Очаговые поражения печени

Абсцессы печени. Внутренние свищи печени. Подавляющее большинство абсцессов печени - это пиогенные абсцессы бактериального происхождения. Около 10% абсцессов составляют гнойники амебной природы и лишь 1-2%-грибковой или паразитарной этиологии. Одиночный абсцесс располагается преимущественно в правой доле печени; эта локализация особенно характерна для амебного абсцесса. Абсцесс, сформировавшийся в правой доле, вызывает увеличение этой доли или ее части, а иногда обусловливает выбухапие пораженной части печени. Абсцесс левой доли приводит к ее увеличению п оттеснению кардиальной части и тела желудка влево и кзади, а выходного отдела желудка - книзу.

Важные в диагностическом плане данные получают при рентгенологическом исследовании диафрагмы. Над пораженной частью печени диафрагма приподнята (при абсцессах правой доли - правая половина диафрагмы, при абсцессах левой доли - левая половила). Подъем диафрагмы сопровождается ее деформацией И резким ограничением подвижности при дыхании (рис. 202). Контур соответствующей половины диафрагмы становится неровным, над ним в легочной ткани выявляются мелкие ателектазы или очаги инфильтрации. Как правило, определяется скопление жидкости в плевральной полости. Чаще это - небольшое скопление, но у некоторых больных выпот достигает значительной величины.

Сам абсцесс на обычных рентгенограммах выявляется лишь в том случае, если он содержит не только гной, но и газ (см. рис. 202); тогда при вертикальном положении больного в печени вырисовывается округлая полость, содержащая газ и жидкость (Штерн В. Н., 1938, и др.]. При перемене положения тела больного уровень жидкости остается горизонтальным. Внутренние контуры полости в острой стадии неровные, при хроническом абсцессе - четкие и дугообразные. В раннем периоде болезни газ может выявляться в участках гнойного расплавления печеночной ткани в виде скоплений различной формы [Foster et al., 1970].

Абсцесс, не содержащий газа, определяется с помощью компьютерной томографии. Он выделяется па фоне изображения печени как округлый участок просветления с расплывчатыми очертаниями [Osteaux et al., 1977]. Чтобы сделать это просветление ясно видимым, прибегают к внутривенному введению 100 мл 76% раствора трийодированного контрастного вещества.

Другие рентгенологические методы исследования применяют лишь по специальным показаниям. При подозрении на свищ, ведущий из абсцесса в один из соседних органов, целесообразны пункция и контрастирование гнойной полости [Gupta, Khanna, 1972]. Это осуществляют главным образом при идиночном и хорошо доступном снаружи абсцессе (рис. 203). Если предполагается прорыв абсцесса в желчные пути, то можно сделать ретроградную эндоскопическую холангиографию, чтобы заполнить полость гнойника контрастным веществом через желчные протоки. При целиакографии обнаруживается дугообразное оттеснение артерий, а между ними - бессосудистый участок округлой формы, окруженный узкой каемкой гиперваскуляризации.

При дренировании гнойника в послеоперационном периоде показана абсцессография через дренажную трубку. Возникновение наружного свища заставляет прибегать к фистулографии (рис. 204). Обе эти методики незаменимы для суждения о положении, величине и форме остаточной полости и наличии внутренних свищей и гнойных затеков. Через несколько лет после выздоровления больного могут быть отложения извести в область рубца или стенки остаточной полости абсцесса.

Внутренние свищи печени являются одним из возможных осложнений абсцесса. Иногда они возникают в результате нагноения эхинококковой кисты и крайне редко - как осложнение абсцедирующей пневмонии или эмпиемы плевры. Их распознавание основывается на сопоставлении данных клинического, рентгенологического, инструментального и лабораторного методов 202.

Абсцесс печени. Правая половина диафрагмы расположена высоко, деформирована, под ней, в печени, определяются множественные отложения извести и полость с горизонтальным уровнем жидкости.

исследования больного. При печеночно-плевральном свище определяются правосторонний диафрагмит и экссудат в правой плевральной полости, причем к выпоту обычно примешиватся желчь. При печеночно-перикардиальном свище помимо симптомов абсцесса печени имеются признаки эксудативного перикардита. Печеночно-легочный свищ соединяет желчные протоки с бронхами и поэтому часто именуется желчно-бронхиальным свищом. Для него характерно выделение мокроты с примесью желчи (при прорыве эхинококка в мокроте встречаются крючья паразита или стенки дочерних пузырей). На рентгеновских снимках легких определяются симптомы хронической пневмонии, иногда с наличием абсцесса в легком. Кроме того, имеются признаки диафраг-матита и основного процесса в печени. Бронхологическое исследование позволяет выявить свищевое отверстие, через которое контрастное вещество заполняет свищевой ход, направляющийся в печень. До бронхографии иногда вырисовывается контрастирование свищевого хода и желчных путей воздухом, попадающим из бронха [Вилявин Г. Д. и др., 1972]. Печеночпо-желудочные и печеночно-кишечные свищи можно также обнаружить при эндоскопии путем заполнения их воздухом или контрастной массой из пищеварительного тракта.

Околопеченочные абсцессы. Печень отделена от смежных органов капиллярной перитонеальной щелью. Условно выделяют надпеченочное пространство и подпеченочное пространство. В каждом из них может возникнуть гнойный процесс, причем при ограниченном характере нагноения образуются передние и задние надпеченочные и подпеченочные гнойники [Rupp, 1976]. Их расположение видно на рис. 205.

Надпеченочные гнойники принадлежат к группе поддиафраг-мальных абсцессов. Они обусловливают ряд рентгенологических признаков, составляющих в совокупности синдром острого диа-

203. Абсцесс печени. Посредством пункции в полость абсцесса введено контрастное вещество. Абсцесс сообщается с деформированными желчными протоками правой доли печени.

204. Абсцесс печени. Фистулограмма. Контрастное вещество заполнило свищевой ход и небольшую полость абсцесса.

фрагматита; высокое расположение, деформация и имммобилиза-ция диафрагмы, ее утолщеыне и нерезкость очертаний, очаговая инфильтрация и субсегмеитариые ателектазы у основания легкого, плевральные наслоения и экссудат в синусах плевры. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника при задних поддиафрагмальных абсцессах можно уловить исчезновение контура промежуточной ножки диафрагмы. Распознавание облегчается, если в абсцессе имеется газ, благодаря которому даже на обычных рентгенограммах вырисовывается под диафрагмой полость, содержащая газ и жидкость.

Задний подпеченочный гнойник приводит к оттеснению почки книзу, к потере четкости контуров верхпего полюса почки и большой поясничной мышцы на той же стороне и явлениям острого диафрагматита, обычно ограниченного задним скатом диафрагмы на стороне поражения. Передний подпеченочный абсцесс вызывает облитерацию нижнего контура печени, смещение книзу поперечной ободочной кишки. Вследствие местного перитонита развивается парез прилегающего отдела кишечника; кишечные петли расширяются, заполняются газом; в них могут определяться короткие горизонтальные уровни жидкости. В полости абсцесса может находиться не только гной, но и небольшое количество газа. Важно лишь не принять за газсодержащий абсцесс скопление газа в луковице двенадцатиперстной кишки или в поперечной обо205.

Тшшчпое расположение около-печепочных абсцессов (схема).

1 - передний наднеченочный абсцесс; 2 - задний надпеченочный абсцесс; 3 - передний подпеченочный абсцесс; 4 - задний под-печепочный абсцесс.

дочной кишке. Перемены положения тела больного или искусственное контрастирование пищеварительного тракта позволяют избежать диагностической ошибки.

Эхннококкоз печени

Маленькая живая эхинококковая киста не дает никаких рентгенологических симптомов. Но если величина ее достигает 2-3 см, то при компьютерной томографии па фоне печени определяется круглый очаг просветления. При этом иногда четко улавливается изображение тонкой капсулы эхинококка. В этой фазе ее иногда можно заметить и на радиоизотопных сцинтиграммах печени. Более крупная киста вызывает увеличение печени или ее части. Располагаясь вблизи от поверхности печепи, она может вызвать ее выбухание, образование выступа (рис. 206). Такой выступ можно заметить только с помощью пневмоперитонеума; выбухания на поддиафрагмалыюй поверхности печени сопровождаются деформацией диафрагмы и хорошо видны на томограммах. Размеры выбухающей в грудную полость части диафрагмы определяются величиной кисты и близостью ее к поверхности печени. В области кисты подвижность диафрагмы, как правило, ограничивается, что обусловлено давлением кисты и сращениями, возникающими между печенью и диафрагмой. Подъем и деформация правой половины диафрагмы - важные диагностические признаки, так как отмечаются почти у половины всех больных с эхинококкозом печени. Кисты, исходящие из других отделов печени, при достаточной величине оттесняют соседние органы и могут быть диагностированы именно по этому признаку. В частности, кисты, растущие в печени вблизи желчного пузыря, вызывают его смещение и деформацию, что хорошо определяется при холецистографии. Описаны случаи эхинококкоза, когда очень большие кисты печени обусловливают заметное просветление даже на обычных рентгенограммах.

На ангиограммах эхинококковая киста определяется как бессо-судистый участок округлой формы. Киста раздвигает артерии и вены, может сдавливать некоторые портальные сосуды (рис. 207). Вырастая вблизи ворот печени, она может вызвать вдавление на стенке воротной вены или ее основных ветвей и даже привести



к окклюзии крупного венозного ствола. Для различения кисты от нодулярной гиперплазии печени или опухоли необходимы артериография и радиоизотопная сцинтиграфия. В фазе гепатограммы киста выделяется как аваскулярная зона округлой формы, вокруг которой видна краевая кайма затемнения, связанная со сближением здесь мелких сосудов и богатством этой области капиллярами (рис. 208). При инфузионной гепатотомографии тоже можно заметить кисту в виде округлого участка просветления, иногда с узкой контрастной каемкой по краю [Hatfield, Pfister, 1973]. Компьютерные томограммы и абдоминальная артериография очень важны для изучения не только печени, но и других органов

207. Целиакограмма. Смещение чревного ствола, внопоченоч-ных и внутрипеченочных артерий Гтльніоіі эхинококковой кистой печепи.

208. Целиакограмма, паренхиматозная фаза. В правой доле печени выделяется большая эхипококкопая киста, окру-жснпая ободком гиперваекуляризации.

209. Частично обызвествленная эхинококковая киста в правой доле печени.

брюшной полости, поскольку нередко встречается множественный эхинококк.

При длительном существовании кисты, преимущественно после гибели паразита, в фиброзную капсулу кисты и изредка в эхинококковый пузырь откладываются соли извести. Эти обызвествления определяются на рентгенограммах и облегчают диагностику. Опи имеют вид отдельных мелких скоплений извести, дугообразных теней, крупных петрификатов или массивных круглых затемнений, состоящих из многочисленных очагов (рис. 209). В отдельных случаях рентгенологическая картина обызвествленной кисты многообразна.

Нагноившаяся эхинококковая киста характеризуется признаками, типичными для абсцесса печени (см. выше). Ее отличает лишь более выраженная ограниченность процесса и возможные отложения извести в фиброзной капсуле кисты. Прорыв эхинококка в желчные пути может быть распознан при эндоскопической холангиографии. Диагностика внутренних свищей, соединяющих кисту с одним из соседних органов, была описана выше. При наличии связи кисты с желудком или петлей кишки в нее может проникнуть воздух, тогда на рентгенограммах вырисовывается пневмокиста - полость, содержащая газ и жидкость. Уровень жидкости бывает фестончатым, если на ее поверхности плавают мелкие дочерние пузыри эхинококка.

Рентгенологическое исследование помогает в оценке результатов оперативного лечения эхинококкоза. Если хирургическое вмешательство сводится к удалению эхинококкового пузыря с сохра-

210. Фнстулограмма. Контрастное вещество по катетеру введено в остаточную полость на месте удаленной эхинококковой кисты. Полость связана с желчными протоками.

211. Множественные мелкие плотные обызвествления при ограниченном поражении печени альвеококком.

пением фиброзной капсулы, то на рентгенограммах определяется гидропыевмокиста в печени. Если остается наружный свищ, то фистулография служит лучшим способом исследования остаточной полости и установления ее связи с желчными путями (рис. 210).

Альвеококкоз печени. Небольшие участки альвеококкового поражения печени могут быть обнаружены только при компьютерной томографии и радиоизотопной сциытиграфии как множественные дефекты и рассеянные в их зоне обызвествления. С помощью артериографии в этих случаях выявляют стенозы мелких артериальных стволов и дефект в гепатограмме. Установление этиологии процесса почти невозможно, если нет одного из двух очень демонстративных симптомов. Первый признак - наличие мелких округлых скоплений газа, группирующихся в альвеолярную систему [ЭсйоНя, 1941], второй признак - небольшие разнокалиберные очаги обызвествления (рис. 211). Особенно типично появление мелких круглых просветлений диаметром 2-4 мм, окруженных полоской обызвествлепия [ТЬотрэоп е1; а1., 1972].

По мере разрастания альвеококковых масс рентгенологическая картина становится более показательпой. Наступает неравномерное увеличение печени или ее части. Соответствующий отдел де212.

Рассеянные многочисленные обызвествленные очаги аль-веококка в печени.

формируется, ие меняеч своей формы при дыхании и изменении положения тела. Если поражена поддиафрагмальная часть печени, то наблюдается высокое положение, деформация и ограничение подвижности диафрагмы. Очень часто в участках альвеококкоза обнаруживаются разнообразные обызвествления то в виде множественных мелких, тс более крупных очагов неправильной формы и кольцевидных тенен (рис. 212).

Ангиографическая картина подробно описана Б. И. Альперовичем и В. Ф. Фаберкевичем (1972): долевая и сегментарные артерии сужены н выпрямлены, в участках альвеококкоза лишены ветвей 3-4-го порядка, мелкие атипичные артерии и коллатеральные сосуды порой расположены так же, как при опухолевом процессе, сдавлены и могут быть непроходимыми даже крупные венозные стволы. Langer и соавт. (1979) также отметили сходство артериографических признаков альвеококкоза и опухоли печени. Помимо выпрямления и извилистости сосудов они наблюдали неровность их контуров, стенозы, экстравазаты контрастного вещества, гепатомегалшо и смещение чревного ствола влево. Альвео-кокк оттесняет портальные сосуды, затем сдавление альвеококком вызывает ампутацию их ветвей [Третьяков А. А., 1970, и др.]. В фазе гепатограммы в соответствующей зоне определяется дефект неправильной формы. Ангиографические методики важны для точного определения распространенности процесса и планирования хирургического лечения. При локализации узлов паразита в области ворот печени с этой же целью используют ретроградную и транспарнетальную холангиографию, особенно в случае развития обтурационной желтухи.

До операции обязательно тщательное рентгенологическое исследование легких для выявления возможного переноса альвеококка. В послеоперационном периоде с помощью рентгенологического исследования можно оценить результаты проведенной операции.

Опухоли печени. В рентгенодиагностике опухолей печени наибольшее значение получили две методики: компьютерная томография и ангиография. В сопоставлении с клиническими даппы-

ми и результатами радиосцинтиграфии и эхографии эти методики обычно обеспечивают выявление опухоли и уточнение ее природы. На компьютерных томограммах все опухоли обусловливают дефект в тени печени. Для доброкачественных опухолей и опухолевидных образований характерна правильная и округлая форма дефекта, ровные его очертания. При злокачественной опухоли края дефекта могут быть неровными и почти всегда нерезкие. Дефект лучше различим, если томограммы выполняются при внутривенном введении 100 мл 76% раствора трийодированного контрастного вещества. Ангиографическая картина зависит от типа опухоли.

По данным Rosch (1975), с помощью артериографии точно распознаются 97% всех опухолей печени: опухоли, бедно снабженные кровеносными сосудами, выявляются лишь при достижении определенного диаметра - 2 см или даже более, а гиперваскуляр-пые - при диаметре 0,5-1 см. Фармакоангиография с введением адрепалина способствует выявлению доброкачественных опухолей, гепатом и метастазов рака в печень [Georgi, Freitag, 1980]. Prando и соавт. (1979) показали, что при противоречивых данных разных методов эффективно одновременное выполнение артериографии и компьютерной томографии, т. е. регистрация различных фаз артериографии печени на томограммах.

Аденома. Гепатоцеллюлярные, холангиоцеллюлярные и смешанные формы аденом принадлежат к числу доброкачественных опухолей печени. Они редко достигают значительной величины и поэтому не определяются на обычных рентгенограммах. На компьютерных томограммах и радиоизотопных сцинтиграммах бывает виден четкий дефект. При артериографии наблюдаются самые различные картины в зависимости от развития в них сосудов: слабо васкуляризированные аденомы раздвигают артериальные веночки, образуя малососудистый округлый участок в фазе гепатограммы. При гиперваскулярных формах приводящие артерии расширены и извиты, встречаются внутри опухолевые патологические сосуды. Эти сосуды распределены неравномерно, однако имеют примерно одинаковый калибр и ровные контуры. При наличии артериовенозных шунтов отмечается раннее появление тени расширенных отводящих вен. В фазе гепатограммы такие аденомы образуют сильно и неравномерно контрастированные округлые участки, которые очень напоминают гепатому. При портографии аденома обусловливает лишь сдавление отдельных портальных вен и появление аваскулярного участка в паренхиматозной фазе.

Гемангиома. Мелкие гемангиомы обнаруживаются случайно при артериографии печени. Множественные мелкие телеангиэктазии встречаются в печени при болезни Рандю - Ослера и также могут быть выявлены только с помощью ангиографии. Но гемангиомы, особенно кавернозные, относятся к числу доброкачественных опухолей, порой достигающих значительной величины. В этих случаях уже на обычных рентгенограммах отмечаются увеличение и деформация соответствующей части печени и оттеснение соседних органов (например, выбухание диафрагмы, смещение желудка или кишечника). Поверхностно расположенные гемангиомы вызывают образование дугообразного выступа на контуре изображения печени. В больших гемангиомах могут определяться отложения извести в виде неправильно распределенных флеболитов или радиарно расходящихся из центра опухоли перекладин.

При нортографии видно лишь смещение портальных сосудов. Артериография позволяет обнаружить более важные в диагностическом отношении симптомы: удлинение артерий, которые как бы огибают опухоль, наличие сосудистых пространств в самой гемангиоме, заполненных контрастным веществом (рис. 213). При капиллярной гемангиоме образуется густая тень из мельчайших скоплений контрастного вещества (рис. 214). Могут быть видны неправильной формы «озерца», напоминающие ангиографическую картину гепатомы [Mezonghlin, 1971], но в отличие от злокачественной опухоли не выявляется перерыв артериальных стволов и узурщрованных сосудов. Наконец, во многих каверномах контрастным веществом заполняются крупные беспорядочно расположенные сосудистые пространства. Для гемангиом типична длительная задержка контрастного вещества в опухоли. Если же обнаруживаются фистулы, то это заставляет заподозрить геман-гиосаркому или гемангиоэндотелиому детского возраста. На компьютерных томограммах кавернозная гемангиома обусловливает наличие дефекта наполнения в тени печени (рис. 215). Сразу же после введения в вену контрастного вещества усиливается тень периферических участков гемангиомы, позднее - центральной части [Barnett et al., 1980].

Инфантильная гемангноэндотелнома. Эта опухоль обнаруживается в детском возрасте. В ней, так же как в гемангиомах взрослых, могут быть участки обызвествления. Целиакография показывает, что к опухоли подходят расширенные и выпрямленные артерии, из которых контрастное вещество поступает в крупные патологические сосуды самой гемангиоэндотелиомы. Артериальный кровоток ускорен. Контрастная тень опухоли отчетливо выделяется на фоне печени. Для этой опухоли типична интенсивная тень печеночных вен [Moss et al., 1971].

Гамартома, тератома. Эпителиальные и мезенхимальные гамартомы, а также тератомы (в том числе дермоидные кисты) принадлежат скорее к порокам развития, чем к истинным новообразованиям. На снимках печени они могут быть обнаружены либо при наличии обызвествлений или окостенений, либо при их значительной величине, когда эти опухоли обусловливают увеличение и деформацию органа. Сами по себе беспорядочные крупные обызвествления уже заставляют предполагать тератому; выявление на снимке тени зубов на фоне изображения опухоли подтверждает диагноз. Для уточнения диагноза, как и при подозрении на другие опухолевидные образования, целесообразна компьютерная томография. Ангиографическая картина этих опухолей описана недостаточно полно (ввиду редкости подобных наблюде213.

Целиакограмма. Большая гемангиома печени. Число артерий в области опухоли увеличено, они различного н неравномерного калибра.

иий). По-видимому, для гамартом характерцы расширенные и извитые питающие артерии и сильная васкуляризация опухоли. Последний признак должен вызывать у врача настороженность в отношении перехода процесса в злокачественный (тератобластома) .

Фокальная нодулярная гиперплазия. Под термином «фокальная нодулярная гиперплазия» («доброкачественная гепатома», «солитарный гиперпластический узел») в последние годы описывается своеобразное состояние, по своему течению стоящее близко к доброкачественной опухоли. Обычно имеется одиночный ограниченный субкапсулярный узел, состоящий из печеночной ткани с признаками активной регенерации и разделенный многими фиброзными перегородками. Описаны случаи с множественными узлами. При артериографии выявляются изменения двоякого рода. Гипо-васкулярные узлы дают лишь симптомы ограниченного объемного образования, раздвигающего артериальные стволики. В фазе ге-патограммы они обусловливают дефект наполнения в тени печени. Мелкие портальные вены могут быть сдавлены гиперплазированным узлом. Если процесс осложняется субкапсулярной гематомой, то последняя оттесняет соседние сосуды и дает дополнительный дефект наполнения в фазе гепатограммы и на радиоизотопной сцинтиграмме. Гиперваскулярные формы нодулярной гиперплазии характеризуются наличием расширенных приводящих артерий, извилистых новообразованных сосудов в самом очаге опухолевого поражения и нередким застоем контрастного вещества [СавагеНа е! а1., 1978]. Если имеются артериовенозные щунты, то наблюдаются расширенные отводящие вены. Подобные формы опухоли трудно отличить от аденомы.

Первичные злокачественные опухоли печени. В ранпем детском возрасте встречается редкая злокачественная опухоль - эмбрио-


пальная гепатобластома. По данным Ishak, Glunz (1967) в 12% этих опухолей наблюдаются рассеянные неправильной формы и довольно крупные обызвествления, различаемые на рентгенограммах. Ангиографические симптомы гепатобластомы сходны с таковыми при гепатомах (см. ниже). Крайне редки различные гистологические типы сарком.

Самой частой первичной опухолью печени является ее рак. Преобладают гепатоцеллюлярные раки (гепатомы), намного реже бывают холангиоцеллюлярные раки (холангиомы) и смешанные гепатохолангиоцеллюлярные раки. Рентгенологическая картина первичного рака печени изучена достаточно полно. Одиночная маленькая гепатома (диаметром менее 2-2,5 см) выявляется лишь при артериографии, да и то при условии, что она хорошо крово-снабжается. В артериальной фазе определяется гиперваскулярный узел, в котором видны крупные или мелкие беспорядочно распределенные сосуды с неравномерным просветом, «обрывы» сосудов, «озерца» контрастного вещества. В фазе гепатограммы на месте опухоли вырисовывается участок усиленного контрастирования.

На компьютерных томограммах и радиоизотопных сцинтиграм-мах более крупные гепатомы обнаруживаются как дефекты наполнения в печени (рис. 216). Края дефекта нерезкие, а нередко и неровные. Компьютерные томограммы надо производить как до внутривенного введения контрастного вещества, так и после него, так как опухоль и ее дочерние узлы лучше видны лишь на одной из таких томограмм [Hai et al., 1979]. Впрочем, Kunstlinger с соавт. (1980) редко видели эффект от введения контрастного

215. Компьютерная томограмма живота. Крупная ангиома в правой доле печени, простирающаяся до ворот органа (указана стрелкой).

вещества. На обычных снимках и при просвечивании такие опухоли могут быть обнаружены как выступы на контурах печени лишь при их поверхностном расположении и правильно выбранной проекции исследования. Но, к сожалению, все еще часто ге-патом^ распознаются в развернутой стадии заболевания, когда имеются большая одиночная опухоль или множественные дочерние узлы. У таких больных даже на обычных рентгенограммах можно отметить увеличение печени или ее части. Соответствующий отдел печени деформирован, не меняет своей формы при дыхании, может заметно оттеснять соседние органы (желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстную кишку, желудок, диафрагму). Если больному производят лапароскопию или пункцию живота для откачивания асцитической жидкости, то рекомендуется исследование в условиях пневмопери-тонеума, так как на фоне газа все изменения поверхности печени выделяются рельефнее. У многих больных рак печени развивается на фоне цирроза. В зависимости от выраженности цирротического процесса при рентгенологическом исследовании определяются описанные выше симптомы (спленомегалия, проявления портальной гипертензии - варикозно расширенные вены в пищеводе и желудке, асцит).

Достижения хирургии печени позволили производить оперативные вмешательства по поводу гепатомы (удаление одного, двух и более сегментов печени). Это повысило значение ангиографической диагностики как наиболее надежного метода оценки распро-

216. Компьютерная томограмма живота. Первичный рак печени (гепатома в виде множественных узлов опухоли.

странетшосты опухоли и, следовательно, оценки ее резектабель-п ости.

Особое диагностическое значение приобрела артериография С ее помощью выявляются расширенные питающие артерии г раннее контрастирование опухоли с наличием в ней «патологических сосудов» - тонкостенных кровяных пространств, образующихся в опухоли (рис. 217). Эги кровяпые пространства на арте-риограммах имеют вид многочисленных изогнутых сосудов с веретенообразными или мешкообразными расширениями. Некоторые из них представляют собой слепо закапчивающиеся короткие стволы, па стенках других видны узуры, неровности. В области опухоли и особенно в ее периферических отделах «патологические сосуды» создают причудливую беспорядочную сеть. В случае интенции адреналина она вырисовывается ярче, так как эти сосуди стые пространства в отличие от нормальных артерий не содержа" мышечных элементов и не суживаются.

В результате деструкции стенок артерий и вей могут возни кать артериовенозные фистулы, поэтому на снимках рано обна ружнваются тени портальных сосудов. При инвазии опухоли в основной ствол воротной вены с развитием тромбоза тень вены становится неоднородной за счет продольной и; черченности [Marks et al., 1979]. Из-за некроза в опухоли нередко формируются множественные мелкие полости - лакуны, в которых длительно застаивается контрастное вещество (рис. 218, Устаиовлепо, что при больших гепатомах захват ими крови може"

217.

Цслпакограмма. Кирпичный рак печени (гепатома). 11е-ченочная артерия расширена, в области опухоли многочисленные патологические сосуды и сосудистые лакупы (а); опухоль выделяется ввиду задержки в ней контрастного вещества в поздней артериальной фазе (б).


быть настолько большим, что наблюдается синдром «обкрадывания» печеночного кровотока, и на снимках регистрируется пониженное артериальное кровоснабжение других частей печени. В связи с богатством опухоли расширенными капиллярами имеет место замедленная циркуляция крови; этим объясняется длительность интенсивного контрастирования гепатомы. Таким образом, характерна извращенная вазомоторика - сочетание ускоренного сброса артериальной крови в портальные вены и длительной задержки ее в капиллярной сети и в лакунах.

Дифференциальная диагностика не всегда легка. Гиперваскулярную гепатому надо отличать от фокальной подулярпой гипер-

218. Целиакограмма.

а - артериальная фаза - патологические сосуды в опухоли; б - паренхиматозная фаза - длительная задержка контрастного вещества в опухоли.

213. Целиакограмма. Холангиома. Узурация артерий и патологические сосуды на ограниченном участке в области опухоли.

алазии, от аденомы печени, от узла регенерации при циррозе г даже от сильно васкуляризированных воспалительных инфильтра тов. Расширение питающих артерий, особенно наличие «патологических сосудов», свидетельствует в пользу гепатомы. Множественные узлы гепатомы дифференцируют с метастазами злокачест венных опухолей.

Встречаются гепатомы с пониженной васкуляризацией [Reute” el al., 1970]; в большинстве таких случаев либо произошли знь чительные некротические изменения в опухоли, либо она пред ставляет собой смешанную форму рака (гепатохолангиоцеллюляг-ную опухоль). Нет симптома гиперваскуляризации у ряда больных, у которых рак сочетается с циррозом печени - у них резке нарушена сосудистая архитектоника и определяются очаги регенерации печеночной ткани [Marks et al., 1979]. Холангиомы имь ют малое кровоснабжение. Поэтому для них нехарактерны они санные выше симптомы. При артериографии удается обнаружит! главным образом узурацию сосудов в области опухоли, смещение сегментарных артерий (рис. 219). Несколько помогает установит* диагноз то, что холангиомы локализуются преимущественно вбли зи ворот печени. Здесь могут выделяться множественные мелкие

220. Компьютерная томограмма живота. Крупный метастаз рака толстой кишки в левой доле печени (показана стрелкой).

патологические сосуды, идущие от центра опухоли к ее перифе-рии. ' і

При портографии и гепатовенографии гепатомы обусловливают аваскулярные участки. Кроме того, опухоль смещает и компримирует окружающие венозные стволы, а при большой ее величине приводит и к стенозу портальных сосудов. В паренхиматозной фазе выявляются дефекты наполнения в контрастированной печени [Косаченко П. А.,'*Ц).69, ц др.].

ЭоппепЬегд, Ееггиссі (1979) сообщили о 28 больных (в том числе 6 собственных), в которых гепатома врастала в крупный желчный проток и вызывала обтурационную желтуху. В этих случаях при чреспеченочной или эндоскопической холангиогра-фии определялись дефекты наполнения в печеночном или общем желчном протоке у ворот печени.

Распознавание первичной опухоли печени облегчается, если при рентгенологическом исследованини выявляются метастазы в легкие или костную систему.

Метастазы опухолей в печень. Каждая третья злокачественная опухоль дает метастазы в печень. Но особенно часто рентгенологу приходится выявлять рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря, рак толстой кишки, рак почки. На компьютерных томограммах метастазы обусловливают округлые дефекты наполнения в тени печени (рис. 220), их края нерезкие, но ровные. Мелкие метастазы лучше выявляются на томограммах, произведенных через 30-60 мин

221. Высокое положение и деформация правой половины диаа-рагмы у больного с метастазами рака желудка в печень.

после внутривенного введения 20 мкл усиленного билиграсринс. Впрочем, данные A. A. Moss с соавт. (1979) не подтверждаю" общего мнения о лучшем выявлении метастазов после введенш контрастного вещества. Хорошо выявляются на томограмма: обызвествления в метастазах.

Участок некроза в метастатическом узелке дает на компьютерных томограммах более выраженное просветление в центре дефекта наполнения. Кроме того, в некротизированных метастазах m томограммах иногда определяется горизонтальный уровень содержимого [Wooten et al., 1978].

Крупные метастазы, как и другие объемные образования, пры водят к увеличению печени и деформации ее поверхности. С помощью рептгенограмм и рентгеноскопии это легче обнаружит*, если возникает высокое положение правой половины диафрагмы (рис. 221). Может быть приподнята вся правая половина диафрагмы или только ее часть. Отдельные опухолевые узлы вызывают местное шаровидное выбухание диафрагмы (рис. 222). Контуг диафрагмы соответственно прилеганию к ней метастазов част< неровен из-за плевральной реакции. Еще более показательно ограничение подвижности грудобрюшной преграды. Увеличение лево! доли печени косвенно определяется по смещению желудка. Наг-более типично уплощение пли дугообразное оттеснение малой крь визны кардиальной части и тела желудка; контур малой кривиз пы может стать неровным, что порой затрудняет дифференциальную диагностику опухоли левой доли печени с первичным раком

22. Ограниченное выбухание правой половины диафрагмы в области метастаза рака желудка в печень.

келудка. Опухолевые узлы в нижпем отделе передней поверхности правой доли могут быть видны на снимках, но проще определяются при пальпации. Они оттесняют желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки. За последние годы появилось немало сообщений о мелких отложениях извести в метастазах. Они имеют вид многочисленных крупинок до 1-3 мм. Чаще всего пер-шчная опухоль выявляется в толстой кишке.

Метастазы снабжаются кровью из системы печеночной артерии. Тоэтому из ангиографических методик методом выбора является штериография. Рентгенологическая картипа зависит от степени тскуляризации опухолевых узлов. К числу сильно васкуляризи-зованных обычно относятся метастазы сарком, гипернефромы, хо-шонэпителиомы, злокачественной инсулиномы, рака щитовидной келезы и карциноида. В артериальной фазе при крупных метастазах определяется совокупность признаков, характерных для злокачественной опухоли: «патологические сосуды», скопления .'оптрастпого вещества в лакунах («озерца»), смещение и сдавление смежных артерий, инфильтрация их стенок (неровность контуров, узуры), артериовенозные фистулы (рис. 223). Мелкие метастазы от 0,5 до 1,5 см выявляются главпым образом как коп-"оастные «пятна» в поздней артериальной и в паренхиматозной пазах артериографии.

При тщательном анализе артериограмм можно установить, что до возникновения этих «пятен» в соответствующих местах (глав-!ым образом в периферических отделах печепи) видны участки

223. Целиакограмма. Печень увеличена, артериальные сосуды в пей сдавлены и раздвипуты метастазами злокачественной опухоли. Контуры артерий местами неровны. Видны немногочисленные «озерца» контрастного вещества.

измененного артериального рисунка в виде мелких аномальных сосудов, собранных в пучок. А. П. Савченко (1973) показал, что этот артериографнческий симптом метастазов паблюдается в 90% случаев.

Метастазы рака толстой кишки, молочной железы и надпочечников относятся к числу умеренно васкуляризированных. Раки бронха, пищевода, желудка, желчного пузыря и поджелудочной железы дают преимущественно плохо васкуляризированные метастазы. Они определяются лишь тогда, когда достигают более 2 см, оттесняя и сдавливая артериальные сосуды, вызывая появление отдельных изогнутых и причудливо идущих стволов. В фазе ге-патограммы они обусловливают аваскулярные участки в печени.

Из методов контрастирования портальных сосудов наилучшим для диагностики метастазов в печени является трансумбиликаль-ная портография. Мелкие метастазы на портограммах обнаруживаются по симптому обеднения сосудистого рисунка в области опухолевых узлов. Мелкие портальные вены здесь прерваны, более крупные дугообразно искривлены и оттеснены, в паренхиматозной фазе опухоли образуют дефекты наполнения. Чрескожная чреспеченочная портография может оказаться полезной в определении резектабельности опухолевого узла, но не имеет самостоятельного диагностического значения [НоеуеЬ, 1979].

224. Гепатовенограмма. Метастазы рака в печень. Видны дефекты от давления и прорастания опухолевых узлов в вены, обрывы и неровность очертаний веп.

225. Известковые (меловые) камин в желчном пузыре.

Сходные данные получают при гепатовенографии. При «заклиненной» венографии метастазы образуют дефекты наполнения в тенй контрастированного сегмента печени. При свободной венографии метастазы выявляются в тех случаях, когда они вызывают сужение и узурацию стенок печеночных вен [Филимонов Г. П., 1971]. При крупных и множественных метастазах наблюдается увеличение печени, удлинение крупных вен, увеличение углов их слияния. Мелкие вены в области узлов опухоли оттеснены, сдавлены, местами ампутированы, что в целом создает впечатление бессосудистых участков (рис. 224).

Рентгенологическое исследование имеет определенное значение как метод контроля за динамикой метастазов в процессе лечения. В частности, предложен способ лечения карциноидного синдрома путем катетеризации и последующей эмболизации печеночной артерии. В этих случаях артериография дает возможность определить локализацию опухоли й спланировать избирательную гепат-эктомию.

Для паллиативного лечения опухолей печени (а также для остановки кровотечения из какой-либо части печени) в последние годы иногда прибегают к катетеризации ветвей печеночной артерии с последующей их эмболизацией. Предпочтительнее максимально более селективная катетеризация. Но все же в подобных случаях не всегда удается избежать осложнений в виде инфарктов печени. Как показали эксперименты на обезьянах Борртап с соавт. (1979), в зоне инфаркта могут возникнуть билиарные кисты, которые выявляются при чреспеченочной холангиографии и на компьютерных томограммах.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.