Хронический КОЛИТ

На основании сходных патогенетических, патоморфологических и клинических признаков в группу хронических колитов включают заболевания толстой кишки, вызванные различными причинами.

В данном разделе под термином хронический колит рассматривают неязвенные заболевания толстой кишки, при которых функциональные изменения преобладают над воспалительными (так называемый спастический колит, нейрогенно-диспепсический колит, функциональная кишечная диспепсия). Эта форма болезни встречается у 50-60% всех больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу желудочно-кишечных расстройств [Левитан М. X. и др., 1975].

Клиническая картина хронического колита складывается в основном из симптомов дисфункции кишечника: поносы или запоры, обычно чередующиеся, вздутие кишечника, чувство полноты в животе, боли в животе различной локализации. Выраженность этих признаков варьирует в зависимости от тяжести и стадии заболевания.

Благодаря рентгенологическому исследованию в подобных случаях можно определить протяженность (папколит, право- или левосторонний колит, трансверзит, проктит), характер патологических изменений (катаральный, эрозивный, с явлениями перивис-церита), преобладающую форму дискинезии толстой кишки (ги-нермоторная, гипомоторная), а также выраженность этих изменений и возможные осложнения.

Для более точной оценки скорости пассажа контрастной взвеси но толстой кишке первое исследование следует проводить через 9-12 ч после контрастного завтрака. В норме к этому моменту толстая кишка равномерно заполняется па всем протяжении от слепой кишки до селезеночной кривизны.

Преобладание в клинической картине днаррсн свидетельствует о гипермоторной дискинезии толстой кишки, которая проявляется быстрым освобождением кишки от принятой контрастной взвеси в течение первых 12 ч, так что при исследовании через 24 ч она оказывается свободной от нее.

Гипермотильиость может ограничиваться лишь некоторыми сегментами толстой кишки. В других сегментах контрастная масса задерживается иногда па 48 и более часов.

При запорах отмечается замедление пассажа контрастной массы по толстой кишке, достигающее в тяжелых случаях нескольких суток.

Исследование с помощью контрастной клизмы часто позволяет выявить синдром «раздраженной кишки». Еще в процессе заполнения кишки в ней появляются интенсивные сегментарные сокращения, доходящие иногда до резкого спазма, обусловливающего возникновение симптома «шнура». Гаустрация имеет неправильный, асимметричный характер, распределение ее по кишке неравномерное, участки усиленной гаустрации чередуются с участками со сглаженной или полностью отсутствующей гаустра-цией. На контурах кишки в области спастических сокращений видна зубчатость, складки слизистой оболочки имеют поперечное направление (рис. 149).

Особую ценность в диагностике хронического колита имеет рентгенологическое исследование рельефа слизистой оболочки толстой кишки. В методическом плане следует избегать добавления в очистительные клизмы и контрастной взвеси танина, а также приема в процессе подготовки больного к ирригоскопии слабительных средств, так как они способны искажать истинное состояние складок слизистой оболочки, особенно если воспалительные изменения выражены незначительно.

В период обострения колита особенно заметно огрубление рельефа слизистой оболочки и изменение его нормального рисунка за счет воспалительного отека. Складки становятся набухшими, подушкообразными, общее число их уменьшается или они исчезают. Направление складок становится беспорядочным, иногда видны толстые, поперечно идущие складки (рис. 150).

В период ремиссии, а в ряде случаев и при наличии жалоб больного изменения моторной функции толстой кишки и рельефа ее слизистой оболочки могут отсутствовать.

Псевдомембранозный колит. Псевдомембранозный колит (слизистый колит, слизистая колика, слизистоперепопчатый колит), получил название от характерного для пего выделения при дефекации большого количества слизистых пленок.

На обзорпых снимках брюшной полости, сделанных в период приступа колик, определяется симптом токсического расширения толстой кишки: кишка резко вздута, на фойе газа заметны внутренние неровпые, зазубренные коптуры кишечной стенки. В по-

Ш). Ирригоскопия. Синдром раздраженной кишки. Спазм поперечной кишки с неравномерной мелкозубчатой гауст-рацпей.

150. Ирригоскопия. Хропическин колит. Деформация п подушкообразное расширение складок слизистой оболочки.

добном случае следует очень осторожно определять показания к ирригоскопии, поскольку она может вызнать перерастяженпе кишки и ее перфорацию. 11а ирригограммах заметны неровность, зазубренность контуров кишки, отсутствие гаустрации. Изъязвления слизистой оболочки обнаруживаются с трудом и не всегда, так как они покрыты слизистым налетом. Указанные изменения сочетаются, как правило, с гипермотилыюстыо кишки, ее ускоренным опорожнением, которое наблюдается как при введении контрастного вещества через рот, так и во время ирригоскопии (синдром «раздраженной кишки»).

Для слизистого колита характерна гипертония дистальной части толстой кишки: она резко сужена, имеет вид тонкого шнура, лишенного гаустрации. Вне приступов болезни рентгенологическая симптоматика либо отсутствует, либо сохраняются клиникорентгенологические признаки дискинезии толстой кишки различной степени выраженности.

Амебный колит (амебная дизентерия). Амебную дизентерию вызывает Entamoeba hystolytica, которая распространена в основном в тропических и субтропических странах. В острой фазе болезни клиническая картина сходна с бациллярной дизентерией: повышение температуры, частый стул с примесью слизи и крови, боли в животе. Диагноз в остром периоде ставят на основании лабораторного выделения из испражнений возбудителя. Рентгенологическое исследование толстой кишки не показано.

В хронической стадии болезни с помощью рентгенологического исследования нельзя установить природу заболевания, однако оно позволяет выяснить степень вовлеченности в процесс толстой кишки и ее функциональное состояние.

К наиболее типичному рентгенологическому признаку амебного колита относится изменение слепой кишки, которая уменьшается, укорачивается, сморщивается и не расправляется при попытке ее тугого заполнения или раздувания. Изменения рельефа слизистой оболочки толстой кишки неспецифичны и свойственны всем язвенным колитам. Нормальный фисупок складок замещается зернистой и псевдополинозной структурой. Контуры кишки зубчатые, видны сегментарные спазмы кишки, чаще в ее правой половине.

Длительно текущие и рецидивирующие амебные колиты вызывают фиброз кишечной стенки с последующим сегментарным сужением кишки. В редких случаях из-за избыточного развития гранулематозной ткани на ограниченном участке кишки возникает опухолеподобное образование - амебома. Рентгенологически она выглядит как дефект в заполненной контрастной взвесью кишке, чаще одиночный, или как участок ограниченного сужения кишки, соответственно которому прощупывается мало смещаемая опухоль в брюшной полости. Складки слизистой оболочки над амебомой сохранены, хотя и деформированы.

Дифференциальная диагностика амебомы с раковой опухолью толстой кишки только на основании рентгенологической симпто матики практически невозможна. Специфическая нротнвоамебная терапия приводит к исчезновению амебомы пли значительному \ меныиению ее размеров.

Ишемический колит. Хроническое нарушение кровообращения толстой кишки может вызвать характерные сегментарные изменения, получившие названия «ишемического колита» или сегментарной-хронической ишемии толстой кишки. Патологические изменения при этом полностью сходны с изменениями в тонкой кишке, вызванными аналогичной причиной. Протяженность и локализация изменений различны, обычно симптомы ишемического колита наблюдаются в поперечной ободочной и слепой кишке.

На первых этапах болезни рентгенологические признаки могут отсутствовать. Позднее в зоне ишемии или инфаркта кишки возникает отек слизистой оболочки, пораженный сегмент суживается из-за спазма, контуры его неравномерно зазубрены, складки слизистой оболочки резко утолщены, поперечно расположены. Стойкие бариевые скопления на рельефе слизистой оболочки свидетельствуют о наличии эрозий и более глубоких изъязвлений. Постепенно в пораженном сегменте происходит фиброзное перерождение тканей с сужением просвета кишки. Контуры суженного участка ровные, резкой границы с интактной кишкой нет, выше стенозированного участка появляется супрастенотнческое расширение. Из-за неравномерности рубцевания иногда возникают дивертикулоподобпые выбухания кишечной стеики.

Дифференцировать заболевание следует с раком толстой кишки, язвенным и гранулематозным колитом. В трудных случаях существенную помощь оказывает селективная ангиография нижней мезентериальной артерии.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифическим язвенным колитом заболевают лица в возрасте 20-40 лет.

Чаще всего заболевание начинается с прямой или сигмовидной кишки и постепенно распространяется па остальные отделы толстой кишки. Нередко поражается также терминальная часть подвздошной кишки. Возможно поражение лишь отдельных сегментов толстой кишки без вовлечения, дистальных ее отделов - так называемый сегментарный язвенный колит.

Морфологические изменения более всего выражены в слизистой оболочке кишки, степень их зависит от стадии заболевания. В начальном периоде болезни слизистая оболочка гнперемирована, отечна, на ней имеются множественные геморрагии и эрозии. В более поздних и выраженных стадиях болезни структурные изменения кишки становятся более разнообразными и носят эрозивно-язвенный, гранулезно-полипозный и гнойно-геморрагический характер.

Для песнецифпческого язвенного колита свойственно возникновение язв слизистой оболочки, обычно хорошо очерченных, с ПОД

рытыми краями, диаметр которых колеблется от нескольких мил-лиметров до нескольких сантиметров. При достаточно долгом тс-чепии болезни в кишке развиваются полиповидные разрастания слизистой оболочки, а затем рубцовые изменения слизистого и ПОДСЛИЗИСТОГО слоев КИШКИ С последующей атрофией, ЧТО ВЫЗЫ-вает резкую деформацию, сужение и укорочение кишки.

Ведущий метод рентгенологической диагностики неспецифического колита - ирригоскопия. Исследование всегда следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении больного. Резкое расширение толстой кишки, видимое на рентгенограмме, должно служить противопоказанием к ирри-госкопии. Ряд авторов возражают против использования танина в качестве добавки к контрастной взвеси [Геселевич Е. С., 1966; Соколов Ю. Н. и др., 1961; Рабухина Н. А., 1967], так как он способствует усилению моторики и тонуса толстой кишки и может вызвать коллапс. Другие исследователи [Антонович В. Б., Лыко-шина Е. Е., 1976] полагают, что добавление танина к бариевой взвеси способствует лучшему опорожнению толстой кишки, способствующему тщательному изучению рельефа слизистой оболочки.

В процессе исследования необходимо стремиться использовать небольшие количества контрастной взвеси (не более 300-500 мл), поскольку больные язвенным колитом с трудом удерживают большие объемы контрастной взвеси. Требует осторожности также и введение в кишку воздуха с целью ее двойного контрастирования из-за опасности перфорации кишки.

Исследование толстой кишки в условиях медикаментозной гипотонии способствует более равномерному н длительному заполнению кишки контрастной массой и более полному ее опорожнению. Больные легче переносят исследование, поскольку применение нейротропных препаратов снимает болевые ощущения от введения контрастной клизмы, устраняет спазмы кишки и ее повышенную раздражительность.

По методике Н. А. Рабухиной (1966) за 10-15 мин перед ир-ригоскопией внутривенно вводят 1 -1,5 мл 0,1% раствора атропина в сочетании с введением подкожно 1 мл 2% раствора папаверина. Дозу устанавливают в зависимости от возраста и массы тела больного. Атропин может быть заменен 2-4 мл 0,1% раствора метацина, вводимого подкожно или внутримышечно.

В ранней фазе заболевания в рентгенологической картине преобладают функциональные изменения в виде сегментарных спазмов кишки, быстрого заполнения, а затем опорожнения пораженного участка. При исследовании рельефа слизистой оболочки видны набухшие, отечные складки, общая структура рельефа носит неправильный характер. Постепенно рельеф слизистой оболочки приобретает мелкосетчатый, пятнистый или «мраморный» характер.

В ряде случаев в ранней стадии язвенного колита даже при наличии выраженной клинической картины рентгенологические

151. Зернистый рельеф слизистой оболочки при язвенном колите.

симптомы, указывающие па поражение толстой кишки, могут отсутствовать.

По мере развития заболевания па контуре кишки появляется мелкая зубчатость, трактуемая различными исследователями по-разному. Одни исследователи относят ее за счет изъязвлений слизистой оболочки, другие связывают зазубренность контура с мышечными сокращениями стенки кишки.

Сравнительными рентгеноанатомическнми исследованиями В. Б. Антонович п Е. Е. Лыкошина (1976) показали, что зазубренность контуров толстой кишки при неспецнфическом язвенном колите обусловлена неровностью внутренней поверхности кишки п выходом на контур псевдополнпозных образований на слизистой оболочке. Мелкая зубчатость контуров может наблюдаться и у здоровых людей [Frank, 1977; Sasson, I960]. По-виднмому, она вызвана проникновением контрастной взвеси в кишечные железы слизистой оболочки [Dassel, 1962]. Эти зубцы равномерно расположены, однообразны по форме на всем протяжении, что отличает их от зазубренности при язвенном колите.

В более выраженной стадии заболевания контуры кишки становятся все более неровными, неравномерно зазубренными, появляется фестончатость контура, или так называемый симптом пальцевых вдавленнй, вызванный набуханием складок слизистой оболочки и проникновением контрастной массы в межскладочпые промежутки. В фазе опорожнения видны толстые, неправильные складки, покрытые слизью. Рельеф внутренней поверхности кишки имеет сотовый, ячеистый характер, иногда приобретает струк152.

Симптом ДВОЙНОГО К01Пу|>У 11|>11 язвенном колите.

туру «лоскутного одеяла» или ландкартпый характер. Наличие множественных и распространенных точечных скоплений бария па слизистой оболочке свидетельствует об эрозиях и мелких изъязвлениях слизистой оболочки. Если отек слизистой оболочки резко выражен, то вся ее поверхность приобретает зернистый характер (рис. 151).

Глубокие п подрывающие слизистую оболочку язвы образуют характерные грибовидные выступы на контурах кишки (симптом «запонки»). Когда таких изъязвлений становится много и они сливаются .между собой, возникает феномен двойного контура кишки: внутренний контур обусловлен обмазанной бариевой взвесью сохраненной поверхностью слизистой оболочки, а наружный - контрастпрованной поверхностью дна множественных язв (рис. 152). Однако имеются указания, подтверждаемые рентгено-анатомическнми исследованиями [Антонович В. Б. п Лыкошц-на Е. Е., 197(5], на то, что феномен двойного контура, наблюдающийся и после полного рубцевания язв, обусловлен неравномерным осаждением контрастной взвеси над слоем слизи, покрывающим внутреннюю поверхность кишки. Таким образом, становится под сомнение надежность симптома двойного контура как прямого признака язвенного поражения кишки.

В период хронического течения язвенного колита в толстой кишке начинают преобладать процессы фиброза и эпителиальной регенерации, приводящей к развитию псевдополипоза и рубцовых сужений кишки. Кишка заметно укорачивается, суживается в ригидную трубку, контуры ее становятся гладкими, гаустрация

исчезает (симптом «свинцовой трубы»). Кишка теряет способность менять свою ширину и форму при введении в нее контрастной взвеси или воздуха (рис. 153).

Развивающиеся на внутренней поверхности кишки псевдополи-пы представляют собой участки воспалительной гиперплазии слизистой оболочки. В условиях двойного контрастирования кишки псевдополипы обусловливают характерный ячеистый или мраморный рисунок, образованный множеством разнокалиберных округлых выбуханий слизистой оболочки.

В конечной стадии развития язвенного колита кишка приобретает вид укороченной ригидной трубки, анатомические изгибы кишки сглажены, распрямлены. Слизистая оболочка кишки атрофируется, вследствие чего ее складки сглаживаются, местами не прослеживаются. На этом фоне видны псевдополипозиые разрастания. В этой стадии болезни рентгенологическая картина сохраняется неизменной как в фазе ремиссии, так и в период клинического обострения.

Рентгенологическая картина сегментарного язвенного колита не отличается от описанной выше при диффузной форме. Стойкий спазм кишки на одном участке, сужение просвета, отсутствие гаустрации, деформация рельефа слизистой оболочки, типичная для язвенного колита, и признаки изъязвления слизистой оболочки позволяют поставить правильный диагноз.

При правосторонней локализации язвенный процесс может распространяться па терминальный отдел подвздошной кишки. В выраженной стадии сегментарного язвенного колита развивается фиброз стенок кишки с ее сужением, ригидностью, образованием ограниченных стриктур, которые необходимо дифференцировать с опухолью (рис. 151). Встречаются также и множественные поражения, разделенные участками нормальной кишки.

Среди наиболее тяжелых осложнений песпецнфпческого язвенного колита следует отметить острое токсическое расширение толстой кишки, которое чаще наблюдается при острой или молниеносной клинической форме заболевания, но может осложнять и течение хронической формы язвенного колита.

Рентгенологическое исследование в подобных случаях следует ограничивать обзорными снимками брюшной полости, поскольку введение контрастной взвеси в перерастянутую кишку опасно из-за возможности ее перфорации. На обзорных снимках видна резко вздутая толстая кишка, чаще ее поперечная ободочная часть, дистальные отделы, как правило, не расширены. Никогда не расширяется прямая кишка, несмотря па почти обязательное поражение этого отдела при язвенном колите.

При просвечивании и на снимках в вертикальном положении больного или в латеропозициях видны немногочисленные уровни жидкости в кишке. При перемене положения газ и жидкость остаются в пораженном сегменте толстой кишки. Гаустрация в раздутом сегменте отсутствует, на фоне газа заметны выдающиеся в просвет кишки псевдополипозные разрастания слизистой оболочки и выступающие между ними за пределы контура кишки, заполненные газом щели и зубцы, которые можно расценивать как отражение глубоких изъязвлений слизистой оболочки.

Поскольку острое расширение кишки может вызвать ее перфорацию, следует особое внимание уделять поискал! рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости. В случае перфорации кишки с последующим развитиел! разлитого перитонита появляется симптом увеличения расстояния лшжду прилегающими вздутыми петлялш кишок из-за скопления жидкости ЛШЖДУ ними.

Частьш осложиеииел! песпецифического язвенного колита является образование ограниченных стриктур толстой кишки, носящих силшетричный характер и имеющих ровные контуры, веретенообразную форму. Участки стойкого спазма кишки могут иметь внешнее сходство со стриктурой, но повторное исследование с ис-пользованиел! холинолитических препаратов облегчает разграничение этих состояний. Несимметричное сужение кишки с непра-вильнылш, неровнылш контуралш должно вызывать подозрение на раковую опухоль.

Рак толстой кишки наблюдается у И -6% больных язвенным колитол! и чаще всего в подслизистой форме [Hodgson, Sauer, 1961; Marshak, Wolf, 19591. Раковая опухоль проявляется обычно суже-нием толстой кишки с неправильными, ригидиыхш контурами. Проксимальнее сужения кишка ухшренно расширена, в ней скапливаются слизь и кал. Озлокачествление чаще наблюдается в левой половине толстой кишки и прямой кишке. Единого мнения о причинах более частого развития рака у больных песпецифи-ческил! язвенным колнто.м в настоящее время пет.

Дифференциальную диагностику песпецифического язвенного колита в ранних стадиях болезни приходится проводить с дискит.

Рубцовое сужение нисходящей и сигмовидной кишки при неценном колите.

подиями толстой кишки и колитами другого происхождения вследствие сходства их рентгенологической симптоматики в этот период. Особое значение при этом имеет эндоскопическое исследование толстой кишки, поскольку для функциональных заболеваний кишечника характерно отсутствие изъязвлении слизистой оболочки.

В развитой стадии язвенного колита с образованием псевдополипов его необходимо дифференцировать с семейным диффузным полипозом. Семейный анамнез, отсутствие сужений и укорочения кишки, сохранность гаустрации, отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки и изъязвлений облегчают правильную диагностику истинного полипоза.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.