет-ошейник.

Кроме подвывиха вперед, может быть ротационный подвывих шейного отдела позвоночника. При этом па задних снимках видно уступообразное смещение в сторону всех вышележащих позвонков (В. С. Майкова-Строганова и М. А. Финкель-штейн, 1952).

Пеоеломы диг позвонков без одновременного повреждения тел и межпозвонковых дисков, отдельные переломы отростков также могут не вызывать грубых клинических нарушений.

Довольно часто встречаются отрывы поперечных отпостков поясничных позвонков. Наблюдаются ооычно переломы нескольких поперечных отростков в связи с сильным сокращением прикрепляющихся к ним больших поясничных мышц. Оторванные фрагменты смещаются книзу. В отличие от неслившихся ядер окостенения при переломах виден диастаз отломков и неровные. зазубренные их края.

переломы позвонков заживают нежной эностальной мозолью. Иногда костной консолидации отломков совсем не наступает. При повреждениях связочного аппарата и дисков образуются мощные обызвествления, которые блокируют разрушенные позвонки.

Особую форму перелома позвоночника представляет собой так называемый травматический спондилит, или болезнь Кюммеля. В основе заболевания лежит частичный асептический некроз тела позвонка, вызванный повреждением внутрипозвоноч-ных артерий, а возможно и нарушением каких-то иннервацион-ных механизмов (С. А. Рейнберг, 1955). У этих больных непосредственно после острой травмы никаких рентгенологических отклонений не выявляется. Боли постепенно стихают, светлый период продолжается в течение нескольких месяцев или лет. В это время происходит медленное рассасывание омертвевшего костного вещества. Под влиянием нагрузки позвонок все больше и больше сплющивается. Небольшая дополнительная травма приводит к компрессионному его перелому. На рентгенограммах тело позвонка представляется в виде клина, вершиной обращенного кпереди, или бокового клина, или вогнутой линзы. Структурные изменения выражены слабо. Смежные межпозвонковые диски существенно не изменены. Отрыва верхнего участка тела с образованием переднего клина никогда не бывает. Дужка остается неповрежденной. Травматический спондилит Кюммеля нужно диффереицирова гь с патологическими переломами позвонков, вызванными метастазами злокачественных опухолей.

Особую группу повреждений позвоночника составляют огнестрельные ранения. При огнестрельных ранениях клиновидно?! деформации позвонков не образуется. По данным Н. С. Косин-ской (1954), все огнестрельные ранения, в зависимости от хода раневого канала и соотношения его с позвоночным каналом, подразделяются на 5 типов.

I. Раневой канал пересекает позвоночный канал, чаще во фронтальной плоскости, вызывая размозжение спинного мозга.

II. Раневой канал заканчивается в позвоночном канале; обычно при этом повреждаются задние или боковые части дужки; в просвете позвоночного канала видно инородное тело.

III. Ранящий-снаряд проходит в непосредственной близости от стенки позвоночного канала; разрушается чаще задняя, реже - одна из боковых его стенок.

IV. Ранящий снаряд повреждает различные части позвонка, но не разрушает стенок позвоночного канала.

V. Раневой канал проходит в мягких тканях вблизи позвоночника, не нарушая целости позвоночного столба.

При изучении рентгенограмм раненых с огнестрельными повреждениями позвоночника и спинного мозга очень важно тщательно провести рентгеноанатомический анализ полученных изображений с тем, чтобы, выявив разрушенные образования, составить правильное представление о соотношениях между раневым и позвоночным каналами.

При рентгенологическом обследовании больных с закрытыми травмами и огнестрельными ранениями позвоночника очень важным является строгое соблюдение основного принципа транспортировки - горизонтальное положение и выпрямленное состояние пострадавшего. Всякое изменение в положении больного согласуется с врачом-хирургом (Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен, 1957). Не следует перекладывать больного со щита на стол для снимков. Не следует убирать вытяжение, снимать шину или ватный воротник с шеи. В остром периоде неосторожное резкое движение может повлечь за собой серьезные осложнения и даже привести к летальному исходу.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.