Опухоли толстой кишки

Полипы толстой кишки. Наиболее частая форма доброкачественных опухолей толстой и прямой кишки - полипы. Под этим термином понимают тканевые формирования различного происхождения, выступающие над поверхностью слизистой оболочки и 159.

Дополнительная тень полипа па фоне раздутой газом кишки.

связанные с пей ножкой пли своим основанием.

Различают одиночные и групповые полипы, диффузный полипоз п ворсинчатую опухоль.

Важнейшим фактором успеха исследования толстой кишки является тщательная подготовка больного. Результаты исследования улучшаются при использовании 0,25% добавки танина к очистительной клизме, а также назначения раствора атропина внутрь за полчаса до иррпгоскопии в дозе 0,25-

1 мг в зависимости от возраста исследуемого.

Ряд методических приемов обеспечивает выявление наиболее мелких (менее 0,5 см в диаметре) полипов. Наиболее эффективным зарекомендовало себя в клинической практике исследование толстой кишки в условиях двойного контрастирования, тогда как тугое заполнение толстой кишки контрастной взвесью с последующим изучением рельефа слизистой оболочки толстой кишки дает худшие результаты [Welin, 1967; Welin, Welin, 1976; Laufer, 1976, ir др.].

Высокой разрешающей способностью в выявлении полипов обладает также методика исследования толстой кишки тонким слоем бариевой взвеси с двойным контрастированием [Мушникова В. Н. и др., 1978]. На одно исследование затрачивается не более 400- 700 мл контрастной взвеси, а ее равномерное распределение по кишке достигается поворотами больного, натуживанием, компрессией, пальпацией. После введения в толстую кишку воздуха, количество которого должно быть умеренным, выполняются обзорные и прицельные снимки кишки с различными поворотами больного и в латеропозициях. Перерастяжепие кишки газом ухудшает видимость маленьких полипов.

Одиночные и групповые полипы. Больные с одиночными и групповыми полипами толстой кишки составляют около 12 % всех больных с заболеваниями толстой и прямой кишки [Ривкин В. Л. и др., 1969].

Полипы преимущественно располагаются в прямой и сигмовидной кишке, средний их диаметр 0,5-2 см. Одиночные полипы имеют ножку, которая позволяет им смещаться. Основные гисто

логические типы одиночных полипов - аденомы и аденопапилломы.

При тугом заполнении толстой кишки контрастпой взвесью полип образует округлый дефект наполнения с четкими, правильными контурами. В условиях двойного контрастирования во фронтальной проекции полип выглядит как кольцевидная тень за счет бариевой массы, окружающей его основание. В профильном изображении полип выглядит как дополнительная тень на внутренней стенке кишки, вдающаяся в ее просвет (рис. 159). Если полип сидит на достаточно выраженной ножке, она может быть заметна на снимке при тугом наполнении как полоска просветления, идущая к дефекту наполнения. В условиях двойного контрастирования обмазанная барием ножка представляется как две контрастные полоски, подходящие к полипу (рис. 160). Если ножка полипа расположена по ходу луча, то па рентгенограмме образуются два концентрических контрастных круга: наружный, темный, представляющий собой тело полипа, покрытого бариевой взвесью, и внутренний, более прозрачный, отображающий ножку- симптом мишени или бычьего глаза (рис. 161). Для полипов на широком основании характерен симптом: при его проецировании «в профиль» широкая ножка и тело полипа образуют фигуру, напоминающую шляпу с полями (рис. 162).

Вопрос об озлокачествлении одиночных и групповых полипов не может считаться окончательно решенным. Если одни исследователи придерживаются положения о потенциальной злокачественности аденоматозных полипов [Рыжих А. Н., 1956; Coffey, 1950; Brunning, 1950; Morson, 1962, и др.], то другие [Ackerman, del Reyato, 1970; Bacon et al., 1951; Mayers, 1962] полагают, что раковое превращение полипа встречается редко либо не происходит вовсе, а злокачественные опухоли толстой кишки являются злокачественными с самого момента их возникновения.

Существенным критерием злокачественности полипа является его размер. Вероятность злокачественного характера полиповид-пой опухоли возрастает, если ее размер превышает 1 см. По данным Grinell (1964), среди опухолей толстой кишки менее 0,9 см раковые опухоли выявлены только в 1,9% случаев, при размерах от 1 до 1,4 см - в 5%, а при диаметре опухоли от 1,5 до 1,9 см - в 22,7%. Опухоли (полипы) диаметром более 3 см практически всегда являются злокачественными [Spratt, Ackerman, I960].

Таким образом, полипы диаметром менее 1 см в большинстве случаев доброкачественные, но некоторые из них могут перерождаться в злокачественные опухоли и карциномы. В связи с этим рентгенологическое исследование толстой кишки у больных с мелкими одиночными полипами следует проводить каждые полгода в течение 2 лет и только при отсутствии рентгенологической динамики перейти на более длительные интервалы [Геселе-вич Е. С., 1968; Youker et al., 1973].

Другим важным симптомом злокачественности полипа является его быстрый рост. Если размер опухоли увеличивается вдвое по

160. Полип толстой кишки па пожке на фоне рельефа слизистой оболочки (а) и в условиях двойного контрастирования (б).

161. Полип толстой кишки. Двойное контрастирование. Симптом «бычьего глаза».

истечении 1155 дней, то вероятность ее озлокачествления не превышает 2%, при удвоении за 300-1155 дней составляет - 29%, а при удвоении менее чем за 300 дней -35% [^УеНп, Уоикег, БргаИ, 1963]. Таким образом все полипы, увеличивающиеся в течение 6-12 мес, должны быть признаны злокачественными и оперативно удалены.

К рентгеноморфологическим признакам злокачественности полипа следует отнести инфильтрацию кишечной стенки у основания полипа, появление неправильности его контуров и бугристой

162. Полип толстой кишки. Симптом «шляпы с ПОЛЯМИ».

поверхности. Первый из этих признаков может быть не связан со злокачественным ростом, а отражать воспалительную инфильтрацию кишечной стенки, однако из клинических соображений лучше рассматривать его как признак злокачественности.

К наиболее частым причинам, симулирующим рентгенологическую картину полипов в толстой кишке, относятся пузырьки воздуха, попадающие в нее вместе с контрастпой взвесью, комочки слизи и кала, жировые капли (касторовое и вазелиновое масло). Эти образования обычно перемещаются по кишке; в сомнительных случаях приходится проводить повторное исследование. Обнаружение дефекта наполнения в том же месте свидетельствует о наличии полипа.

Заполненные воздухом и обмазанные бариевой взвесью дивертикулы, накладываясь на изображение кишки, могут давать картину, внешне сходную с полипом. Выявление в дивертикуле уровня жидкости при вертикальном положении больного, а также результаты снимков, сделанных при разных поворотах больного для выведения сомнительного образования на контур кишки, позволяют решить эту диагностическую задачу.

Диффузный полипоз толстой и прямой кишки. Диффузный по-липоз толстой и прямой кишки - тяжелое заболевание с выра-жепным наследственным семейным характером, впервые проявляющееся обычно в молодом возрасте. В отличие от одиночных и групповых полипов диффузпый полипоз представляет собой облигатное предраковое заболевание, поскольку к 50-55 годам нелеченый диффузный полипоз переходит в рак почти в 100% случаев [Ривкин В. Л., и др., 1968; Morgan, 1955; Berthone, 1959, и др.1.

Диффузный полипоз делят на три основные формы: 1) диффузпый семейный полипоз прямой и толстой кишки, 2) синдром Гарднера и 3) синдром Пейтца - Егерса.

Основная масса больных распространенным полипозом толстой кишки относится к первой группе. Синдром, описанный Gardner в 1948 г., представляет собой диффузный полипоз толстой кишки, сочетающийся с доброкачественными опухолями мягких тканей и остозом (остеомы, экзостозы, остеосклероз трубчатых костей).

Синдром Пейтца - Егерса [Peutz, 1921; Jeghers, 1949] заключается в диффузном множественном полипозе всего желудочно-кишечного тракта и наличии пигментных пятен на коже вокруг рта, на слизистой оболочке щек, на ладонях. Полная триада признаков (полипы толстой кишки, полипы желудка и тонкой кишки, пигментация) в отечественной литературе пе описана. По-ви-диэдому, в нашей стране «чистый» синдром Пейтца - Егерса с внекишечными проявлениями встречается исключительно редко. Учитывая семейный характер болезни, необходимо обследовать всех родственников больного, в том числе и не предъявляющих жалоб. Для более полного выявления макроморфологического строения полипов целесообразно варьировать методику исследования в зависимости от предполагаемой формы полипоза, кото-

Двойпое контрастирование толстой кишки. Он.токачествлсннып полип толстой кишки (указан стрелкой).

рая предварительно должна быть установлена с помощью ректоромаиоскопни.

При милиарном полипозе рекомендуется исследовать толстую кишку топким слоем бариевой взвеси но методике, указанной выше. Аденоматозные п ворсинчатые полипы лучше выявляются в условиях двойного контрастирования. Смешанные формы нолнпоза, сочетающие как аденопапилломы, так п милиарные полипы, в равной степени обнаруживаются как при использовании полутугого заполнения, так и двойного контрастирования [Мушникова В. Н. н др., 1978].

В выявлении ракового превращения полипов рентгенологический метод имеет определенные пределы. Наиболее надежно рентгенологически можно диагностировать уже относительно крупные раковые опухоли, развившиеся из полипов с симптоматикой, типичной для рака прямой и толстой кишки. В более ранних стадиях об озлокачествлении полипов можно думать лишь в случае обнаружения на фоне однородных дефектов наполнения более крупных дефектов с неровными контурами, с деио бария на их поверхности в изъязвлениях, а также при появлении ригидности кишечной стенки на ограниченном участке (рис. 163). Самые начальные стадии озлокачествлеиия полипов рентгенологически не выявляются.

В 10-70% [Ривкин В. Л. и др., 1968; Morthel, Dockerty, 1961; Mayo Ch., 1963] на фоне диффузного полипоза развивается сразу несколько раковых опухолей. Дифференцировать диффузный по-липоз толстой и прямой кишки в первую очередь необходимо с псевдополипозом, т. е. с полиповидными разрастаниями слизистой оболочки, возникающими при неспецифическом язвенном колите, гранулематозном колите, после перенесенной дизентерии или аме-биазе толстой кишки.

Псевдополипоз связан с клиническими проявлениями основного заболевания, отличающимися от симптоматики истинного диффузного полипоза, сопровождается рубцовым стенозом кишки, изъязвлениями слизистой оболочки, не наблюдающимися при истинном полипозе. Сужение кишки при диффузном полипозе может быть вызвано лишь раковым превращением полипов.

164.

Ворсинчатая опухоль ректо-сигмовидного отдела толстой кишки.

Редко встречаются такие сходные но рентгенологической картине с полиполом заболевания, как изолированный лимфоматоз кишки (лимфогранулематоз, лимфосаркома), множественный липоматоз.

Внллезная (ворсинчатая) опухоль. Эта опухоль толстой кишки (виллезная аденома, адепопапиллома) представляет собой доброкачественное новообразование из покровного эпителия слизистой оболочки кишки с выраженным экзофитным ростом. Поверхность ее состоит как бы из множества ворсинок, имеет мелкодольчатое строение. Ворсинчатая опухоль составляет 1,5-5% всех опухолей толстой и прямой кишки [Mayor et al., 1951; Frey, 1959, и др.] или 5,7% всех полипов толстой кишки [Ривкин В. Л. и др., 1969].

В большинстве случаев опухоль локализуется в сигмовидной и прямой кишке, по встречается и в других отделах толстой кишки. Мз-за своей мягкой консистенции ворсинчатая опухоль может быть не диагностирована во время пальцевого обследования прямой кишки.

По макроскопическому виду можно выделить две основные формы ворсинчатой опухоли: узловатую и стелящуюся. Первая характеризуется наличием единого экзофитного узла с широким основанием или, реже, ножкой. Края опухоли нависают над окружающей слизистой оболочкой. Стелящаяся или диффузная форма опухоли распространяется непосредственно по поверхности слизистой оболочки в виде плоских разрастаний и может охватывать всю окружность кишки на довольно большом протяжении.

При тугом заполнении толстой кишки бариевой взвесью опухоль может оказаться полностью перекрытой контрастной массой, и только крупные опухоли образуют видимый дефект наполнения.

Более легко ворсинчатая опухоль обнаруживается при использовании двойного контрастирования кишки. Мелкие ворсинчатые опухоли практически не отличимы от аденоматозных полипов, более круппые опухоли на фоне газа в кишке выглядят как вдающиеся в просвет кишки образования с фестончатыми контурами, обычно сидящие на широком осповапии. Форма и размер опухоли во время компрессии и пальпации за экраном легко изме

няются, что характерно для ворсинчатых опухолей (рис. 164). Если ворсинчатая опухоль обладает преимущественно бахромчатым строением, то поверхность ее на рентгенограммах имеет мелкосетчатую структуру, а дольчатые опухоли образуют крупнопетлистый рисунок [Шнигер Н. У., Славин Ю. М., 1966]. Таким же отражением макроструктуры опухоли является мелкая или крупная волнистость краев дефекта, вызванного опухолью.

В окружности опухоли рельеф слизистой оболочки не изменен. Большие образования могут деформировать кишку в месте их расположения. Ножка опухоли при рентгенологическом исследовании выявляется только при ее достаточной длине. Стенка кишки в зоне расположения ворсинчатой опухоли эластичная, гауст-рация изменена мало.

Стелющаяся форма дает рентгенологическую картину, сходную с таковой при раке, и только изменчивость этой картины в зависимости от степени заполнения кишки, сохранность рельефа слизистой оболочки, а также структура поверхности кишки в условиях двойного контрастирования и сохранность эластичпости кишечной стенки облегчают решепие сложной диагностической задачи.

Рентгенологическое распознавание озлокачествления ворсинчатой опухоли на его ранней стадии невозможно, оно может быть установлено только при тщательном гистологическом изучении удаленной опухоли. Диагностические ошибки при эндоскопической биопсии ворсинчатых опухолей достигают 25%, поэтому биопсия не может служить надежным критерием наличия или отсутствия озлокачествления опухоли [Шнигер Н. У., 1973; Olson et al., 1969].

Из рентгенологических признаков перерождения опухоли одним из важнейших является ее размер. Исследования Kaye, Bragg (1968) показали, что ворсинчатые опухоли диаметром менее 5 см в 91% случаев носят доброкачественный характер, а 2/з опухолей диаметром более 8 см имеют признаки раковой инвазии.

К относительно ранним симптомам озлокачествления можно отнести также изъязвление опухоли, которое при рентгенологическом исследовании проявляется в виде стойкого депо контрастного вещества на поверхности новообразования; однако такое депо может быть вызвано также скоплением бариевой взвеси между дольками ворсинчатой опухоли. Более надежным, но уже сравнительно поздним признаком озлокачествления, служат потеря четкости контура опухоли, уплотнение опухолевого узла и отсутствие изменения его формы и размеров при пальпации, ограничение подвижности и инфильтрация кишечной стенки с появлением неровности ее контура, сужением кишки.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли толстой кишки. Из неэпителиальных доброкачественных опухолей в толстой кишке наиболее часто встречается липома. К 1973 г. Brunner с соавт. собрал сообщепия о 318 случаях подслизистых липом толстой кишки.

В половине наблюдений липомы локализуются в слепой и восходящей кишке, располагаются в подслизистом слое и изредка - субсерозпо. Опухоль может иметь широкое основание или ножку различной длины. Липомы никогда не озлокачествляются.

В заполненной контрастной взвесью бария толстой кишке липома образует округлый или овальный дефект наполнения с гладкими контурами, иногда дольчатого строения, обычно имеющий широкое основание (рнс. 165).

В более редких случаях липома имеет вид плоского дефекта наполнения с гладкими контурами, плавно переходящего в контур кишечной стенки.

Липома легко меняет размеры и форму при ее пальпации и компрессии во время рентгенологического исследования, поскольку является довольно мягкой опухолью. Кишечная стенка в месте расположения липомы эластичная. Складки слизистой оболочки над липомой истончены, над опухолью могут не прослеживаться вовсе, в прилежащих же к опухоли отделах рельеф слизистой оболочки обычно не изменен.

При раздувании толстой кишки газом без предварительного введения в кишку бариевой взвеси из-за невысокого коэффициента поглощения рентгеновских лучей жировой тканью липома видна чрезвычайно слабо или совсем незаметна. Надежное различение липомы от других доброкачественных опухолей - лейомиомы, фибролипомы, лимфангиомы и других - на основании одной лишь рентгенологической симптоматики невозможно. Крупные аденоматозные полипы обычно имеют более неправильные, чем липомы, контуры.

Другие неэпителиальные новообразования толстой кишки встречаются очень редко. К ним относятся миомы и лейомиомы, доброкачественные лимфомы, ангиомы, карциноид.

Экзофитно растущие опухоли - доброкачественные лимфомы, карциноид и узловатая ангиома - рентгенологически не отличаются от аденоматозных полипов.

Диффузная ангиома проявляется неровностью контура кишки, которая в процессе тугого заполнения заметно уменьшается или даже исчезает. Рельеф внутренней поверхности кишки в месте расположения опухоли приобретает грубоячеистый характер. При двойном контрастировании, кроме неровности контура, могут быть видны тени узлов, вдающихся в просвет кишки, размеры которых уменьшаются в зависимости от степени растяжения кишечной стенки.

Эндометриоз толстой кишки. Эндометриоз или эндометриома прядшй и толстой кишки представляет собой образование из эктопической эндометриальной ткани. Эндометриоз встречается чаще в органах малого таза, а в стенке толстой кишки выявляется в 10-35% случаев [Marshak, 1947; Kratzer, Salvati, 1955]. Заболевание свойственно женщинам в возрасте 20-40 лет, в период менопаузы оно развивается редко. Типичное расположение эндо-метриомы в толстой кишке - ее дистальные отделы.

Рентгенологическая симптоматика эндометриоза зависит от характера распространения эндометриозной ткани в стенке кишки. В случае внутристеночного, инфильтрирующего распространения отмечается только сужение кишки па небольшом протяжении с постепенным переходом суженного н деформированного участка кишки в неизмененную кишку (рис. 166). Рельеф слизистой оболочки в этом месте сохранен, но в отдельных случаях наблюдаются изъязвления слизистой оболочки в виде скоплений контрастной массы па фоне складок слизистой. Во время менструаций указанные признаки усиливаются, что является характерным дифференциально-диагностическим признаком эндометриоза.

Более распространена экзофитная форма эндометриоза, рентгенологическая картина которой имеет много сходства с карциномой кишки. Основным проявлением этой формы заболевания служит дефект наполнения кишки чаще всего в прямой и дистальной части сигмовидной, особенно хорошо заметный на боковых и косых снимках из-за его преимущественной локализации по задней стенке кишки. Дефект имеет плоскую форму с довольно ровными контурами. В случае расположения эпдометриомы в ректовагинальной перегородке прямая кишка смещается несколько кзади. Рельеф слизистой оболочки кишки при экзофитной форме эндометриоза сохранен или сглажен. Экзофитный компонент опухоли выражен слабее, чем у других экзофитных новообразований. На рентгенограммах в условиях двойного контрастирования видны папилломатозпые образования, умеренно вдающиеся в просвет кишки.

Для эндометриоза характерно развитие стеноза кишки в зоне ее поражения вследствие роста собственно опухолевой ткани и развития рубцового процесса. Сужение и фиксация кишки ведут к прогрессирующим запорам и хронической толстокишечной непроходимости. По мере нарастания фиброза кишки зависимость размеров опухоли от фазы менструального цикла сглаживается.

Рак толстой и прямой кишки. Толстая и прямая кишка относятся к наиболее частым локализациям рака пищеварительного тракта и занимают в этом отношении третье место после желудка и пищевода [Ганичкин А. М., 1970; Шнигер Н. У., 1973].

Более половины всех локализаций рака толстой кишки приходится на область прямой кишки. Различные отделы толстой кишки (без прямой) поражаются раком в следующих соотношениях: слепая кишка - 24,5%, восходящая ободочная кишка-11,2%, правый изгиб ободочной кишки - 4,9%, поперечная ободочная кишка -9,6%, левый изгиб ободочной кишки - 6,2%, нисходящая ободочная кишка - 3,9% и сигмовидная кишка - 39,7% [Снешко Л. И., 1967].

Существует множество классификаций форм рака прямой и толстой кишки, основанных по большей части на анатомическом строении опухоли. С. А. Холдин (1977) выделяет экзофитные, эндофитные, диффузпые и плоскостные формы рака. II. У. Шнигер (1973) пользуется следующей реитгеноанатомической класси165.

Липома восходящего отдела толстой кишки. Полуовальный дефект с ровными контурами на внутренней стейке кишки.

166.

Эндометриоз ректосигмовид-ного отдела толстой кишки. Незначительное сужение кишки с неровностью контура задней ее стенки.

фикацией рака прямой и толстой кишки: 1) экзофитные раки, растущие преимущественно в просвет кишки н имеющие вид полипа, бляшки и цветной капусты; 2) блюдцеобразиая карцинома, также преимущественно экзофитная, но с глубоким язвенным кратером; 3) эндофитный рак; 4) смешанный, эндофитно-экзофитный рак.

Экзофитные карциномы преобладают в правой, а инфильтрирующие - в левой части толстой кишки. Полиповидные раки представляют собой бугристые образования на широком основании, локализующиеся на одной стенке кишки. Опухоль может быть хорошо отграничена от окружающих тканей или же инфильтрировать у основания стенку кишки. Поверхность опухоли может быть дольчатой, в виде цветной капусты, с изъязвлениями. Циркулярный рост для этой формы рака не характерен.

Эндофитные раки скиррозного типа диффузно инфильтрируют кишку па сравнительно небольшом протяжении и существенно не суживают просвет кишки, располагаясь преимущественно на одной, чаще мезентериальной стенке кишки. Только по мере дальнейшего прогрессирования скирр вызывает циркулярное сужение кишки и распространяется в продольном направлении.

Эндофитный рак язвенной разновидности уже па ранних этапах развития выглядит как плоское блюдце, язва с выступающими над слизистой оболочкой плотными краями.

В 0,6-7% случаев в толстой кишке рак носит первично множественный характер [Дейнека И. Я., 1960] и возникает чаще всего как осложнение диффузных предраковых заболеваний толстой кишки - множественного полипоза и язвенного колита.

Диагностика рака толстой и прямой кишки основывается на клинических, эндоскопических и рентгенологических методах исследования. При низко расположенных раках прямой кишки решающее значение приобретает ее пальцевое исследование. Распознавание более высоко расположенных в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке опухолей требует комплексного применения рентгенологического исследования II колоноскопии. Появление гибких фиброколоноскопов позволяет визуально обнаруживать опухоли, лежащие проксимальнее границ, доступных исследованию с помощью жестких эндоскопов. Однако трудности проведения колоноскопа через изгибы толстой кишки нередко ограничивают его использование дистальной частью толстой кишки до левого изгиба ободочной кишки. Поэтому в распознавании опухолей толстой кишки, лежащих за пределами достигаемости колоноскопа, рентгенологический метод остается зачастую единственным и решающим методом диагностики рака толстой кишки.

Методика рентгенологического исследования толстой и прямой кишки подробно освещена в ряде отечественных и зарубежных руководств [Симбирцева Л. П., 1964; Геселевич Е. С., 1968; Шни-гер Н. У., 1973; Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б., 1976; БсЫпг II., Ваешсй \У., 1965; Ма^иНэ, ВигЬеппе, 1973, и др.].

Рак сигмовидной кишки. Небольшой дефект и неровность контура, а - тугое наполнение; б - двойное контрастирование.

168.

Экзофитный рак сигмовидной кишки. Полиповиднып дефект с обрывом складок п симптомом кольца.

Поскольку более чем I! половине случаев опухоль толстой кишки располагается в зоне, доступной осмотру ректороманоско-пом, рентгенологическое исследование следует производить лишь после рек-тороманоскопии.

Заполнение толстой кишки сернокислым барием, принятым через рот. малоэффективно в диагностике опухолей этой локализации из-за неравномерности распределения его по толстой кишке, невозможности изучения рельефа слизистой оболочки и применения двойного контрастирования. Кроме того, прием контрастного вещества через рот может усугублять явления частичной непроходимости, нередко наблюдаемые при раке толстой кишки.

При подозрении на опухоль основным методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия. Наиболее простой и доступный способ подготовки к ней заключается в следующем. За 2-3 дня до ирригоскопии назначают бесшлако-вую диету с ограничением хлеба, овощей, молока. Днем накануне исследования назначают внутрь 30 г касторового масла, а вечером производят две очистительные клизмы с интервалом в 30 мин. Утром в день исследования больной ничего не ест. За 2 ч до исследования ему делают очистительную клизму с танином (5 г танина на 1 л воды). Если промывные воды оказываются недостаточно чистыми, клизму повторяют, но уже без добавления в поду танина.

С целью более полного опорожнения толстой кишки и получения четкого изображения рельефа слизистой оболочки в бариевую взвесь рекомендуется добавлять танин в концентрации 0,5- 1%, по не более 10 г на одно исследование. Если 1 л бариевой взвеси недостаточно для заполнения всей кишки, то во избежание кишечного дискомфорта и токсического воздействия танина на печень в клизму добавляют обычную взвесь бария без танина.

Попадание контрастной массы с танином в подвздошную кишку может вызвать сильные боли в животе, которые снимаются подкожным введением 0,5-1 мл 0,1% раствора сернокислого ат

ропина. Целесообразность добавления к контрастной взвеси коп-тактлаксантов, т. е. слабительных средств, вызывающих рефлекторное опорожнение толстой кишки путем их прямого воздействия на слизистую оболочку, остается проблематичной. Чрезмерное опорожнение кишки приводит к ухудшению изображения рельефа слизистой оболочки.

Метод двойного контрастирования толстой кишки взвесью сернокислого бария и газом, предложенный в 1923 г. Fischer, в дальнейшем не раз подвергался усовершенствованию [Тарнопольская П. Д., 1955; Jones et al., 1951; Stevenson, Wilson, 1954]. Не подлежит сомнению, что двойное контрастирование должно составлять неотъемлемую часть исследования толстой кишки при малейшем подозрении на ее опухоль. Сравнительные исследования показывают, что наибольший процент положительных результатов достигается именно при использовании двойного контрастирования, а наименьший - при использовании только тугого заполнения [Шнигер Н. У., 1973].

Рентгенологическая семиотика рака толстой и прямой кишки.

Рентгенологическая симптоматика начальных, небольших по размерам раковых опухолей толстой кишки изучена еще недостаточно. Walker (1971) описывает начальные формы рака как небольшие полукруглые хорошо очерченные дефекты на контуре кишки. По мере роста опухоли в области дефекта возникает псевдогауст-ральное втяжение, вызванное вворачиванием в просвет кишки подслизистого и мышечного слоев кишечной стенки.

В начальной фазе развития рак толстой кишки может иметь форму эрозии или язвы. Такие опухоли лучше всего заметны на снимках рельефа слизистой оболочки или при двойном контрастировании и имеют вид небольших участков, лишенных складчатости, с небольшим бариевым пятном. В других случаях на опухоль указывает небольшой плоский дефект или неровность контура кишки (рис. 167).

Симптоматика небольших экзофитных карцином мало отличается от симптоматики полипов и при отсутствии инфильтративного роста их трудно рентгенологически дифференцировать. Более крупные экзофитные карциномы (2-3 см в поперечнике) характеризуются небольшими дефектами па рельефе слизистой оболочки с обрывом складок на границе опухоли. Для полиповидных небольших карцином характерен, как и для полипов, симптом кольца или полукольца, видимый на фоне складок слизистой оболочки (рис. 168).

Маленькие эндофитные карциномы дифференцируют с локальным сокращением кишечной мускулатуры, производя повторные снимки этого участка кишки. Изменчивость рентгенологической картины, сохранность складок слизистой оболочки, ровность контуров указывают на функциональное происхождение наблюдающихся изменений. В более трудных в диагностическом плане ситуациях целесообразно использовать пробу с подкожным введением морфина или атропина.

169. Рак поперечной кишки типа «цветной капусты». Циркулярный рост опухоли. Разрушение складок слизистой оболочки, неровность, подры-тость контуров кишки.

а - тугое наполнение; б - двойное контрастирование.

По мере роста опухоли увеличивается ее протяженность и рентгенологическая картина становится все более типичной. При тугом заполнении кишки экзофитная карцинома образует краейой или центральный дефект наполнения. Дефект в зависимости от макроскопического строения опухоли имеет округлые ровные или бугристые очертания. Экзофитные карциномы вызывают циркулярное сужение кишки лишь при смешанном, экзо-эндофитном росте. Более выраженной тенденцию к циркулярному росту имеют раки типа «цветной капусты». При рентгенологическом исследовании опухоли виден краевой или циркулярный дефект наполнения кишки с неровными, нечеткими контурами, хорошо отграниченными и подрытыми краями. «Подрытость» контура кишки у края дефекта связана с нависанием эластичной интактной стенки над ригидным участком кишки (рис. 169).

Рельеф внутренней поверхности кишки в месте поражения изменен: нормальный рисунок складок отсутствует, складки имеют неправильный, беспорядочный характер, нередко полностью отсутствуют. Поверхность опухоли образует ячеистый рисунок, что вызвано затеканием контрастной массы между дольками или узлами опухоли. Складки слизистой оболочки около опухоли обрываются (рис. 170). Неправильной формы скопления контрастной массы в месте расположения опухоли свидетельствуют об изъязвлениях ее поверхности, в которых и скапливается контрастное вещество.

170.

Рак сигмовидной кишки. Отсутствие складок слизистой оболочки в области пораже-лия.

Распадающаяся в центре экзофитная опухоль рентгенологически напоминает блюдцеобразный рак - виден хорошо отграниченный дефект наполнения с вилообразными краями и язвенным кратером в центре, заполненным контрастной взвесью

(рис. 171). На рентгеновских снимках с двойным контрастированием определяется бугристая тень опухоли с углублением в центре при краевом ее расположении или (при ортогональном расположении опухоли по отношению к пучку излучения) образуется картина кольца, окружающего депо бариевой взвеси.

Эндофитные раки, которые чаще всего встречаются в левой половине толстой кишки, ведут к утолщению стенки кишки и сначала к эксцентрическому, а затем циркулярному сужению кишки. Протяженность сужения сравнительно невелика, обычно не более 10 см. Раковый канал имеет неравномерный просвет; если опухоль изъязвлена, то по ходу канала заметны ограниченные расширения. В одних 171.

Блюдцевидпый рак слепой

КИШКИ.


случаях неровные контуры канала переходят в нормальную стенку кишки постепенно, в других (чаще) - этот переход выражен резко (рис. 172).

При сужениях небольшой протяженности хорошо заметна так называемая воротничковая инвагинация - расширение и нависа-кие над опухолью здоровых и эластичных сегментов кишечной стенки, прилежащих к опухоли с обоих концов (рис. 173). Небольшая опухоль, инвагинирующая в нижележащий отдел кишки, может быть полностью перекрыта нависающей над ней кишкой и не выявляется при тугом наполнении. В таких случаях суженный участок удается обнаружить лишь на снимках в условиях двойного контрастирования.

Рельеф слизистой оболочки при инфильтративных раках длительное время сохраняется неизмененным или же наблюдается сближение и истончение складок. Складки становятся малоизменчивыми, ригидными, позднее исчезают совсем и на поверхности кишки становятся заметными скопления бария различной величины, указывающие на изъязвление опухоли.

При далеко зашедшем опухолевом процессе может возникнуть раковая «ампутация» кишки. Контрастная масса задерживается у дистальной границы опухоли и не проникает в раковый канал (рис. 174). Если часть канала все же заполняется, то в центре кишечной «культи» образуется шиповидный или клювовидный выступ. По краям «культи» вследствие частичной инвагинации опухоли могут формироваться контрастные «козырьки», но граница задержки контрастной массы может быть ровной и даже выпуклой. В подобных случаях после опорожнения кишки целесообразно ввести в нее газ, который нередко в отличие от взвеси бария проникает в проксимальные отделы кишки и облегчает точное определение протяженности поражения.

'/Рентгенологическая симптоматика рака слепой и прямой кишки имеет ряд особенностей. Большой калибр и растяжимость слепой кишки затрудняют выявление опухолей при тугом заполнении кишки, поскольку толстый слой контрастной массы «перекрывает» опухоль, поэтому дефект наполнения не виден. На снимках рельефа слизистой оболочки экзофитно растущая опухоль часто лишь смещает и раздвигает складки, не разрушая их. Только в условиях двойного контрастирования такая опухоль образует четкую дополнительную тень на фоне газа (рис. 175).

«Ампутация» слепой кишки, вызванная крупной опухолью, создает ошибочное впечатление высоко расположенной слепой кишки, и только раздувание кишки газом позволяет обнаружить истинную причину кажущегося ее высокого расположения. Становится заметной добавочная тень опухоли у нижнего полюса кишки или заполняется газом неправильной формы узкий канал, оставшийся от просвета слепой кишки. Если удается заполнить контрастной взвесью терминальные петли подвздошной кишки, то видно, что она выпадает как бы в нижний полюс «слепой кишки», которая на самом деле целиком занята опухолью (рис. 176). В бо лее редких случаях рак слепой кишки растет преимущественно инфильтра-тпвно и, охватывая кишку, сморщивает и деформирует ее.

Рак прямой кишки имеет сходную рентгенологическую симптоматику с опухолями других отделов толстой кишки. В ампулярной части прямой кишки чаще всего встречаются эндофитные раки, суживающие просвет ампулы, а также блюдцевидные карциномы с типичной для них рентгенологической симптоматикой (рис. 177).

Небольшие плоские карциномы, не охватывающие полностью стенку кишки, образуют выпрямленный, ригидный участок контура па ограниченном протяжении. Циркулярная инфильтрация стенок придает кишке вид гантели (рис. 178). Ограниченная инфильтрация задней стенки кишки опухолью может быть просмотрена, если не прибегать к обязательной при исследовании прямой кишки рентгенографии в косых и задней проекциях (рис. 179).

Изменения рельефа слизистой оболочки при раке прямой кишки сходны с ее изменениями при раке Других локализаций, но обнаружение их в прямой кишке затруднительно из-за большой вариабельности строения складок слизистой оболочкой.

В процессе рентгенологического исследования

172.

Инфильтративный рак нисходящей кишки с образованием ракового канала.

173.

Инфильтративный рак восходящей кишки. Образование «воротничковой» инвагинации опухоли в дистальном направлении.

следует дать оценку распространенности опухоли не только в кишке, по н на окружающие органы и ткани, что в первую очередь проявляется ограничением ее подвижности. Подвижность кишки устанавливают, пальпируя кишку во время исследования или изменяя положение больного, например, из горизонтального в вертикальное.

Н. У. Шнигер (1973) предлагает следующую методику определения смещаемостн толстой кишки. После производства рентгеновского снимка толстой кишки в проекции, позволяющей отчетливее выявить изменения, больному опорожняют кишечник. Повторно делают снимок в той же проекции, раздувают кишку воздухом и вновь повторяют рентгенограмму. По снимкам сравнивают уровень расположения раковой опухоли по отношению к какому-либо ориентиру (лонная кость, крестец, позвонки и т. д.).

При отсутствии прорастания опухоли в соседние органы пораженный участок кишки по мере его заполнения бариевой массой или раздувания воздухом заметно смещается краниально, а при опорожнении - каудально. Степень смещения зависит от степени опорожнения кишки, причем в фиксированных отделах кишки опа выражена меньше, чем в ее брыжеечных фрагментах. Отсутствие или ограничение смещаемостн пораженного фрагмента следует рассматривать как признак прорастания опухоли в соседние ткани.

Более полное суждение о распространении опухолевого роста за пределы кишки и протяженности опухолевой инфильтрации возможно при париетографии. С ее помощью удается обнаруживать метастазы в околокшпечную клетчатку или лимфатические узлы, расположенные вблизи пораженного сегмента. Париетогра-фия толстой или прямой кишки заключается в пресакралыюм введении газа (кислорода, углекислого газа, закиси азота) и последующем раздувании кишки под контролем просвечивания с помощью резиновой трубки, соединенной с аппаратом Боброва. После этого выполняют снимки и томограммы в прямой, боковой и при необходимости косых проекциях [Шнигер Н. У., 1973; Лин-денбратеп Л. Д., Наумов Л. Б., 1976].

При экзофитных раках па париетограммах отчетливо определяется опухолевой узел па фоне газа. В случае инфильтративного внутристеночного роста узла заметно утолщение стенки кишки у основания опухолевого узла и по его периферии.

При эндофитном раке выявляется веретенообразное утолщение стенки кишки па том или ином протяжении. Если раковая инфильтрация распространяется па окружающую клетчатку и соседние органы, то газ распределяется в клетчатке неравномерно, в виде отдельных скоплений, пли же в клетчатке определяется гомогенная тень опухоли.

Метастатические лимфатические узлы образуют в клетчатке дополнительные тени округло-овальной формы 2-3 см. Отчетливее они определяются па боковых париетограммах. Важную информацию о прорастании опухоли в смежные органы и ткани и о на-



176. Рак слепой кишки. Ампутация слепой кишки с частичным заполнением ракового канала.

177. Блюдцовидный рак прямой кишки.

личии метастазов в паренхиматозные органы дает ангиография. В зависимости от локализации новообразования в кишке прибегают к верхней мезентерикографии (для контрастирования сосудов слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки) и нижней мезентерикографии (для исследования дистального отдела толстой кишки и прямой кишки).

К прямым ангиографическим признакам злокачественной опухоли толстой кишки относятся гиперваскуляризация и контрастирование самого новообразования, опухолевая инфильтрация стенок сосудов с их деформацией и появлением неровности контуров.

Патологическая гиперваскуляризация опухоли представляет собой беспорядочно расположенные, короткие, извитые сосуды, неравномерно расширенные, иногда оканчивающиеся мешковидными расширениями. В паренхиматозной фазе опухоль интенсивно и неравномерно накапливает контрастное вещество, в ней видны отдельные его скопления в виде «лужиц». Основные сосуды органа в случае их опухолевой инфильтрации становятся неровными, суженными, вплоть до их полной окклюзии.

При внеорганном распространении опухоли отмечаются смещение, деформация и неравномерность просвета ветвей 1-го порядка, а иногда и стволовых артерий [Петрова И. С., 1979]. При раковом поражении толстой киш178.

Рак прямой кишки. Циркулярная инфильтрация стенок кншкн, придающая ей форму гантели.

ки наиболее выражены изменения венозного сосудистого русла: инфильтрация, сужение и смещение венозных стволов, полное блокирование, длительное контрастирование опухоли в паренхиматозной и венозной фазах, вызванные замедлением оттока крови от опухоли.

Саркома толстой кишки. Саркома толстой кишки составляет не более 1-3% всех новообразований этой локализации [Геселе-вич Е. С., 1968]. Чаще всего она встречается в слепой кишке и ректосигмовидном отделе. Гистологические формы саркомы включают в себя лимфосаркому, веретеноклеточную саркому и лейо-миосаркому. До гистологического исследования саркому принимают обычно за раковую опухоль или воспалительное заболевание толстой кишки.

Различают две формы саркомы толстой кишки: 1) ограниченную, или узловую, и 2) диффузную, или инфильтративную. Узловые формы опухоли, как и экзофитные формы рака, при рентгенологическом исследовании и тугом заполнении кишки контрастной массой образуют полиповидный дефект наполнения с гладкими или бугристыми очертаниями на относительно широком основании или изредка на ножке (рис. 180). Кишка в этом месте сужена, но может быть и несколько расширена. Если опухоль изъязвлена, то в области дефекта наполнения заметпо неправильной формы депо контрастной массы, окруженное бугристым валом.

Диффузная форма саркомы, характеризующаяся инфильтративным ростом, имеет большую протяженность, чем узловая, может охватывать один или несколько сегментов толстой кишки. Пораженный участок кишки выглядит расширенным, гаустрация его сглажена, контуры ровные или мелкозубчатые. После опорожне-

Рак ректосигмовидного отдела толстой кишки.

а - прямая проекция (лежа на животе); б - косая проекция. Па-тологические изменения определяются только в косой проекции.

ния кишки от контрастной взвеси виден неправильный рельеф внутренней поверхности кишки с резко извитыми грубыми складками, имеющими сходство с мозговыми извилинами. На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки могут быть видны отдельные узловатые или полипообразные образования. Выше и ниже пораженного сегмента кишка выглядит несколько сужепной. Расширенный участок кишки после ее опорожнения пе спадается (рис. 181).

Послеоперационные состояния

Рентгенологическому исследованию придают большое значение при оценке состояния толстой кишки после оперативных вмешательств на ней.

180. Саркома толстой кишки (узловая форма).

181. Саркома толстой кишки (диффузная форма).

Аппендэктомия обусловливает ряд изменений слепой кишки, которые нередко требуют дифференцирования их с полипами, липомой, раком слепой кишки. Характер этих изменений в значительной степени зависит от способа выполнения аппендэктомии, в частности, от способа обработки культи червеобразного отростка [Beneventano, 1966]. •

Глубокое погружение культи отростка вызывает появление при рентгенологическом исследовании округлого пристеночного дефекта в туго заполненной слепой кишке или дополнительной тени на фоне газа в ней [Freedman et al., 1956]. Eckberg (1977) выделяет следующие изменения слепой кишки, вызванные аппендэкто-мией: 1) общая деформация всей слепой кишки различной степени, 2) ограниченная деформация медиального контура кишки, 3) сочетание общей деформации с локальной. Наиболее характерны, по наблюдениям Eckberg, ограниченное втяженне или дефект наполнения по внутренпенижпему коптуру слепой кишки размером 2-5 см, вызванное ипвагинироваппой культей отростка. В ряде случаев локальная деформация кишки со временем может исчезнуть (рис. 182).

Рентгенологическая картина толстой кишки после ее резекции определяется в основном объемом и топографией резецированного отдела кишки (рис. 183). После резекции правой части толстой кишки с наложением анастомоза между подвздошной кишкой и

182. Дефект в слепой кишке, вызванный инвагинацией культи червеобразного отростка.

культей поперечной ободочной левая половина толстой кишки сохраняет свой обычный вид. Контрастная взвесь во время ирри-госкопии ретроградным путем заполняет через соустье петли подвздошной кишки. Подвздошно-толстокишечное соустье обычно накладывается по типу бок в бок, просвет его широкий, задержки контрастной взвеси в нем не происходит. При технически правильно выполненной операции слепые карманы культей подвздошной и толстой кишки не превышают нескольких сантиметров и быстро освобождаются от контрастной массы. Складки слизистой оболочки в соустье либо несколько утолщены, либо имеют обычную ширину (рис. 184).

При левосторонней гемиколэктомии правая половина толстой кишки обычно расположена, поперечная ободочная кишка от правого изгиба ободочной кишки сворачивает резко вниз и влево, где и анастомозирует с сохраненной дистальной частью сигмовидной кишки. Соустье чаще всего накладывается по типу конец в конец.

В отдаленные сроки после операции наложенное таким образом соустье во время рентгенологического исследования обнаруживается с большим трудом. Зона анастомоза выглядит как симметричное или одностороннее втяжение контура кишки протяженностью не более 1-2 см. Иногда в области анастомоза возникает спастическое сокращение кишки. Повторное исследование и применение холинолитических препаратов позволяют исключить рецидив опухоли или рубцовое сужение анастомоза. Одностороннее сужение кишки в области соустья протяженностью более 2-3 см всегда подозрительно на рецидив рака [Sharpe, Golden, 1950]. Складки слизистой оболочки в зоне анастомоза незначительно де-

183. Схема типовых операций на толстой кишке.

а - правосторонняя гемнколэктомия с илеотрансвсрзостомией; б - резекция поперечной кишки; в - левосторонняя гемнколэктомия с трансверзосигмо-идостомней; г - резекция сигмовидной кишки.

формированы и имеют обычный калибр. Рецидив опухоли в анастомозе имеет ту же рентгенологическую картину, что и первичный рак толстой кишки.

Если резекция толстой кишки в послеоперационном периоде осложняется анастомозитом, то в области соустья может развиться выраженный рубцовый процесс, приводящий впоследствии к сужению просвета кишки, ее фиксации спайками, деформации кишки. В сохраненной после резекции части кишки часто наблюдаются функциональные изменения в виде повышения или понижения тонуса, снижения или повышения двигательной активности.

18/..

Состояние после правосторонней гемиколэкто-мин. Траневерзоилеосто-мпя по типу бок в бок.

Резекция прямой кишки с низведением в промежность сигмовидной производится как с сохранением, так и без сохрайения сфинктера заднего прохода. В первом случае рентгенологически обнаруживается выпрямленная, укороченная, смещенная в малый таз сигмовидная кишка, несколько расширенная в дистальной части (псевдоампула). При удалении сфинктера расширения сигмовидной кишки не наступает [Геселевич Е. С., 1968].

Исследование толстой кишки после наложения противоестественного заднего прохода следует проводить, заполняя кишку как через стому, так и через задний проход. Через стому кишку заполняют с помощью катетера, введенного в дистальную или проксимальную часть кишки, аппаратом Боброва или шприцем Жа-нэ. Более удобно использовать в этих целях специальные обтураторы, предотвращающие обратное вытекание контрастной взвеси [Шнигер Н. У., 1968; Герасименко В. Н. и др., 19781.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.