Камни в желчном пузыре

Мелкие камни свободно перемещаются в желчи, наполняющей желчный пузырь,

II при перемене положения тела больного всегда опускаются в самые низко расположенные отделы пузыря. Каждый камень обусловливает дефект наполнения в тени контрастированной желчи.

Но при малых размерах камня и при наличии в пузыре одиночного или 2-3 мелких камней обнаружить этот дефект трудно. Необходимо воспользоваться одним из двух вспомогательных приемов. Самый важный из них - прицельная съемка при вертикальном положении больного. В этом положении камни опускаются на дно пузыря, где их легче найти, делая прицельные снимки, особенно с дозированной компрессией. Таким образом, удается распознать камни диаметром 1-2 мм. На снимках, сделанных при горизонтальном положении больного, камни диаметром менее 3 мм обычно не выявляются. Вторым приемом является рентгенологическое исследование желчного пузыря после его сокращения. В пузыре, который содержит небольшое количество контрастированной желчи, легче обнаружить маленькие конкременты.

«Юные» холестериновые камни имеют плотность 1,040-1,056 [Akerlund А., 1938]. Они, подобно всем другим камням, тонут в нативной желчи. Но плотность наиболее концентрированных порций контрастированной желчи из-за содержания в ней относительно тяжелых атомов йода может достигать 1,085. В такой желчи свежие камни всплывают. Поэтому на холецистограммах, произведенных при вертикальном положении тела больного (или при горизонтальном положении, но при боковом ходе пучка излучения), дефекты наполнения от камней видны уже не в области дна пузыря, а в вышерасположенном отделе. Изредка эти дефекты находятся на разной высоте, но в большинстве случаев образуют как бы цепочку округлых просветлений, пересекающую тень пузыря в горизонтальном направлении (рис. 229). При наклонах больного нетрудно убедиться в том, что цепочка камней сохраняет горизонтальное положение. Подобные камни принято называть «плавающими». При опорожнении пузыря «поясок» плавающих камней поднимается, нередко расширяется.


229. Холецистограм.иа. Множественные мелкие плавающие камни в ;келчпо> пузыре.

230. Холецистограмма. Большой одиночный камень в желчном пузыре.

Со временем мелкие камни постепенно медленно увеличиваются, что может быть зафиксировано при повторных рентгенологи ческих исследованиях с интервалом 1-2 года. В литературе накопилось немало описаний случаев рассасывания холестериновы: конкрементов или их вывода через пузырный проток в общий желчный проток и далее в кишечник. Более крупные желчные камни достаточно просто выявляются па холецистограммах, выполненных при вертикальном или горизонтальном положенш больного. Обусловленные камнями дефекты наполнения в теш желчного пузыря многообразны в зависимости от числа, величг ны, формы и характера поверхности конкрементов (рис. 230, 231, При перемене положения тела больного камни перемещаются 1 полости пузыря. Правда, не всегда эти перемещения хорошо заметны. В частности, встречаются случаи, когда пузырь густо заполнен многочисленными камнями, так что дефекты наполнения сливаются в общую ячеистую тень. При перемене положения тел: больного определяется не столько смещепие, сколько перегруи пировка дефектов наполнения.

Положение рентгенолога оказывается непростым, если теш желчпого пузыря имеет малую интенсивность и па ее фоне де фекты наполнения, вызванные камнями, вырисовываются педост;-точно четко. Необходимо произвести серию прицельных ренты231.

Холецистограмма. Большие камин н несколько мелких камней (в области дна) в желчном пузыре.

иовских снимков, чтобы доказать постоянство видимых просветлений или неоднородность тени пузыря. Можно прибегнуть к сокращению желчного пузыря, так как интенсивность его тени спустя 15-30 мни от начала его опорожнения усиливается.

Крупные камни на повторных рентгенограммах, производимых с интервалами 1-

2 года, остаются неизмененными или же медленпо увеличиваются (на 1-2 мм в год). Полное рассасывание камней пока еще приходится считать казуистической находкой. Несколько чаще отмечаются случаи рассасывания холестеринового слоя вокруг известкового ядра или наоборот известковой мантии, окутывающей пигментно-холестериновую основу камня. Через пузырный проток крупные камни отойти не могут. Поэтому в просвет пищеварительного канала крупные камни попадают лишь при развитии пролежня в стенке желчного пузыря п в дальнейшем образовании пузырно-желчного или пузырно-кишечного свища.

Если при пероральной холецистографии тень желчного пузыря не получена, то камни, не содержащие извести или газа, остаются невидимыми. Многие авторы рекомендовали в подобных случаях давать больным повторные дозы контрастного вещества. По данным Berk (1970), в 30% случаев это приводит к появлению тени пузыря. По-видимому, такой высокий процент объясняется недостаточно четким методическим проведением первой холецистографии и, в частности, использованием только обзорных снимков нри горизонтальном положении тела больного. Мы таким больным предпочитаем производить ультразвуковое исследование или инфузионную холеграфию. Отсутствие при этом тени пузыря (при наличии изображения желчных протоков) свидетельствует о непроходимости пузырного протока.

Достаточно четко определяются камни желчного пузыря при компьютерной томографии, за исключением чистых холестериновых камней [Heuck, Buck, 1980].

Дефекты наполнения в тени желчного пузыря наблюдаются не только нри конкрементах. Их могут обусловить островки гетеро-

232.

Холеграмма. Общий желчный проток расширен п заполнен многочисленными крупными камнями. Несколько камней в желчном пузыре.

топической ткани [Martinez, Gregg, 1973], маленькие опухоли (аденомы, раки) и значительно чаще очаговые скопления липидов в слизистой оболочке желчного пузыря при холестерозе. Но все эти образования резко отличаются от камней своей неподвижностью: они не меняют положения при перемене положения тела больного и при опорожнении желчного пузыря. При настойчивости можно почти в каждом случае доказать пристеночное расположение вызванного ими дефекта наполнения.

Камни в желчных протоках. Кампи в желчных протоках бывают разными. Большинство камней - это мелкие образования, свободно перемещающиеся в протоках под действием силы тяжести, т. е. при перемене положения тела больного. В контрастировап-ной желчи мелкие камни могут даже всплывать наподобие «плавающих камней» желчного пузыря [Lepennetier et al., 1958]. При холеграфии свободно расположенный в протоке камень обусловливает хорошо очерченный дефект наполнения округлой или овальной формы. Камни, фиксированные пристеночно, образуют краевые дефекты наполнения полуокруглой или полуовальной формы (рис. 232).

К сожалению, распознавание камней в протоках по их непосредственному изображению сопряжено с известными трудностями. По данным Wise (1970), прямое распознавание камней в протоках возможно лишь в 50% случаев. Серьезной и частой помехой являются скопления газа в кишечнике, наслаивающиеся на тень общего желчного протока и препятствующие анализу его изображения. Чтобы преодолеть это препятствие, прибегают к различным приемам - к очистительной клизме, к прицельным снимкам общего желчного протока в разных проекциях, к томографии.

При ущемленном камне в пузырном протоке па холеграммах может выявляться краевой дефект в общем желчном протоке в том месте, куда впадает пузырпый проток [Stephens et al., 1977].

Трудность прямого выявления шишей в протоках повышает значение косвенных рентгенологических признаков, обусловлеп-

ных неполной обструкцией протока. Это главным образом признаки расширения протоков и нарушения их проходимости. С возрастом калибр общего желчного протока увеличивается (примерно, на 0,3 мм за десятилетие), но в норме не превышает 7-8 мм. Расширение общего желчного протока более 10 мм (особенно при сохраненной проходимости пузырного протока) -всегда признак патологии. По данным Hess (1965), равномерное расширение всего общего желчного протока у 95% больных вызвано камнями. Согласно измерениям В. И. Мамчина (1979), внутренний диаметр общего желчного протока у больных калькулезным холециститом с закупоркой пузырного протока составляет 8,4±0,3 мм, а при холедохолитиазе - 14,5±0,64 мм.

Black, Ferrucci (1978) заметили, что у больных с неполной обструкцией общего желчного протока при холеграфии вначале выделяются тени периферических внутрипеченочных желчных протоков и лишь затем - изображение общего желчного протока. Wise в 1962 г. описал другой симптом неполной обструкции протока: его тень через 120 мин после инъекции интенсивнее, чем через 60 мин. Этот симптом имеет диагностическое значение лишь при блокаде желчного пузыря или его отсутствии. Расширенный общий желчный проток оказывает давление на луковицу двенадцатиперстной кишки; при исследовании с бариевой взвесью можно заметить полосу просветления в ней соответственно ходу общего желчного протока (симптом «засова»).

Тщательный учет прямых и косвенных рентгенологических симптомов и интерпретация их в свете анамнеза и клинической картины болезни повышает процент правильной диагностики хо-лелитиаза до 90-92. В случае неудачной холеграфии больному можно сделать ретроградную эндоскопическую холангиографию. При ней заполнение гепатохоледоха контрастным веществом удается более чем у 60% больных. Тень протоков при холангиогра-фии интенсивна, что облегчает изучение их морфологии и выявление камней. Камень, обтекаемый контрастным веществом, обусловливает дефект наполнения в тени протока (рис. 233). Камень, который закупоривает проток, преграждает путь контрастному веществу, столб которого па конце протока оказывается вогнутым (симптом «мениска»). Если проток очень расширен, то мелкие камни могут быть заслонепы большим количеством контрастного вещества. Поэтому полезно применять для холангиографии более слабые контрастные растворы (50%) и, кроме того, производить «отсроченные» снимки, т. е. снимки в процессе опорожнения протоков.

Вклинившись в узкую выводную часть общего желчного протока, камень приводит к повышению давления в желчных путях (см. ниже синдром билиарной гипертензии). Возможности холеграфии резко ограничиваются, так как у больных с желтухой не удается получить интенсивную тень желчных протоков. Все же применение инфузионного метода и добавление к вливаемому раствору 1 г витамина С и 0,05 г витамина Bi [Помаков, 1973]

233. Ретроградная эндоскопическая панкроатохолашиограмма (легка на жг воте). Контрастное вещество заполнило проток поджелудочной железь и общин желчный проток н проникло в пузырный проток и желчные пузырь. Камин в желчном пузыре. Одиночный пристеночный камень 1 дистальной части общего желчного протока (показано стрелкой).

234. Чрескожная чреснечеиочная холангнограмма. Желчные протоки рсзк< расширены. Крупный камень в дистальной части общего желчного протока (показано стрелкой).

позволяет добиться изображения желчных протоков у ряда больных. В остальных случаях, при наличии клинических показаний следует рассмотреть вопрос о чрескожной чреспеченочной холан гиографии (рис. 234).

Главное достоинство чреспеченочной холангиографии заключи ется в том, что хирург приобретает важные данные для планирования операции. Впрочем, многие хирурги сдержанно относятся I чреспеченочному .методу и предпочитают уточнять диагноз холе-литиаза на операционном столе. Камень, находящийся в дистальной части желчного протока, пропальпнровать трудно и невозможно при его локализации во впутрипеченочном протоке, поэтому целесообразна холангнографня во время операции. Она позволяв" выявить камин в протоках, оценить состояние протоков, обнаружить варианты их числа, формы и направления, которые необ ходимо утчесть при операции. Прямым признаком камня и пр! операционной холангиографии является дефект наполиенш (рис. 235). Форма и величина дефекта примерно соответствую"

Холашиограмма но время операции. Общий желчный проток умеренно расширен. И дистальной части его - несколько небольших желчных камней Рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы.

форме и размерам конкремента. Камень, обтурирующий проток, приводит к его непроходимости и обусловливает симптом «мениска». Проксимальнее места закупорки протоки расширены. У большинства больных обтурацию вызывает камень, находящийся в конце закишечной части общего желчного протока. Закупорка протока в области соединения печеночного и общего желчного про^Оков может быть вызвана сдавлением камнем, фиксированным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря (так называемый синдром Мириззи).

При спазме сфинктера Одди на холангиограмме возникает просветление в конце общего желчного протока, папомипающее маленький камень. Поэтому холангиографию целесообразнее производить в начале операции, до инструментальных манипуляций па протоках и пузыре. Для дифференциации спазма и камня необходимы повторные снимки. Они показывают пользу также при различении дефектов, связанных с камнями, и пузырьков воздуха, попавших в желчные пути при инъекции контрастного вещества. Пузырьки газа легко перемещаются при введении добавочной порции контрастного вещества, и, что наиболее показательно, при перемене положения тела больного движутся в направлении, противоположном движению камней. В редких случаях за камни могут быть приняты «воспалительные» полипы, возникшие в общем желчном протоке [Hatfield, Wise, 1976].

Камни, оставленные в протоках во время хирургического вмешательства, могут быть выявлены с помощью послеоперационной холапгиографии через дренажную трубку или свищ (рис. 236).

236.

Холапгиограмма через дренажную трубку. Камень в закишечной части общего желчного протока (показано стрелкой).

В настоящее время разработаны и с успехом применяются методики удаления камней через дренажную трубку посредством специальных катетеров и проводников под контролем рентгеноскопии [Васильев Р. X. и др., 1978; Burhenne, 1973]. Путем расширения дренажного тракта удается произвести через Т-трубку эндоскопию и через холедохоскоп удалить камень, что, естественно, снижает число повторных операций [Whelan, Moss, 1979].

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.