Грудная клетка. Органы полости грудной клетки

Различают грудную клетку, thorax, и расположенную в ней полость грудной клетки, cavum thoracis. В образовании грудной клетки принимают участие грудной отдел позвоночного столба, 12 пар ребер, грудина, мышцы грудной клетки и смежных областей.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, в котором поперечный размер преобладает над переднезадним. До уровня VII ребер грудная клетка расширяется, а затем снова постепенно суживается. Форма грудной клетки варьирует и зависит от возраста, конституциональных и индивидуальных особенностей.

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, через которое проходят трахея, пищевод, кровеносные сосуды и нервные стволы, ограничено спереди яремной вырезкой грудины, сзади - телом I грудного позвонка, с боков-внутренними краями первых ребер. Плоскость сечения верхнего отверстия грудной клетки по отношению к горизонтальной плоскости располагается наклонно сзади наперед, сверху вниз.

Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, образовано спереди мечевидным отростком грудины и реберными дугами, сзади - телом XII грудного позвонка и нижними краями XII ребер, с боков - передними отделами X-XI ребер. Нижнее отверстие грудной клетки по размерам значительно превышает верхнее и затянуто диафрагмой, разделяющей грудную и брюшную полости.

Ребра образуют И пар межреберных пространств, spatia intercosta-Иа, ширина которых неодинакова: в передних отделах они шире, чем в задних. Наибольшая ширина бывает в III, затем II и I межреберных пространствах, однако это непостоянное явление. Ширина и направление межреберных пространств значительно варьируют. Межреберные пространства выполнены наружными и внутренними межреберными перепонками и мышцами.

Полость грудной клетки содержит ряд органов. Основную ее часть (около 4/6 объема) занимают легкие, осуществляющие функцию внешнего дыхания. Артерии и вены легких образуют малый (легочный) круг кровообращения.

Дыхательные пути: полость носа, носовая часть глотки, гортань, шейный отдел трахеи расположены за пределами полости грудной клетки. Благодаря упругости своих стенок, состоящих из костной, хрящевой тканей и соединительнотканных перепонок, дыхательные пути обеспечивают постоянное поступление воздуха в легкие и его обратное прохождение.

Кроме легких, в полости грудной клетки размещены органы средостения: сердце и крупные сосуды, пищевод, лимфатические узлы и их сосуды, нервные стволы и сплетения, вилочковая железа. Все эти анатомические образования окружены клетчаткой и отграничены от легких средостенной плеврой (рис. 183).

Органы полости грудной клетки при рентгенологическом исследовании находятся в условиях естественного контрастирования. Это объясняется

тем, что органы и ткани грудной клетки и ее полости обладают неодинаковой плотностью, в различной степени поглощают рентгеновы лучи и образуют тени разной интенсивности. В результате суммарного изображения в одной плоскости они проекционно перекрывают друг друга. Поэтому рентгеновское изображение органов полости грудной клетки является сложным комплексом мягких тканей, скелета грудной клетки, легких, сердца и крупных сосудов. Легкие, обладая наименьшей плотностью по сравнению с окружающими их органами и тканями, образуют светлый фон, на котором видны более интенсивные тени ребер и частично мягких тканей грудной клетки, ключиц, иногда лопаток; поэтому собственно легочная ткань видна только лишь в светлых ромбовидных промежутках между ребрами. Сверху и снаружи легкие отграничены тенью ребер, снизу - диафрагмой. Медиально легкие отделены друг от друга интенсивной срединной тбнью, образованной преимущественно сердцем и крупными сосудами, в меньшей степени - грудными позвонками и грудиной.

Для правильной трактовки рентгеновского изображения отдельных органов полости грудной клетки необходимо принимать во внимание их скиалогические особенности, в том числе и ослабляющий эффект воздухоносных путей и воздухосодержащих элементов легочной ткани. Наряду с этим рентгеновское изображение отдельных органов полости грудной клетки в значительной мере зависит от возрастных, половых, конституциональных и индивидуальных особенностей.

Правильная интерпретация рентгенологических данных, получаемых при различных методиках исследования органов полости грудной клетки, возможна лишь при безупречном знании рентгеноанатомии.

Рис. 183. Рисунок препарата органов полости грудной клетки. Расположение легких, сердца и крупных сосудов (по Р. Д. Синельникову).

і - грудная стенка; 2- реберная плевра; 3 - легкие; 4 - диафрагма; 5 - реберно-диафрагмальное углубление; 6 - перикард; 7 - правый желудочек; 8 - артериальный конус правого желудочка; 9 - легочный ствол; 10 - ушко правого предсердия; 11- ушко левого предсердия; 12 - левый желудочек; 13 - восходящая аорта; 14 - дуга аорты; 15 - плечеголовной ствол; 16 - общая сонная артерия; 17 - правая подключичная артерия; 18 - левая подключичная артерия; 19 - верхняя полая вена; 20 - трахея, 21 - щитовидная железа, 22- щитовидный хрящ.

Грудная клетка Методики рентгенологического исследования

В настоящее время для исследования органов полости грудной клетки применяются различные методики. Мы рассмотрим лишь основные и наиболее часто используемые методики, способствующие изучению рентгеноанатомии органов полости грудной клетки.

Наиболее простыми и доступными методиками являются рентгеноскопия (просвечивание) и рентгенография, с которых начинается обследование.

Рентгеноскопия основана на анализе рентгеновского изображения, получаемого на флюоресцирующем экране. Рентгеноскопия производится обычно в вертикальном, реже, из-за тяжести состояния больных, в горизонтальном положении, а также на латероскопе в положении больного на спине или на боку. Рентгеноскопия полости грудной клетки должна быть многопозиционной и многопроекционной, что позволяет получить пространственное представление об исследуемых органах. Методика рентгеноскопии позволяет выявить морфологические и функциональные изменения, уточнить локализацию патологических изменений (грудная стенка, легкие, сердце, сосуды, пищевод), смещаемость легких и сердца придыхании, амплитуду дыхательных смещений ребер и диафрагмы, изменение формы, положения и размеров патологических теней при дыхании, сократительную функцию миокарда, пульсацию аорты и корней легких.

Разрешающие возможности методики рентгеноскопии значительно возрастают при использовании электронно-оптического усиления рентгеновского изображения, получаемого на просвечивающем экране или на экране телевизора. При этом наблюдается более высокая контрастность изображения и большая различимость деталей.

Рентгенография заключается в получении рентгеновского изображения на фоточувствительной пленке. Рентгенография имеет большую разрешающую способность, чем рентгеноскопия, а рентгенограмма является объективным документом.

Рентгенограммы органов полости грудной клетки могут быть обзорными, то есть отображающими всю исследуемую область, и прицельными, уточняющими какую-то часть изучаемого органа.

Обзорные снимки производят в прямой (передней или задней), косых (с поворотом туловища больного вправо или влево под углом 45°-60°), боковой (правой или левой) проекциях. Правильную боковую проекцию, при строго боковом изображении грудины, получают дополнительным поворотом обследуемого к трубке под углом 8-14° в зависимости от формы грудной клетки.

Обязательным условием при исследовании легких является проведение рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях (обычно в передней и боковой). Обзорные рентгенограммы целесообразно производить с короткой выдержкой (не более 0,2 секунды) при фокусном расстоянии 1,5-2,0 м - телерентгенограммы, на которых почти отсутствует проекционное увеличение. Прицельные снимки выполняют в атипичных проекциях, наиболее оптимальных для выявления определенного анатомического образования или патологического процесса.

Одним из видов прицельных рентгенограмм являются серийные рентгенограммы легких, выполненные последовательно на одной пленке в фазе вдоха, выдоха и в фазе дыхательной паузы. На снимке регистрируют неодинаковую степень прозрачности легочной ткани при различных фазах дыхания, дыхательные смещения ребер и диафрагмы, что позволяет косвенно судить об объеме легочной вентиляции.

Исследование сердца производится в передней, правой и левой передних косых и левой боковой проекциях.

При выполнении правой передней косой проекции исследуемого устанавливают правым плечом к экрану или кассете таким образом, чтобы его фронтальная плоскость с плоскостью кассеты составляла угол 45-50°. Для выполнения левой передней косой проекции осуществляют поворот левым плечом к экрану под углом 50-60°.

Рентгенологическое исследование в указанны^ проекциях способствует последовательному выведению в краеобразующее положение отдельных полостей сердца и крупных сосудов (аорты, верхней полой вены, легочного ствола).

Рентгенография уточняет анатомические особенности органов полости грудной клетки, определяет ряд морфологических признаков патологических образований, их локализацию, протяженность, структуру и контуры, отношение к корню легкого, средостению и грудной стенке.

Рентгеноскопию и рентгенографию целесообразно производить при одновременном контрастировании пищевода. Это благоприятствует уточнению соотношений пищевода и органов средостения с учетом возрастных и конституциональных особенностей, способствует выявлению увеличенных лимфатических узлов и опухолевидных образований в средостении, определению положения и размеров сердца, в частности левого предсердия и аорты.

При исследовании органов полости грудной клетки наиболее часто применяют следующие дополнительные методики.

Томография (послойное исследование) позволяет получить изолированное изображение продольного или поперечного слоев исследуемого органа без суперпозиции смежных образований.

Поскольку при изложении вопросов рентгеноанатомии органов полости грудной клетки приводятся данные послойного исследования, считаем целесообразным более подробно остановиться на данной методике исследования. Томографию применяют для исследования гортани, легких, средостения с целью уточнения анатомических соотношений изучаемых органов, отдельных элементов корней легких, проекционно наслаивающихся друг на друга; для изучения сосудистого рисунка, определения локализации, глубины залегания, распространенности, структуры и контуров патологических образований, а также отношения их к окружающим органам и тканям.

Томограммы производят в прямой и боковой проекциях, чаще при горизонтальном положении исследуемого.

Оптимальное изображение гортани в прямой проекции соответствует глубине слоя от передней поверхности шеи на 1,5-3 см у женщин, 2-4 см у мужчин; в боковой проекции - на 1-2 см кверху и книзу от срединной сагиттальной плоскости.

При исследовании легких для выпрямления физиологического кифоза в грудном отделе позвоночного столба и выравнивания наклонного положения трахеи по отношению к фронтальной плоскости исследуемый приподнимает руки вверх и сгибает их в локтевых суставах. Для получения отчетливого изображения в одной плоскости обоих главных и нижних долевых бронхов рекомендуют левую половину грудной клетки приподнять небольшим валиком на 8-10°.

Глубина залегания трахеи и главных бронхов, так называемого тра-хео-бронхиального слоя, определяется следующим образом. В положении больного на спине при вдохе измеряют переднезадний размер грудной клетки (Н) на уровне сочленения рукоятки с телом грудины. Полученную величину делят на 2, что соответствует уровню расположения трахеи и глав ных бронхов. Направление луча - на уровень раздвоения трахеи, который у взрослых соответствует VI-VII грудному позвонку. У детей до 3 лет раздвоение трахеи находится на уровне III - IV грудного позвонка, 5-8 лет - IV-V, у детей старше 10 лет - V-VI позвонка. Первый снимок производят на глубине, соответствующей половине измеренного переднезаднего размера грудной клетки. Учитывая объемность трахеи и возможные анатомические варианты ее положения, выполняют еще два снимка - на один сантиметр кпереди и кзади от первого. Глубина расположения трахео-бронхиального слоя выражается формулой ± 1. На этих же снимках, кроме трахеи, главных и долевых бронхов, отчетливо видны сосуды корней легких, а нередко и некоторые сегментарные бронхи.

Томографию корней в боковой проекции выполняют раздельно для правого и левого легкого. На снимке в передней проекции измеряют расстояние от линии остистых отростков до нижнего долевого бронха. Затем производят измерение расстояния от деки стола до линии остистых отростков при положении больного на соответствующем боку. Из этой величины вычитается первая и на данной глубине делают первый снимок. Затем с шагом томографирования 0,5-1 см производят еще два-три снимка. Оптимальное изображение корня правого легкого определяется на 3-5 см, левого - на 4-6 см кнаружи от линии остистых отростков. На двух-трех послойных снимках определяют дифференцированное изображение корней.

Средостение, в том числе сердце и сосуды, отчетливо определяется на томограммах, произведенных в срединной сагиттальной плоскости и в стороны от нее на 1-5 см, а также во фронтальной плоскости и кпереди и кзади на 1-2 см от трахео-бронхиального слоя. Послойное исследование средостения целесообразно сочетать с пневмомедиастинографией.

Бронхография - исследование трахеи и бронхов с предварительным заполнением их масляными или водными контрастными веществами (йодо-линол, желиодон и др.). Ее выполняют для уточнения состояния трахеобронхиального дерева, выявления морфологических и функциональных изменений бронхов, отчетливо определяемых при использовании электронно-оптического усилителя и рентгенокинематографии.

Ангиокардиография, ангиопульмонография, ангиография - контрастное исследование сердца и сосудов большого и малого круга кровообращения путем внутривенного, внутриартериального или внутрисер-дечного введения контрастных растворов. Последовательное контрастирование сосудов и полостей сердца позволяет получить теневое изображение полостей сердца и крупных сосудов на серии рентгенограмм, выполненных друг за другом через короткий промежуток времени (5-10 снимков за 8-15 секунд). Такое количество снимков дает возможность изучить размеры и форму отдельных полостей сердца, наличие патологических сообщений между ними, функцию клапанного аппарата сердца при различных фазах сердечного цикла, изучить форму, положение, калибр верхней полой вены, аорты и отходящих от нее ветвей, легочной артерии и легочных вен, бронхиальных артерий, получить более полное представление о кровотоке в малом круге кровообращения.

Пневмомедиастинография - введение кислорода в клетчатку средостения. Методика обеспечивает раздельное изображение ряда органов и тканей, способствует уточнению исходной локализации патологического процесса, его протяженности, отношения к окружающим тканям и органам средостения. Применяется с целью дифференциальной диагностики опухолей и кист средостения, а также для решения вопроса об операбельности злокачественных опухолей.

Диагностический пневмоперитонеум - введение кислорода или воздуха в брюшную полость. Применяется для изучения формы и положения диафрагмы, ее толщины, позволяет определить исходную локализацию патологических процессов, локализующихся на границе грудной и брюшной полости (над или под диафрагмой).

Диагностический пневмоторакс - введение воздуха или кислорода в полость плевры - применяется для определения исходной локализации патологических теней (грудная стенка, легкие, средостение, диафрагма).

Рентгенокимография - метод графического изображения сокращений сердца, пульсации сосудов, дыхательных смещений диафрагмы, ребер и средостения. Наиболее широко она применяется для уточнения топографии краеобразующих дуг сердечно-сосудистой тени, изучения сократительной и проводниковой функции миокарда, пульсации корней легких, дыхательных смещений ребер и диафрагмы.

Рентгенофазокардиография способствует получению изображения сердца в определенную фазу сердечного цикла (систола, диастола). При этом на рентгенограмме получают одно изображение в заранее выбранную фазу сокращения или два изображения краеобразующего контура сердца и сосудов на одной пленке в фазе систолы и диастолы (диплограмма). На диплограмме регистрируют амплитуду сокращений сердца и крупных сосудов.

Рентгенокинематография - киносъемка рентгеновского изображения с просвечивающего экрана. Методика позволяет регистрировать, повторно воспроизводить и изучать вращательные, колебательные, пуль-саторные движения камер сердца и крупных сосудов, изменения ширины просвета гортани, трахеи, бронхов при дыхании.

Электрокимография - методика регистрации пульсаторных движений наружного контура сердца и сосудов с записью в виде кривой на бумажной ленте. Электрокимография способствует более детальному уточнению легочной вентиляции и кровотока, изучению сократительной функции желудочков, предсердий, аорты и ее разветвлений.

Каждая из указанных методик исследования органов полости грудной клетки благоприятствует изучению лишь определенных вопросов, в связи с чем нередко возникает потребность их сочетанного применения. Данные комплексного рентгенологического исследования легких, сердца и крупных сосудов, позволяют получить довольно полное прижизненное представление об анатомии, топографии и функции исследуемых органов, распознать более редкие варианты и аномалии развития, выявить патологические процессы, провести дифференциальную диагностику многообразных патологических процессов легких, сердца и сосудов, средостения, диафрагмы.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.