Опухоли двенадцатиперстной кишки

Доброкачественные новообразования двенадцатиперстной кишки встречаются редко, злокачественные составляют 7з всех опухолей двенадцатиперстной кишки.

Доброкачественные опухоли. К числу доброкачественных опухолей относят полип, папиллому, лейомиому, липому, аденому, гемангиому, нейрофиброму и гамартому. Располагаются они обычно в зоне большого дуоденального сосочка. Иногда сочетаются с опухолями других отделов пищеварительного тракта.

При рентгенологическом исследовании в вертикальном и горизонтальном (на животе и спине) положениях больного выявляют одиночные или множественные дефекты наполнения правильной округлой или полуовальной формы с четкими ровными контурами (рис. 115). Диаметр дефекта наполнения колеблется от 0,5 до 3-4 см и более. Со стенкой кишки они обычно связаны широким основанием, но могут иметь узкую ножку, от длины которой зависит степень их смещения во время исследования. Слизистая оболочка вокруг доброкачественной опухоли не нарушена, перистальтика обычно сохранена.

Аналогичная рентгенологическая картина наблюдается и при добавочных дольках поджелудочной железы, залегающих в степ-ке кишки под ее слизистой оболочкой. В ряде случаев дополнительно расположенное втяжение (депо бария)' - место выхода протока железы в просвет кишки.

Всегда показана дуодепоскопия с биопсией, особенно при обнаружении рентгенологических признаков озлокачествления добро-

115. Доброкачественная опухоль двенадцатиперстной кишки с изъязвленном - кавернозная гемангиома. На обзорной рентгенограмме желудка в горизонтальном (на животе) положении больного вблизи дуоденоею-пального изгиба выявляется округлой формы с четкими контурами дефект наполнения с депо бария в центре. Складки слизистой оболочки развернуты, стенка пиши эластична.

качественной опухоли: увеличения размеров и изменения формы опухоли в течение короткого времени ее изъязвления, ограничения подвижности при наличии ножки, укорочения и утолщения самой ножки, появления фестончатости, нечеткости контуров, а также признаков инфильтрации стенки кишки у основания опухоли. При отсутствии динамики рентгенологической и эндоскопической картины контрольные исследования осуществляют не реже одного раза в нолгода.

Злокачественные опухоли. Различают первичные опухоли, исходящие из степки кишки, обычно из слизистой оболочки устья или ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и вторичные, растущие из головки поджелудочной железы и вовлекающие в процесс степку кишки (опухоли панкреатодуоденальной зоны).

По характеру роста опухоли делят па экзофитные (узловатобугристые), эндофитные, имеющие склонность к циркулярному росту, и смешанные опухоли. Иногда выделяют еще первично-язвенные формы рака [Эрщ!;, ^уаггеїе, 19731. Некоторые авторы Юсішпег, Кіескиег, 1957, и др.1 за основу анатомического деления онухолей двенадцатиперстной кишки берут их отношение к большому сосочку двенадцатиперстной кишки: сунрананиллярные

(22-23%), часто приводящие к непроходимости и кровотечению, перпнапнллярные (59-66%), обычно сопровождающиеся механической желтухой, и интранаппллярные (12-18%), склонные к изъязвлению и кровоточивости.

ш.

Рак двенадцатиперстной кишки. Дуоденография с искусственной гипотонией: в средней трети нисходящей петли дефект наполнения с неровными контурами. Складки слизистой оболочки в зоне поражения не прослеживаются.

Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются редко: они составляют в среднем 0,3-

0,8 % всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и 1-

1,5 % опухолей тонкой кишки; 75% первичных опухолей локализуется в писходящей части кишки (область большого сосочка двенадцатиперстной кишки), 10-15% -в верхней и 10-15% -в нижней горизонтальной части кишки. Очень редко первичный рак наблюдается в луковице двенадцатиперстной кишки.

Среди злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречается аденокарцинома (80%), значительно реже - лейомиосаркома и лимфосаркома.

При рентгенологическом исследовании в зависимости от характера роста, размеров и локализации опухоли обнаруживают деформацию или различной протяженности циркулярное сужение двенадцатиперстной кишки, одиночный (реже - множественный) дефект наполнения, ригидность и отсутствие сокращений стенки, неровность контуров и разрушение или деформацию слизистой оболочки в зоне поражения. При этом вышележащие отделы кишки обычно расширены.

При инфильтративном росте с циркулярным распространением опухоли просвет кишки становится узким и неравномерным (рис. 116). Появляется супрастенотическое расширение. Внутренняя поверхность кишки в зоне поражения теряет обычный рельеф и становится сглаженной или неравномерно бугристой. Контуры кишки на уровне опухоли неровные, нечеткие, иногда полициклические, стенки ее ригидные. Просвет кишки при прохождении контрастной массы не меняется, перистальтика отсутствует.

При экзофитном (узловатом) раке на фопе контрастиро-ванной кишки обнаруживают различных размеров дефекты наполнения с неровными полициклическими очертаниями. Просвет киш

ки в зоне поражения неравномерно сужен, эластичность стенки нарушена, перистальтика не прослеживается. Складки слизистой оболочки на границе с опухолью разрушены (обрываются). Пассаж бария по кишке замедлен. При изъязвлении опухоли дополнительно выявляется обычно продольно расположенная ниша, неправильной формы, неравномерной глубины с нечеткими и неровными контурами, дно ее широкое, бугристое.

При раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также небольшом прорастании рака головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку с помощью релаксационной дуодено-графии лучше выявляются зоны ригидности стенки, ее инфильтрация, небольшие краевые почкообразные пли центрально расположенные дефекты наполнения, имеющие неровные контуры, деформация или исчезновение (разрушение) складок слизистой оболочки в зоне поражения, а также увеличение и деформация большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Небольшие опухоли этой зоны при обычном рентгенологическом исследовании, как правило, не выявляются. Высокой эффективностью в подобных случаях отличаются релаксационная дуодено-графия, ретроградная папкреатохолангиография п эндоскопия с дуоденобиопсией. Проведение дифференциальной диагностики между различными опухолевыми и пеопухолевыми поражениями двенадцатиперстной кишки и соседних с ней органов значительно облегчается при наличии данных ангиографии (целиако- пли ме-зентерикографии).

Сужения просвета двенадцатиперстной кишки обусловлены опухолевым процессом, дифференцируют со стенозами, вызванными внелуковичпыми язвами кишки и кольцевидной поджелудочной железой [Выржиковская М. Ф., 1963; Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966; Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969; Василенко В. X. и др., 1975; Сальман М. М., 1977; Schinz et al., 1967; Teschendorf, Wenz, 1977].

Для стенозов язвенной природы, располагающихся обычно в верхней половине петли кишки, характерны асимметричность формы, четкость и неровность контуров суженного участка, небольшая (1-1,5 см) его протяженность, а также деформация рельефа слизистой оболочки с конвергенцией складок к нередко выявляемой рубцующейся язве.

Сужения при кольцевидной поджелудочной железе редко достигают значительной степени, имеют протяженность 2-3 см, локализуются в верхней или средней трети вертикальной части двенадцатиперстной кишки, чаще вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Они имеют четкие, гладкие контуры, расположены обычно эксцентрично (рис. 117). Слизистая оболочка в зоне сужения представлена нежными, иногда продольно идущими складками. Эластичность стенок кишки сохранена, однако изменчивость формы н велпчппы просвета суженного участка в процессе исследования ограничена размерами «кольца» и состоянием поджелудочной железы.

Кольцевпдпая поджелудочная железа. Циркулярное сужение средней трети нисходящей петли двенадцатиперстной кишки. Контуры сужения ровные. Вышележащие отделы кишки значительно расширены.

Л е й о м и о с а р к о-м а обычно располагается в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, часто изъязвляется (иногда с образованием свища), кровоточит, обусловливая развитие анемии Может достигать больших размеров (до 20 см) и вызывать непроходимость кишки или обтурационную желтуху. Очень рано и обильно метастазирует.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают один или несколько различной величины дефектов наполнения, нередко с признаками изъязвления. В зоне поражения рельеф слизистой оболочки перестроен, складки местами разрушены, стенка ригидная, контуры ее неровные, грубофестончатые, перистальтические сокращения отсутствуют. Вышележащие отделы кишки несколько расширены, пассаж бария замедлен.

Лимфосаркома двенадцатиперстной кишки исходит из лимфоидной ткани подслизистого слоя кишечной стенки.

Рентгенологическая картина лимфосаркомы зависит от характера ее роста и стадии развития. При инфильтрирующем росте опухоли просвет кишки может быть расширен. Эластичность степок нарушена, рельеф слизистой оболочки сглажен, на его фоне иногда видны мелкие неправильной формы дефекты наполнения.

При узловатой форме саркомы определяются круппые, обычно бугристые дефекты наполнения, в той или иной степепи суживающие просвет кишки. Складки слизистой оболочки в зоне поражения разрушепы, эластичность стенки нарушена, перистальтика отсутствует. В поздних стадиях может наступить стеноз кишки с расширением вышележащих ее отделов либо, наоборот, резкое расширение ее просвета вследствие массивного распада опухоли. При этом стенка кишки полностью замещается тканью новообразования, а ее просвет - опухолевым каналом. В этих условиях проходимость контрастной массы в тощую кишку существенно не нарушается и расширения непораженных отделов кишки и желудка

Состояние двенадцатиперстной кишки поело паппллзктомнп по поводу доброкачественной опухоли большого дуоденального сосочка. На рентгенограмме желудка н двенадцатиперстной кпшкн виден заполненный бариевой взвесыо гепато-холедох.

не наступает. Принято считать, что отсутствие признаков непроходимости двенадцатиперстной кишки при больших размерах опухоли свидетельствует в пользу лимфосаркомы.

Послеоперационные состояния

Оперативные вмешательства на двенадцатиперстной кишке могут ограничиваться только кишкой (дуодено-томия, дуодеиостомия, ушивание перфоративной язвы или раневого отверстия, резекция дивертикула в области шейки или инвагинация его в просвет кишки с последующей перевязкой шейки и др.) или сочетаться с операцией на желудке (резекция пилоро-дуоденальной зоны, пилоропластика, гастродуоденостомия), тощей кишке (дуоденоеюностомия), поджелудочной железе или желчных путях.

Контрастное рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки при наличии соответствующих клинических показаний может проводиться в любые сроки после оперативного вмешательства. При подозрении на несостоятельность швов допустимо применение только водорастворимых контрастных веществ. Бариевой взвесыо пользуются обычно спустя 2-3 нед и позже после операции. Для тугого заполнения кишки, а также лучшего контрастирования соустья с тощей кишкой или общим желчным протоком бариевую взвесь под контролем просвечивания вводят через зонд, выполняя серию прицельных снимков в условиях обычного и двойного (барий и газ) контрастирования.

Ушивание перфоративной язвы, раневого или операционного отверстия (дуоденотомия, резекция дивертикула и др.) сопровождается деформацией и некоторым сужением просвета кишки в области операционного шва, появлением неровности контуров стенки, а также деформацией рельефа слизистой оболочки. При этом эластичность стенки и ее перистальтическая способность, как правило, существенно не нарушаются.


119.

Билиодигестнвный анастомоз. На обзорпой рентгенограмме (а) виден газ в желчных протоках. При контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки желчные протоки хорошо заполняются бариевой взвесью через холс-доходуоденоанастомоз.

Пилоропластика, выполняемая обычно в сочетании с ваготомией, приводит к значительной деформации не только желудка, но и луковицы двенадцатиперстной кишки. Выраженность зтой деформации и функциональных расстройств зависит от вида операции и сроков ее выполнения.

Явной деформацией двенадцатиперстной кишки и рельефа ее слизистой оболочки в области соустья сопровождаются также гастродуодено- и еюподуоденостомия. При этом характер деформации и ее степень определяются конкретными особенностями выполненной операции, а также состоянием анастомоза [Вишневский А. В., Ульмапис Я. Л., Гришкевич Э. В., 1972].

При нормально функционирующем соустье контрастная масса свободно поступает в нижележащие отделы кишечника. Пассаж ее резко замедляется при анастомозите, рубцовых и других сужениях желудочно-кишечного или межкишечного соустья. В последнем случае может развиться дуоденостаз. При этом сужение и деформация соустья держатся стойко, не исчезая даже под влиянием спазмолитических препаратов.

После папиллэктомии степень деформации стенки и просвета кишки зависит от объема выполненной операции, определяемого характером (доброкачественный или злокачественный) процесса и его распространенностью, а также способа наложения соустья между кишкой и общим желчным или панкреатическим протоком. При тугом заполнении кишки бариевая взвесь обычно легко проникает через соустье в протоки, вызывая их ретроградное контрастирование (рис. 118).

Желчеотводящие билиодигестивные анастомозы имеют характерную рентгенологическую картину: на фоне заполненных барием двенадцатиперстной кишки и верхних петель тощей кишки отчетливо видны соустье и контрастированные ретроградно желч-пые протоки (рис. 119). Опорожнение их во многом зависит от проходимости анастомоза и состояния кишки. Поэтому, выполняя серию прицельных рентгенограмм, стремятся изучить функцию соустья и состояние прилегающих к нему участков кишки.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.