Опухоли желудка

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, которые делят на эпителиальные и пеэпителиальные.

Доброкачественные эпителиальные опухоли. К ним относят одиночные и множественные полипы (полипоз), а также аденомы желудка. Они составляют 5-10% от числа всех опухолей желудка. Чаще встречаются у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. Эти опухоли часто изъязвляются и озлокачествляются (50%), особенно одиночные крупные полипы па широком основании, локализующемся в теле и кардиальной части желудка. Они встречаются обычно в выходном отделе желудка (70-80%), реже - в теле и проксимальной его части.

Полипы слизистой оболочки желудка могут иметь различное морфологическое строение. Различают полипы, исходящие из покровного эпителия слизистой оболочки (папилломы), и полипы с преимущественным разрастанием эпителия желез слизистой оболочки (аденомы). Однако такое деление весьма условно, так как при гистологическом исследовании полипов всегда находят как элементы разрастания желез, так и признаки разрастания покровного эпителия слизистой оболочки.

Форма и размеры полипов разнообразны - от округлых (шаровидных) бородавчатых образований или сосочков до грибовидных разрастаний, сидящих на широком основании или связанных со стенкой желудка ножкой. Размеры их варьируют от 3-6 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Одиночные полипы чаще имеют диаметр 1 -1,5 см.

Диагностика полипов осуществляется с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований. При рентгенологическом исследовании обычно выявляют различной величины дефект наполнения правильно округлой или овальной формы с четкими, ровными или мелковолнистыми (полициклическими) контурами (рис. 82). В ряде случаев он имеет ячеистое строение. При наличии ножки дефект наполнения легко смещается по отношению к слизистой оболочке, иногда это смещение выражено значительно. При этом полипы антрального отдела желудка, имеющие длинную ножку, могут выпадать в двенадцатиперстную кишку (рис. 83).

Рельеф слизистой оболочки в зоне расположения полипа не изменен либо складки, раздвигаясь, плавно огибают дефект наполнения, не обрываясь на границе с ним. При наличии гастрита выявляют соответствующую ему перестройку рельефа. Эластичность стенки и ее перистальтика не нарушены. При изъязвлении поли-

Безоар, образовавшийся в желудке из дрожжевых колоний после ваготомии и пилоропластики. Занимает почти всю полость расширенного тела желудка.

па обнаруживают в центре или у основания образованного им дефекта наполнения депо бария (рис. 84).

При полипозе рентгенологическая семиотика остается той же, за исключением дефектов наполнения, количество которых соответствует числу полипов. При этом размеры всех полипов примерно одинаковые (рис. 85). Лишь при малигнизации одного из полипов его размеры могут резко отличаться от размеров остальных. Последнее обстоятельство, так же как и изъязвление полипа, имеет несомненное клиническое значение: в подобных случаях показана срочная гастроскопия с гастробиопсией для окончательного решения вопроса о природе процесса.

Признаками возможного озлокачествления полипа являются также изменение его формы, ограничение подвижности при наличии ножки, укорочение и утолщение самой ножки, появление фестончатости, нечеткости контуров, а также признаков инфильтрации степки желудка у основания полипа.

При отсутствии динамики рентгенологической и эндоскопической картины контрольные исследования осуществляются не реже одного раза в полгода.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли. К ним относят лейомиому, липому, невриному, гемангиому, фиброму и некоторые другие опухоли. Встречаются они редко: у 0,5-3,6% больных с опухолями желудка располагаются главным образом в подслизистом, мышечном или подсерозном слоях желудка.

Большинство лейомиом обнаруживаются на задней стенке средней и нижней трети тела желудка (39%) и в антральном отделе (26%), реже в зоне привратника (12%), свода (12%) и кардии (10%). Они подвижны, имеют округлую или овальную форму, гладкую поверхность, четкие границы, могут достигать больших размеров, иногда имеют ножку. Чаще лейомиомы одиночны, редко множественны. Примерно в половине случаев они изъязвляются [Spjut, Navarrete, 1973]. Лейомиомы относятся к числу наиболее часто обызвествляющихся опухолей желудка [Crummy, Juhl, J 962].

82. Полип антрального отдела желудка. Обзорная рентгенограмма с компрессией (а) - в антральном отделе дефект наполнения правильной округлой формы и ровными контурами. На прицельной рентгенограмме (б) четко прослеживается огибание данного патологического образования складками, стенка желудка эластична, перистальтика не нарушена.

Доброкачественные опухоли распознаются с помощью рентгенологического и эндоскопического методов исследований. Однако гистологическая характеристика доброкачественных опухолей по рентгенологическим данным весьма затруднительна или невозможна. Поэтому в практической работе обычно ограничиваются заключением «доброкачественная опухоль желудка».

Основным рентгенологическим признаком лейомиомы, невриномы, фибромы, липомы, ангиомы является дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, иногда подвижный (при наличии ножки). При изъязвлении слизистой оболочки в центре такого дефекта наполнения выявляется ниша, обычно неглубокая. При глубоких изъязвлениях кратер проникает внутрь опухолевого узла. Складки слизистой оболочки па границе с доброкачественной опухолью не обрываются (рис. 86), а, раздвигаясь, огибают ее (при небольших размерах опухоли) или переходят на опухоль, постепенно истончаясь (при крупных опухолях, а также сидящих на широком основании или исходящих из глубоких слоев стенки желудка). При чрезмерной компрессии иногда на снимке виден ложный симптом «обрыва» складок.

При доброкачественных, даже крупных опухолях практически

83. Полип препилорического отдела желудка, пролабировавший в луковицу двенадцатиперстной кишки (прицельная рентгенограмма). Хорошо видна длинная ножка полипа. Рельеф слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки перестроен.

84. Полип препилорического отдела желудка с изъязвлением в центре (прицельная рентгенограмма). Язвенный кратер неправильной формы.

полностью сохраняется эластичность и сократительная способность стенки в зоне поражепия. При этом перистальтические волны на уровне опухоли не прерываются. Если же интрамуральная опухоль является липомой, то форма ее во время прохождения перистальтической волны, а также под влиянием дозированной компрессии существенно изменяется. Высокорасположенные доброкачественные опухоли лучше распознаются при исследовании желудка в условиях двойного контрастирования (рис. 87).

При экзогастральном росте опухоли выявляют признаки давления на стенку желудка извне, т. е. краевой дефект наполнения и соответствующее ему дугообразное отклонение складок и сглаживание рельефа слизистой оболочки в области дефекта наполнения, тесно связанного со стенкой желудка. Однако истинные размеры и характер такой опухоли лучше определяются при исследовании желудка в условиях пневмоперитонеума (париетогра-фия).

Дифференциальная рентгенодиагностика между маленькой раковой и доброкачественной опухолью весьма затруднительна, что обязывает прибегать к гастроскопии с гастробиопсией. При наличии осложнений (изъязвление, озлокачествлепие и др.) выявляют дополнительные рентгенологические симптомы, свойственные конкретному осложнению. При этом о злокачественном перерождении свидетельствуют быстрое увеличение опухоли, изменение ее типичной формы, изъязвление, появление ригидности стенки вокруг опухоли и наличие достоверного симптома «обрыва» складок слизистой оболочки.

Злокачественные эпителиальные опухоли. По частоте заболеваемости и смертности рак желудка занимает первое место среди всех злокачественных новообразований [Напалков Н. П. и др., 1980]. Мужчины заболевают несколько чаще (35,4% от числа всех злокачественных заболеваний), чем женщины (25,8%). Более 90% всех раков желудка наблюдается у лиц старше 45 лет [Frilc, 1973]. В 2-3% случаев и даже чаще рак может быть множественным [Абдурасулов Д. М., 1980].

Существуют различные классификации рака желудка. Учитывая сущность решаемых рентгенологами диагностических задач, наиболее удобной на наш взгляд является объединенная патологоанатоморентгенологическая классификация рака желудка по

С. А. Холдину и Ю. Н. Соколову (1962), в которой учтена также морфологическая характеристика и малых форм рака. Согласно этой классификации, все опухоли желудка по внешнему виду и характеру роста делят на экзофитные, эндофитные и смешанные (переходные) формы.

Экзофитные формы рака могут быть узловатыми (полиповидными, грибовидными или в виде цветной капусты), чашеподобными (блюдцеобразными) с замкнутым или частично разрушенным валом, а также бляшковидными (изъязвленными или без изъязвления) .

Ограниченные опухоли с выраженным экзофитным (эндогаст-ральным) ростом обнаруживаются в 6-10% всех случаев, чаще в области малой кривизны и кардиального отдела желудка.

Блюдцеобразный изъязвляющийся рак встречается в 15-20 и даже 30,8% случаев [Петерсон Б. Е., 1977], имеет четкие границы и валикообразно приподнятые края. Локализуется чаще всего на передней и задней стенках желудка, а также в области большой кривизны и свода.

Эндофитные формы рака желудка обычно встречаются в виде Двух форм - язвенно-инфильтративной и диффузной без изъязвления. При этом язвенно-инфильтративный рак составляет 53,8% всех случаев, локализуется чаще в препилорическом отделе и в области малой кривизны желудка.

Эндофитные формы диффузного рака, сопровождающегося фиброзным утолщением стенки желудка, встречаются в 5-10% случаев всех злокачественных заболеваний; опухоль локализуется обычно в выходном отделе желудка, распространяется вдоль его стенки или циркулярпо, может поражать весь желудок, придавая емУ вид узкой трубки.

Полиноз желудка. В области синуса несколько округлых дефектов наполнения, размеры которых примерно одинаковы. Контуры их ровные, эластичность стоики желудка сохранена.

Смешанные и переходные формы рака встречаются в 10-15% случаев и включают в себя анатомические признаки указанных выше двух основных форм, выраженные в разной степени.

Заслуживает внимания также классификация анатомических форм рака желудка по В. В. Серову (1970), в которой предусмотрены следующие разновидности опухоли:

а) бляшковидный рак - в виде ограниченного утолщения на слизистой оболочке размером 1-2 см;

б) полипозный или грибовидный рак - бугристое образование, вдающееся в просвет желудка, имеющее ножку, или сидящее на широком основании;

в) изъязвленный рак - опухоль с приподнятыми в виде валика краями и распадающимся центром (блюдцеобразный, или чашевидный, рак);

г) первично-язвенный рак-опухоль, имеющая вид язвы вследствие распада ракового инфильтрата в ранние сроки после его возникновения;

д) инфильтративно-язвенный рак - обычно крупная опухоль, инфильтрирующая стенку желудка, с изъязвлением;

е) диффузный рак - опухоль, растущая в слизистом, подслизистом и мышечном слоях стенки желудка, вызывающая резкое ее утолщение (обычно фибропластический скиррозный рак).

К начальному или раннему (малому) раку желудка относят такие его формы, при которых поражение желудка ограничивается лишь слизистой оболочкой [Соколов Ю. Н., 1959, 1979; Власов П. В., 1965, 1972; Коп)е1гпу, 1938, 1952; СиЪтапп, 1967, и др.1 без прорастания ее подслизистого слоя.

Ю. Н. Соколов (1979) удачно суммировал представления различных авторов о морфологии начального рака желудка и его отдельных форм и предложил различать следующие разновидности этой опухоли:

а) эрозивная (деструктивная) форма начального рака слизистой оболочки, встречающаяся наиболее часто;

б) пролиферативно-гиперпластическая (конструктивная) форма в виде ограниченных полипоидных, бородавчатых, гребневидных разрастаний опухолевой ткани, внешне сходных с перестройкой рельефа слизистой оболочки при гастрите;

в) внутрислизистая форма рака без выбухания опухоли в просвет желудка;

г) эрозивная раковая опухоль с инвазией опухолевых клеток в подслизистый слой (инвазивная форма).

86.

Лейомиома тела желудка, осложненная изъязвлением. На обзорной рентгенограмме нижней трети тела желудка выявляется патологическое образование правильной округлой формы с четкими контурами и с изъязвлением в центре.

Складки слизистой оболочки растянуты, непрерывны, эластичность стенки не нарушена.

Распознавание внутри-слизистой формы начального рака невозможно с помощью рентгенологического метода исследования, так как поверхность этой опухоли может ничем не отличаться от смежных участков непораженной слизистой оболочки. Не представляется возможным с помощью рентгенологического и эндоскопического методов исследований решить вопрос о наличии или отсутствии перехода опухолевого процесса на подслизистый слой желудка. Поэтому необходимо гистологическое исследование препарата после резекции желудка. Своевременная дооперационная диагностика рака желудка сводится в настоящее время к выявлению так называемого малого рака [Соколов Ю. Н., 1979] диаметром до 2-3 см. Такая диагностика базируется на применении комплексной методики исследования желудка, включающей в себя наряду с современными рентгенологическими методами также гастроскопию с обязательной прицельной биопсией.

Рентгенологическое исследование начинают с применения обычной методики, в процессе которой выполняют обзорные и прицельные снимки рельефа слизистой оболочки и стенок желудка при различной степени заполнения желудка контрастным веществом и его компрессии, а также в условиях двойного контрастирования принятой внутрь взвесью бария и содержащимся в желудке газом. При этом, меняя положение больного, достигают перемещения газового пузыря желудка в нужном направлении. С помощью такой методики облегчается распознавание даже ранних форм рака желудка.

Если же при этом отчетливых данных за наличие опухолевого процесса в желудке не получено, но подозрение на его наличие остается, то через 2-5 дней производят повторное рентгенологическое исследование с введением через зонд оптимального количества газа в желудок [Портной Л. М., Нефедова В. О., 1973, 1976; Schirakabe, 1971; Frik, 1973; Freeny, 1979] или с помощью спе-


87. Неэпителиальная опухоль желудка - лейомиома. На обзорной рентп-нограмме в вертикальном положении больного после предварительной импрегнации барием свода желудка (а) на фоне газа выявляется тенг опухоли, имеющей правильную округлую форму и четкие контуры. Прг тугом заполнении верхнего отдела желудка в положении больного нс спине (б) отчетливо виден крупный дефект наполнения.

циальных газообразующих таблеток. Многие авторы при подозре или на малое поражение желудка считают целесообразным начг пать исследование с двойного контрастирования желудка в условиях его релаксации (например, через 20 мин после приеме 2 таблеток аэрона).

Основными рентгенологическими признаками злокачественно!: опухоли желудка являются: дефект наполнения, деформация е сужение просвета органа, ригидность стенок, неровность их контуров, отсутствие перистальтики, а также изменение строения рельефа слизистой оболочки и нарушение проходимости в зоне поражения. Для обнаружения этих симптомов особенно важны прицельные рентгенограммы, осуществляемые под рентгенотель визионным контролем.

В каждом конкретном случае рентгенологическая картина зависит от морфологического строения опухоли, ее локализацин формы и размеров, характера роста и стадии развития, а также вызванных опухолью нарушений функции желудка. Так, при экзофитном раке (рис. 88) ведущим рентгенологическим симптомох является дефект наполнения неправильно округлой формы с вол пистыми или неровными очертаниями, а при эндофитном (инфильтративном) - деформация и сужение просвета пораженной органа, обусловленные опухолевой инфильтрацией и утолщением его стенки (рис. 89). Смешанные формы имеют признаки тех и других видов опухолей. Пораженный злокачественной опухолью участок желудка имеет неровные, выпрямленные контуры, ригиден, не перистальтирует и стойко сохраняет свою форму при дозированной компрессии (пальпация), более тугом наполнении органа взвесью бария, раздувании желудка. На границе между пораженным и здоровым участками желудка нередко виден уступ, свидетельствующий об отсутствии эластичности пораженной стенки. Для лучшего выявления этих нарушений в процессе рентгенологического исследования нередко прибегают к фармакологическим стимуляторам тонуса и перистальтики. Так, например, подкожная инъекция 0,5 мл 1% раствора морфина или 1 мл 0,05% прозерина вызывает активную перистальтику интактной стенки желудка. Пораженная опухолевым процессом зона остается при этом «немой».

Рельеф слизистой оболочки желудка на месте поражения теряет нормальную складчатость. При этом складки слизистой оболочки желудка выпрямлены, утолщены и ригидны, сглажены или совсем не прослеживаются либо замещаются опухолью, создающей картину кругловатых просветлений с полициклическими контурами и бесформенных скоплений бария между ними («злокачественный», или атипичный, рельеф). На границе со здоровой слизистой оболочкой выше и ниже зоны поражения (зоны атипичного рельефа) обычно отчетливо видно место разрушения (симптом обрыва) складок. При эндофитном росте опухоли складки слизистой оболочки неподвижны, сглажены или совсем не прослеживаются. Контрастное вещество распределяется на поверхности опухоли неравномерно, придавая рельефу слизистой оболочки вид шагреневой кожи.

Этой порой едва заметные признаки патологически измененного рельефа слизистой оболочки могут быть выявлены с помощью серии прицельных рентгенограмм, выполненных при оптимальном количестве бария и дозированной компрессии. При этом диагностическое значение имеют лишь те признаки, которые выявляются на нескольких снимках многократно - «симптом повторяемости» [Соколов Ю. Н., 1959].

Ряд специфических черт рентгенологической картины связан с локализацией ракового поражения. Так, для рака пилорического отдела желудка, стенозирующего привратник, характерны: симптом «удлинения» привратника (пилорического канала), неровность контуров и сужение (иногда зияние) пилорического канала, обычно имеющего неравномерный просвет, а также симптом «под-рытости» основания луковицы и другие (рис. 90). Эти признаки лучше выявляются при тугом заполнении препилорической части желудка (исследование в горизонтальном положении больного на животе и в латеропозиции на правом боку), а также при исследовании антрального отдела в условиях двойного его контрастирования (в положении больного на левом боку).

88.

Экзофитный рак желудка. В области синуса виден округлой формы дефект наполнения, имеющий бугристую поверхность и неровные контуры. Стенка желудка в данном отделе ригидна.

При раке кардиального отдела и свода желудка выявляют тень опухоли на фоне газового пузыря, феномен обтекания и разбрызгивания, деформацию и утолщение свода, неравномерное сужение и ригидность кардии, «удлинение» абдоминального отрезка пищевода и др. В распознавании опухолей верхних отделов желудка, включая заднюю стенку субкардиального отдела, существенное значение придают исследованию в строго боковой проекции, а также использованию дополнительных приемов и специальных методик: раздувание желудка воздухом, двойное контрастирование, нариетография в сочетании с томографией и латерографией, ангиография и др. [Соколов Ю. Н., Антонович В. Б., 1961; Фирсов Е. Ф., Астафьев В. И., 1962; Frik, 1963; Teschendorf, Wenz, 1977]. При этом создаются более благоприятные условия для получения на рентгенограммах изображения самой опухоли, ее анатомических границ и соотношений с соседними органами и тканями (рис. 91).

С помощью ангиографии выявляют новообразованные (опухолевые) сосуды в раковом узле и устанавливают особенности перестройки всей сосудистой сети в опухоли [Миролюбов Н. Н., 1967; Виноградов В. В. и др., 1971]. При наличии прорастания рака желудка в поджелудочную железу, печень, желчный пузырь или ножку диафрагмы определяется переход опухолевых сосудов из желудка в соседний пораженный орган. Эти ангиографические данные, так же как и заключение о наличии метастазов в печени при раке желудка, отличаются высокой достоверностью [Линден-братен Л. Д., Савченко А. П., 1971], что имеет большое значение при определении операбельности больного и способствует сокращению числа пробных лапаротомий.

Карциномы желудка часто изъязвляются. При этом по мере у величения опухоли вероятность ее изъязвления возрастает. По рентгенологической картине различают блюдцеобразную, или чашеподобную, первично-язвенную и инфильтративно-язвенную

59. Эндофитный рак желудка. На обзорных рентгенограммах в вертикальном (а) и горизонтальном положении больного на спине (б) выявляется стойкое сужение просвета тела и синуса желудка. Контуры пораженных отделов неровные, полициклические, перистальтика и изменчивость просвета отсутствуют.

нормы опухоли. Выявляемые при этом раковые ниши расположены в зоне инфильтрации и имеют ряд особенностей: продольный эазмер такой ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли параллельно длинной оси органа, имеет неправильную форму с неровными .'ухтообразными очертаниями.

Глубина ниши в различных участках неодинакова вследствие неравномерно-бугристой поверхности дна язвы. Инфильтративный нал вокруг раковой ниши большой, асимметричен (несколько вытянут в продольном направлении), не нависает над кратером, име-нт слегка приподнятые неровные («размытые») края и при дози-нованной компрессии отделяет депо бария (нишу) от тени же-пудка (рис. 92). Сравнительно редко раковая ниша располагается з центре дефекта наполнения, при этом форма ее может прибли-каться к округлой. Такая рентгенологическая картина иногда лнибочно расценивается как признаки обычной пептической язвы т наблюдается, как правило, при блюдцеобразных и первично-яз-зенных формах рака на ранних стадиях развития опухолевого тооцесса. Характерны более плотные, плоские края язвы и неровность контуров, а также отсутствие положительной динамики эентгенологической картины в процессе активного противоязвен-іого лечения, свидетельствующие о ее злокачественной природе. Диагноз уточняют с помощью эндоскопии с гастробиопсией.

90.

Рак пилорического отдела желудка. На рентгенограммах в вертикальном (а) и горизонтальном положении больного на спине (б) (в условиях двойного контрастирования) и на животе (в) выявляется стойкое сужепие выходного отдела желудка, удлинение пилорического канала и отсутствие изменчивости рентгенологической картины. Степки желудка в зоне поражения ригидны.

Исчезновение язвы или эрозии у больных под влиянием терапш. не является абсолютным доказательством доброкачественной при роды процесса. Такие больные подлежат клинико-рентгенологическому наблюдению. В случае повторного возникновения язвы иле эрозии на прежнем месте больного следует направить к хирургу Если же у одного края кратера выявлены рентгенологические цризнаки, характерные для хронической язвы, то это обстоятельство является доказательством наличия опухоли, возникшей вторично из язвы. При гистологическом исследовании у основание такой язвы находят также признаки одновременно существующие двух процессов - доброкачественного (хроническая язва) и злокачественного (карцинома желудка).

Значительные дифференциально-диагностические трудности возникают при распознавании раковых опухолей, развивающихся субмукозно и характеризующихся сравнительно рано появляюще

91.

Рак кардиального отдела желудка. На обзорной рентгенограмме (а) отмечаются выпрямление угла Гпса и каскадная деформация свода желудка. При париетогра-фии (б) отчетливо видна опухоль, которая занимает кардиальный и субкардиальный отделы желудка. При тройном контрастировании (в) определяется обтекание бугристой опухоли бариевой взвесью.

мися изъязвлениями слизистой оболочки, а также небольших плоских стелющихся карцином, поражающих преимущественно слизистую оболочку [Соколов 10. II., 1962; Власов П. В., 1974; Соколов Ю. Н., Усова Н. А., 1979; Massa, 1961; Koga et al., 1975; Wesseler, 1975]. В таких случаях на серии прицельных снимков рельефа внутренней поверхности желудка, сделанных под контролем рентгенотелевидения с применением дозированной компрессии, иногда удается выявить небольшую плоскую, слегка погруженную в стенку желудка язву или эрозию, а также гребневидные или полипоподобные возвышения или ограниченное, слегка возвышающееся на слизистой оболочке утолщение («площадка», «бляшка») диаметром 1-2 см, имеющее неровные, выпрямленные очертания (рис. 93). При этом на париетограммах можно обнаружить местное утолщение стенки желудка, соответствующее

Блюдцевидный рак желудка. В области синуса желудка округлой формы с неровными контурами патологическое образование с крупным изъязвлением в центре.

опухолевому инфильтрату [Антонович В. Б., 19692; Ро-зенштраух Л. С. и др., 1973; Ivisser, 1969]. Серьезные затруднения возникают и в тех случаях, когда опухоль, исходящая из соседних тканей или органов, прорастает стенку желудка, вызывая его деформацию. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет сочетание деструкции стенки желудка со значительным смещением и фиксацией его. При этом поражение ограничивается стенкой, обращенной в сторону патологического образования, вызывающего смещение и деформацию желудка.

Если же смещение желудка незначительное, а деструкция стенки его выражена резко, отличить при обычном рентгенологическом исследовании этот внежелудочный процесс от рака желудка, растущего экзогастрально в сторону брюшной полости, практически невозможно. В подобных случаях, а также при наличии других дифференциально-диагностических трудностей приходится прибегать к более сложным исследованиям (париетография, ангиография и др.).

Париетография является одним из методов уточняющей диагностики. Благодаря введению газа в брюшную полость (диагностический пневмоперитонеум) и в желудок создается возможность получать на рентгенограмме изображение самой опухоли, растущей как внутрь желудка, так и за его пределы. При этом можно получить истинное отображение формы и величины опухоли, а также ее анатомических границ.

Метастазы злокачественных опухолей в желудок из других органов встречаются редко (около 1 %). Наиболее часто в стенку Желудка метастазируют рак молочной железы и пищевода, рак легкого, матки и меланома кожи [Новофастовская Л. Р., 1953; Григорян Г. О., 1963; Клементьева Л. С., Макаров М. Р., 1972; Сокирянский В. С., Тетдоев А. М., 1976; Абдурасулов Д. М., 1980; Calderon et al., 1955; Frik, 1973; Teschendorf, Wenz, 1977].

При рентгенологическом исследовании выявляют одиночные или множественные (полиповидные) дефекты наполнения (чаще округлой формы). Контуры их четкие. Диаметр может колебаться от 0,5 до 3 см. При наличии ножки опухолевые узлы смещаются.


93. Начальная форма рака желудка. На прицельных рентгенограммах при тугом заполнении бариевой взвесью (а) и в условиях двойного контрастирования (б) на малой кривизне нижней трети тела желудка выявляется плоское изъязвление, не выходящее за пределы контура желудка. Стенка желудка ригидна (по типу «плавающей дощечки»).

В случае изъязвления в центре дефекта наполнения определяется депо бария (ниша), имеющее относительно правильную форму (симптом «мишени»). Одиночный метастаз может достигать 5 см в диаметре, иметь полициклические очертания и внешне напоминать изъязвившуюся доброкачественную неэпителиальиую опухоль [Calderon et al., 1955].

Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка. Саркома - редкая форма злокачественной опухоли; она составляет около 4- 5% всех злокачественных новообразований желудка. По гистологическому строению различают лимфосаркомы, ретикулосаркомы и соединительнотканные саркомы желудка. Встречается чаще в возрасте до 30 лет. Ретикулосаркомы наблюдаются у взрослых и Даже пожилых людей. Болеют преимущественно мужчины.

Располагается саркома обычно по большой кривизне желудка, но может встречаться на передней и задней его стейках, а также по малой кривизне. В антральном отделе саркомы локализуются очень редко. Преобладают лимфосаркомы (40%).

По характеру роста и распространения саркомы желудка делят на экзогастральные, эндогастральиые, интрамуральные (инфильтрирующие) и смешанные (эндо-экзогастральные).

Распознавание эндогастральпых, интрамуральных и смешанных сарком сопряжено с большими трудностями, так как по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим признакам они очень напоминают рак желудка.

Некоторое значение в их диагностике имеет оценка характера роста саркомы. Так, дефект наполнения имеет ровные контуры, может несколько менять форму при компрессии. Складки слизистой оболочки нередко остаются эластичными. В ряде случаев отмечается изъязвление опухоли. Эластичность стенки в зоне поражения нарушена меньше, чем при раковой опухоли.

Существенную помощь в диагностике сарком оказывает гастроскопическое исследование с прицельной биопсией. Однако при инфильтрирующих и экзогастральных формах сарком возможности эндоскопии ограничены, если имеет место подслизистый рост опухоли. При экзогастральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, диагностическое значение приобретают данные лапароскопии.

Послеоперационные состояния

Оперативные вмешательства на желудке отличаются большим разнообразием. Рентгенологическая картина оперированного желудка во многом определяется типом выполненной операции. Поэтому прежде чем решать вопрос о наличии или отсутствии патологических изменений в оперированном желудке, необходимо установить характер оперативного вмешательства и сроки его выполнения, а также те анатомо-функциональные особенности органа, которые обусловлены самой операцией [Адамов Н. Т., Нурит-динов Н. У., 19731.

Контрастное рентгенологическое исследование при необходимости можно проводить в любые сроки после оперативного вмешательства. Но если такое исследование выполняется в первые дни после операции, то допустимо применение только водорастворимых контрастных веществ. Водорастворимые контрастные вещества используют и при подозрении на несостоятельность швов анастомоза, культи желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при наличии свободного газа в брюшной полости, количество которого увеличивается [ВигЬеппе, 1973].

Бариевую взвесь обычно используют спустя 2-3 нед и позже после операции. Смесь бария с пищей применяют для более объективной оценки тонуса культи желудка и функции анастомоза.

Тугое заполнение культи желудка достигается в условиях дозированной компрессии области соустья или отводящей петли.

94. Рентгенограммы желудка спустя 4 мес после ушивания перфоративной язвы. На обзорной (а) и прицельных (б, в) рентгенограммах определяется значительная деформация препнлорического отдела желудка с образованием дефекта наполнения с депо бария в центре.

Характер опорожнения оценивается при исследовании больного в вертикальном положении. При этом учитывают сроки опорожнения желудка, его вид (порционно-ритмичное или непрерывное), а также через отводящую или приводящую петлю кишки.

Исследование в условиях двойного контрастирования проводят в горизонтальном или полувертикальном положении больного на штативе аппарата. Газ в желудок вводят обычно через зопд. Для оценки подвижности (фиксации) зоны анастомоза используют дыхательную пробу (глубокое дыхание).

Ушивание перфоративной язвы или раневого отверстия сопровождается погружением части стенки желудка внутрь, что ведет к появлению деформации и ограничению подвижности желудка, а также неровности его контуров в области операционного шва. При выведении этого участка в краеобразующее положение виден дефект наполнения, имеющий вид «тройки» или буквы «з».

Если место ушивания язвы расположено па передпей или задней стенке антрального отдела, то увидеть втяжение на контуре тени желудка обычно не удается. В таких случаях рентгенологическая картина формально напоминает каллезную язву или блюдцеобразный рак. Однако в отличие от этих патологических процессов форма и размеры депо бария, а также массивного вала, окружающего депо в зоне операционного шва, в процессе рентгенологического исследования меняются в широких пределах (рис. 94). При этом складки слизистой оболочки, конвергирующие к месту ушивания язвы, прослеживаются на всем протяжении.

Ваготомия и пилоропластика сопровождаются выраженной деформацией выходного отдела желудка, понижением тонуса и ослаблением перистальтики (рис. 95). При этом вследствие поперечного ушивания продольно рассеченного привратника и прилегающих участков препилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки возникает характерная деформаций этой зоны в виде псевдодивертикулов (симптом «ушей гончей собаки») [Burhenne, 1973]. Нарушения тонуса и перистальтики, наступающие в ранние сроки после операции, обычно исчезают через 2-3 мес.

Больных, у которых опорожнение желудка после ваготомии с нилоропластикой замедлено, должны исследоваться в горизонтальном положении на правом боку, так как прп исследовании больных на спине может создаться ошибочное впечатление о стенозе.

Гастроэнтеростомия иногда применяется у больных со стенозом привратника или двенадцатиперстной кишки, обусловленным язвенным или опухолевым процессом. Анастомоз накладывают на переднюю или заднюю стенку желудка (gastroentero-stomia antecolica anterior, gastroenterostomia retrocolica posterior) с короткой или длинной приводящей петлей. Если анастомоз выполнен на длинной петле, то дополнительно накладывают меж-кишечпый анастомоз Брауна.

При рентгенологическом исследовании выявляют поступление бариевой взвеси через соустье в топкую кишку, а при отсутствии

95.

Рентгенограммы желудка после ваготомии и пилоропласти-ки. На обзорной (а) и придельной (б) рентгенограммах видна деформация пилородуо-денальнои зоны с образованием псевдодпвертикулов. Представлена схема пилоропласти-ки по Геннеке-Микуличу - продольный разрез и поперечное ушивание выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (в).

стеноза - и через привратник. Отхождение петли от передней или задней стенки устанавливают при исследовании в косом и боковом положении больного.

Форма желудка при гастроэнтеростомии меняется незначительно. Опорожнение его во многом зависит от величины соустья. Обычно при нормально функционирующем соустье эвакуация бария из желудка длится 1 '/г-2 ч. Она резко замедляется при ана-стомозите, рубцовых сужениях соустья, пептической язве тощей кишки. Различают три основных типа резекций желудка: по Бильрот I, Бильрот II и проксимальная резекция.

При операции по Бильрот I иссекают около 7з желудка и его частично сшитую культю подшивают к двенадцатиперстной кишке «конец в конец», не нарушая естественный путь пассажа содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Если эта опера-

Резекция желудка по Бильрот I. На обзорной (а) и прицельной (б) рентгенограммах культи желудка виден гастро-дуоденоанастомоз и постана-стомотическое расширение же-лудкй («необульбус»).

97;

Нроксимальпая резекция желудка. Желудок уменьшен в размерах, его синус отсутствует, кардия зияет. Пйлородуоденальный отдел деформирован (пилоропластика).

ция выполняется в модификации Габерера, то отверстие культи желудка не сшивают, а стягивают его кисетным швом до размера двенадцатиперстной кишки и соединяют с ней.

При рентгенологическом исследовании отчетливо видна подтянутая кверху и влево петля двенадцатиперстной кишки и укороченный конической формы желудок (рис. 96). Перистальтика умеренная, эвакуация бариевой взвеси длится около 40-60 мин. После операции по Бильрот I часто возникает «постанастомотическое» расширение кишки, симулирующее луковицу, которое отмечено спустя 6 мес после операции у 50%, а через год - у 75% больных [ВигЬеппе, 1973].

При классической операции по Бильрот II культю желудка зашивают наглухо и к ней по типу гастроэптеростомии подшивают передний или задний анастомоз («бок в бок»). Культю двенадцатиперстной кишки при этом зашивают наглухо. В повседневной практике чаще примепяют различные модификации этой операции (по Гофмейстеру - Финстереру, Полна - Райхелю, Мойнигену и др.), при выполнении которых культю желудка не зашивают, а накладывают анастомоз между пей и тощей кишкой («конец в бок»).

Модификация резекции желудка по Гофмейстеру - Финстереру, выполняемая наиболее часто, предусматривает суя«ение просвета культи желудка с частичным погружением внутрь ушитой ее части в виде клапана и спиральное подшивание петли кишки к культе желудка. Этим достигается более ритмичное поступление содержимого желудка в кишечник. Полное опорожнение желудка наступает в среднем через 25-45 мин.

При операции в модификации по Полна - Райхелю петлю тощей кишки подшивают к культе желудка по всей ее ширине. При этом приводящую петлю фиксируют к малой кривизне, а отводящую - к большой. Размеры образуемого соустья соответствуют размерам просвета культи желудка. В результате этого создаются условия для быстрого опорожнения желудка и затекания его содержимого в приводящую петлю. Чтобы предотвратить затекание пищи из культи желудка в приводящую петлю кишки, последнюю но Мойнигену фиксируют не у малой, а у большой кривизны культи, а отводящую, наоборот, - у малой (справа от соустья!).

При рентгенологическом исследовании резецированный желудок имеет форму воронки или усеченного конуса. Контуры малой кривизны культи в зоне ушивания неровные. Иногда здесь виден дефект наполнения, обусловленный тканями, погруженными во время операции внутрь желудка при частичном ушивании дистальной части его культи. Размеры дефекта наполнения могут достигать 5 см и уменьшаться при дозироваппой компрессии, раздувании желудка газом и последующих исследованиях. Такие дефекты наполнения всегда необходимо дифференцировать с опухолью.

При проксимальной резекции желудка удаляют верхние его отделы (обычно кардию и свод) и оставшуюся часть зашивают наглухо. Затем накладывают соустье между пищеводом и передней стенкой культи желудка («конец в бок»).

При рентгенологическом исследовании такой желудок имеет небольшие размеры, угол его сглажеп, синус отсутствует. Проксимальный конец культи смещен кзади, контуры его в области резекционного шва неровные. Новый свод желудка образован передней его стенкой. Привратник и петля двенадцатиперстной кишки подтянуты кверху. Опорожнение желудка обычно ускорено (рис. 97). Ввиду отсутствия кардии содержимое желудка легко забрасывается в пищевод, вызывая рефлюкс-эзофагит [Варшавский Ю. В., Островская И. Ш., 1969].

При гастроэктомии желудок удаляют полностью. Культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а пищевод соединяют с петлей тощей кишки (конец в бок). Для лучшего опорожнения приводящей петли и предупреждения забрасывания содержимого кишки в пищевод дополнительно накладывают межкишечный брауновский или у-образный анастомоз по Ру (рис. 98, 99).

При пластических операциях для замещения резецирован-пой части или полностью удаленного желудка используют сегменты тонкой или толстой кишки. При этом дистальный конец сегмента кишки, используемого для пластики желудка, подшивают к культе двенадцатиперстной кишки («конец в конец») или к петле тощей кишки («конец в бок»),

Постгастрорез екционный синдром проявляется различными нарушениями функции оперированного желудка или прилегающих отделов кишечника, обусловленными в основном задержкой или ускорением эвакуации содержимого (узкий или широкий анастомоз), а также выключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке [Пипко А. С., 1958; Постолов М. П., 1965; Розанов Б. С., 1966; Филынтинский А. Я., 1976; Самохвалов В. И., 1971]. Рентгенологически выявляются соответствующие функциональные расстройства: ускоренное или замедленное опорожнение культи желудка и ускоренный или замедленный пассаж контрастной массы по кишечнику. Однако эти изменения неспецифичны и не всегда отражают истинное состояние эвакуаторной функции. Более объективные данные получают, добавляя к контрастной массе пищу (хлеб, яйца, картофель, сахар и т. п.) или применяя фармакологические препараты (например, ацеклидин) и исследуя больных в вертикальном положении. В этих условиях нередко вместо ускоренного опорожнения, наблюдавшегося при исследовании только с бариевой взвесью, получают показатели, близкие к обычным срокам опорожнения (17г-2 ч). Истинная задержка опорожнения культи желудка и наличие стеноза в приводящей петле кишки устанавливаются с помощью снимков, выполняемых в более поздние сроки.

Особенности рентгенологической картины определяются конкретным видом возникших после резекции расстройств. Так, при анастомозите, развивающемся в раннем послеоперационном периоде, обнаруживают сужение анастомоза вследствие отека и воспалительной инфильтрации стенки желудка и кишки в области соустья, задержку опорожнения культи желудка, локальную болезненность при пальпации.

При демпинг-синдроме отмечаются ускоренная («молниеносная») непрерывная эвакуация контрастной массы из культи желудка и ускоренное продвижение по тонкой кишке. При этом контрастное вещество как бы «проваливается» в петли расширенной тонкой кишки. Для более объективной оценки эвакуаторной функции в процессе исследования к бариевой взвеси добавляют пищевые смеси или 50% раствор глюкозы. Однако и в этих условиях рентгенологическая картина при демпинг-синдроме неспеци-

98. Гастроэктомия с анастомозом по Ру. Отчетливо виден хорошо функционирующий эзофагоэнтероанастомоз.

99. Гастроэктомия с эзофагоэнтероанастомозом на длинной петле. Хорошо виден также энтероэнтероанастомоз (по Брауну).

фична, так как она может наблюдаться и у больных без клинических признаков демпинг-синдрома. Поэтому заслуживают внимания данные А. Я. Филыптинского (1976), установившего, что под влиянием ацеклидина начальная скорость эвакуации водной взвеси сульфата бария из культи желудка больных, страдающих демпинг-синдромом, увеличивается в 2,3 раза, а у лиц, не страдающих этой патологией, замедляется в 2,1 раза. Столь выраженное различие эвакуаторной функции оперированного желудка является достаточно объективным критерием для диагностики демпинг-синдрома.

Исследование проводят в вертикальном положении больного. Рентгенографию желудка осуществляют через 5, 10, 15 мин после приема внутрь 200 мл контрастной взвеси. Затем, дождавшись полного опорожнения культи желудка, вводят подкожно ацекли-дин (2 мл 0,2% раствора). Через 15 мин после инъекции препарата больной вновь получает 200 мл бариевой взвеси, и рентгенологическое исследование культи желудка повторяют. Данные о начальной скорости эвакуации контрастного вещества (до 5 мин), полученные до и после введения ацеклидина, сравнивают, интерпретируя пх в свете имеющихся клинических проявлений заболевания.

При синдроме приводящей петли наблюдаются забрасывание и длительная задержка (стаз) взвеси бария в переполненной жидким содержимым приводящей петле тощей кишки, расширение просвета этой петли и отек ее слизистой оболочки (хронический еюнит). При этом складки слизистой оболочки утолщены, ригидны, контуры кишки фестончаты (рис. 100). Пальпация ее болезненна. Переход содержимого в отводящую петлю затруднен. Во всех случаях целесообразно выяснить причину этого синдрома, его механизм, проводя исследование в вертикальном положении больного и выполняя серию рентгенограмм или осуществляя рент-генокиносъемку.

По мере увеличения сроков, прошедших после оперативного вмешательства, частота хронического синдрома приводящей петли увеличивается {Самохвалов В. И., 1971]. Тяжелая форма этого синдрома встречается в 1% случаев. При гастроэнтероанастомозе с энтероэнтероанастомозом Брауна синдром приводящей петли наблюдается реже, чем при анастомозе на короткой петле, сопровождается чувством тяжести, полноты после еды, рвотой желчью, анемией.

При рубцовом сужении анастомоза определяются стойкая деформация и сужение соустья, не исчезающие под влиянием спазмолитических препаратов, расширение культи желудка, длительная задержка в ней содержимого (рис. 101).

Язвы в оперированном желудке могут рецидивировать на прежнем месте после ушивания перфоративного отверстия и клиновидной резекции, а .также после гастроэнтеростомии. Рецидив язвы двенадцатиперстной кишки после гастроэнтеростомии наблюдается редко.

Пептическая язва анастомоза и тощей кишки возникает обычно спустя 1-2 года после операции, сопровождается упорными, постоянными болями в верхнем отделе живота слева, ирра-диирующими в область пупка и поясницу. Протекает она значительно тяжелее, чем обычная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают ряд прямых и косвенных симптомов, свойственных язвенному процессу: язвенную нишу с большим инфильтративным валом (рис. 102), которая может локализоваться в отводящей или приводящей петлях тощей кишки в зоне ее соустья с культей желудка (обычно она располагается на небольшом удалении - 3-5 см от анастомоза, чаще в отводящей кишке); рубцово-язвенную деформацию органа в области локализации язвы (иногда с конвергенцией и отеком складок), а также яркие функциональные расстройства (регионарный спазм, ускоренный или замедленный пассаж содержимого, резкая локальная болезненность при пальпации и др.). Встречаются и плоские язвы.

Распознавание пептических язв сопряжено с большими трудностями, обусловленными, в частности, послеоперационной деформацией органа, появлением множественных неровностей и карма-

Синдром приводящей петли после резекции по Бильрот II (операция по Гофмейстеру-Финсте-реру). Приводящая петля анастомоза значительно расширена и контрастная масса задерживается в ней длительпое время.

нов в зоне операционного рубца, выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки, сопровождающейся сужением входа в язвенный кратер и препятствующей его контрастированию, а также невозможностью в ряде случаев применить необходимый комплекс методических приемов в процессе рентгенологического исследования. В связи с зтим эффективность рентгенодиагностики, по данным различных авторов, составляет не более 50% [Утешев Н. С., 1971; Самохвалов В. И., 1971]. Однако патологические изменения, подозрительные на пептическую язву, обнаруживаются значительно чаще - в 80% случаев [ВигЬеппе, 1973].

Пептические язвы рентгенологически выявляются после резекции желудка лучше, чем после гастроэнтеростомии (рис. 103). Неглубокие изъязвления вообще распознать очень трудно, порой невозможно. Большое значение следует придавать сопоставлению полученных данных с результатами предыдущего рентгенологического исследования. Появление воспалительного процесса вокруг анастомоза, ригидности тощей кишки, а также признаков поражения толстой кишки вблизи анастомоза может свидетельствовать о развитии пептической язвы. При возникновении осложнений язвы (пенетрация, перфорация, желудочно-кишечный свищ, стеноз анастомоза и др.) к описанной выше рентгенологической картине добавляются новые симптомы, свойственные конкретному осложнению. В неясных случаях прибегают к эндоскопии.

Дифференциальную диагностику пептических язв осуществляют с послеоперационными деформациями, с локальными перипроцес-сами в области анастомоза - перигастрознтероанастомозитами.

При пенетрации пептической язвы анастомоза или тощей кишки в ободочную возможен прорыв ее стенки с образованием желудочно-ободочно-кишечного свища. Такой свищ является тяжелым осложнением, встречается в 17% случаев среди нелеченых язв анастомоза. Больные жалуются на чувство тяжести, понос, отрыжку и рвоту с каловым запахом, похудание, ипогда кровотечение.


101. Анастомозпт после резекции желудка по Бильрот І. На рентгенограмме через 6 дней после операции (а) отмечаются сужепие гастродуодено-анастомоза и значительное нарушение его проходимости. После лучевой терапии (б) отдел значительно уменьшился, просвет анастомоза расширился и проходимость его восстановилась.

Рентгенологически свищи лучше распознаются с помощью контрастной клизмы, чем после приема бария внутрь: при наличии свищевого хода бариевая взвесь из толстой кишки поступает в желудок и петли тощей кишки. При этом толстая кишка обычно контрастируется лишь до места расположения свища, так как проксимальнее его паблюдается сужение просвета кишки за счет рубцового процесса и спазма, препятствующее поступлению ба-

102.

Пептическая язва анастомоза после гастроэнтеростомии. На обзорной (а) и прицельной (б) рентгенограммах в начальной части отводящей петли виден большой язвенный кратер, окруженный выраженным воспалительным валом. Просвет кишки на уровне язвы сужен, слизистая оболочка отечная. В приводящей петле имеется карманоподобное выпячивание.

риевой взвеси в правую половину кишки. При узком извилистом свищевом ходе ретроградное заполнение барием желудка и тонкой кишки затруднено. В таких случаях осуществляют дозированную компрессию, пальпацию, изменяют положение больного (лучше уложить его на живот), рекомендуют больному натужиться, покашлять, используют другие методические приемы, позволяющие создать в толстой кишке давление, достаточное для преодоления сопротивления в свищевом ходе. При необходимости рентгенологическое исследование повторяют па следующий день. Точность рентгенодиагностики обычно высокая (около 90%)- Дифференци-

Пептическая язва анастомоза после резекции по Бильрот II (операция по Гофмейстеру-Финсте-реру). На обзорной рентгенограмме в области соустья видна язвенная пиша, окруженная воспалительным валом с конвергенцией складок слизистой оболочки.

руют такие свищи со свищами, возникшими вследствие рака желудка или толстой кишки.

Злокачественные опухоли, возникающие после оперативных вмешательств на желудке, делят на первичные и рецидивные [Марморштейн С. Я., Шни-рельман А. И., 1961; Фридман Е. Г., Клименков А. А., 1969; Березов Ю. Е., Варшав ский Ю. В., 1974; Абдурасулов Д. М., 1980; Teschendorf, 1977]. Они могут локализоваться в культе желудка, в области анастомоза, вблизи от него. Рецидив рака в резецированном желудке или пищеводно-кишечном анастомозе обычно возникает вследствие недостаточности объема операции. Он является наиболее частой причиной стеноза после субтотальной резекции желудка. В 10% случаев рецидивная опухоль располагается вблизи линии резекции. В 20% случаев раковый узел расположен в других отделах культи желудка на значительном расстоянии от удаленного первичного узла [Frik, 1973]. Последнюю группу относят не к истинным рецидивам, а к опухолям мультицентрического роста (метахрон-пые опухоли). Выделяют ранние (возникшие до 5 лет после резекции желудка) и поздние (свыше 5 лет) рецидивы рака.

Первичный рак желудка (новая опухоль) после резекции по поводу язвенной болезни встречается в 6,4% случаев. Возникает в среднем через 15-20 лет после первой резекции и через 20- 30 лет после гастроэнтеростомии. При этом раки в культе желудка развиваются чаще, чем в интактном желудке. Наиболее часто они локализуются в области кардии и быстро поражают глубокие слои стенки культи желудка. Зона анастомоза поражается редко. Рак желудка после его резекции по поводу полипов, особенно множественных, возникает у 8-10% оперированных больных.

Рентгенодиагностика злокачественного процесса в оперирован-пом желудке трудна, особенно если рентгенолог не располагает данными исследования, проведенного вскоре после операции. Рентгенологические признаки рака культи желудка те же, что и рака пеоперированного желудка (дефект наполнения, инфильтра-

Рецидив рака культи желудка через І'/г года после резекции по Бильрот II (операция по Гофмейстеру-Финстереру). На малой кривизне культи желудка в области анастомоза выявляется бугристое патологическое образование с изъязвлением в центре и разрушением складок слизистой оболочки.

ция стенки культи, разрушение складок слизистой оболочки, изъязвление, сужение стомы и другие) (рис. 104,

105).

Основные трудности в распознавании опухоли связаны с анатомическими и функциональными особенностями оргапа, обусловленными самой операцией, создающими серьезные помехи в процессе рентгенологического исследования.

Существенно меняется привычная картина рельефа слизистой оболочки культи, так как во время резекции обычно удаляется больше малой кривизны желудка с ее продольными складками, чем большой. Вследствие этого, а также в зависимости от характера шва (механический или ручной) направление складок и их калибр изменяются в широких пределах, вплоть до образования опухолеподобных дефектов наполнения [Власов П. В., 1962; Березов Ю. Е., Варшавский Ю. В., 1974; Фирсов Е. Ф., Червинский А. А., 1978; Остер А. Н., 1978]. Кроме того, рубцовые изменения в области шва и сам шов по малой кривизне культи в области резекционной линии могут обусловить рентгенологическую картину, симулирующую злокачественный процесс в культе желудка.

При введении воздуха в культю желудка в области резекционной линии нередко определяется дефект наполнения с четкими волнистыми контурами, имеющий неоднородную структуру, соответствующую деформации и набуханию обусловивших его складок слизистой оболочки и размерами погруженной во время операции желудочной стенки. При этом в условиях двойного контрастирования культи лучше определяется характер деформации ее малой кривизны по резекционной линии, а также наличие дивертикулоподобных резекционных карманов (выпячиваний) - псевдодивертикулов, размеры и форма которых меняются соответственно степени раздувания культи воздухом, что свидетельствует об эластичности образующей их стенки.


105. Рак культи желудка (резекция по Бильрот II, операция по Гофмейстеру-Финстереру). На обзорной рентгенограмме в прямой (а) проекции, а также при исследовании больного в положении на животе (б) в своде культи желудка выявляется патологическое образование с неровными контурами. Складки слизистой оболочки в зоне поражения разрушены. Угол Гиса выпрямлен, абдоминальный отдел пищевода инфильтрирован.

Во всех случаях, когда клинически и рентгенологически имеется подозрение на опухоль, производят гастроскопию с биопсией или оперативное вмешательство [Березов Ю. Е., Варшавский Ю. В., 1974].

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.