Варианты возрастной и индивидуальной нормы черепа

Правильная трактовка рентгенограммы черепа представляет иногда значительные затруднения из-за большой вариабиль-ности рентгенологического изображения черепа в норме. В силу индивидуальных особенностей развития черепа в период роста, особенностей эндокринной формулы, оказывающей большое влияние на формирование черепа, нет какой-либо единой, строго очерченной, так называемой «нормы» рентгенологического изображения черепа.

Варианты отдельных деталей черепа настолько разнообразны, что, например, по рентгенограмме турецкого седла можно опознавать человека так же, как это делается по отпечаткам пальцев. Форма черепа у разных людей неодинакова. Раньше форме черепа и его измерениям придавали большое значение для объяснения некоторых нервных и психических особенностей. В настоящее время какого-либо существенного значения этому не придается, кроме крайних вариантов, связанных с неправильностью развития черепа. Так, при нессимметричном за-ращении черепных швов могут возникнуть неправильные, «косые» формы черепа. При преждевременном закрытии швов череп часто приобретает «башенную» конфигурацию в связи с тем, что раньше всего закрывается венечный шов, а рост еще некоторое время продолжается в высоту за счет стреловидного шва.

На форму черепа оказывает также влияние перенесенный в детстве рахит: происходит сглаживание затылочной кости и усиленное развитие лобных и теменных бугров.

Определенное клиническое значение имеет величина базаль-ного угла. Базальный угол образуется при пересечении двух линий, из которых одна является продолжением линии основания передней черепной ямы, а другая идет по ходу блюменбахова ската. В норме угол составляет около 140°. Увеличение базаль-ного угла может указывать на неправильности развития скелета черепа, ненормальные соотношения костей основания. Часто увеличение базалыюго угла сочетается с базилярной импрессией, т. е. с неправильными соотношениями между костями основания черепа и верхними шейными позвонками. В норме на задних прямых снимках черепа, а лучше - на томограммах на глубине сосцевидных отростков (рис. 5, /) видно, что вершина зуба эпистрофся находится па уровне или ниже линии, проведенной через вершины сосцевидных отростков (М - N['). При базилярной импрессии вершина зубовидного отростка располагается значительно выше, доходит до уровня линии, соединяющей основания сосцевидных отростков (Д-Д'). О наличии базилярной импрессии можно судить и по боковым снимкам или лучше по боковым срединным томограммам (рис.5,//). В норме вершина зуба эпистрофея располагается ниже линии, соединяющей твердое нёбо и задний край большого затылочного отверстия. При базилярной импрессии вершина зубовидного отростка находится выше этой линии.

Интересно, что имеется некоторая сопряженность в развитии отделов скелета черепа. При рассматривании рентгенограммы иногда можно отметить сходство в конфигурации черепа и турецкого седла, которое представляет собой как бы

Схема с фронтальных томограмм на глубине сосцевидных отростков (I) и срединных сагиттальных томограмм (II)

Рис. 5. Схема с фронтальных томограмм на глубине сосцевидных отростков (I) и срединных сагиттальных томограмм (II).

а - правильные соотношения между костями основания черепа и верхними шейными позвонками; 6 - неправильные соотношения между костями основания черепа и верхними шейными позвонками при базилярной импрессии. Объяснения в тексте.

уменьшенное зеркальное изображение черепа. Этот признак был отмечен М. Б. Копыловым (1940).

Наиболее вариабильным отделом скелета черепа является турецкое седло. Большая работа по изучению вариантов турецкого седла проведена Д. Г. Рохлиным (1931). По конфигурации различают три его разновидности. Чаще всего встречается плоское турецкое седло, реже - глубокое и круглое. В полости турецкого седла, как известно, располагается гипофиз. Однако он выполняет не всю полость, и те измерения, которые предложены для турецкого седла, не отображают истинных размеров гипофиза. Однако в некоторых случаях приходится производить точные измерения седла, что особенно важно для сужде-мня об изменении его размеров за определенное время. Необходимо помнить, что измерения турецкого седла можно проводить только на тех рентгенограммах, которые сделаны на достаточно большом фокусном расстоянии (60 см и больше). При уменьшении фокусного расстояния происходит искажение формы и размеров турецкого седла.

На снимках турецкого седла (рис. 6) различают следующие анатомические образования: передние клиновидные отростки малых крыльев основной кости (непосредственного участия в формировании турецкого седла они не принимают), дно турецкого седла, в переднем отделе седла - бугорок, на котором располагается перекрест зрительных нервов, и, наконец, спинка турецкого седла. Полость турецкого седла ограничивается сверху диафрагмой седла, которая представляет собой дупликатуру твердой мозговой оболочки, натянутой между бугорком турецкого седла (называемого также средними клиновидными отростками) и вершиной спинки, т. е. задними клиновидными отростками. В диафрагме седла имеется отверстие для воронки гипофиза. Диафрагма седла может обызвествляться без проявления каких-либо патологических нарушений. Турецкое седло располагается в теле основной кости над воздухоносной пазухой. Формирование турецкого седла тесным образом связано с формированием основной пазухи. При повышенной ее пневматизации турецкое седло имеет очень плоскую «блюдцеобразную» форму за счет оттеснения кверху его дна.

П., 31 год. Находился в клинике по поводу эпилепсии. Выглядит значительно старше своих лет. Имеется усиленное развитие всех придаточных пазух носа, что, по-видимому, находится в связи с эндокринными нарушениями. Турецкое седло резко уплощено из-за усиленного развития основной пазухи (рис. 7; рентгенограммы к части I см. на стр. 113-160).

Д. Г. Рохлин (1931) подробно разработал методику измерения турецкого седла и определил границы нормы и патологии его размеров для разных возрастных групп. Для взрослых средняя величина сагиттального (передне-заднего) размера седла в норме составляет 12 мм, высшая граница нормы 15 мм. Глубина турецкого седла 8-9 мм, высшая граница нормы 12 мм. Для выявления сагиттального размера турецкого седла (s) проводится линия, параллельная дну передней черепной ямы, соединяющая наиболее отдаленные точки передней и задней стенки турецкого седла (рис. 8).

Схема анатомических образований области турецкого седла

Рис. 6. Схема анатомических образований области турецкого седла.

1- передние клиновидные отростки; 2 - бугорок седла; 3 - задние клиновидные отростки; 4 - дно турецкого седла; 5 - спинка турецкого седла; 6 - пазуха основной кости.

Для определения глубины турецкого седла (h) делается следующее: проводится касательная к наиболее глубоко расположенной точке дна турецкого седла, параллельная дну передней черепной ямы (ab). Из этой же точки к касательной восстанавливается перпендикуляр. Отрезок этого перпендикуляра до пересечения с диафрагмой седла составляет глубину седла (проекцией диаграммы седла является линия, соединяющая средние и задние клиновидные отростки).

Измерение турецкого седла представляет некоторые трудности, так как не всегда удается выявить точное расположение средних клиновидных отростков.

Большинство авторов считает, что клиническое значение имеют лишь крупные, увеличенные в размерах турецкие седла, что связано с наличием внутриседелыюй опухоли или гипертензии. Это не совсем так. М. Б. Копылов (1940) совершенно справедливо указывает, что бывают случаи очень маленьких турецких седел при врожденной или приобретенной в раннем детст- Рис 8 Схема измере-ве эндокринной недостаточности. Нам ний турецкого седла встречались малых размеров турецкие сед- по рентгенограмме (по ла при тяжелых дегенеративных пораже- Д- Р°хлин.у)-НИЯХ нервной системы, проявившихся еще Объяснения в тексте, в раннем детстве.

В., 25 лет, диагноз: наследственная мозжечковая атаксия. На снимках черепа выявляется резкая асимметрия костей мозгового и лицевого черепа. Размеры турецкого седла значительно меньше обычных (рис. 9).

Большое значение имеет правильность расположения спинки турецкого седла. В норме спинка турецкого седла слегка наклонена кпереди. Выпрямленная или отогнутая кзади и истонченная спинка турецкого седла указывает либо на патологию в полости турецкого седла, либо на повышение внутричерепного давления. Однако и в норме иногда встречаются такие варианты строения турецкого седла, когда спинка оказывается выпрямленной. Это бывает при так называемой «ювенильной форме» турецкого седла. При этом турецкое седло обычно небольших размеров, так же, как и у детей, превалирует глубина над передне-задним размером. Спинка выпрямлена, массивная, пазуха основной кости небольшая.

В области турецкого седла довольно часто можно видеть обызвествления и даже окостенения диафрагмы, тяжей твердой мозговой оболочки между передними и задними, передними и средними, средними и задними клиновидными отростками, а также задними клиновидными отростками и верхними ребрами пирамид. В результате обызвествления твердой мозговой оболочки в области спинки последняя принимает иногда своеобразный вид с булавовидным утолщением на вершине или с образованием дополнительных костных выступов и шипов. Нередко можно видеть тонкую, чуть волнистую линию обызвест-вленной твердой мозговой оболочки, стелющейся вдоль блю-менбахова ската. Иногда в силу сближенности передних клиновидных отростков и спинки турецкое седло представляется в виде замкнутого кольца (рис. 10, а, б).

Очень большое разнообразие представляет собой рельеф внутренней поверхности костей черепного свода. Правильная оценка рельефа с учетом возможных индивидуальных и возрастных вариантов имеет большое значение для распознавания признаков повышения внутричерепного давления. Известно, что все образования, которые находятся на поверхности головного мозга и в его оболочках, могут «отпечатываться» на внутренней поверхности костей черепа. Различают отпечатки борозд и извилин коры полушарий большого мозга в виде пальцевых вдавле-ний и мозговых гребней, отпечатки борозд оболочечпых артерий и венозных синусов, располагающихся в дупликатуре твердой мозговой оболочки, ямки пахионовых грануляций. Степень выраженности этих образований сильно варьирует у разных людей. Иногда они почти полностью отсутствуют, иногда выражены очень значительно.

Пальцевые вдавления в норме обычно слегка намечаются в области чешуи лобной и височной костей. В других отделах свода они не должны быть видны в норме у взрослых людей. У детей до 14-16 лет, а у ювенильных субъектов иногда и дольше, пальцевые вдавления более выражены и прослеживаются на большем протяжении, захватывая и теменные отделы.

Извилинам коры на костях черепа соответствуют углубления, называемые пальцевыми вдавлениями. Углублениям коры (бороздам) соответствуют костные возвышения - мозговые гребни. Выраженность пальцевых вдавлений и мозговых гребней до некоторой степени зависит и от толщины костей. При тонких костях свода они выражены более сильно. В области затылочной кости отпечатков пальцевых вдавлений не бывает, так как рельеф поверхности мозжечка носит совсем иной характер.

Пальцевые вдавления и мозговые гребни полностью отсутствуют у детей до 2-3-летнего возраста ввиду слабого развития рельефа коры полушарий. Могут быть случаи, когда пальцевые вдавления отсутствуют и у взрослых. Однако у взрослых такой сглаженный, монотонный рельеф костей черепного свода косвенно указывает на патологию, обычно на наличие наружной водянки и гипертензии.

Отпечатки борозд венозных синусов и оболочечпых артерий выражены также по-разному. На снимках часто можно видеть ложе теменио-основного, сагиттального, поперечного и частично сигмовидного венозных синусов.

Передняя оболочечная артерия почти никогда не дает отпечатков на костях свода, однако очень часто бывают видны борозды средней оболочечной артерии (ее передней и реже задней ветви). Отличительным признаком борозд оболочеч-ных артерий является их дихотомическое деление - наподобие веточки дерева, С постепенным истончением борозд к периферии.

Борозды нрнп.чныу синусов, в отличие от борозд оболочеч-ных артерий, не меняют ширины своего просвета. Теменно-основной венозный синус проходит, не истончаясь, от основания малых крыльев основной кости до места расположения ямок пахионовых грануляций, следуя направлению венечного шва. Иногда лишь в самом конце при впадении в сагиттальный синус он дельтовидно распадается. Ложе сагиттального синуса может быть видно на прямых рентгенограммах в виде вдавле-ния по контуру черепных костей по средней линии и на чешуе затылочной кости. Отпечатки поперечных синусов в случаях их выраженности на снимках иногда представляются в виде двух, чаще несимметричных, поперечных полос. В силу истонченности чешуи эти отпечатки бывают такими контрастными, что может создаться впечатление о наличии воздуха в полости черепа.

Изображение сигмовидного синуса получается на снимках сосцевидных отростков по Шюллеру. Варианты его расположения по отношению к стенкам барабанной полости и antrum имеют важное значение при операциях на среднем ухе.

Пахионовы ямки являются костным ложем пахионовых грануляций, которые представляют собой выросты паутинной оболочки.

Функция пахионовых грануляций заключается в выведении спинномозговой жидкости из субарахноидальных пространств в венозные синусы. Пахионовы ямки выражены по-разному у разных людей и бывают двух типов: плоские пахионовы ямки и пахионовы ямки с отвесными краями.

Плоские пахионовы ямки более крупные, чаще всего располагаются в районе заросшего большого родничка, но сторонам от средней линии. На прямой рентгенограмме они представляются в виде просветлений с очень четким верхним и размазанным нижним краем. На боковом снимке иногда видно вдав-ление типа скобки на внутренней пластинке теменной кости соответственно этому отделу. Пахионовы ямки могут быть выражены асимметрично, только с какой-либо одной стороны, могут полностью отсутствовать, по могут быть развиты настолько сильно, что создается впечатление сквозных костных дефектов, так как сохраняется лишь резко истонченная наружная костная лластинка (рис. 11, а, б). В таких случаях клиническая картина указывает на затруднение ликворообращения, и, по-видимому, усиленное развитие пахионовых грануляций является компенсаторным.

Пахионовы ямки с отвесными краями рентгенологически выглядят иначе. Это мелкие, округлые, четко очерченные просветления, как бы дефекты, располагающиеся обычно группами в парасагиттальных отделах, главным образом лобной и меньше теменной кости. Пахионовы ямки этого типа могут располагаться и в других отделах свода черепа. В таких случаях иногда возникают трудности в отношении дифференцировки их с метастазами злокачественной опухоли, в частности с мие-ломой.

Толщина и структура черепных костей очень непостоянны. Средние цифры толщины костей свода черепа у взрослых составляют 5-8 мм. На рентгенограммах толщина костей свода черепа из-за наложения гребней представляется большей, чем она есть в действительности. Наличие гребней обусловливает двойную и тройную линию контура внутренней поверхности черепных костей в лобном и затылочном отделах.

Наибольшая толщина костей наблюдается в области теменных и затылочного бугров. Иногда особенно тонкими представляются чешуя височной и затылочной костей. При рассматривании прямых рентгенограмм черепа целесообразно сопоставлять толщину костей свода на симметричных уровнях с той и другой стороны с целыо выявления возможных локальных истончений или гиперостозов. В некоторых случаях наблюдается общее утолщение костей черепного свода на 2-3 мм против нормы. Считается, что эти изменения связаны с эндокриннообменнымп нарушениями.

Структура костей черепа имеет несколько вариантов. Плоские кости свода состоят из наружной костной пластинки, диплоиче-ского вещества и внутренней костной пластинки. Внутренняя костная пластинка по толщине равна, а иногда и превосходит наружную костную пластинку. Диплоическое вещество имеет губчатое строение, состоит из отдельных переплетающихся между собой костных балок. В некоторых случаях эти балки тонкие, между ними находятся довольно большие костномозговые пространства. Это создаст впечатление «ажурности» строения кости. На рентгенограммах в таких случаях хорошо выявляется костная структура костей. При очень крупных костномозговых пространствах между балками рисунок черепных костей становится как бы «пористым». Чаще такая «пористость» наблюдается в области теменных бугров и в парасагиттальных отделах, но иногда бывает выражена почти по всему своду черепа.

В других же случаях снимок кажется бесструктурным в связи с тем, что костные пластинки толстые, костные балки диплоического слоя массивные, костномозговые пространства не выражены. Толщина костей свода при этом бывает значительно увеличена.

В толще диплоического вещества проходят многочисленные каналы, в которых заключены диплоические вены. В норме эти вены находятся в запустевшем состоянии и только при затруднении оттока по системе яремных вен они заполняются кровью и служат для перебрасывания крови из венозной сети полости черепа в венозную сеть покровов. Усиление каналов диплои-ческих вен является одним из признаков нарушения гемодинамики в полости черепа. Однако и в норме в ряде случаев на снимках черепа каналы диплоических вен бывают отчетливо видны, обычно в области теменных бугров. Диплоические каналы имеют неправильный извилистый ход, просвет их то расширяется, то суживается, иногда образуются бухтообразные выпячивания, так называемые «венозные лакуны». В зависимости от протяженности и расположения различают 3 типа венозных диплоических каналов - длинные, короткие и звездчатые. При распространении диплоических каналов за пределы теменных бугров или при односторонней асимметричной локализации следует думать о возможном нарушении гемодинамики в полости черепа (см. рис. 45).

К системе венозных коллатералей относятся также и венозные выпускники. По сравнению с диплоическими венами это более короткий путь сообщения между венозными системами полости черепа и его покровов. Насчитываются 4 пары постоянных венозных выпускников - лобные, теменные, затылочные и сосцевидные.

Степень выраженности выпускников очень варьирует. В отличие от диплоических вен венозные выпускники имеют клапаны. На снимках выпускники представляются извилистыми полосками, иногда клубочками с четкими краями и равномерной шириной просвета.

Значительную вариабильность в строении представляют придаточные пазухи носа. Известно, что у новорожденных придаточные пазухи носа отсутствуют. Развитие их начинается с клеток решетчатого лабиринта. Лобные пазухи образуются к концу 1-го года, но па рентгенограммах они становятся видны в возрасте 3-4 лет. Развитие гайморовых пазух начинается после 8 лет. У маленьких детей в этом отделе находятся зачатки постоянных зубов. Начало пневматизации тела основной кости относится к 4-5-летнему возрасту, причем всегда развитие основной пазухи начинается с переднего отдела и с возрастом постепенно распространяется кзади (Н. Н. Альтгаузен, 1956). В норме у взрослых обычно гтневматизированы передние две трети тела основной кости, но иногда пазуха доходит до заднего отдела тела и захватывает спинку турецкого седла. Значительно реже пневматизируются малые крылья.

Размеры лобных пазух редко бывают одинаковыми с обеих сторон. Часто встречаются односторонние лобные пазухи при полном отсутствии пазухи с другой стороны. При очень сильном развитии лобных пазух они резко приподнимают кверху дно передней черепной ямы.

Считается, что усиленное развитие придаточных полостей носа связано с изменениями эндокринной формулы, с гиперфункцией гипофиза или щитовидной железы. Малое развитие придаточных пазух носа наблюдается при гипотиреозе.

С эндокринными нарушениями связаны и наблюдаемые иногда па снимках гиперостозы чешуи лобной кости. Утолщение чешуи происходит либо за счет костных пластинок, особенно внутренней, либо также и за счет диплоического вещества. У лиц с гиперостозом чешуи лобной кости часто наблюдаются эндокринные и обменные нарушения, которые увязывают с патологией межуточного мозга.

Н., 48 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения. Больная тучная, со значительными обменными нарушениями. На снимках черепа: выраженный гиперостоз чешуи лобной кости (рис. 12).

Внимание рентгенолога при просмотре рентгенограммы черепа должно привлекать также состояние черепных швов.

У новорожденных черепных швов нет, имеются лишь соединительнотканные прослойки, а на месте стыка костей - роднички. Роднички в течение первого и в начале второго года жизни закрываются, и постепенно идет формирование швов. Черепные швы подразделяются на чешуйчатые и зубчатые. Чешуйчатые швы образованы истонченными краями костей, накладывающимися один на другой по типу черепицы. Зубчатые швы формируются из отдельных зубцов, заходящих друг за друга. В венечном шве зубчатость выражена лишь по наружной поверхности; по внутренней поверхности она почти полностью отсутствует. В сосцевиднотеменных швах зубцы одинаково выражены и по наружной, и по внутренней поверхности. Синостозы швов наступают сначала в области сИр1оё, потом на внутренней, а позже всего па наружной поверхности. Время синостоза швов чрезвычайно варьирует.

И. Г. Шлифер (1941) считает, что венечный шов зарастает в течение 3-го десятилетия, причем позже всего - его верхний отдел. Лямбдовидный шов зарастает поздно - на 5-ом десятилетии, но может не зарастать и в течение всей жизни. Синостоз основной и затылочной кости образуется к 13-18 годам.

В практической работе целесообразно прежде всего обращать внимание на состояние венечного шва. Если он оказывается открытым после 25 лет, это может свидетельствовать в пользу повышения внутричерепного давления. Мы неоднократно подтверждали такие рентгенологические находки дальнейшим клиническим наблюдением.

Кроме постоянных черепных швов, иногда имеют место и непостоянные швы. К таковым относятся метопический шов, разделяющий чешую лобной кости вдоль па 2 половины, и поперечный шов чешуи затылочной кости.

Метопический шов встречается у детей до 2-5-летнего возраста, а потом он зарастает. У взрослых этот вариант встречается нередко, часто сочетается с недоразвитием лобных пазух.

Поперечный шов затылочной кости находится на месте соединения нижнего - хрящевого отдела и верхнего - соединительнотканного отдела затылочной кости. К моменту рождения ребенка этот шов уже облитерирован. При сохранении этого шва у взрослых выявляется добавочная межтеменная кость, так называемая «кость инков». Очень редко в чешуе затылочной кости образуются и другие швы, как бы выкраивающие какой-либо участок ее в отдельную кость.

Вставочные (вермиевы) косточки очень часто, почти всегда, встречаются в области лямодовидного шва. Они бывают разной толщины и величины. Иногда они распространяются на всю толщу костей, иногда только на одну из костных пластинок. Наличие этих вставочных косточек часто затрудняет диагностику травматических изменений в костях черепа, так как за счет раздвоения шва в этой области образуются дополнительные линии просветления, очень сходные по своему изображению с трещинами.

Из особенностей рентгеновского изображения черепа людей преклонного нозраста нужно отметить более массивные, утолщенные кости свода, иногда повышенную прозрачность костей, в том числе деталей турецкого седла, заращение черепных швов. В связи с утолщением костных балок редко бывает хорошо выражена структура черепных костей. Иногда из-за перестройки костной структуры более четко становятся видны каналы диплоических вен. В большей мере, чем у людей молодого и среднего возраста, выражены гребни на наружной поверхности черепа в местах прикрепления связочного аппарата. Особенно сильно развиты linea nuchae затылочной кости, где прикрепляются выйные связки. В области protuberantio occipitalis externa у некоторых людей образуется массивный костный выступ. Меняется лицевой скелет. В связи с выпадением зубов подвергаются атрофии альвеолярные отростки верхней и особенно нижней челюсти. Иногда усиленно пневматизируются придаточные пазухи носа.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.