Гастрит

Современное подразделение хронических гастритов, предложенное Ю. Н. Соколовым и П. В. Власовым (1968), основанное на клинико-рентгенологической и морфологической характеристике патологического процесса, предусматривает следующие формы заболевания: 1) хронический распространенный, или универсальный, гастрит; 2) хронический гастрит антрального отдела; 3) ригидный антральный гастрит; 4) хронический полипозный гастрит;

5) гастрит, сопутствующий язвенной болезни.

Это подразделение гастрита не охватывает такие формы, как острый гастрит и начальная стадия заболевания - катаральный (поверхностный) гастрит. Кроме того, эрозивный и полипоподобный (полипозный) виды гастрита рассматриваются при локализации заболевания лишь в выходном отделе желудка (антральный гастрит). Поэтому нам представляется целесообразным несколько изменить подразделение гастритов, предложенное Ю. Н. Соколовым и П. В. Власовым.

I. Острый гастрит:

а) катаральный, или поверхностный, б) эрозивный (коррозивный),

в) флегмонозный или гнойный, в том числе и эмфизематозный.

II. Хронический гастрит:

1. распространенный, или диффузный (пангастрит):

а) катаральный, или поверхностный, б) эрозивный, в) полипоподобный (бородавчатый);

2. ограниченный, или антральный, гастрит:

а) катаральный, или поверхностный, б) эрозивный, в) полипоподобный, г) ригидный (склерозирующий).

III. Хронический гастрит, сопутствующий язвенной болезни

Больной острым гастритом хотя и редко, однако может быть объектом рентгенологического исследования.

При катаральном, или поверхностном, остром гастрите выявляют небольшое утолщение и нечеткость контуров складок слизистой оболочки за счет ее полнокровия и избыточшого скопления слизи. Тонус желудка повышен, привратник спазМирован, перистальтика усилена.

Эрозивный, или коррозивный, гастрит может развиться при проглатывании едких жидкостей - кислот или щелочей либо вследствие приема алкоголя, салйцйлатов, стероидов и других ве ществ. Достигнув антрального отдела, они вызывают стойкий спазм привратника, препятствующий продвижению содержимого в двенадцатиперстную кишку. Вследствие этого антральный отдел подвергается максимальному поражению, иногда вплоть до возникновения тяжелого коагуляционного некроза всех слоев стенки желудка с последующей перфорацией или сужением просвета.

При приеме внутрь щелочи может повреждаться также и пищевод, чего обычно не наблюдается при отравлении кислотой. Однако при поглатывании кислоты могут поражаться двенадцатиперстная кишка и даже верхние петли тощей кишки.

При рентгенологическом исследовании, проведенном вскоре после отравления, обнаруживают выраженный отек складок слизистой оболочки антрального отдела, иногда подушкообразные возвышения и небольшие эрозии, скопления густой слизи, спазм привратника, полное отсутствие перистальтических сокращений. Спустя несколько недель развивается различной степени выраженности сужение выходного отдела желудка, которое в последующие годы может усугубляться.

Флегмонозный, или гнойный, гастрит - редкая форма острого бактериального поражения стенки желудка.

Разновидностью флегмонозного гастрита является эмфизематозный гастрит, который сопровождается выделением микроорганизмами газа, выявляемого при рентгенологическом исследовании в виде небольших пузырьков, располагающихся внутри утолщенной желудочной стенки.

Рентгенологическая картина при флегмонозном гастрите обыч-по не соответствует тяжести патологического процесса: могут наблюдаться как небольшие, так и грубые изменения рельефа слизистой оболочки. Иногда выявляются изъязвления (рис. 57). При тяжелых поражениях, сопровождающихся образованием большого количества газа, последний может проникать в венозную систему печени, вызывая ее контрастирование (симптом «газ в воротной вене»).

Рентгенодиагностика хронического гастрита основывается прежде всего на тщательном изучении состояния рельефа слизистой оболочки желудка (форма, калибр, количество складок, их направление и пластичность, наличие добавочных разрастаний и пр.), эластичности его стенок, тонуса, моторной, эвакуаторной и секреторной функций желудка. Возникающая при воспалении перестройка слизистой оболочки желудка, а также изменение его функции и обусловливают рентгенологическую картину, соответствующую той или иной форме хронического гастрита. Однако следует очень осторожно оценивать функциональные и морфологические изменения в желудке, так как они в ряде случаев могут возникнуть от других причин. Так, известно, что даже в нормальных условиях при различных функциональных состояниях может наступить успление складчатости рельефа, напоминающее внешне гастрит.

57. Флегмона желудка. На обзорной рентгенограмме желудка с компрессией (а) и пневмогастротомограмме (б) по большой кривизне тела желудка выявляется овальной формы дефект наполнения с неровными нечеткими контурами. Стенка желудка в области поражения значительно утолщена.

Изменение тонуса желудка также сопровождается перестройкой рельефа его слизистой оболочки. Рельеф может перестраиваться и в связи с первичными изменениями функции слизистой оболочки в результате нарушений функциональных связей желудка с другими органами. Последнее важно учитывать при исследовании лиц, в анамнезе которых отмечено резкое изменение обстановки, режима и характера питания, нередко приводящее к значительной перестройке функций всех органов, в том числе и желудочно-кишечного тракта. Эти, вполне закономерные в подобный период, чисто функциональные изменения нередко расцениваются как проявления хронического гастрита не только больными, но и, к сожалению, врачами, в том числе рентгенологами.

Для получения достоверных рентгенологических признаков хронического гастрита, облегчающих в значительной степени дифференциальную диагностику между истинными гастритами и чисто функциональными расстройствами или другими заболеваниями желудка, необходимо уделять большое внимание точному соблюдению методики исследования, а также соответствующей подготовке больных. Так, например, тщательное изучение рельефа слизистой оболочки возможно лишь при применении в процессе по-липозиционного исследования рентгенографии (обзорной и прицельной), ибо только с помощью серии снимков можно установить важные для диагностики гастрита признаки - полиморфизм рельефа и стабильность картины (отсутствие аутопластики), бородавчатые разрастания и другие симптомы. Для решения вопроса об отсутствии изменчивости рельефа слизистой оболочки весьма ценным оказывается также повторное целенаправленное изучение рельефа, проводимое как в процессе данного исследования, так и через сутки, когда достаточно дать больному натощак один-два глотка бария, чтобы сравнить изображение рельефа с наблюдавшимся накануне. К тому же условия изучения рельефа через 24 ч оказываются обычно более благоприятными, так как принятый накануне барий увлекает с собой прилипшую к стенке яшлудка слизь. Использование этого методического приема значительно сокращает сроки исследования больных и увеличивает достоверность рентегонологических данных.

Для выявления патологических изменений в антральном отделе оправдала себя методика изучения микрорельефа [Frik, 1964], позволяющая обнаруживать даже небольшие (1,5-2,5 мм) утолщения areae ' gastricae слизистой оболочки. При наличии хронического атрофического гастрита они увеличиваются до 3 мм и более, принимая неправильно полигональную или овальную форму (рис. 58). По данным Frik, выявление путем изучения микрорельефа слизистой оболочки нормальных areae gastricae позволяет исключить диффузный атрофический гастрит с точностью до 93%.

Однако наибольшее диагностическое значение имеет выявление грубо деформированных, увеличенных (более 5 мм) и неотчетливо очерченных желудочных полей, как правило, свидетельствующих о наличии атрофического гастрита [Тихонов К. Б., Пручан-ский В. С., 1970; Соколов Ю. Н. и др., 1973; Шнайдер А. А., Саль-ман М. М., 1978; Henning, Baumann, 1956; Correll, Roth, 1978, и др.].

Эрозии слизистой оболочки желудка могут быть обусловлены различными причинами, в частности стрессовой реакцией на ожог, шок, сепсис, медикаментозную передозировку (салицилаты, стероиды, индометацин, гистамин) и другие факторы. Обычно эти поверхностные дефекты слизистой оболочки обозначаются как «стресс-гастрит», «эрозивный гастрит», «полипозно-эрозивный

Хронический атрофический гастрит. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка (микрорельеф слизистой оболочки). Видны ареолы диаметром 3-5 мм.

гастрит», «острое пептическое изъязвление» и др.

[Смирнов Н. С., 1960; Соколов Ю. Н., Власов П. В.,

1968; Frik, Hesse, 1956;

Backer, 1969; Kawai, Tanaka, 1974].

Морфологически это экс-судативио - инфильтративный воспалительный процесс слизистого и подслизистого слоев стенки желудка с преобладанием альтеративного компонента и формированием поверхностных дефектов округлой, овальной или щелевидной формы - эрозий, плоских или окруженных набухшей слизистой оболочкой в виде валика, напоминающего полип («псевдополипоз»), Размеры эрозий обычно не превышают 0,5-1 см в диаметре. Локализуются они в любом отделе желудка, но преимуществейпо в выходной его части.

При рентгенологическом исследовании в желудке выявляется много жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки подушкообразно утолщены, иногда сглажены. Некоторые из них слегка возвышаются над поверхностью отечной слизистой оболочки в виде нерезко очерченных полипоподобных образований с углублениями в центре, в которых видны небольшие скопления бария (эрозии), окруженные замкнутым валиком [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Смирнова Т. И., Лабецкий И. И., 1976; Burcher, 1961]. Внешне они напоминают оспенные папулы или жемчужное ожерелье. Во время прохождения перистальтической волны форма и размеры этих «папул» меняются [Abel, 1954]. Дифференцировать эрозивный гастрит следует с язвенной болезнью, полипо-подобным гастритом, истинным полипозом п малым раком желудка.

Успехи диагностики эрозий слизистой оболочки во многом зависят от методики и техники исследования желудка, в частности применения рентгенотелевидения, двойного контрастирования и оптимальной компрессии во время рентгенографии [Смирнова Т. И., Лабецкий И. И., 1976, 1979; Shirakabe, 1972; Poplack et al., 1975]. При одиночных плоских эрозиях, выявленных рент-

Хронически и гиперпластический (полнпоподобный) гастрит. Обзорная рентгенограмма желудка в горизонтальном положении больного на спине. Рельеф слизистой оболочки перестроен. Складки неравномерно утолщены, многие имеют вид полипов.

геиологически, показана гастроскопия с биопсией для исключения поверхностной эрозивной формы малого рака желудка.

Полипоподобный (бородавчатый) диффузный гастрит характеризуется появлением на подвергшейся атрофии слизистой оболочке бородавчатых и полипоподобных разрастаний. При этом бородавчатые выступы нередко придают слизистой оболочке сходство с шагреневой кожей.

Подобная патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки может более или менее равномерно распространяться на весь желудок или преобладать на ограниченном участке, обычно в антральном отделе. При этом следует иметь в виду, что указанные разрастания могут сочетаться с одновременным истончением складок и сглаживанием рельефа в других отделах желудка. Местами могут сохраняться участки нормального рельефа слизистой оболочки. Чтобы правильно оценить, какой вид перестройки преобладает в каждом конкретном случае, важно не ограничиваться исследованием слизистой оболочки только выходной части желудка, а тщательно изучать рельеф и в вышележащих его отделах, включая свод.

Рентгенологическая картина при диффузном гастрите складывается из морфологических и функциональных признаков. На ранних стадиях болезни выявляют неравномерное увеличение агеае ^авШсае за счет воспалительного отека; в дальнейшем они сглаживаются или на их месте образуются возвышения различной формы (рис. 59).

В более поздних стадиях болезни резко изменены количество, форма и размеры складок слизистой оболочки желудка, а также их направление (рис. 60). Отдельные складки подушкообразно утолщены или имеют четкообразный вид. Часть складок остается

00. Хронический гиперпластический (бородавчатый) гастрит. Прицельные рентгенограммы верхнего отдела тела желудка (а, б). Рельеф слизистой оболочки перестроен, имеет зернистый вид вследствие множественных бородавчатых разрастаний.

нормальной или даже истончается (рис. 61). Эти изменения обычно более выражены в антральном отделе. Зубчатость контуров большой кривизны желудка значительно усиливается и принимает вследствие неравномерного утолщения складок неправильную форму. Сочетание этих процессов с атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка придает рентгенологической картине при гастрите пестрый вид (в отличие от равномерной картины рельефа слизистой оболочки желудка здорового человека). Указанные морфологические признаки относительно постоянны и выявляются у одного и того же больного в различные фазы рентгенологического исследования, а также при повторных наблюдениях.

При резко выраженном атрофическом процессе гипотонический желудок принимает трубкообразную форму, свод его уменьшается, стенки желудка по большой и малой кривизне идут почти параллельно. Слизистая оболочка желудка при этом истончается и поверхность ее становится почти гладкой. Высота и толщина складок, глубина борозд между ними уменьшается (рис. 62). Число складок при этом увеличивается. Уже при незначительном растяжении желудка воздухом или барием нежная зубчатость по большой кривизне и в своде исчезает, а свод принимает грибовидную форму. Комочки бария и густой слизи, покрывающие слизистую оболочку свода, придают рельефу крапчатый вид. Исчезновение складчатости рельефа слизистой оболочки в своде желудка называют иногда симптомом «лысого свода» [Seaman, 1973].

Ф ункциопальные изменения при диффузном хроническом гастрите очень пестры и измепчивы: повышается или чаще пони жается тонус желудка, усиливается секреция желудочного сока и слизи, нарушаются перистальтическая и эвакуаторная функции. Степень выраженности их определяется главным образом течени-ем заболевания: чем острее процесс, тем ярче функциональные нарушения, выявляемые рентгенологически. И, наоборот, в стадии ремиссии нарушения тонуса, моторной, эвакуаторной и секреторной деятельности желудка выражены значительно меньше.

Рентгенодиагностика ограниченных форм хронического гастрита базируется на выявлении в основном тех же рентгенологических симптомов, что и при диффузных. Отличительной особенностью ограниченного гастрита является локализация патологических изменений слизистой оболочки в одном из отделов желудка, обычно в антральном.

Среди различных форм локального гастрита особое место занимает антральный ригидный (склерозирующий) гастрит. В более ранние стадии развития этого вида антрального гастрита выявляют неравномерное утолщение складок слизистой оболочки, косое или поперечное их расположение, обусловливающее зубчатость (фестоичатость) контуров, а также деформацию и ригидность стенок выходного отдела желудка (рис. 63). Тонус его при этом повышен, перистальтика ослаблена или не прослеживается.

В дальнейшем, вследствие прогрессирования процесса и поражения всех слоев стенки, она утолщается и склерозируется. При этом наступает не только сужение, но и укорочение антрального отдела. Перистальтические сокращения исчезают, рельеф слизистой оболочки сглаживается, отдельные складки не прослеживаются, и поверхность ее становится шероховатой, мелкобугристой.

Возникающая при ригидном антральном гастрите полиморфная перестройка рельефа слизистой оболочки и обусловленная склерозом стенки деформация выходного отдела с отсутствием перистальтики служат серьезным поводом для проведения дифференциальной диагностики с эндофитными злокачественными опухолями, а также другими патологическими процессами (сифилис, туберкулез и др.) врожденного или приобретенного характера, при которых может наблюдаться подобная рентгенологическая картина. Объективная оценка морфологических данных в динамике и особенно функционального состояния пораженного отдела (эластичность стенки, сократительная ее способность и др.) имеет решающее значение для правильного распознавания заболевания. Для этого в процессе рентгенологического исследования целесообразно сделать серию рентгенограмм, применяя в случае необходимости фармакологические препараты, оказывающие стимулирующее влияние на перистальтику желудка (1 мл 2% раствора дибазола подкожно; 0,5-0,75 мл 1% раствора морфина подкожно или 0,15-0,25 мл внутривенно; 1 мл 0,05% раствора прозерипа подкожно). Появление перистальтических сокращений желудочной стенки является важным доказательством гастрита. В пользу последнего свидетельствует также плавность перехода зоны сужения

61. Диффузный гиперпластический гастрит. Прицельная рентгенограмма тела желудка. Складки слизистой оболочки неравномерно извиты, резко утолщены, анастомозируют между собой. Контуры складок нечеткие, промежутки между ними сужены, поверхность складок покрыта слизью.

62. Хронический атрофический гастрит. На прицельной рентгенограмме тела желудка определяется резко выраженное истончение складок слизистой оболочки. Количество их увеличено. Борозды между складками узкие, поверхностные.

в непораженный отдел желудка и равномерная зубчатость ее контуров.

Хронический гастрит, сопутствующий язвенной болезни, характеризуется теми же морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и подслизистого слоя, которые наблюдаются при гастритах без язвы. Он может быть распространенным и ограниченным. Во всех случаях поражается преимущественно выходной отдел желудка. Часто в процесс вовлекается и двенадцатиперстная кишка (гастродуоденит). Зона поражения не всегда точно соответствует локализации язвы.

Современная методика диагностики хронического гастрита всегда должна быть комплексной, включающей в себя клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования. Визуальное изучение внутренней поверхности желудка при гастроскопии и прижизненное морфологическое исследование его слизистой оболочки с помощью биопсии вносят наиболее существенный вклад в распознавание и дифференциальную диагностику этого заболевания.

63. Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит. Выходной отдел желудка сужен, контуры его неровные за счет поперечного расположения значительно утолщенпых, отечных складок. Просвет антрального отдела в процессе исследования меняется (а, б). Слизистая оболочка луковицы и верхнего отдела петли двенадцатиперстной кишки отечная (дуоденит).

Транспилорический пролапс

Трапспилорический пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки встречается приблизительно в 0,5-1% случаев всех рентгенологических исследований пищеварительного тракта. Он может быть циркулярным и односторонним, а также отличаться по объему выпавших складок и степени их подвижности. Выпадение слизистой оболочки часто сопутствует гастриту и язвенной болезни. Клиническая картина определяется течением основного заболевания, а также возможным ущемлением в привратнике (приступообразные боли) или изъязвлением (кровотечение) выпадающей слизистой оболочки с развитием вторичной железодефицитной анемии. Иногда отмечаются интенсивные, упорные, не связанные с приемом пищи боли. Нередко больные жалуются на вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области, изжогу, тошноту, рвоту. Эти явления могут появиться внезапно и неожиданно прекратиться [Гвоздков А. В., Никифорова Н. Е., 1961; Мейгал 10. А., 1968; Gimes, 1956].

При рентгенологическом исследовании выявляют характерную картину: грибовидный, в виде зонтнка пли цветной капусты дольчатый дефект наполнения у основания луковицы с четкими полициклическими контурами, который расположен центрально, связан с привратником. Пилорический канал расширен, в нем нередко видна складка слизистой оболочки, переходящая из препило-рического отдела желудка в луковицу.

Деформация луковицы при выпадении слизистой оболочки обусловлена не рубцовыми изменениями стенки, как при язвенной болезни, а пролабирующими складками, образующими нестойкий дефект наполнения у ее основания. При этом контрастное вещество проникает между дефектом наполнения и основанием луковицы, а края ее карманов как бы конвергируют к привратнику.

При прохождении перистальтической волны во время пальпации и дозированной компрессии пилородуоденальной зоны, а также при повторных исследованиях форма, размеры и положение дефекта наполнения в луковице меняются (от полного его исчезновения вследствие вправления - релапса - слизистой оболочки в желудок до повторного появления подобно периодически выпадающему полипу на ножке). Эта изменчивость рентгенологической картины хорошо прослеживается па серии прицельных рентгенограмм или рентгенокинематограмм [Соколов 10. Н., Власов П. В., 1968].

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.