Грудная стенка Рентгеноанатомический анализ

Прямая проекция. Мягкие ткани. В прямой проекции получают отображение мягкотканные образования, схематически представленные на рис. 184. Поверхностный слой, кожа и подкожно-жировая клетчатка суммарно образуют средней интенсивности тень вдоль боковых поверхностей грудной клетки толщиной 0,5-2 см. У полных лиц в ряде случаев кожа и подкожно-жировой слой образуют различные по интенсивности тени. При этом подкожно-жировой слой дает несколько менее ийтенсив-ную и однородную тень, чем кожа. Кожа с подкожно-жировым слоем в области надключичных ямок образует складки (5), которые имеют вид узких полосок, шириной 0,2-0,5 см с резкими очертаниями, расположенными параллельно верхнему контуру тени ключиц. Тень кожных складок надключичной области постепенно истончается, кнаружи от изображения ребер и на уровне мягких тканей верхнего плечевого пояса теряет свое дифференцированное изображение. Более отчетливо указанная тень определяется у лиц с выраженными надключичными ямками - у астеников и худощавых людей.

Грудино-ключично-сосцевидные мышцы (1) в различной степени перекрывают медиальные отделы верхушек легких с обеих сторон. Наружный четкий контур мышц располагается параллельно тени шейных позвонков,

Схематическое изображение скелета и мягких тканей грудной клетки

Рис. 184. Схематическое изображение скелета и мягких тканей грудной клетки.

1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - лестничные мышцы; 3 - кожная складка над ключицей; 4 - большая грудная мышца; 5 - малая грудная мышца ; 6 - молочная железа; 7 - сосок; 8 - ребра; 9 - обызвествление реберных хрящей; 10 - синостоз ребер; 11 - шейное ребро; 12 - расщепление ребер; 13 - ключица; 14 - лопатка; 15 - точка окостенения нижнего угла лопатки; 16 - суставная впадина лопатки; 17 - рукоятка грудины; 18 - грудные позвонки; 19 - тело грудины; 20 - поперечные отростки грудных позвонков; 21 - подключичная артерия и вена.

над ключицей он плавно переходит в тень кожных складок. При несимметричной установке исследуемого или повороте головы направление, интенсивность тени и четкость контура грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон различны. Участок легочной ткани, ограниченный с внутренней стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу - надключичной кожной складкой, сверху и латерально - ребрами, иногда ошибочно принимают за полость.

Лестничные мышцы (2) образуют полосовидные тени малой интенсивности шириной 2-3 мм, располагающиеся по внутреннему контуру боковых отделов I - II ребер. В отличие от утолщенной реберной плевры внутренний контур их четкий, ровный и не прослеживается ниже II ребра.

Большие грудные мышцы (4) образуют тени различной интенсивности на уровне наружных отделов II и IV межреберных пространств и более отчетливо выражены у мужчин с хорошо развитой мускулатурой. Развитые большие грудные мышцы приводят к симметричному понижению прозрачности легких в указанных отделах. Нижний контур мышцы в виде дугообразной четкой линии, направляющейся кверху и кнаружи и выходящей за пределы проекции ребер, выявляют только в наружном отделе. Более четко контур грудной мышцы определяется у худощавых людей. Иногда на фоне грудной мышцы, несколько выше ее нижнего края, по среднеключичной линии видны округлые четко очерченные тени сосков (7). При асимметричной установке повышается интенсивность тени большой грудной мышцы прилежащей стороны.

Малые грудные мышцы (5) понижают прозрачность легких на уровне латеральных отделов II межреберных пространств над большими грудными мышцами. Наружный контур их располагается более отвесно и плавно переходит в мягкие ткани области плеча.

Молочные железы (6) у женщин дают тени, величина и интенсивность которых зависит от их размеров. Обычно они перекрывают наддиафрагмальные отделы легких.

На фоне мягких тканей шеи, а также боковых отделов стенки грудной клетки определяются узкие, четко очерченные полоски просветления межмышечных прослоек, обусловленных рыхлой соединительной и жировой тканью. Нормальная структура мягких тканей стенки грудной клетки при воспалительной инфильтрации нарушается вплоть до полного исчезновения границ отдельных мышц.

При эмфиземе мягких тканей, развивающейся вследствие травматического повреждения воздухоносных путей или после оперативных вмешательств, а иногда и после плевральных пункций, воздух распространяется по ходу межмышечных прослоек. Последние становятся более широкими и прозрачными.

Глубокий слой грудной клетки в рентгеновском изображении представлен в основном скелетом.

Данные рентгеноанатомии и варианты развития скелета грудной клетки приводятся в настоящей главе только применительно к анализу рентгеновского изображения органов полости грудной клетки.

Ребра (5) видны (9-10 пар) на рентгенограммах в прямой проекции на фоне прозрачной легочной ткани. Передние и задние отделы тел ребер проекционно перекрещиваются между собой и на значительном протяжении перекрывают легкие. Свободными от проекционного наслоения остаются ограниченные ребрами ромбовидной формы участки легких, симметрично расположенные с обеих сторон. Ширина межреберных пространств вариабельна. Как правило, они симметричны и между передними отделами тел ребер шире, чем между задними. Задние отделы тел ребер, как указывалось выше, образуют интенсивные выпуклые кверху дуги. Передние отделы ребер менее интенсивные, шире задних и располагаются значительно ниже их. Реберная кость от реберного хряща нередко отграничена четкой косо расположенной одной или двумя параллельными линиями, соответствующими замыкающей пластинке ребра. Обызвествления реберных хрящей (9) обычно имеют вид отдельных глыбок или мелкозернистых теней, которые, сливаясь, образуют интенсивные, полосовидные тени по краю реберных хрящей. Глыбчатые обызвествления иногда симулируют очаговые тени в легких, которые можно исключить при просвечивании по смещению их вместе с ребрами при дыхании и поворотах больного. Обызвествление реберного хряща I ребра представляет некоторое отличие, так как иногда его ширина превышает ширину реберной кости, контуры обызвествленного хряща становятся неровными, волнистыми.

Нередко встречаются варианты и аномалии развития ребер, ошибочно принимаемые иногда за патологические процессы в легких.

Шейные ребра (11) наблюдаются с одной или с обеих сторон. Форма и размеры их различны, возможны соединения и сочленения свободного конца шейного ребра с I ребром. При рентгенологическом исследовании тень шейных ребер проецируется на уровне верхушек легких, частично перекрывая их.

Синостоз ребер (10) чаще встречается на ограниченном участке задних или передних отделов тел, значительно реже ребра срастаются на всем протяжении.

Расщепления передних отделов реберных костей (12) могут быть одиночными и множественными, одно- или двусторонними; чаще они встречаются во II - III ребрах. Иногда расщепленное по длиннику ребро может срастаться, в силу чего на уровне расширенной части образуется овальной

П 4-912

или округлой формы четко очерченный дефект костной ткани. Расщепление и дырчатые дефекты реберных костей могут симулировать полость в легком. Дефект в ребре в отличие от полости в легком, не изменяя своей формы и размеров, смещается при дыхании и кашле вместе с ребром на вдохе-кверху, на выдохе-книзу, и исчезает при поворотах. При описанных аномалиях ребер межреберные пространства становятся асимметричными.

Ключицы (13) на рентгенограмме в прямой передней проекции при оптимальном наклоне и симметричной установке обследуемого проекцион-но пересекают задние отделы тел IV ребер и одинаково удалены от срединной плоскости. Наблюдаемая в норме мелкогубчатая структура грудинного конца ключицы на рентгенограммах легкого может не дифференцироваться, в связи с чем корковый слой проекционно увеличенного мета-эпифизарного ее отдела может дать кольцевидную тень, симулирующую полость в легком.

Лопатки (14) на рентгенограммах в прямой передней проекции при правильной установке больного обычно полностью располагаются в пределах мягких тканей грудной клетки кнаружи от проекции ребер. При недостаточном отведении лопаток они частично перекрывают краевые отделы легких, симулируя плевральные наслоения. На рентгенограммах в прямой задней проекции лопатки нередко наслаиваются на краевые отделы легких, контуры их четко очерчены. Точка окостенения нижнего угла лопатки (15) до ее слияния с телом определяется в виде отдельно лежащей тени костной плотности и в детском и юношеском возрасте при проекционном наслоении на легкое может симулировать внутрилегоч-ную очаговую тень.

Грудина (17, 19) на рентгенограммах в прямой проекции почти полностью проекционно совпадает с тенью грудных позвонков и средостения и не получает дифференцированного изображения. В краеобразующий отдел срединной тени выходит наиболее широкая часть грудины - рукоятка (17). У взрослых ключичные вырезки рукоятки грудины образуют углы, симметрично выступающие кнаружи от срединной тени, несколько ниже грудинных концов ключиц. У детей рукоятка грудины имеет округлую форму, что может ошибочно приниматься за увеличенные лимфатические узлы. Губчатая костная структура, четкость контуров, обусловленная корковым слоем кости, позволяют на рентгенограмме отличить ее от увеличенных лимфатических узлов. При несколько несимметричной установке исследуемого, в частности с поворотом левым плечом к кассете, правый край тела грудины проецируется кнаружи от позвоночного столба и сердечно-сосудистой тени, образуя дополнительный контур, форма которого обусловлена реберными вырезками, что позволяет отличать его от уплотненной средостенной плевры.

Позвоночный столб (18) на рентгенограммах легких в прямой проекции перекрыт органами средостения и грудиной. В связи с этим прослеживаются лишь I-IV грудные позвонки. При вертикальном расположении оердца, особенно у лиц астенического телосложения, поперечные отростки грудных позвонков (20) могут быть видны справа почти до диафрагмы, слева - до VII грудного позвонка. При горизонтальном положении сердца наиболее отчетливо видны поперечные отростки справа от I до VII, а слева от I до V-VI грудных позвонков. Поперечные отростки образуют интенсивные, однородные, четко очерченные тени с закругленными контурами. Проецируясь на корни легких, они в ряде случаев, особенно у детей, ошибочно могут быть приняты за увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. В отличие от последних поперечные отростки имеют костную губчатую структуру и четкие контуры, обусловленные корковым слоем кости.

Боковая проекция. На рентгенограммах в боковой проекции дифференцированное изображение имеют следующие анатомические образования грудной клетки.

Мягкие ткани грудной клетки очерчивают ее границы и прослеживаются по передней поверхности грудной стенки кпереди от грудины в виде малоинтенсивной, лентовидной, четко очерченной тени. По задней поверхности грудной клетки мягкие ткани имеют большую толщину и выраженность их резко увеличивается по направлению к верхнему плечевому поясу. При исследовании больных с поднятыми руками грудные мышцы проекционно перекрывают верхнепередний отдел полости грудной клетки; четкость контура и интенсивность их тени зависит от толщины мышц и степени их напряжения. В отличие от внутригрудного патологического процесса указанная тень выходит за пределы скелета грудной клетки, направляясь кверху и кпереди и сливаясь с мягкими тканями шеи. При ожирении, а также дряблости мышц они проекционно перекрывают весь верхнепередний отдел полости грудной клетки, что не следует принимать за патологический процесс в переднем средостении.

Мышцы спины и плечевого пояса, участвующие в образовании задней поверхности грудной стенки, проекционно перекрывают верхнезадний отдел полости грудной клетки. Это приводит к понижению прозрачности соответствующих участков легких. Поэтому для их изучения необходимо производить несколько переэкспонированные рентгенограммы.

Молочные железы у женщин (6) могут проецироваться на передний отдел реберно-диафрагмального углубления и частично на сердце.

Ключицы (13) располагаются на уровне верхнего отверстия грудной клетки, более отчетливо виден грудинный конец ключицы прилежащей стороны, который направлен кпереди и книзу и участвует в образовании грудино-ключичного сустава. Плечевой конец ключицы теряется в интенсивной тени мышц верхнего плечевого пояса.

Грудина (17,19) видна на всем протяжении. При правильной передней боковой установке исследуемых четко виден передний и задний контуры коркового слоя грудины, располагающиеся параллельно друг другу. При нестрого передней боковой установке корковый слой тела грудины образует многоконтурность и создает некоторую неоднородность структуры кости. У взрослых дифференцированно определяется рукоятка, тело и мечевидный отросток, разделенные в молодом и среднем возрасте узкой полоской просветления с четкими контурами, соответственно имеющимся хрящевым прослойкам. У детей и подростков тело грудины представлено множественными точками окостенения с более широкими полосами просветления. По мере роста точки окостенения грудины сливаются.

На рентгенограммах в боковой проекции отчетливо определяют грудные позвонки (18) от II - III до X-XI включительно.

Дифференцированно видны тела позвонков, межпозвоночные диски, менее отчетливо - дуги, суставные и остистые отростки, так как они проекционно перекрываются мышцами спины и реберными дугами.

Ребра (&) косо пересекают полость грудной клетки, направляясь сверху вниз, сзади наперед. Задние отделы тел ребер проецируются кзади

И*

от тел позвонков в виде дуг, из которых более крутые, узкие, интенсивные и четко очерченные относятся к ребрам прилежащей, а более развернутые, широкие, менее четкие и лежащие кзади - к ребрам отдаленной стороны. Ребра прилежащей и отдаленной сторон располагаются параллельно, иногда перекрещиваются под небольшим углом или суммируются. Структура и контуры ребер прилежащей стороны прослеживаются отчетливо. Ребра отдаленной стороны проекционно увеличиваются, структура и контуры их дифференцируются менее четко.

Обызвествленные реберные хрящи (9) прилежащей стороны образуют интенсивные, неоднородные очаговоподобные тени на уровне тела грудины или кзади от него, а реберные хрящи отдаленной стороны проецируются на мягкие ткани стенки грудной клетки кпереди от грудины.

Лопатки (14) представлены в виде параллельных, несколько косо расположенных, линейных интенсивных теней, обусловленных латеральными краями, которые продолжаются в закругленные, малоинтенсивные, но подчеркнутые контуры их нижних углов. Кверху контур латерального края прилежащей лопатки переходит в суставную впадину (16), с которой сочленяется головка плечевой кости. Последняя не всегда дифференцируется, теряясь в массиве мышц спины. Лопатка прилежащей стороны располагается спереди, проекционно совпадая с трахеей или находится между трахеей и позвоночным столбом. Лопатка отдаленной стороны менее четко очерчена, проекционно наслаивается на тела II-VII грудных позвонков.

Иногда вследствие индивидуальных особенностей лопаток нижние углы их на рентгенограмме в боковой проекции суммируются с тенью корней легких, усиливают их интенсивность, создавая дополнительные закругленные контуры, которые ошибочно принимают за увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.