Новые современные методы исследования печени II желчных путей

Печень является исключительно удачным объектом ДЛЯ КОМ' нью терн ой томографии. Па компьютерных томограммах обрисовываются не только очертания органа, по все возникающие в нем патологические образования - очаги гиперплазии, абсцессы, кисты, опухоли [Osteaux et al., 1977]. Видны также желчные про-токи, если их калибр превышает 0,4-0,5 см. Можно обнаружить увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок, крупные камни в пузыре [Ilavrilla et al., 1078]. Для улучшения контраст' пости изображения при компьютерной томографии .может быть применено внутривенное введение 70% раствора трнноднрованно-го контрастного вещества из расчета 1 мл/кг массы тела. Ведутся опыты в эксперименте и в клинике по сочетанию компьютерной томографии с внутривенным или чрезартериальным (верхняя брыжеечная артерия) введением йодолппидов.

Пероральная холецистография - наиболее распространенный метод искусственного контрастирования желчного пузыря. По данным Berk et al. (1974), в США ежегодно производится 2 млн. холецистографий.

Все современные контрастные вещества для пероральной холе-цистографии представляют собой производные троекратно йодированного бензола. В желудке они не всасываются. В целях ускорения эвакуации их из желудка предлагалось добавлять к препарату соду или вводить больному метоклопрамид (церукал) [Wichmann, Klein, 1970]. В тонкой кишке препарат резорбируется и поступает в кровь, где вступает в связи с альбуминами сыворотки. Гепатоциты улавливают эти комплексные соединения и выводят их в составе желчи в форме водорастворимых метаболитов. Концентрация препарата в желчи мала, и поэтому тень желчных протоков, как правило, не появляется. В желчном пузыре происходит постепенная концентрация препарата. Тень пузыря обнаруживается на рентгенограммах при концентрации йода в желчи примерно в 30 мМоль/л.

Благодаря высокому качеству современных препаратов специальной подготовки больного для холецистографии не требуется. Больной принимает препарат вечером накануне исследования (после ужина в 19 ч) в дозе 1 г на 20 кг массы тела. Всю дозу можно принять сразу, так как дробный прием препарата (например, по 0,5 г в 1 ч) не улучшает результаты исследования [Nehen, Kruse, 1978]. По данным Lindgren (1978), успеху исследования способствует прием вместе с контрастным веществом лецитина.

Исследование делают утром натощак. Производят обзорную рентгенограмму или сразу прицельные снимки контрастированно-го желчного пузыря под контролем рентгеноскопии. При выраженном метеоризме необходима очистительная клизма, причем съемку выполняют тут же после выведения промывных вод.

Если скопления газа в толстой кишке препятствуют четкому отображению желчного пузыря, прибегают к зонографии или томографии. Если предполагается возможность мелких конкрементов или холестероза, вызывают сокращение желчного пузыря, для чего рекомендуется дать больному 20 г сорбита, растворенного в стакане воды. Снимки, полученные через 20-30 мин, позволяют видеть тень общего желчного протока, заполняющегося контрасти-рованной желчью из желчного пузыря. Повторные снимки желчного пузыря целесообразно сделать еще через 20-25 мин. Более сильным стимулятором сокращения пузыря является специфический гормон холецистокинин. Но ввиду возможных побочных явлений вместо него в последние годы используют внутримышечное или внутривенное введение синтетических препаратов, представляющих собой активную группу холецистокинина (С-терминаль-пый гептапептид, октапептид, декапептид - церулетид). В дозе 0,3 мкг/кг церулетид при внутримышечном введении вызывает более сильное сокращение желчного пузыря, чем сорбит (в среднем, на 68% в первые 30 мин). Впрочем, и при назначении этих препаратов нередко отмечаются преходящая тошнота и неприятные ощущения в животе в течение 2-5 мин, а иногда и рвота.

Выведенный в кишечник препарат частично вновь всасывается и циркулирует в печени и кишечнике. Поэтому на следующий день возможно появление тени желчного пузыря на рентгенограммах. Сам по себе этот признак не следует рассматривать как показатель патологического состояния печени, желчного пузыря или кишечника.

При введении в организм человека современных контрастных препаратов побочные явления выражены слабо. Больные отмечают головокружение, легкую тошноту, жидкий стул, ощущение тяжести в подложечной области или в правом подреберье. При симптомах йодизма (слезотечение, насморк, крапивница, сыпь или уртикария на коже) назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен). При повышенной чувствительности больного к йоду от холецистографии надо отказаться. Кроме того, холеци-стография противопоказана при острых дистрофических поражениях печени и почечной недостаточности.

Внутривенную холеграфию производят с помощью трийодированных дериватов бензола, связанных с кислотными группами. Все эти препараты, будучи введенными в кровь, циркулируют в ней в соединении с альбуминами сыворотки. Только часть препарата, не успевшая связаться с белками крови, захватывается и выделяется почками. Основная же часть (около 90%) улавливается печенью, выделяется в неизмененном виде гепато-цитами с желчью, обеспечивая отображение на рентгенограммах крупных желчных протоков и желчного пузыря.

Холеграфпя. Вечером накануне исследования рекомендуется легкий ужин. Запрещается прием слабительных средств. Утром просят больного не есть, не курить и не принимать лекарственных препаратов. Значительно снижается частота и тяжесть побочных реакций, если до холеграфии назначают антигистаминные препараты. Больным с аллергическими реакциями в течение 3 дней дают бепадрил и преднизолон. Перед внутривенной инъекцией целесообразно выпить 2-3 чашки чая. Первоначально в вену вводят 2 мл контрастного вещества и выжидают 3 мин, чтобы убедиться в отсутствии анафилаксии. Затем медленпо вливают оставшиеся 18 мл препарата. Инъекция должна продолжаться 5-10 мин; столь длительный срок необходим для более полного связывания препарата белками плазмы и снижения выраженности побочных явлений.

Рентгенограммы производят при горизонтальном или вертикальном положении больного. Съемку при горизонтальном положении следует выполнять при повороте больного под углом 30°, чтобы изображение поясничных позвонков не наслоилось па тень общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, когда тень желчных протоков очень слабая или общий желчный проток расширен, или на изображение протоков проецируются скопления газа в кишечнике, необходимо прибегнуть к зоногра-фии или томографии. Зонографию производят при угле качания трубки томографа 5-10°, достаточно выделить 2-3 слоя. М. М. Маркварде с соавт. (1971) рекомендовали вычислять уровень слоев при томографии следующим образом: при положении больного па спине «срез»

где А - переднезадний размер туловища в сантиметрах (при необходимости делают третий «срез» па 0,5 см выше или ниже). При положении больного на животе глубины выделяемых слоев те же, но в формулах вместо знака «плюс» используют знак «минус». Для изучения дистальной части общего желчного протока Wise (1962) рекомендовал производить томографию в боковой проекции.

Если на снимке через 20 мин после окончания инъекции нет изображения желчных протоков, больному вводят 0,5 мл 1% раствора морфина или 0,5 мл 1% раствора пилокарпина. Эти препараты вызывают повышение резистентности сфинктера Одди и способствуют более интенсивному и длительному наполнению желчных путей.

Абсолютным противопоказанием к холеграфии считаются острая дистрофия печени, тяжелая почечная недостаточность или сочетанные поражения печени и почек. К числу относительных противопоказаний принадлежат декомпенсация сердечной деятельности, в особенности с нарушениями ритма сердца, гиперфункция щитовидной железы, тетания. После введения атропина, плати-филлина, папаверина изображение желчных путей оказывается слабым или вообще отсутствует [Гавриленко С. Б., 1979]. Поэтому холеграфию не следует производить на фоне лечебного применения спазмолитических препаратов.

Известное распространение в последние годы получила методика инфузионной холеграфии. Она используется в двух основных модификациях. При кратковременной инфузии больному вводят в вену капельным способом контрастное вещество из расчета 0,6- 0,9 мл/кг в 150-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20- 40 мин. СгосеИа и соавт. (1971) применяли 30% раствор глюкозы, а для предотвращения гипергликемии добавляли в раствор 20-25 ЕД инсулина. Холеграфию с кратковременной инфузией контрастного вещества мы считаем показанной в тех случаях, когда при пероральной холецистографии не получено тени желчного пузыря и имеется подозрение на поражение поджелудочной железы или повышение билирубина в крови. П. Помаков (1973) рекомендовал при высокой билирубинемии добавлять в контрастный раствор 1 г витамина С и 0,05 г витамина В1. Второй модификацией является долговременная инфузия - введение того же коктейля в течение 6-12 ч. Ее используют у больных с гипо-альбуминемией и билирубинемией выше 0,03 г/л.

Инфузионная холеграфия обладает некоторыми преимуществами перед обычной методикой. Во-первых, при ней заметно снижается процент и выраженность побочных явлений. Во-вторых, изображение желчных протоков держится дольше, что облегчает проведение томографии.

Холангиография. К числу рентгенологических методик, обозначаемых общим термином «холангиография», относят различные способы исследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Различают до-операционную, интраоперационную и постоперационную холан-гиографию. Среди дооперационных способов наибольшее значение имеют эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография.

Эндоскопическая ретроградная холангиография, введенная в практику Ш (1970) и другими авторами, выполняется путем ка-нулирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем в условиях дуоденоскопии с последующим введением в желчные пути 60% раствора трийодированного контрастного вещества. Методика отличается рядом достоинств, представляет собой сочетание эндоскопического метода исследования двенадцатиперстной кишки с рентгенологическим исследованием желчных путей и относится к числу безопасных диагностических вмешательств, позволяющих одновременно выполнить контрастирование протока поджелудочной железы и его ветвей. Она может Сыть этапом лечебного воздействия на больного, так как при наличии камней и стенозов общего желчного протока может быть выполнена трансдуоденальная операция, главным образом в виде эндоскопической папиллотомии. При введении большого количества контрастного вещества (до 40-50 мл) удается заполнить мелкие желчные протоки и судить о многих внутрипеченочных объемных процессах.

Ретроградная панкреатохолангиография имеет и свои пределы. Контрастирование желчных путей удается лишь у 63-85% больных. Оно затруднено после многих операций на желудке, двенад цатиперстной кишке и желчных путях, при стенозах привратника, опухолях периампулярной области, дуоденальных дивертикулах. Относительным противопоказанием является острый холангит, а абсолютным - острый панкреатит.

Новые перспективы открылись в связи с созданием особых тонких игл для чрескожной холангиографии [Tsuchiya, 1966, и др.]. С помощью игл Хиба (Chiba) стали доступными для пункции нерасширенные желчные протоки и внутрипеченочные сосуды [Ferrucia, Wittenberg, 1977]. Из-за малых размеров пункционного отверстия резко сократилось число осложнений. По данным Ohu-da et al. (1974), чреспеченочная холангиография тонкими иглами удается у 85-99% больных с внепечепочным холестазом, а при нерасширенных желчных протоках -у 67-85%. Hoevels и соавт. (1978) следующим образом описывает новую методику. После премедикации и местной анестезии производят пункцию по правой срединной подмышечной линии иглой, имеющей длину 15 см и наружный диаметр 0,9 мм. Больной лежит на спине. Иглу ведут параллельно поверхности стола в направлении ворот печени под контролем просвечивания. Вводя контрастное вещество, иглу медленно извлекают до тех пор, пока контрастное вещество не начинает попадать в желчный проток. Проникновение контрастного вещества в артерию или вену печени безопасно. Можно производить до 10 попыток пункции желчного протока, но не следует полностью извлекать иглу из печени, чтобы не травмировать ее капсулу. В желчные пути вводят 20-60 мл водорастворимого контрастного вещества и делают необходимые снимки.

Эту методику используют и для наружного и внутреннего дренирования желчных путей. Его применяют как предоперационное мероприятие при холестазах, как временное средство декомпрессии печени при осложнениях после операций на желчных путях, как способ паллиативного лечения при неудалимых опухолях, вызывающих желтуху [Rupp et al., 1979]. Дренаж можно устанавливать также на время проведения лучевой или химиотерапии опухолей печени и желчных путей.

В целях дренирования в желчный проток вводят на мандрене полиэтиленовый катетер [Hoevels et al., 1978] длиной 20 см, с наружным диаметром 1,6 мм и внутренним диаметром 1 мм. Удалив мандрен, получают желчь. Через катетер вводят проводник, пытаясь пройти препятствие в желчных путях и провести проводник в свободный отдел гепатохоледоха. Затем катетер удаляют, а по проводнику ставят дренаж (наружный диаметр 2,2 мм, внутренний- 1,4 мм). На дренирующем катетере имеются множественные отверстия, расположенные проксимальнее и дистальнее места окклюзии желчного протока. Это обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Если проводник не проходит через стриктуру, то осуществляют повторные промывания желчных путей изотоническим раствором хлорида натрия, а попытку зондирования повторяют через 2-3 дня. В любом случае при расширенных желчных протоках надо ежедневно рентгенологически проверять положение катетера и дважды в день промывать его изотоническим раствором хлорида натрия. В дальнейшем возможна замена катетера эндопротезом. Осложнения всей этой процедуры редки, но опасны и требуют постоянного внимания врача (острый билиарный сепсис, холангит, потеря электролитов, закупорка катетера, его смещение, кровотечение).

При операциях на желчных путях большое значение приобрела холангиография на операционном столе.

К сожалению, во многих лечебных учреждениях используют в операционной маломощную рентгеновскую аппаратуру. Качество получаемых холангиограмм невысокое. Нерезкость изображения зависит, в частности, от дыхательных движений и передаточной пульсации аорты - ведь выдержка велика из-за малой мощности трубки. Контрастное вещество вводят без рентгенологического контроля, что иногда приводит к недостаточному наполнению или наоборот перерастяжению протоков. Поэтому важно иметь в операционной хороший трехфазпый генератор, сочетать рептгеноте-левизионное просвечивание и видеомагнитпую запись с обзорной рентгенографией, причем снимки делать при напряжении на трубке не менее 100 кВ. Очень ценна малоформатная съемка (100ХЮ0 мм). В этих условиях правильно выбирают положение больного, контрастное вещество вводят под контролем телевидения, все необходимые момепты фиксируют на рентгенограммах и записывают на магнитной пленке. Рекомендуется проводить хо-лангиографию до инструментального исследования желчных протоков. Применяют разведенные растворы трпнодированных контрастных веществ (30-50%)) чтобы в интенсивной тени протоков пе затерялись мелкие камни. С особой тщательностью надо избегать попадания в проток пузырьков воздуха. Первое введение контрастного вещества целесообразно проводить в малом количестве (5-8 мл) и при невысоком давлении - главным образом в расчете на заполнение желчных путей под действием силы тяжести. Засняв эту фазу исследования, надо ввести под давлением вторую порцию контрастного вещества (чаще всего 10-15 мл). Это обычно вызывает спазм сфинктера Одди и обеспечивает хорошее заполнение системы протоков. Время всей процедуры не превышает 5 мин. В целях ускорения холангиографии желательно пользоваться проявочной машиной или техникой поляроидных снимков.

При правильном проведении интраоперационной холангиографии осложнений не наблюдается. При острых холангитах исследование обычно не производят, чтобы избежать обострения процесса и развития некрозов в печени.

Основным видом послеоперационной холангиографии является введение контрастного вещества в желчные пути через дренажную трубку. Исследование проводят для оценки результатов операции, выявления резидуальных желчных камней и послеоперационных стриктур желчных протоков. Примепяют 25-50% растворы трийодированных ковтрастных веществ. За прохождением коитрастпого средства наблюдают па экрапе телевизора. Меняя положение тела больного, добиваются паилучшего заполнения интересующих врача отделов желчной системы.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.