Диффузные заболевания печени

Острые гепатиты. Рентгенологическая картина всех острых гепатитов - инфекционных, сывороточных и токсических - однотипна и в общем маловыразительна. На рентгенограммах определяется умеренное и равномерное увеличение печени. Не зная размеров печени до заболевания, очень трудно оценить степень увеличения органа. Но отмечается закругление нижнего угла правой доли печени. Как правило, заметно увеличение селезенки. При


196. Целиакограмма. Вариант кровоснабжения печени. Общая печеночная артерия питает только левую половипу печени.

холеграфии тень желчных протоков и желчного пузыря слабая. Это связано с понижением выделительной функции гепатоцитов и уменьшением желчеобразования. Концентрационная и двигательная функции желчного пузыря у многих больных ослаблены [Утехин В. А., 1966].

При холестатической форме острого гепатита тень желчных путей при холеграфии часто отсутствует. Но на компьютерных томограммах печени не отмечается расширения желчных протоков. При радионуклидном исследовании обнаруживаются признаки гепатита с блокадой выделения желчи гепатоцитами.

Гепатозы. Рентгенологическая симптоматика различных гепато-зов небогата. В ранних стадиях могут быть отмечены лишь небольшое увеличение печени и закругленность ее нижнего угла. В дальнейшем обнаруживается гепатомегалия, причем обращает на себя внимание несоответствие между значительными размерами печени и малыми изменениями функциональных, в том числе радионуклидных тестов. При холеграфии получают ясную тень желчных путей, даже при пигментных гепатозах, сопровождающихся желтухой. Ввиду уплотнения печени, особенно при ами-лоидозе, тень ее при дыхании и изменении положения тела больного не меняется. Селезенка увеличена.

Распознавание гепатоза возможно главным образом на основании пункционной биопсии печени. Но при жировом гепатозе ценные диагностические данные можно получить с помощью компьютерной томографии - на томограммах печени выявляется неоднородность ее тени в виде диффузно распределенных и чередующих ся мельчайших просветлений и затемнений. Иначе говоря, снижается коэффициент абсорбции рентгеновского излучения в ткани печени, который в норме варьирует в пределах -j-25±45 единиц Хаунсфилда. Специальная методика - денсито-метрия с помощью компьютерной томографии, разработанная Schmitt, Hubener (1978), позволяет устанавливать содержание жировой ткани в печени и дифференцировать жировой гепатоз от других диффузпых заболеваний этого органа. В пользу жирового гепатоза свидетельствуют также данные радиоизотопной пробы - усиленный захват печенью 133Хе. D. К. Jousefzadeh с соавт. (1979) нашли в литературе 25 рентгенологических описаний печени с повышенным содержанием жира (fatty liver) и добавили 19 собственных наблюдений. Основным проявлением этого состояния служит малая интенсивность тени печени, особенно в наружном отделе правой доли, по контрасту с тенью брюшных мышц или асцитической жидкости. Это состояние наблюдается главным образом у детей и связано с различными болезнями (кистозный фиброз печени, синдром малабсорбции, острый гепатит, стероидная терапия и пр.).

Хронические гепатиты. Хронический воспалительный процесс в печени приводит к равномерному увеличению органа. При просвечивании и на рентгенограммах определяется большая интенсивная тень печени. Нижний контур ее имеет более пологий, чем в норме, ход, а нижний угол расширен и закруглен. В результате давления увеличенной правой доли смещается кверху и становится более выпуклой правая половина диафрагмы, оттесняются книзу правая почка, выходной отдел желудка и луковица двенадцатиперстной кишки, а также правый изгиб ободочной кишки. Увеличение левой доли печени ведет к оттеснению влево и кзади тела желудка; на его передней стенке может обнаружиться плоское вдавление. У большинства больных отмечается увеличение селезенки.

В условиях пневмоперитонеума форма и размеры печени и селезенки вырисовываются наиболее ясно. При дыхании и перемене положения тела больного печень почти не меняет своей формы, что указывает на ее уплотнение. Но поверхность печени при гепатитах остается ровной. При холеграфии получается тень желчных протоков и желчного пузыря. Никаких изменений в протоках отметить не удается. Желчный пузырь нередко умеренно увеличен, концентрационная и двигательная способность его может оказаться сниженной.

Ангиографические исследования не имеют значения для диагностики хронических гепатитов, но могут быть полезны в оценке гемодинамики. Надо лишь иметь в виду, что ангиографическая картина не позволяет различить персистирующую и агрессивную формы хронических гепатитов, а также отличить гепатит от ранних стадий цирроза печени. Нередко у больных хроническим гепатитом определяется нормальная картина артериальных и венозных сосудов на ангиограммах. Но все же у большинства больных

197. Целиакограмма. Хронический гепатит. Внеорганные артерии расширены, артериальные стволы в печени раздвинуты, извиты, имеют небольшой калибр.

удается отметить при целиакографии выпрямление, удлинение и пеболыпое сужение впутрипеченочных артериальных стволов. При значительной гепатомегалии внеорганные артерии печени расширены, а внутриорганиые сосуды заметно раздвинуты и выпрямлены, так что в целом создается картина обеднения артериального рисунка (рис. 197).

Картина портального кровообращения в печени также зависит от выраженности воспалительного процесса. При небольших воспалительных и фиброзных изменениях определяется сужение и выпрямление отдельных мелких периферических ветвей воротной вены. Значительная инфильтрация перипортальной ткани приводит к нарушению внутрипеченочной сосудистой сети: многие вены выпрямлены, ход их изменеп, просвет неравномерен. Надо лишь иметь в виду, что в норме ветви воротной вены 3-го порядка расходятся под углом 40-50°, тогда как угол деления ветвей 4-5-го порядка весьма разнообразен (в среднем, по данным Rosch, 80°). Число сосудистых разветвлений в периферических отделах печени уменьшается. Снижается скорость кровотока в портальной системе.

При хронических гепатитах обычно не развивается коллатерального кровообращения, которое нашло бы отражение на ангио-1раммах. Лишь в виде редкой находки встречаются мелкие артериовенозные соустья в печени. Отчетливых изменений в печеночных венах и в нижней полой вене также не отмечается.

Циррозы печени. Диффузное поражение печени при циррозе приводит к печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительному синдрому и портальной гипертензии. При рент-т енологическом исследовании эти синдромы прежде всего проявляются изменением величины и формы печени н еплепомегалией. Постнекротический и билиарный цирроз обусловливает общее увеличение тени печени. Ее длинник, в норме составляющий в среднем 21,3 см, возрастает до 28-30-32 см и более. Правая половина диафрагмы расположена выше обычного, реберно-диафрагмальный синус углублен. Правая ночка, правый изгиб ободочной кишки, выходная часть желудка и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки смещены книзу. Левая доля печени отодвигает свод и тело желудка кзади и иногда в виде «языка» проникает между сводом желудка и диафрагмой, почти смыкаясь с увеличенной селезенкой.

При септальном (портальном) циррозе печень может быть уменьшена. В результате этого верхний изгиб двенадцатиперстной кишки и выходная часть желудка подтягиваются кверху и вправо, правый изгиб ободочной кишки также смещен кверху. Нередко уменьшена только правая доля, а левая, наоборот, увеличена из-за процессов регенерации. Если цирроз сопровождается асцитом, то нижнее отверстие грудной клетки расширено, нижние межреберные промежутки раздвинуты, обе половины диафрагмы (особенно правая) расположены высоко, подвижность их ослаблена (рис. 198). При большом асците размеры печени и селезенки можно уточнить с помощью радионуклидной сцинтиграфии или компьютерной томографии. Кроме того, па компьютерных томограммах получается изображение нижней полой вены, но не видны внутрипеченочные портальные сосуды. Это ценный косвенный признак цирроза, так как он крайне редко наблюдается при дру-I их заболеваниях. Компьютерная томография позволяет легко обнаружить скопления асцитической жидкости [Kreel, 1977].

При дыхании, перемене положения тела и натуживании живота печень из-за своей плотности не меняет форму. Это наиболее рельефно видно в условиях пневмоперитонеума. На фоне газа в брюшной полости демонстративно вырисовываются размеры, формы и очертания всех отделов печени и определяются даже сравнительно небольшие количества асцитической жидкости. При билиарном циррозе поверхность печени остается довольно ровной, при септальном циррозе она отличается мелкой неровностью («зернистостью»). Постнекротический цирроз связан с массивными некрозами паренхимы печени, обусловливающими выраженную волнистость или даже образование крупных узлов на поверхности печени (рис. 199).

Данные холеграфии зависят от степени печеночно-клеточной недостаточности. Но у большинства больных получается тень желчных протоков и желчного пузыря. Она может быть малоип-тенсивной из-за нарушения желчеобразователыюй и экскреторной функции гепатоцитов. Нередко ослаблена концентрационная и

198. Изменения формы грудной клетки, деформация и высокое положение диафрагмы у больного циррозом печени и с асцитом.

двигательная способность желчного пузыря, в нем изредка обнаруживается осадок известковой плотности (преципитат). При первичном билиарном циррозе внутрипеченочные протоки сужены, число их уменьшено [Legge et al., 1971]. Вторичный билиарный цирроз развивается вследствие стеноза внепеченочных желчных протоков или желчнокаменной болезни с инфекцией желчных путей. Поэтому в его распознавании рентгенологический метод имеет особое значение.

При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника устанавливаются изменения топографии этих органов, связанные с гепатомегалией или асцитом. Но гораздо важнее воз-

199. Пневмоперитонеум. Быстро прогрессирующий постнекротический цирроз печени. Печень уменьшена, поверхность ее бугриста.

мощность обнаружения косвенных признаков портальной гипертензии- варикозно расширенных вен пищевода, желудка и кишечника. Чаще всего расширенные вены обнаруживаются в виде округлых, овальных или змеевидных просветлений на фоне рельефа слизистой оболочки в пищеводе и в верхнем отделе желудка, реже - в выходной части желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки и совсем редко - в сигмовидной и прямой кишке.

Наибольшее значение в рентгенодиагностике циррозов печени приобрели ангиографические методики. Они позволяют оценить гемодинамику в системе «чревный ствол - крупные висцеральные ветви брюшной аорты - портальные сосуды - печеночные вены», определить объемный кровоток в печеночной и селезеночной артериях, установить морфологические изменения внутрипеченочпой сосудистой сети, выяснить наличие и пути коллатеральных потоков крови и тем самым способствовать определению формы цирроза, прогноза заболевания, выбора способов лечения. Печень отличается большими компенсаторными возможностями. Поэтому у некоторых больных ангиограммы сигнализируют о развивающемся цирротическом процессе в тот период, когда клинические признаки цирроза еще не улавливаются или сомнительны.

Воспалительные и рубцовые изменения при циррозах происходят в области синусоид. При постнекротическом и портальном циррозе вначале возникает постсинусоидальный блок, при билиарном циррозе - пресинусоидальный. В связи с этим повышается общее печеночное сопротивление току портальной крови. Пока благодаря компенсирующим механизмам портальное давление остается нормальным (70-150 мм вод. ст.), внеорганные артерии изменяются мало. Как и в норме, калибр чревного ствола, селезеночной артерии и левой желудочной артерии на целиакограммах составляет 9,6±1,6 мм, 7,5±1,3 мм, 3,8±1,2 мм соответственно. Поперечник общей печеночной и собственной печеночной артерий может быть нормальным (7,3±1,3 мм и 6,0±1,01 мм), но в случае гепатомегалии эти артерии расширены. Объемный кровоток в артериях печени и селезенки находится у верхней границы нормы (в печеночной артерии -7-9 мл/мин, в селезеночной - 8- 10 мл/мин). Артериальная фаза длится около 4,5-5 с. Через 6- 8 с появляется тень селезеночной и воротной вен.

При анализе внутрипеченочного кровотока отмечается обеднение артериального рисунка. При уменьшении печени сегментарные артерии и их ветви извилисты, при гепатомегалии, наоборот, выпрямлены. Крупные узлы регенерации обусловливают смешение и перегибы артерий, а в паренхиматозную фазу - участки гиперваскуляризации, что придает тени печени некоторую неоднородность. При портографии удается заметить истончение, деформацию и выпрямленность концевых ветвей воротной вены. Углы деления печеночных вен увеличены. Сходные изменения мелких печеночных вен могут быть выявлены с помощью гепато-венографии. Нияшяя полая вена равномерно суживается в субдиафрагмальной части, а узлы регенерирующей паренхимы иногда вызывают в ней небольшие краевые вдавления.

Прогрессирование цирроза ведет к выраженным морфологическим изменениям в сосудах печени и к существенным гемодинамическим нарушениям (рис. 200). Чревный ствол расширен, на целиакограммах его поперечник равен 12,3±1,8 мм. Сильно расширена селезеночная артерия (10,6±1,29 мм) и ее ветви. По ходу внутриселезеночных артерий у некоторых больных обнаруживаются мелкие аневризмы. Объемный кровоток в селезеночной артерии возрастает в 2-2*/г раза. Увеличение селезенки и расширение ее артерии особенно выражены при постнекротическом циррозе и обычно менее заметны при портальном и билиарном циррозе. Расширены артерии стенки желудка и их концевые разветвления.

Общая и собственная печеночные артерии сужены (их калибр составляет 6,3±1,2 мм и 4,89±1,2 мм соответственно). Объемпый кровоток снижен в 1У2-2 раза. Но надо отметить, что сужения печеночной артерии и снижения объемного кровотока может не быть при значительной гепатомегалии или наличии артериовенозных шунтов в печени. Под влиянием инъекции питуитрина наблюдается расширение печеночной артерии. По данным А. П. Савченко (1973), это позволяет дифференцировать функциональное и рубцовое сужение артерии. Узость печеночной артерии является неблагоприятным прогностическим признаком для операции портокавального шунтирования. Долевые и сегментарные артерии в печени резко сужены; количество субсегментарных разветвлений уменьшено; многие мелкие артерии перегнуты, дугообразно изогнуты или вообще не контрастируются. Могут определяться внезапные сужепия сосудов («скачки калибра»), небольшие артериовенозные соустья, «обрывы» сосудов. Лишь при присоедине-

200. Целиакограмма. Цирроз печени. Чревный ствол и селезеночная артерия сильно расширены. Спленомегалия. Общая и собственная печеночная артерии сужены. Артериальный рисунок в печени резко обеднен.

пип к внутрипеченочному блоку тромбоза воротной вены все печеночные артерии расширяются, и объемный кровоток в печени возрастает.

Селезеночная и воротная вены расширяются, иногда образуют изгибы. Главный ствол воротной вены принимает почти вертикальное направление и выше обычного места делится на основные ветви. Угол между тенью воротной вены и изображением позвоночника уменьшается до 40-45° (в норме 55-65°). Фаза вазо-граммы растянута до 4 с и более. Сегментарные вены неравномерно расширены, местами огибают бессосудистые участки. Лишь при билиарном циррозе эти изменения выражены меньше, сегментарные вены удлинены, выпрямлены и сужены, а субсегментарные ветви отходят под острым углом. При тяжелых формах сосудистый рисунок портальной системы резко обеднен и деформирован и виден только около разветвлений основного ствола воротной вены. Результатом общего повышения печеночного сопротивления является не только расширение портальных вен и замедление кровотока по ним, но и отток крови в гепатофугальном направлении по различным коллатеральным путям. Для выявления этих путей в последние годы с успехом прибегают к чрескожной чреспеченочиой портографии. Коллатеральные вены обнаруживаются у 81% больных с портальной гипертензией, а варикозно расширенные вены желудка и пищевода - у 69% [ВигсЬагЙ1, 1979].

Выраженность коллатерального кровотока имеет определенное значение при выборе метода операции. Сильпый гепатофугальный отток крови заставляет склоняться в пользу портокавального шун тирования. Сохранение гепатопетального кровотока позволяет рекомендовать спленоренальное шунтирование.

В фазе гепатограммы тень печени менее интенсивна, чем в норме, что объясняется оттоком части контрастированной крови по коллатералям, а также сбросом ее по вено-венозным шунтам внутри печени. Кроме того, тень печени неоднородна. Это объясняется наличием аваскулярных участков, очагов регенерации паренхимы, стазом крови в мелких расширенных венах. В тяжелых случаях фаза гепатограммы и непрямой сплепопортограммы вообще не улавливается.

При гепатовенографип определяется неравномерное сужение печеночных вен. Оно менее выражено при гепатомегалии, но при уменьшенных размерах печени может быть значительным. Узлы регенерирующей паренхимы обусловливают смещение, извилистость и стенозы сегментарных и субсегментарпых вен [Smith el al., 1971]. Контуры вен в области таких узлов становятся фестончатыми, неровными. Свободное печеночное давление обычно не меняется. Но давление, измеряемое после «заклинивания» зонда в мелкой ветви печеночной вены, повышается в 3-4 раза по сравнению с нормой.

В норме при «заклиненной» венографии контрастное вещество заполняет мельчайшие венозные разветвления и образует на рентгенограммах равномерное депо контраста, которое в течение 10- 15 мин постепенно уменьшается и исчезает, причем отток контрастного вещества идет в одну - две печеночные вены. В портальные вены контрастное вещество не попадает или проникает в незначительном количестве. При циррозе контрастировапный участок приобретает причудливую неправильную форму с нечеткими границами, а тень его оказывается неоднородной («зернистой», «крапчатой»). Контрастное вещество проникает ретроградно в мелкие портальные вены, а из них в течение 2-3 с вымывается в печеночные вены. При тяжелом циррозе ретроградное наполнение портальных вен усиливается, причем контрастное вещество может проникнуть до крупных вен и перейти в коллатеральные сосуды, отводящие кровь в гепатофугальном направлении.

При циррозе в печени усиливается лимфообразование. Поэтому во время гепатовенографии и ретроградного контрастирования портальных вен у некоторых больных выявляются извилистые тени лимфатических сосудов, идущие к воротам печени и далее к позвоночнику. Нижняя лимфография указывает на расширение лимфатических путей, образующих грудной проток. Последний значительно расширяется [Dodd, 1970].

При первичном билиарном циррозе могут быть выявлены патологические изменения в костях. O’Connell, Marx (1978) с помощью рентгенограмм обнаружили у 12 из 13 больных маленькие краевые узуры в суставных концах фаланг кисти (главным образом в области дистальных межфаланговых суставов) и снижение содержания минеральных солей в костной ткани (по данным рентгеноденситометрии). У 9 больных была замечена припухлость мягких тканей, у 6 - сужение рентгеновских суставных щелей, у 3 - внутрикостные литические очаги, у 2 - хондрокальциноз, у 2 - акроостеолиз.

Сифилис печени. При острых и хронических сифилотоксических гепатитах отмечается лишь небольшое равномерное увеличение печени и непостоянное увеличение селезенки. Гуммозное поражение приводт к более значительному и обычно неравномерному увеличению печени. Крупные гуммы могут быть выявлены на компьютерных томограммах; они обусловливают неправильной округлой формы более светлые очаги преимущественно в периферических отделах печени. На поверхности печени в этих местах возникают неровности; их изредка удается заподозрить по обзорным рентгенограммам, но особенно демонстративно выделяются они в условиях пневмоперитонеума. Соответственно участкам гуммозного поражения образуются перигепатические сращения. Селезенка не изменена или умеренно увеличена. Но при диффузном распространении в печени мельчайших гумм и разрастания специфической грануломатозной ткани размеры как печени, так и селезенки могут оказаться значительными. В редких случаях на рентгенограммах обнаруживаются отложения извести в творожистые массы в центре крупных гумм. Рубцевание сифилитической грануляционной ткани приводит к обезображиванию печени. Пораженный отдел печени, а при распространенной форме и весь орган деформируется и разграничивается на фрагменты глубокими перетяжками («дольчатая печень»). Это находит свое отражение на компьютерных томограммах, но наиболее четкую картину можно видеть при пневмоперитонеуме (рис. 201).

Туберкулез печени. Туберкулезные очаги, возникшие в печени в период первичной генерализации инфекции, не определяются при рентгенологическом исследовании. Лишь в случае их казеозного превращения и последующей петрификации па рентгенограммах печени удается выявить мелкие обызвествленные очаги шаровидной или неправильной формы. При этом, как правило, в легких имеются очаг Гона и отложения извести в лимфатических узлах. Следует знать, что у детей множественные обызвествления в печени и селезенке могут наблюдаться при хронической гранулематозной болезни. Это заболевание связано с наследственным дефектом полинуклеарных лейкоцитов. Оно проявляется рецидивирующими инфекционными поражениями: пиодермией, лимфаденитом, пневмонией, остеомиелитом. При рентгенологическом исследовании определяются участки воспаления легочной ткани, гиперплазия при корневых лимфатических узлах, экссудат в плевральных полостях.

Токсический, или бугорковый туберкулезный гепатит, а также изменения печени, наступающие под влиянием противотуберкулезной медикаментозной терапии, приводят лишь к небольшому Увеличению органа. Крупные туберкулезные инфильтраты и каверны в печени выявляются редко; рентгенологические симптомы

201. Пневмоперитонеуы. Склерогуымозный сифилис печени с образованнеи. дольчатоп печени.

их не описаны. По-видимому, они могут быть обнаружены с помощью компьютерной томографии и целиакографии.

Паразитарные и грибковые поражения. Многие гельминты, тре матоды и грибки способны вызывать у людей диффузные и очаговые поражения печени. Наиболее часто в СССР встречается описторхоз, возбудителем которого является.сибирская (кошачья двуустка. У больных отмечается увеличение печени, редко зна чительное. Типичным, хотя и непостоянным симптомом, служи" увеличение желчного пузыря. По данным В. А. Гусевой (1968, его объем достигает 73,8+2,47 мл, двигательная функция ослас-лена. Почти у половины больных определяется умеренное ослабление концентрационной функции желчного пузыря [Музафс-ров А. И., 1968]. В случае осложнения острым холецистохолангь том при операционной холангиографии обнаруживаются резк< расширенные желчные протоки, образующие холангиоэктазы I периферических отделах печени [Зигангаин Р. В., Третьяков А. М. 1972]. При целиакографии выявляются выпрямленные артериальные сосуды, а в паренхиматозной фазе ангиографии - плосковид ные дефекты в тени печени от расширенных и закупоренных за-мазкоподобной массой желчных протоков. Подобно описторхоз? протекает клонорхоз, вызываемой китайской двуусткой. Имеются данные, что при холангиографии двуустка может быть обнаружена в виде дугообразного или линейного просветления длиной около 2 см в тени желчного протока. Картину хронического гепатита и холангита можно наблюдать также при трихинеллезе и стронгилоидозе. При дистоматозе в фазе гепатограммь на артериограммах или портограммах можно увидеть мелкие дефекты в тени печени.

Трематодозы ведут к развитию хронического гепатита, в результате на рентгенограммах видна увеличенная тень печени. Шистозоматоз (бильгарциоз) также вызывает хронический гепатит, переходящий позднее в цирроз печени с пресину-соидальным блоком. Помимо общего увеличения печени при пор-тографии определяются стенозы портальных вен 4-го порядка и сеть новообразованных сосудов вокруг более крупных ветвей воротной вены [Мазвош! е! а1., 1968]. Печеночные вены не изменены, но при «заклиненной» гепатовенографии контрастное вещество в портальные сосуды не поступает. Вымывание контрастного вещества замедлено. Рентгенологическая картина фасциолеза не изучена.

Не описаны также рентгенологические симптомы ранней стадии гистоплазмоза. При нем в печени возникают многочисленные гранулемы, в которые в последующем могут откладываться соли извести. В результате в печени, а также и в легких, при рентгенологическом исследовании определяются многочисленные мелкие круглые однотипные обызвествленные очаги. Токсический гепатит, вызванный аспергиллезом (аспергиллез), не имеет каких-либо отличительных черт. Актиномикоз, в зависимости от объема поражения, может быть причислен как к диффузным, так и к очаговым заболеваниям печени. Печень увеличена и уплотнена. Контуры ее тени трудно различимы из-за сращений вокруг органа. Артериография позволяет уточнить распространенность процесса. При формировании свища целесообразна фис-тулография, чтобы установить направление и длину свищевого канала и заполнить контрастным веществом гнойную полость в печени.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.