Аномалии развития желудка

Аномалии развития желудка встречаются редко. К ним относят полное и неполное удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, «грудной желудок», врожденный гигантизм складок и некоторые другие. В ряде случаев они могут сопровождаться функциональными нарушениями, обусловливающими имеющуюся клиническую картину.

Удвоение желудка. Встречается редко, обычно в молодом возрасте. Добавочные образования располагаются наиболее часто вдоль большой кривизны и задней стенки желудка [Kremer, Le-poff, Izant, 1970], обычно внутристеночно, имеют сферическую или трубкообразную форму, сообщаются с полостью желудка либо существуют изолированно. В последнем случае их диаметр колеблется от 3 до 12 см.

Рентгенологическая картина имеет ряд особенностей, обусловленных наличием или отсутствием сообщения между основной и добавочной полостями.

При наличии сообщения между полостями во время обзорной рентгенографии выявляются два газовых пузыря желудка. Основная полость обычно несколько деформирована, удлинена и сужена. Бариевая взвесь проникает в добавочную часть и долго в ней задерживается. Если же добавочная полость существует изолированно, то она по своей рентгенологической картине напоминает другие объемные доброкачественные образования, располагающиеся интрамурально. Отличительной особенностью является изменчивость формы кисты во время прохождения перистальтической волны, а также под влиянием дозированной компрессии, что свидетельствует о наличии в ней жидкого содержимого. Удвоения желудка дифференцируют с кистами и опухолями поджелудочной железы, забрюшинными гематомами.

Врожденные дивертикулы желудка. Врожденные дивертикулы желудка составляют около 2% всех дивертикулов пищеварительного тракта [Epstein, 1958]. При рентгенологическом исследовании они обнаруживаются в 0,4% всех исследований желудка [Sedman,

1973]. Обычно они имеют округлую или овальную форму, узкую или широкую шейку, одиночны. Размеры дивертикулов колеблются в широких предлах - от нескольких миллиметров до 4-5 см и более. Чаще всего они располагаются по малой кривизне желудка и задней стенке пищеводно-желудочного перехода.

Врожденные дивертикулы желудка распознаются рентгенологически обычно легко по типичной локализации, форме и другим характерным для дивертикула симптомам (рис. 51). К ним прежде всего следует отнести наличие в шейке (а иногда и в самом дивертикуле) складок слизистой оболочки, отсутствие инфильтративного вала у основания шейки, четкость контуров. Стенки истинных дивертикулов мягкие, эластичные, сохраняют способность к сокращению. Вследствие этого форма и размеры дивертикула

иод влиянием дозированной компрессии и в процессе исследования меняются (рис. 52).

С присоединением воспалительного процесса появляются отек и перестройка рельефа слизистой оболочки в зоне дивертикула. Контуры его становятся нечеткими и неровными, а сократительная способность стенки ослабленной. В полости такого дивертикула длительное время (до нескольких часов) задерживается бариевая взвесь, скапливаются жидкость и иногда газ. При повторных исследованиях дивертикул может не выявляться из-за отека его слизистой оболочки, заполнения комочками пищи или длительного спазма шейки.

Проводя дифференциальную диагностику Между дивертикулом и пептической язвой, необходимо учитывать различия в патологоанатомической сущности обоих процессов: истинный дивертикул образован слоями стенки желудка, сохраняющими свою обычную структуру и функциональную способность; язвенный же кратер возник в результате деструкции стенки, окружающие его ткани вследствие этого резко изменены (инфильтрированы, отечны), функция их нарушена. Поэтому и в рентгенологической картине этих заболеваний имеются существенные различия. Так, например, форма и размеры дивертикула в процессе рентгенологического исследования меняются, а инфильтративный вал у его основания отсутствует. При этом в ряде случаев можно проследить переход продольных' складок слизистой оболочки желудка в шейку дивер-

52. Прицельные рентгенограммы пилородуоденальпой области. В препило-рнческом отделе пульсионный дивертикул, форма дивертикула в процессе исследования меняется (а, б).

тикула. Перистальтическая волна на уровне дивертикула не прерывается, локальной болезненности при пальпации нет или она выражена слабо.

Частичное сужение (диафрагма) антрального отдела. Сужение просвета выходного отдела желудка обусловлено своеобразной диафрагмой - мембраной, состоящей из слизистой и подслизистой оболочек и гипертрофированной muscularis mucosa (m. propria в образовании диафрагмы обычно не участвует). Мембрана может иметь различный вид и размеры: от формы полумесяца до полной круговой диафрагмы с небольшим (до 1 см) отверстием, расположенным в центре или эксцентрично. Выявляют эту патологию у детей в возрасте от нескольких дней до 8 лет. Располагается мембрана обычно па 1 - 1,5 см проксимальнее привратника, но может обнаруживаться и па расстоянии 7 см от него. У новорожденных она может быть полной, закрывающей выход из желудка и делящей его на проксимальный и дистальный отделы, полностью изолированные друг от друга. Толщина диафрагмы обычно не превышает 2-3 мм.

При рентгенологическом исследовании выявляют стойкую деформацию антрального отдела в виде тонкой циркулярной полу-перетяжки или втяжепия по одному контуру, расположенного перпендикулярно продольной оси антрального отдела. Эластичность стенок и их перистальтическая функция не нарушены. При небольших размерах отверстия в диафрагме дистальный отдел желудка может напоминать луковицу (симптом «двойной луковицы»), При этом имеется выраженная задержка эвакуации бария из желудка, степень которой определяется величиной отверстия в диафрагме.

Гипертрофия привратника. Встречается чаще у мальчиков и мужчин. “Обусловлена гиперплазией (гипертрофией) циркулярных мышц, сщнровождающейся сужением и удлинением пилорического капала желудка. Сужение пилорического канала может усугубляться цоследующим утолщением слизистой оболочки и спазмом привратника.

Аномалия часто осложняется воспалительным процессом. У взрослых лиц нередко выявляются язва желудка (до 74%) или хронический гастрит (до 54%). У взрослых аномалия зачастую ошибочно принимается за опухоль желудка, а у детей - за стеноз привратника.

При рентгенологическом исследовании в желудке натощак определяются жидкость, концентрическое сужение и деформация привратника различной степени выраженности, удлинение пилорического канала, усиленная перистальтика, замедленное опорожнение желудка. При этом размеры двенадцатиперстной кишки остаются нормальными, а содержание газа в петлях кишечника уменьшается.

При резко выраженной гипертрофии контрастируется только начальная часть пилорического канала, имеющая обычно вид «клюва» или «клина» (рис. 53). При этом стенка желудка у основания «клюва» сохраняет эластичность и вследствие инвагинации утолщенного привратника в просвет антрального отдела как бы нависает над суженным пилорическим каналом. Желудок обычно растянут, содержит много жидкости, активно перистальтирует. Однако несмотря на глубокую перистальтику контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не проникает. Лишь после применения спазмолитических препаратов может наступить контрастирование удлиненного и суженного пилорического канала. Эвакуация содержимого желудка, как правило, задерживается на многие часы.

При менее выраженном стенозе виден весь пилорический канал, который обычно удлинен до 10-15 мм (и даже до 30 мм), нерав-

Пилоростоноз. Оозориая рентгенограмма желудка ребенка в возрасте 45 дней. Пилорический канал резко сужен, удлинен и имеет форму клюва. Желудок расширен, эвакуация бариевой взвеси резко нарушена.

номерно контрастирован Иногда в средней трети удлиненного канала в небольшом углублении слизистой оболочки выявляется нестойкое ромбовидной формы скопление бария, образующееся между слоями гипертрофированной мышцы привратника.

Это депо бария не следует принимать за язвенную нишу. Пептическая же язва, часто сопутствующая гипертрофии привратника, обычно локализуется на малой кривизне вблизи угла желудка (рис. 54).

Иногда в пилорическом канале прослеживаются нормальные или несколько утолщенные складки слизистой оболочки. Изменчивость формы и калибра пилорического канала в процессе рентгенологического исследования, а также обнаружение в нем продольных неизмененных или слегка отечных складок слизистой оболочки в стадии максимального сокращения привратника облегчает дифференциальную диагностику .с сужением этого отдела опухолевой природы. Точность рентгенологической диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза достигает 96- 100% [Тагер И. Л., Филиппкин М. А., 1974; Grossman, 1969].

Избыточно развитая слизистая оболочка желудка (болезнь Ме-иетрие). Обнаруживают обычно у взрослых людей. Известны локализованная и распространенная (универсальная) формы [Соколов Ю. Н., и др., 1955, 1961; Власов П. В., 1964; Каган Е. М., 1967]. Иногда достигает резкой степени выраженности, создавая впечатление уродства. Может сочетаться с язвой желудка. Часто встречается у больных с синдромом Золлингера - Эллисона.

Болезнь Менетрие представляет собой истинную паренхиматозную (железистую) гиперплазию слизистой оболочки, напоминающую аденоматозные разрастания при полипах. При этом элементы воспаления в зоне поражения отсутствуют или выражены незначительно. В толще измененной слизистой оболочки нередко обнаруживают множественные кистозные образования (кистозная аденопатия слизистой оболочки).

Во время рентгенологического исследования рельефа слизистой оболочки желудка сразу же обнаруживается чрезмерное ее раз-


54. Гипертрофия привратника. Каллезная язва желудка (операция). Обзорная (а) и прицельная (б) рентгенограммы.

а - препилорический отдел и привратник сушены, контуры их неровные, по-лицикличные. Небольшая неровность контуров основания луковицы. Прицельная рентгенограмма тела желудка; б - в средней трети виден большой плоский язвенный кратер, края его подрытые.

витие обычно на ограниченном участке вдоль большой кривизны синуса и нижней половины тела желудка. Иногда патологически изменена почти вся внутренняя поверхность желудка, за исключением антрального отдела. Как правило, при этом выявляют очень крупные складки: длинные, широкие (до 2 см), высокие (до 2,5-3 см) и очень извитые (рис. 55). Поверхность слизистой оболочки может быть грубозернистой, напоминать булыжную мостовую или же иметь мелкокрапчатый рисунок, обусловленный неравномерно смешавшимся со слизью контрастным веществом. На местах перекрестов складок образуются полипоподобные просветления.

Плотно прилегая друг к другу и глубоко выступая в Просвет желудка, складки могут формировать краевой дефект наполнения, папоминающий раковую опухоль, а скопления бария между складками - мнимые изъязвления. Однако в отличие от рака рентгенологическая картина резко мепяется: по мере заполнения желудка бариевой взвесью, а также под влиянием активной пальпации и дозированной компрессии четко отграниченный в начале исследования дефект наполнения постепенно расчленяется на обусловившие его складки слизистой оболочки, которые при этом меняют свою форму, удлиняются п перестраиваются в продольном

55. Избыточное развитие слизистой оболочки желудка (болезнь Менетрно). Прицельная (а) и обзорная (б) рентгенограммы желудка.

направлении. Картина ложного дефекта наполнения при этом исчезает, а резко фестончатая большая кривизна желудка становится более ровной. Одновременно с этим меняются размеры и форма симулировавших изъязвление скоплений взвеси бария в глуг боких лакунах и ячейках между увеличенными и извитыми складами вплоть до полного их исчезновения. Эластичность измененных складок, а также стенок желудка не нарушена. Перйстола и перистальтика сохранены. Слизистая оболочка впе четко отграниченной зоны поражения чаще не изменена. Особенно это характерно для антрального отдела, складки слизистой оболочки которого обычно остаются нормальными. Иногда наблюдаются проявления сопутствующего гастрита. Описанная рентгенологическая картина лучше видна при исследовании желудка в условиях двойного контрастирования. В сомнительных случаях прибегают к фармакологической стимуляции перистальтических сокращений желудка (0,25-0,5 мл 1% раствора морфина или 1 мл 0,05% раствора прозерииа подкожно).

Функциональные заболевания желудка

Рентгенодиагностика функциональных расстройств желудка имеет определенное клиническое значение, так как способствует правильному истолкованию жалоб больного и назначению адекватного лечения. Но заключение о функциональном характере за болевания может быть дано только при уверенности в отсутствии органических изменений.

Различают расстройства тонической (гипотония, гипертония, регионарные спазмы), двигательной (дискинезии) и секреторной функции. Обычно они бывают смешанного типа.

Нормальный тонус желудка, как известно, обусловлен диффузным тоническим сокращением его мышечных волокон, степень которого свойственна данному индивидууму. Тонус и форма желудка тесно связаны между собой: гипертонический желудок имеет форму рога, гипотонический - длинного крючка. Мышцы желудка постоянно находятся в состоянии некоторого сокращения, поэтому стенки пустого желудка в норме соприкасаются. По мере заполнения взвесью бария стенки желудка, оказывая некоторое сопротивление, расправляются, плотно охватывая контрастную массу, независимо от ее количества. При этом содержимое желудка оказывает механическое действие па рецепторы стенки, вследствие чего сокращение мышечных волокон усиливается еще больше.

Рентгенологическая картина гипотонии желудка весьма характерна: первые же глотки бариевой взвеси быстро опускаются, не задерживаясь, как в норме, в верхних отделах желудка. Вся порция контрастной массы скапливается преимущественно в области синуса, увеличивая поперечный размер желудка.

Желудок удлинен и несколько опущен, тонус его понижен, рельеф слизистой оболочки и контур большой кривизны сглажен, стенки эластичные. Большой газовый пузырь вытянут в длину, имеет грушевидную форму. Просвет желудка расширен, средняя часть его тела («талия») сужена. При этом большая кривизна заполненного гипотоничиого желудка может иногда касаться малой, придавая ему форму восьмерки [Неменов М. И., 1930]. Привратник обычно зияет, двенадцатиперстная кишка расширена. Перистальтика ослаблена или полностью отсутствует, опорожнение замедленно. При изменении положения больного, а также при дозированной компрессии форма желудка меняется.

Гипотонию желудка следует отличать от так называемого гастроптоза. Под гастроптозом понимают очень низкое положение желудка, при котором большая кривизна его синуса располагается значительно ниже гребешковой линии таза. Большинство авторов принимают этот термин лишь условно, рассматривая гастроптоз как своеобразный вариант анатомического строения или приобретенное удлинение желудка.

Рентгенологически обнаруживают низкое положение желудка, увеличение его размеров, пониженный тонус, ослабленную перистальтику и замедленную эвакуацию (рис. 56).

При гипертонии тонус желудка повышен, размеры его уменьшены, перистола усилена, короткий и широкий газовый пузырь имеет вид сегмента шара. Бариевая взвесь длительное время задерживается в верхних отделах желудка. Туго заполненный желудок напоминает рог, так как нижняя его часть остается непро-

Гипотония желудка. Обзорная рентгенограмма - желудок удлинен, нижний полюс его расположен над входом в малый таз. Складки слизистой оболочки истончены. Много слизи.

порционально уже верхней.

Обычно отчетливо выражена и симметричная фестонча-тость большой кривизны желудка из-за равномерного утолщения складок слизистой оболочки, обусловленного сокращением мускулатуры При этом в антральном отделе нередко появляются поперечные складки, не свойственные нормотоническому желудку. Привратник чаще спазмирован, иногда зияет.

Форма й размеры желудка в процессе исследования меняются, особенно под влиянием фармацевтических препаратов, понижающих тонус гладкой мускулатуры.

К ограниченным (регионарным) нарушениям тонуса следует отнести прежде всего спастическое сокращение той или иной группы мышц желудка.

Спазм привратника, а также антрального отдела и тела желудка нередко возникает при заболеваниях как самого желудка (обычно при язвенной болезни), так и других отделов пищеварительной системы (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.).

В зависимости от локализации спазма он может иметь различный вид (втяжение, циркулярное сужение). Ограниченный или регионарный спазм в области тела желудка любой этиологии имеет ряд характерных особенностей. Это прежде всего втяжение стенки желудка, располагающееся обычно по большой его кривизне, имеющее плавный переход на соседние участки. Четкость контуров, сохранение неизмененного рельефа слизистой оболочки, а также непостоянство размеров и форм втяжения, устанавливаемое нередко в процессе проводимого рентгенологического исследования (массивное заполнение желудка бариевой взвесью, изменение положения больного, применение функциональных проб Вальсальвы, Мюллера и др.), через 24 ч или после медикаментозного лечения являются важными признаками, свидетельствующими о функциональной природе изменений.

Спазм антрального отдела вследствие преимущественного сокращения циркулярных мышц сопровождается конической его деформацией, часто сопутствует препилорической язве. Кроме перечисленных выше рентгенологических симптомов, при спазме антрального отдела может отсутствовать перистальтика, что еще больше усугубляет дифференциально-диагностические трудности и почти всегда требует проведения гастроскопии. П и лоро-спазм чаще сопровождается усилением перистальтической деятельности желудка и задержкой его опорожнения. Однако при длительном закрытии привратника всегда необходимо исключить органическое его поражение язвенным или опухолевым процессом.

Решающее значение для установления функциональной природы деформации желудка при спазмах различной локализации имеет фармакорадиография. Исчезновение деформаций (спазмов) под влиянием медикаментозных средств (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно; 1 мл 2% раствора дибазола подкожно; 3-6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно и др.), а также появление перистальтики после инъекции морфина или прозерина позволяет с уверенностью исключить органическую природу указанной деформации желудка или сужений привратника.

Нарушения эвакуаторной функции желудка определяются состоянием его тонуса, перистальтики, функцией привратника и кислотностью желудочного сока.

Перистальтика желудка обусловлена в норме ритмичными сокращениями циркулярных мышц, образующими перетяжки (волны) по большой и малой кривизне. Перистальтические волны начинаются в области желудочного пузыря и, продвигаясь по всей его длине, заканчиваются у привратника. Наиболее глубокие волны обычно наблюдаются в антральном отделе. Различают ритм перистальтики и длительность отдельной перистальтической волны. Ритм перистальтики (чередование волн) в среднем равен 20 с. Длительность пробега каждой волны от кардии до привратника (длительность волны) составляет обычно также 20 с. Различают несколько видов перистальтики: глубокую (сегментирующую), средней грубины и малой глубины (поверхностную).

Опорожнение желудка от бариевой взвеси происходит ритмично благодаря рефлекторному открыванию и закрыванию приврат-пика (И. П. Павлов). Оно зависит от многих факторов, в частности от нервно-психического состояния и положения тела исследуемого, характера пищи, перистальтики и тонуса желудка, функции привратника и т. п. Однако стандартная порция водной взвеси сернокислого бария (200 мл) эвакуируется из желудка в среднем в течение 17г-2 ч. Повышение тонуса желудка обычно ускоряет его опорожнение, а понижение - замедляет. Повышенная кислотность желудочного сока замедляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, ускоряет. Во всех случаях нарушения эвакуаторной функции желудка важно исключить оргаиический стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Нарушения секреторной функции желудка рентгенологически проявляются наличием в нем жидкости натощак, увеличением ее количества в процессе исследования, а также скоплением избыточного количества слизи.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.