Кости стопы Рентгеноанатомический анализ

Прямая подошвенная проекция. На рентгенограмме стопы в прямой подошвенной проекции (рис. 168 а) определяются кости предплюсны, плюсны, фаланги пальцев и рентгеновские суставные щели (межпредплюс-


Рентгенограммы стопы в прямой подошвенной (а), косой подошвенной (б) проекциях и фрагмент рентгенограммы стопы в прямой тыльной проекции (б)

Рис. 168. Рентгенограммы стопы в прямой подошвенной (а), косой подошвенной (б) проекциях и фрагмент рентгенограммы стопы в прямой тыльной проекции (б).

1 - пяточная кость; 2 - таранная кость; 3 - головка таранной кости; 4 - ладьевидная кость; 5 - бугристость ладьевидной кости; 6 - кубовидная кость; 7 - бугристость кубовидной кости; 7а - борозда кубовидной кости; 8- медиальная клиновидная кость; 9 - промежуточная клиновидная кость; Ю - латеральная клиновидная кость; 11 - латеральная поверхность плюсневой кости; 12 - медиальная поверхность плюсневой кости; 13 -. бугристость основания I плюсневой кости; 14 - бугристость основания V плюсневой кости; 15 - головки плюсневых костей; 16 - сесамовид-ные кости; 17 - проксимальные фаланги; 18 - средние фаланги; 19 - дистальные фаланги; 20 - бугристость дистальной фаланги. Штриховой линией обозначен поперечный сустав стопы, пунктирной - предплюсне-плюсневые суставы.

невые, предплюсне-плюсневые, межплюсневые, плюсне-фаланговые, межфаланговые проксимальные и дистальные), что является критерием правильности укладки.

В данной проекции прослеживаются передние отделы пяточной (1) и таранной (2) костей: в медиальной половине стопы - головка таранной кости (3), в латеральной - седловидная суставная поверхность пяточной кости. Структура их равномерная, губчатая. Передний контур головки таранной кости тонкий, четкий, а кубовидной суставной поверхности пяточной кости - отграничен интенсивной замыкающей пластинкой.

Ладьевидная кость (4) располагается дистальнее головки таранной кости и имеет полулунную форму. Задняя вогнутая поверхность ее интенсивная, так как является суставной впадиной для головки таранной кости. Передняя поверхность ладьевидной кости выпуклая, состоит из трех фасеток для клиновидных костей и ограничена тонкой замыкающей пластинкой. По медиальной поверхности ладьевидной кости имеется бугристость (5), в связи с чем контур здесь неровный. Бугристость ладьевидной кости окостеневает за счет одной или двух точек окостенения, которые могут сохранить самостоятельность и образуют истинную сверхкомплектную кость (1),

именуемую наружной берцовой, os tibiale externum (см. рис. 171). Последняя лучше всего выявляется на рентгенограмме стопы в прямой подошвенной проекции. При незнании этой рентгеноанатомической особенности сверхкомплектная наружная берцовая кость может быть принята за отрыв.

Кубовидная кость (6) находится в наружном отделе стопы между пяточной и основаниями IV, V плюсневых костей. Она имеет четкие контуры и равномерную губчатую структуру. Латеральный контур кубовидной кости неровный за счет бугристости (7), частично выходящей в краеобразующий отдел. Проксимальная седловидная суставная поверхность кубовидной кости представлена интенсивной замыкающей пластинкой, которая с одноименной суставной поверхностью пяточной кости образует пяточнокубовидный суставi

Между головкой таранной кости и суставной впадиной ладьевидной кости определяется таранно-ладьевидный сустав, который является частью тараннопяточно-ладьевидного сустава.

Пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидная часть тараннопяточно-ладьевидного сустава, анатомически обособленные друг от друга, как уже указывалось выше, образуют поперечный сустав предплюсны (обозначено штриховкой). Рентгеновская суставная щель данного сустава имеет форму буквы «S», медиальная часть его выпуклостью обращена кпереди, а латеральная - кзади. Ширина рентгеновской суставной щели неравномерная: в медиальном отделе она несколько шире, чем в латеральном. Передний отдел кубовидной кости частично наслаивается на основание IV и V плюсневых костей. Рентгеновская суставная щель между ними прослеживается с трудом и может быть лучше изучена на рентгенограммах в прямой тыльной и косой подошвенной проекциях.

Клиновидные кости располагаются впереди ладьевидной и медиальнее кубовидной кости, структура их однородная, мелкоячеистая. Медиальная клиновидная кость (8) четко дифференцируется, латеральная (10) и промежуточная (S) клиновидные кости частично проекционно наслаиваются друг на друга, причем латеральная наслаивается также и на медиальную часть кубовидной кости. В связи с этим соответствующие их поверхности и суставные щели в подошвенной проекции не определяются и могут быть изучены на рентгенограммах в прямой тыльной и косой подошвенной проекциях. Между контурами проксимальных суставных поверхностей клиновидных костей и контуром дистальной суставной поверхности ладьевидной кости определяется рентгеновская суставная щель клино-ладьевидного сустава.

Кости плюсны четко прослеживаются дистальнее костей предплюсны. Из них I плюсневая кость является наиболее короткой и толстой, а II - самой длинной. Краеобразующие контуры плюсневых костей обусловлены латеральными (11) и медиальными (12) поверхностями. Корковое вещество тел плюсневых костей имеет одинаковую толщину по латеральной и медиальной поверхностям, четко прослеживается мозговая полость между ними. Основания II-V плюсневых костей утолщены и частично наслаиваются друг на друга. По латеральной поверхности основания I плюсневой кости в краеобразующий отдел выходит ее бугристость (13), частично проекционно совпадающая с медиальной клиновидной костью. По латеральной поверхности основания V плюсневой кости в виде костного выступа, направленного кзади, определяется бугристость (14). Между основаниями плюсневых костей выявляются четко очерченные, продольно расположенные просветления, обусловленные межплюсневыми суставами.

Между суставными поверхностями оснований плюсневых костей и соответствующими суставными поверхностями дистального ряда костей предплюсны прослеживаются в виде ломаной линии поперечно расположенные просветления (обозначено пунктиром), обусловленные шпосне-предплюс-невыми суставами.

Головки плюсневых костей имеют шаровидную форму (15). На фоне их однородной мелкопетлистой губчатой структуры в боковых отделах видны интенсивные скобкообразные -тени, обусловленные проекцией краев более узких дорзальных отделов суставных поверхностей головок. На головку I плюсневой кости проекционно наслаиваются овальной формы сесамовидные кости (16), последние нередко выявляются на фоне головок II и V плюсневых костей, а иногда и на остальных.

Кости пальцев стопы прослеживаются дистальнее плюсневых костей. В I пальце, а иногда в V, отсутствует средняя фаланга. Проксимальные фаланги (17) более массивные, длиннее средних (18) и дистальных (19); диафизы их значительно уже концов и снабжены хорошо выраженным корковым веществом, отграничивающим мозговое пространство.

Средние фаланги имеют кубовидную форму, дистальные - заканчиваются бугристостью (20). Бугристость дистальных фаланг прослеживается в любом возрасте, отсутствие ее свидетельствует о патологических изменениях. Корковое вещество средних и дистальных фаланг не выражено.

Основания проксимальных фаланг значительно расширены и снабжены вогнутой суставной поверхностью. Между головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг в виде дугообразных просветлений дифференцируются рентгеновские суставные щели плюсне-фаланговых суставов. Четко видны контуры интенсивных поверхностей суставных впадин проксимальных фаланг. Для увеличения суставной впаДины плюсне-фалангового сустава I и реже V пальца имеется по две сесамовидных кости (медиальная и латеральная). Как уже указывалось, сесамовидные кости проекционно наслаиваются на головку плюсневой кости и имеют вид интенсивных, овальной формы образований. Иногда сесамовидные кости состоят из двух или нескольких частей, зезатит Ыраг-Шит, везатит тиШраПНит. Их не следует принимать за травматическое изменение, так как контуры частей сесамовидной кости при этом варианте строения в отличие от перелома ровные и четкие.

Головки проксимальных и средних фаланг имеют отчетливую блоковидную форму и равномерную структуру, окаймлены тонкой замыкающей пластинкой. Основания средних и дистальных фаланг несколько расширены и снабжены суставными поверхностями, состоящими из двух расположенных под тупым углом площадок, разделенных гребешком.

В межфаланговом суставе I пальца нередко наблюдаются сесамовидные кости, которые проекционно наслаиваются на эпифиз фаланги и дают интенсивную тень.

Рентгеновские суставные щели проксимальных и дистальных межфаланговых суставов имеют вид узких изогнутых под углом полосок просветлений, отграниченных тонким корковым веществом головок и интенсивными замыкающими пластинками впадин. Высота рентгеновской суставной щели I межфалангового сустава в отличие от плюсне-фаланговых значительно шире остальных межфаланговых суставов. Это в значительной


Рентгенограмма стопы в боковой проекции (а - обычный свод, б - плоскостопие)

Рис. 169. Рентгенограмма стопы в боковой проекции (а - обычный свод, б - плоскостопие).

1 - пяточная кость; 1а - бугор пяточной кости; 16 - опора таранной кости; 2 - таранная кость; 2а - тело таранной кости:2б - шейка таранной кости; 2в - задний отросток таранной кости; 2г - латеральный отросток таранной кости; з - головка таранной кости; 4 - ладьевидная кость; 6 - кубовидная кость; 7 - бугристость кубовидной кости; 8-9-10 - медиальная, промежуточная и латеральная клиновидные кости. Заштрихована пазуха предплюсны. Угол свода стопы (а) и высота свода стопы (Л).

мере зависит от проекционных искажений, обусловленных согнутым положением II-V пальцев стопы.

На рентгенограмме стопы в прямой подошвенной проекции отчетливо видны сгибательные кожные складки, образующие линейные просветления. Пересекая в поперечном и косом направлениях изображение фаланг, они могут симулировать травматические повреждения. В отличие от линейных переломов указанные просветления выходят за контуры фаланг.

Прямая тыльная проекция. На рентгенограмме стопы в прямой тыльной проекции (рис. 168 в) изучаются суставы предплюсны и предплюсне-плюсневые. При этом определяются те же рентгеноанатомические детали, что и на рентгенограмме в подошвенной проекции. Суставные щели между основаниями плюсневых костей, клиновидными костями, а также между латеральной клиновидной и кубовидной костью определяются более четко и без проекционных искажений.

Боковая проекция. На рентгенограмме стоны в боковой проекции (рис. 169) дифференцируются все отделы стопы. Однако в наиболее благоприятных условиях находится проксимальный ряд костей предпцюсны.

В таранной кости (2) отчетливо различаются тело (2а), шейка (26) и головка (3). Рентгеноанатомический анализ верхней поверхности тела, представленной блоком, изложен в разделе «Голеностопный сустав». Тело таранной кости в заднем отделе заканчивается задним отростком таранной кости (2в), который прослеживается в виде выступа с закругленной вершиной. Он частично проецируется на верхнюю часть бугра пяточной кости. Латеральный бугорок заднего отростка таранной кости окостеневает за счет отдельной точки окостенения (2в) и иногда сохраняет самостоятельность в виде истинной сверхкомплектной треугольной кости, оэ 1п§опит (см. рис. 171). В отличие от перелома заднего отростка эта сверхкомплектная кость отделена от основного массива кости полосой просветления, имеющей ровные четкие контуры. Нижняя поверхность заднего отростка таранной кости плавно переходит кпереди в заднюю суставную пяточную поверхность, служащую суставной впадиной подтаранного сустава. Суставная поверхность распространяется на нижнюю поверхность заднего и латерального отростков таранной кости, поэтому их переломы следует считать внутрисуставными. Латеральный отросток (2г) таранной кости треугольной формы. Вершина его обращена книзу. Кпереди от латерального отростка в нижнем отделе шейки имеется нечетко очерченное просветление,обусловленное проекцией борозды таранной кости. Нижний контур таранной кости на этом уровне представлен четкой, интенсивной линией, являющейся отображением передней пяточной суставной поверхности таранной кости. Тело таранной кости по верхней поверхности плавно переходит в шейку, представляющую собой наиболее узкую часть таранной кости. Шейка, постепенно расширяясь, кпереди заканчивается головкой таранной кости. Последняя образует выпуклый кпереди контур и отграничена тонкой замыкающей пластинкой. Нижний контур головки таранной кости частично проецируется на пяточную кость, которая располагается под таранной костью.

Пяточная кость (1) на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 169) прослеживается полностью; определяются ее тело, бугор (1а) и опора (16). Контуры пяточной кости четкие, корковое вещество тонкое за исключением задненижней поверхности пяточного бугра и нижней поверхности тела, где корковое вещество толстое. На верхнем контуре тела пяточной кости определяется выпуклая задняя таранная суставная поверхность, являющаяся головкой подтаранного сустава; рентгеновская суставная щель последнего представлена дугообразным просветлением. Кпереди от задней таранной суставной поверхности в виде неглубокой выемкц прослеживается борозда пяточной кости, образующая вместе с бороздой таранной кости пазуху предплюсны (обозначено штриховкой). Проекционно на пазуху предплюсны и верхний отдел тела пяточной кости наслаивается в виде прямоугольного образования оцора таранной кости. На ее верхней поверхности определяется средняя суставная таранная поверхность, кпереди от которой располагается передняя суставная таранная поверхность, участвующая в образовании тараннопяточно-ладьевидного сустава, не дающая отчетливого изображения. Кцереди тело пяточной кости закан10 4-912

чивается седловидной суставной поверхностью для сочленения с седло-видной суставной поверхностью кубовидной кости. Структура пяточной кости своеобразна: в переднем отделе тела отмечается повышение прозрачности, обусловленное малым объемом и мелкопетлистой структурой этого отдела. На остальном Протяжении тела и бугра хорошо выражены массивные костные балки, веерообразно расходящиеся по силовым линиям от задней и средней суставных поверхностей к подошвенной поверхности тела и бугра пяточной кости.

Ладьевидная кость (4) в боковой проекции, так же как и в подошвенной, имеет форму полулуния. Задняя вогнутая поверхность ее интенсивна и является суставной впадиной для головки таранной кости. Совместно с передней таранной суставной поверхностью пяточной кости они образуют тараннопяточно-ладьевидный сустав; таранно-ладьевидный отдел его прослеживается в виде равномерной дугообразной полосы просветления. Передняя выпуклая поверхность ладьевидной кости окаймлена тонкой замыкающей пластинкой и служит для сочленения с клиновидными костями. Бугристость и медиальный отдел ладьевидной кости проецируются на головку таранной, а также на верхний отдел пяточной и кубовидной костей. Структура ладьевидной кости довольно однородная, наиболее выраженные Постные балки расположены но силовым линиям, направленным от вогнутой к выпуклой суставной поверхности.

Кубовидная кость (6) расположена кпереди от пяточной кости. Изображение ее частично наслаивается на нижнюю треть ладьевидной и на клиновидные кости. Задняя седловидная суставная поверхность ее окаймлена тонкой замыкающей пластинкой и с соответствующей суставной поверхностью пяточной кости образует пяточно-кубовидный сустав. Рентгеновская суставная щель последнего представлена слегка изогнутой, четко очерченной полосой просветления. Передняя суставная поверхность кубовидной кости в данной проекции не дифференцируется. Контур подошвенной поверхности кубовидной кости неровный из-за наличи/1 бугристости (7) и борозды.

Клиновидные кости, наслаиваясь друг на друга и частично на ладьевидную и кубовидную, в этой проекции раздельного изображения не дают. В краеобразующем отделе (их суммарной тени) по тыльной и подошвенной поверхностям выходит медиальная клиновидная кость. Задний контур клиновидных костей представлен вогнутой интенсивной линией, являющейся отображением суставных поверхностей, сочленяющихся с ладьевидной костью. Передняя суставная поверхность ладьевидной кости и задние суставные поверхности клиновидных костей образуют клино-ладьевидный сустав, рентгеновская суставная щель которого имеет вид равномерной дугообразной полосы просветления, обращенной выпуклостью кпереди.

Кости плюсны отчетливо не различаются, так как проекционно наслаиваются друг на друга за исключением основания пятой плюсневой кости, в котором по подошвенной поверхности хорошо определяется бугристость. Прослеживаются задние суставные поверхности оснований I-IV плюсневых костей, которые, сочленяясь с передними суставными поверхностями клиновидных костей, образуют предплюсне-плюсневые суставы. Рентгеновская суставная щель этих суставов дает ряд четко очерченных параллельно расположенных линейных просветлений, что обусловлено неодинаковым уровнем стояния оснований плюсневых костей - наиболее проксимально расположено основание II плюсневой кости.

Головки плюсневых костей проекционно перекрывают друг друга, однако контуры их шаровидных суставных поверхностей удается проследить в виде ряда полуокружностей, причем полуокружность наибольшего диаметра обусловлена головкой I плюсневой кости. Распознавание ее облегчается тем, что соответственно ее подошвенной поверхности располагаются сочленяющиеся с ней сесамовидные кости.

Контур подошвенной поверхности головки I плюсневой кости используется как один из костноопорных пунктов для изучение состояния свода стопы. Проксимальные, средние и дистальные фаланги пальцев стопы, так же как и плюсневые кости, проекционно наслаиваются друг на друга и дифференцированного изображения не дают.

Рентгенограмма стопы в боковой проекции не позволяет детально изучать структуру костей среднего и переднего отделов стопы и применяется при травматических повреждениях для решения вопроса о наличии смещения отломков, а также для определения плоскостопия. Состояние свода стопы определяется на рентгенограммах в боковой проекции, произведенной в условиях естественной статической нагрузки, то есть стоя (рис. 1696). На рентгенограмме измеряют высоту свода стопы (Ь) и угол его наклона (а). Для этого соединяют горизонтальной линией подошвенную поверхность головки I плюсневой кости с нижней точкой бугра пяточной кости. Концы этого отрезка горизонтальной линии соединяют с наиболее низко расположенной точкой клино-ладьевидного сустава. Затем из указанной точки опускают перпендикуляр на проведенную ранее горизонтальную линию. Высота этого перпендикуляра является высотой свода стопы, а угол между двумя косыми линиями у вершины перпендикуляра - углом свода стопы. В норме высота свода - 35-^-39 мм, угол свода стопы равен 125-130°. Уменьшение высоты свода и увеличение угла свидетельствуют о плоскостопии (рис. 1696).

Косая подошвенная проекция. Рентгенограмма стопы в косой подошвенной проекции (рис. 1696) позволяет изучать структуру костей, их контуры и рентгеновские суставные щели, так как в подошвенной и боковой проекциях многие детали костей и суставов не дают дифференцированного изображения. Критерием правильности укладки является четкое выявление рентгеновской суставной щели тараннопяточно-ладьевидного сустава.

Отчетливо видны передние отделы таранной (2) и пяточной (1) костей, а проксимальные их отделы проекционно совпадают друг с другом и с дистальным отделом голени. Изолированно, без проекционных наслоений определяются ладьевидная (4), кубовидная (6) и латеральная клиновидная (10) кости. Медиальная (8) и промежуточная (9) клиновидные кости в значительной мере суммируются.

Плюсневые кости и фаланги дают отчетливое раздельное изображение.

По нижнему контуру шейки и головки (3) таранной кости прослеживается суставная поверхность для сочленения со средней и передней суставной поверхностями пяточной кости. Кверху она продолжается в переднюю суставную поверхность головки, сочленяющуюся с ладьевидной костью.

По верхнему контуру тела пяточной кости отчетливо определяется передняя суставная таранная поверхность, а по переднему - кубовидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью.

Таким образом, в косой подошвенной проекции в отличие от прямой подошвенной и боковой на всем протяжении видна дугообразная ленто

видная рентгеновская суставная щель тараннопяточно-ладьевидно-го сустава. Так же четко, как и в других проекциях, определяется ладьевидная кость с ее суставными поверхностями.

Кубовидная кость в косой подошвенной проекции находится в оптимальных условиях для анализа структуры и суставных поверхностей. На фоне ее равномерной губчатой структуры между передней суставной поверхностью и контуром бугристости (7) кубовидной кости прослеживается лентовидное просветление, обусловленное бороздой длинной малоберцовой мышцы (7а). Хорошо видны суставы, в образовании которых принимает участие кубовидная кость. На всем протяжении определяются контуры суставных поверхностей латеральной клиновидной кости и соответствующие рентгеновские суставные щели. Как уже указывалось, медиальная и промежуточная клиновидные кости нроекционно суммируются.

В косой подошвенной проекции в отличие от прямой подошвенной и боковой плюсневые кости видны изолированно, проекционно совпадают только основания I и II костей. Четко выявляются предплюсне-плюсневые суставы и межплюсневые суставы, рентгеновские суставные щели которых прослеживаются в виде продольно ориентированных, ясно очерченных полос просветления. Изображение средних и дистальных отделов плюсневых костей и фаланг существенно не отличается от изображения их в прямой подошвенной проекции. Однако некоторые анатомические детали в косой подошвенной проекции выявляются лучше. В более выгодных проекционных условиях находятся суставные поверхности сесамовид-ных костей (16) > I плюсне-фалангового сустава и рентгеновские суставные щели межфаланговых суставов.

Аксиальная проекция для пяточной кости. В связи с тем, что задний отдел пяточной кости доступен для рентгеноанатомического анализа только на рентгенограмме в боковой проекции, а во взаимно перпендикулярных проекциях - прямых подошвенной и тыльной - не дает дифференцированного изображения, для его детального изучения применяется аксиальная проекция.

На прицельной рентгенограмме пяточной кости в аксиальной проекции (рис. 170) определяются контуры и структура бугра пяточной кости (1а). Структура пяточного бугра в этой проекции равномерная, губчатая. В передней части пяточной кости по медиальному контуру проецируется опора таранной кости (16).

На рентгенограммах стопы в прямой подошвенной, косой подошвенной и боковой проекциях нередко обнаруживаются сверхкомплектные кости,

Рис. 170. Рентгенограмма пяточной кости в аксиальной проекции.

1 - пяточная кость; 1а - бугор пяточной кости; 16 - опора таранной кости; 2в - медиальный бугорок заднего отростка таранной кости.


Рентгенограмма бтопы в прямой подошвенной (а) и боковой (б) проекциях

Рис. 171. Рентгенограмма бтопы в прямой подошвенной (а) и боковой (б) проекциях.

Сверхкомплектные кости стопы: 1 - наружная берцовая кость; г - треугольная кость; з - сесамовидная малоберцовая кость; 4 - надладьевидная кость; 5-вторая пяточная кость; 6 - межклиновидная кость; 7-межплюсневая кость.

являющиеся добавочными костными телами (рис. 171). Чаще других прослеживаются: наружная берцовая кость, os tibiale externum (7), треугольная кость, os trigonum (2) и сесамовидная малоберцовая кость, os sesa-mum peroneum (3). Несколько реже встречаются: надладьевидная кость, os supranaviculare (4), вторая пяточная кость (?), os calcaneum secundari-um, межклиновидная кость, os intercuneiforme (6) и межплюсневая кость (7), os intermetatarseum. Сесамовидная малоберцовая и наружная берцовая кости обнаруживаются на рентгенограммах во всех проекциях стопы; надладьевидная и межклиновидная - на рентгенограммах в прямой подошвенной и боковой проекциях. Межплюсневая кость выявляется на рентгенограммах в прямой подошвенной проекции, вторая пяточная - в косой подошвенной и боковой проекциях, треугольная кость - только на рентгенограмме в боковой проекции.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.