Диафрагма Анатомия

Грудобрюшная преграда - диафрагма, diaphragma, мышечно-сухожильное образование куполообразной формы, располагается в области нижнего грудного отверстия и разграничивает грудную и брюшную полости (рис. 185). Диафрагма состоит из сухожильного центра и окружающей его мышцы, состоящей из грудинной, реберной и поясничной частей. Сухожильный центр, centrum tendineum (i), образован плотной и прочной пластинкой, состоящей из фиброзных пучков.

Грудинная часть, pars sternalis (2), наиболее слабо развита, берет начало от мечевидного отростка и заднего листка влагалища прямой мышцы живота; мышечные волокна ее вплетаются в сухожильный центр спереди.

Реберная часть, pars costalis (3), наибольшая по протяженности, начинается от VII-XII ребер и заканчивается в сухожильном центре по боковым его поверхностям. Между грудинной и реберной частями диафрагмы имеются треугольной формы щелевидные промежутки (8), свободные от мышц, которые могут явиться местом образования диафрагмальных грыж. Грыжи наиболее часто возникают справа в грудино-реберном треугольнике Ларрея. Слева грыжи практически не наблюдаются в связи с прилеганием сердца к левому грудино-реберному треугольнику.

Поясничная часть, parslumba-lis (4), состоит из двух парных пучков, именуемых ножками. Различают правую и левую ножки. Они берут начало от тел I - II поясничных позвонков и вплетаются в задний отдел сухожильного центра.

Между реберной и поясничной частями диафрагмы образуется треугольная щель Богдалека.

В диафрагме кпереди от тела I поясничного позвонка, несколько влево от срединной линии, имеется аортальное отверстие, hiatus аог-ticus, через которое проходит аорта (5) и лимфатический грудной проток. Кпереди от него на расстоянии 2-4 см располагается пищеводное отверстие, hiatus eosophageus, пропускающее пищевод (6) и оба блуждающих нерва. Пищеводное отверстие располагается между правой и левой ножками диафрагмы или мышечными волокнами расщепленной правой, реже - левой ножки. Мышечные волокна ножек образуют петлю, циркулярно окружающую пищевод, которая выполняет функцию его сжимателя.

Кроме указанных отверстий, в мышце диафрагмы имеются щели, через которые проходят непарная вена справа и полунепарная вена и чревные нервы слева. В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие, через которое проходит нижняя полая вена (7).

Диафрагма покрыта листками внутригрудной и внутрибрюшной фасции. Кровоснабжение диафрагмы осуществляется верхней и нижней диафрагмальной артериями, ветвями внутренней грудной и межреберных артерий. Венозный отток идет по одноименным венам. Диафрагма иннервируется парными диафрагмальными, n. n. phrenicus dexter et sinister, a также межреберными и симпатическими нервами, n. n. intercostales et sympaticus. Диафрагмальные нервы берут начало из передних корешков С35, опускаются в средостение, где лежат кпереди от корней легких и направляются к диафрагме по переднебоковым поверхностям перикарда. В связи с близким расположением диафрагмальных нервов к корням легких, при злокачественных новообразованиях легкого и средостения возможно их поражение, приводящее к параличу диафрагмы.

Диафрагма, находясь во взаимодействии с другими дыхательными мышцами, обеспечивает функцию внешнего дыхания. Кроме того, диафрагма способствует сохранению соотношений между отрицательным внутри-грудным и положительным внутрибрюшным давлением, принимает участие в физиологических процессах сердечно-сосудистой системы, пищевого канала, органов малого таза. Среди многочисленных жизненно важных функций диафрагмы наиболее существенными являются опорная, дыхательная, прессорная. Все функции диафрагмы тесно взаимосвязаны, поэтому каждая из них осуществляется вместе с остальными. Разграничение этих функций является условным.

Рисунок анатомического препарата диафрагмы со стороны грудной полости (по Р

Рис. 185. Рисунок анатомического препарата диафрагмы со стороны грудной полости (по Р. Д. Синельникову).

1 - сухожильный центр; 2 - грудинная часть; 3 - реберная часть; 4 - поясничная часть; 5- аорта; 6 - пищевод; 7- нижняя полая вена; 8- грудино-реберные треугольники.

Прямая проекция. При исследовании в прямой проекции диафрагма определяется только в боковых отделах, где она образует выпуклые кверху возвышения, именуемые в рентгенологической литературе куполами диафрагмы (рис. 186, 2). Последние отграничивают снизу каждое легкое. Верхний контур обоих куполов диафрагмы отчетливо виден, а нижний суммируется с органами брюшной полости. Обычно отчетливее выступают реберные части диафрагмы, поскольку грудинная и поясничные части в прямой проекции наслаиваются друг на друга. Сухожильный центр диафрагмы (2) не имеет дифференцированного изображения, так как сливается с тенью средостения. Контур правого купола диафрагмы более выпуклый, иногда он представлен не одной плавной дугообразной, а волнообразной линией, образующей две дуги, из которых более высоко расположена медиальная. Нередко, чаще справа, наблюдается волнистость контура диафрагмы, особенно в медиальном отделе по типу ограниченной релаксации. Это обусловлено неравномерным сокращением отдельных мышечных пучков диафрагмы. По направлению к боковым стенкам грудной клетки куполы диафрагмы плавно опускаются и образуют различной глубины острые реберно-диафрагмальные углы, соответствующие расположению одноименных плевральных углублений (5). С тенью сердца куполы диафрагмы образуют менее глубокие и острые сердечно-диафрагмальные углы (2), глубина которых зависит от степени вдоха: при вдохе она увеличивается, а при выдохе - уменьшается. Нижняя поверхность правого купола диафрагмы тесно прилегает к печени и на всем протяжении сливается с ее тенью. Контур нижней поверхности левого купола часто виден в медиальном отделе при наличии газа в желудке и в левом изгибе толстой кишки. При интерпозиции толстой кишки или наличии свободного газа в брюшной полости, введенного исскуственно или проникшего в нее из полых органов (прободные язвы желудка и кишки, травматические повреждения пищевого канала и т. д.), отчетливо бывает виден нижний контур и правого купола диафрагмы. Последний признак широко используют

Обзорные рентгенограммы легких в передней (а) и левой боковой (б) проекциях

Рис. 186. Обзорные рентгенограммы легких в передней (а) и левой боковой (б) проекциях.

2 - купол диафрагмы; 2 - сухожильный центр; з - реберно-диафрагмальные углубления; 4 - сердечно-диафрагмальные углы; 5 - передний скат диафрагмы; 6 задний скат диафрагмы.

Изображение диафрагмы в условиях пневмоперитонеума

Рис. 187. Изображение диафрагмы в условиях пневмоперитонеума. а - обзорная рентгенограмма; б - контактный отпечаток с рентгенограммы.

в практической работе при диагностике прободных язв желудка. Купол диафрагмы в условиях пневмоперитонеума образует выпуклую кверху полосовидную тень шириной 4-5 мм (рис. 187).

Расположение диафрагмы зависит от ряда факторов: ретрактильной способности легких, фазы дыхания, соотношения внутригрудного и внут-трибрюшного давления, возрастных и конституциональных особенностей, положения исследуемого и др.

При вертикальном положении исследуемых куполы диафрагмы у взрослых на фазе среднего вдоха расположены на уровне передних отделов тел V-VI ребер по среднеключичной линии, что соответствует уровню X-XI грудного позвонка. Правый купол находится обычно выше левого на ширину ребра. Наиболее низко диафрагма располагается при положении больного сидя с наклоном туловища кпереди. При дыхании диафрагма совершает плавные и симметричные движения только по периферии, сухожильный центр ее почти неподвижен. При спокойном дыхании куполы диафрагмы перемещаются кверху и книзу на 2-3 еле, при глубоком - на 4-5 см.

При глубоком вдохе верхний контур диафрагмы может быть неровным, зазубренным, фестончатым в результате натяжения мышечных пучков на уровне прикрепления их к ребрам (рис. 188). Это может симулировать плевральные сращения по диафрагмальной поверхности легкого. В отличие от последних места прикрепления мышечных пучков находятся на одинаковом расстоянии друг от друга, подходя к соответствующим ребрам, экскурсии диафрагмы не ограничены, реберно-диафрагмальные углубления свободны.

При горизонтальном положении исследуемых на спине и животе куполы диафрагмы располагаются на 1-2 ребра выше, чем при вертикальном положении, так как на них оказывают давление органы брюшной полости. Экскурсии диафрагмы при спокойном и глубоком дыхании увеличиваются.

При исследовании больных на боку (латероскопия, латерография) наблюдается более высокое расположение и увеличение подвижности при дыхании купола диафрагмы той стороны, на которой лежит исследуемый.

Это объясняется увеличением давления на диафрагму в соответствующей половине брюшной полости.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.