Рентгеноанатомический анализ Печень

При рентгенологическом исследовании в условиях естественной контрастности тень печени интенсивна и однородна, форма ее неправильная. Размеры вариабельны, изменяются при дыхании: на вдохе увеличиваются, на выдохе - уменьшаются. Контуры ее четкие, соответственно диафрагмальной поверхности выпуклые, внутренностной - вогнутые.

В вертикальном положении в прямой передней проекции контур диафрагмальной поверхности правой доли печени сливается с тенью диафрагмы, образуя одну выпуклую кверху дугу, самая высокая точка которой расположена в средней ее трети и проецируется на уровне X-XI грудных позвонков и V-VI реберных хрящей.

Контур диафрагмальной поверхности правой доли печени в боковом отделе отображается в виде четкой прямой линии, отклоняющейся в нижнем отделе кнутри, определяется благодаря прослойке жира между внутренней поверхностью мышц грудной, брюшной стенок и пристеночным листком брюшины. У тучных людей это просветление более выражено и имеет форму треугольника с вершиной, направленной кверху (рис. 301).

Нижний край правой доли печени четко вырисовывается в передней проекции при наличии газа в толстой кишке и проецируется на уровне П1-IV поясничных позвонков. На границе его средней и внутренней тре

ти может определяться край ямки желчного пузыря и меди-альнее от нее более глубокое вдавление - вырезка круглой связки.

Левая доля печени в передней проекции не дифференцируется или видна неотчетливо, так как проекционно суммируется с позвоночным столбом.

Контур ее диафрагмальной поверхности сливается с сухожильным центром диафрагмы и тенью сердца. Контур внутренностной поверхности левой доли печени можно видеть лишь при наличии большого количества газа в желудке.

В горизонтальном положении на спине печень смещается кверху на 4-10 см, что соответствует высоте I-II позвонков и приближается к правой боковой стенке брюшной полости, в связи с чем клиновидное просветление, разделяющее их, становится более узким и определяется только в нижнем отделе. Краеобразующими являются те же контуры, что и в вертикальном положении. В правой боковой проекции выпуклые передний, верхний и задний контуры диафрагмальной поверхности правой доли печени сливаются с тенью диафрагмы. При наличии газа в толстой кишке определяется вогнутый контур внутренностной поверхности печени.

В условиях пневмоперитонвума при различных поворотах исследуемого могут быть изучены как диафрагмальная, так и внутренностная поверхности печени (рис. 302). В вертикальном положении в прямой передней проекции на фоне воздуха более четко, чем при бескон-трастном исследовании виден выпуклый контур диафрагмальной поверхности печени (рис. 302, а). Дополнительно введенный в желудок воздух создает условия для изучения левой ее доли.

В правой косой передней проекции изучают задний контур диафрагмальной поверхности, правый и передний контур левой доли печени. В левой косой передней проекции выявляются передний контур диафрагмальной поверхности правой доли и задний контур левой доли печени. В боковых проекциях (рис. 302, б) виден контур диафрагмальной поверхности правой доли печени, отделенный полоской газа от диафрагмы на всем протяжении, а иногда и контур ее внутренностной поверхности. В левой боковой проекции левая доля печени проецируется на правую и определяется в виде более интенсивной тени неправильной треугольной формы, в которой также удается различить диафрагмальную и внутренностную поверхности.

Рис. 301. Обзорная рентгенограмма печени в прямой передней проекции.

У наружного контура правой доли определяется светлый треугольник, обусловленный прослойкой жира (указан стрелкой).


Схематическое изображение печени при пневмоперитонеуме

Рис. 302. Схематическое изображение печени при пневмоперитонеуме.

I ¦- вертикальное положение, а - прямая передняя проекция, б - правая боковая проекция; II - латеропозиция, в - на левом боку (прямая проекция), г - на спине (боковая проекции).

При исследовании в горизонтальном положении на трохоскопе в положении на спине в ряде случаев, благодаря перемещению газа, четко определяется контур переднего отдела внутренностной поверхности печени.

В положении на животе контур диафрагмальной поверхности представляется более выпуклым, а описанное треугольное просветление у наружного края правой доли печени почти не определяется; в положении больного на левом боку дифференцируется контур внутренностной поверхности правой доли, а контур ее диафрагмальной поверхности сливается с диафрагмой.

При исследовании на латероскопе (рис. 302, в) в положении на спине и при небольших поворотах изучают передний и верхний контуры диафрагмальной поверхности и внутренностную поверхность (рис. 302, г), а в положении на животе - задний контур диафрагмальной поверхности и внутренностную поверхность. В положении на правом боку левая доля смещается книзу и отделяется от диафрагмы прослойкой воздуха, в силу чего четко дифференцируются контуры ее диафрагмальной поверхности и нередко внутренностной поверхности. В положении на левом боку (рис. 302, в) исследуют правую долю, она смещается кнутри и книзу отходит от диафрагмы к правой боковой стенке брюшной полости. При этом благодаря прослойке газа выявляются правый и верхний контуры диафрагмальной и частично контур внутренностной поверхностей.

Пневмоперитонеум можно применять в сочетании с артериографией печени. При этом в паренхиматозной фазе артериографии тень печени повышенной контрастности более четко выявляется на фоне газа.

Внутрипеченочные желчные протоки и общий печеночный проток выявляются при внутривенной и инфузионной холецисто-холангиографии, а в ряде случаев и после приема внутрь контрастных веществ типа холеви-да. Однако внутрипеченочные протоки контрастируются на незначительном протяжении и интенсивность контрастирования их низкая.

Внутрипеченочные желчные протоки исследуют в прямой передней и левой косой передней проекциях при вертикальном и горизонтальном положении больного. Величина расположения и количество мелких внут-рипеченочных протоков непостоянны. Сегментарных протоков четыре, длина их вариабельна и колеблется от 2 мм до 1,5 см, ширина 2-3 мм, контуры четкие. Сегментарные протоки сливаясь образуют правый и левый долевой. Правый длиннее левого, ширина их наиболее часто достигает 2 мм, контуры четкие.

Общий печеночный проток образуется от слияния правого и левого печеночных протоков и определяется в прямой передней и левой косой передней проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного. Он расположен косо сверху вниз и справа налево. Длина его колеблется от 1 до 5,5 см, ширина - 0,2-0,8 сму тень малоинтенсивна, однородна, контуры ровные, четкие. При рентгенокинематографическом исследовании в начальном и конечном отделах общего печеночного протока в ряде случаев удается выявить периодические концентрические сужения и неравномерное заполнение просвета. Считают, что они являются проявлением сократительной функции мышечной оболочки и препятствуют забрасыванию пищевых масс во внутрипеченочные протоки.

Выполнение внутрипеченочных желчных протоков на значительном протяжении происходит при введении контрастного вещества через свищ (рис. 303) или на операционном столе (пункция протоков) под повышенным давлением. Попадание в мелкие внутрипеченочные желчные протоки контрастного вещества, введенного под нормальным давлением, свидетельствует о препятствии току желчи в общем желчном протоке. Контрастное вещество, введенное в общепеченочный И внутрипеченочные ПрОТО' ки, оттекает через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку.

Общий желчный проток исследуют при внутривенном контрастировании или при фракционном приеме внутрь контрастных веществ типа холевида. Он определяется в прямой передней проекции или в левой косой передней проекции при вертикальном и горизонтальном положении обследуемого.

Общий желчный проток идет справа налево и сверху вниз, про-екционно перекрещивает верхнюю часть двенадцатиперстной кишки

и впадает в ее просвет на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Длина его варьирует от 5 до 10 см, максимальная ширина достигает 1 см (рис. 304). При контрастировании общий желчный проток представляется малоинтенсивной, однородной, узкой лентовидной тенью, заканчивающейся у сжимателя печеночно-поджелудочной ампулы закругленностью в виде выпуклого мениска. В зависимости от уровня впадения в двенадцатиперстную кишку конечный отдел общего желчного протока образует различной выраженности изгиб. Контуры общего желчного протока четкие, ровные, а в конечном отделе дугообразно выпуклые. Из-за перистальтических движений может возникать нестойкая динамическая нечеткость контуров. При серийной рентгенографии и рентгенокинематографии наблюдают и иногда фиксируют перистальтическую деятельность протоков, позволяющую исключить инфильтративное изменения. Стойкая неровность или нечеткость контуров протока свидетельствует об инфильтративном воспалительном или опухолевом процессах.

Пузырный проток контрастируется при внутривенном введении и приеме внутрь контрастного вещества, рентгенологически его изучают в левой косой передней проекции. В некоторых случаях, особенно при гипертоничном желчном пузыре, он может быть виден и в прямой передней проекции (рис. 304). Длина пузырного протока 3-5 еле, ширина около 0,3 см. Пузырный проток отходит от общих печеночного и желчного протоков под острым углом, имеет извилистый ход и впадает в шейку желчного пузыря. Направление пузырного протока и уровень его отхождения от общего желчного протока вариабельны. Пузырный проток чаще имеет спиральный или в-образный ход, реже расположен почти параллельно печеночному протоку и отходит от правой его стенки, изредка он огибает печеночный проток и отходит от его левой стенки. В норме как при внутривенном введении контрастного вещества, так и при приеме его внутрь, пузырный проток равномерно заполняется контрастным веществом, наиболее интенсивно он контрастируется в период сокращения желчного пузыря через 40- 60 минут после пробного завтрака. Контуры протока ровные и четкие.

Желчный пузырь контрастируется при внутривенном введении контрастного вещества и после приема его внутрь. Искусственное контрастирование желчного пузыря позволяет изучить его морфологические особен-

Фракционная оральная холе-цистограмма в прямой передней проекции

Рис. 304. Фракционная оральная холе-цистограмма в прямой передней проекции. Определяются гипертоничный желчный пузырь, (7), пузырный (2), общие печеночный (3) и желчный (4) протоки.

Внутривенная холецистохолангиография

Рис. 305. Внутривенная холецистохолангиография. Заполнение желчного пузыря. а - фаза «колпачка», б - фаза пристеночных краевых полосок, в - фаза трехслойности, г - фаза гомогенизации.

ности, его концентрационную, всасывательную, сократительную и эва-куаторную функции. Более полные данные о функциональных особенностях желчного пузыря получают при внутривенном контрастировании.

Внутривенное контрастирование позволяет наблюдать все фазы постепенного заполнения желчного пузыря (рис. 305). В первые 15-20 минут после введения контрастного вещества заполняется его шейка и верхние отделы тела. Тень его имеет форму треугольника с вершиной, направленной кверху, и четкими контурами, так называемая фаза колпачка (рис. 305, а). В этой фазе контрастное вещество четко отграничено от не-контрастированной желчи. Затем происходит постепенное перемещение контрастной желчи вдоль стенок пузыря к нижним отделам тела - фаза пристеночных краевых полосок (рис. 305, б). Граница контрастированной и неконтрастированной желчи становится нечеткой. Эту фазу наблюдают

Рентгенограммы желчного пузыря

Рис. 306. Рентгенограммы желчного пузыря. Формы: а - нормотоничный, б гипертоничный, в - гипотетичный.

в течение последующих 15-20 минут. К концу первого часа после внутривенного введения часть контрастированной желчи достигает дна желчного пузыря, но между контрастированной желчью в области дна и верхнего отдела тела желчного пузыря сохраняется слой неконтрастированной желчи - их границы вновь приобретают четкость - фаза трехслойнос-

ти (рис. 305, в). В течение 15-20 минут наблюдают постепенное сужение слоя неконтрастированной желчи, затем он становится неравномерно кон-трастированным, что не должно расцениваться как патология (камни, слизь). Через 1,5-2 часа после введения контрастного вещества в норме наступает равномерное контрастирование желчного пузыря (рис. 305, г)«

При наличии камней или слизи на фоне контрастированного желчного пузыря определяются стойкие (неравномерность контрастирования) дефекты наполнения.

При приеме контрастного вещества внутрь желчный пузырь изучают в период максимального контрастирования, которое наступает через 14-16 часов после его приема. Время начальных фаз заполнения индивидуально и вариабельно, поэтому при таком контрастировании выявить их невозможно.

Форма, размеры и положение желчного пузыря зависят от его тонуса и фазы сокращения, формы, величины и положения печени, от расположения и степени наполнения кишечника, а также от конституции, положения тела больного и фазы дыхания. В вертикальном положении в прямой передней проекции желчный пузырь в зависимости от тонуса может иметь форму вытянутого овала - нормотоничный, приближаться к округлой - гипертоничной, или грушевидной форме - гипотоничной (рис. 306, а, б, в). Шейка желчного пузыря образует изгиб кзади по отношению к телу пузыря. Вследствие этого в прямой передней проекции при заполненном пузыре тень шейки наслаивается на тело и выявляется только в левой косой передней проекции. В левой косой передней проекции желчный пузырь представляется проекционно несколько удлиненным по сравнению с его тенью в прямой передней проекции, шейка его - вытянутая конусовидная.

При горизонтальном положении больного на спине в прямой передней проекции желчный пузырь проекционно укорачивается, и форма его тени приближается к округлой. Наиболее точно форма желчного пузыря определяется при исследовании больного в горизонтальном положении на спине в левой косой передней проекции, так как в этом положении длинная ось желчного пузыря располагается почти параллельно кассете.

Кроме описанйых вариантов формы желчного пузыря наблюдают врожденные деформации. Наиболее часто встречающиеся атипичные варианты формы характеризуются наличием перегибов и перетяжек, локализующихся в теле желчного пузыря или на границе тела и дна. Перегибы и перетяжки расположены перпендикулярно, под углом или спирально по отношению к длинной оси желчного пузыря (рис. 307). В отличие от Патологических деформаций желчного пузыря при атипичных вариантах формы не наблюдают неровностей контуров, ограничения смещаемости желчного пузыря и нарушения его функции.

При исследовании в вертикальном положении в прямой передней проекции желчный пузырь размещен у нижнего края печени почти параллельно позвоночному столбу. В зависимости от конституции желчный пузырь расположен на различном уровне и расстоянии от срединной линии. У нормостеников желчный пузырь определяется на уровне III - IV поясничных позвонков, отступя на 1-3 см кнаружи от правого контура позвоночного столба, у пикников - на уровне I-II поясничных позвонков и на более значительном (4-6 см) расстоянии от позвоночного столба. У астеников желчный пузырь может достигнуть уровня V поясничного позвонка и нередко проецируется на тень позвоночного столба.

При исследовании на трохоскопе в положении на спине желчный пузырь смещается кверху на 4-7 см, дно его при этом совершает поворот кнаружи, в связи с чем в прямой передней проекции желчный пузырь располагается параллельно нижнему краю печени (рис. 308). В положении на животе желчный пузырь смещается кверху и располагается параллель но цозвоночному столбу. В правой передней косой проекции тень желчного пузыря наслаивается на позвоночный столб, и поэтому эта проекция мало пригодна для его изучения. В левой косой передней проекции желчный пузырь контурируется на фоне печени.

При увеличении размеров печени желчный пузырь смещается. Ослабление связочного аппарта пузыря также приводит к более низкому его расположению.

Положение желчного пузы-рд зависит и от фазы дыхания: на вдохе он смещается книзу, на выдохе - кверху. Дыхательная амплитуда может достигать высоты тела одного позвонка.

Ограничение смещаемости желчного пузыря наблюдают при хронических воспалительных процессах и опухолях как самого желчного пузыря, так и окружающих его органов и тканей.

Размеры желчного пузыря изменяются в зависимости от тонуса и степени заполнения и определяются в вертикальном положении обследуемого в прямой передней проекции. Продольный размер заполненного желчного пузыря варьирует от 5 до 12 см, а поперечный - от 2 до 5 см. После сокращения размеры желчного пузыря равномерно уменьшаются.

Контуры желчного пузыря ровные, четкие, равномерно выпуклые во всех проекциях. В прямой передней проекции определяются контуры правой и левой стенок желчного пузыря. В правой косой передней проекции видны переднелевая и заднелевая стенки, в левой косой передней проекции выявляются переднеправая и заднелевая стенки желчного пузыря.

При хронических воспалительных, а также опухолевых процессах желчного, пузыря и окружающих его органов и тканей, контуры желчного пузыря неровные, нечеткие и зазубренные.

Оценка функции желчного пузыря тесно связана с процессами пищеварения, наиболее полно ее можно изучить после внутривенного контрастирования, так как при этом способе введения наблюдают все фазы заполнения желчного пузыря, отражающие его концентрационную функцию. Сократительную, эвакуаторную функции и тонус желчного пузыря исследуют как при внутривенном контрастировании, так и при приеме контрастного вещества внутрь. Частота и продолжительность периодов сокращения желчного

Рентгенограмма желчного пузыря в прямой передней проекции при горизонтальном положении больного

Рис. 308. Рентгенограмма желчного пузыря в прямой передней проекции при горизонтальном положении больного. Желчный , пузырь расположен параллельно нижнему краю печени (последний обозначен пунктиром).

Оральная холецистограмма в прямой передней проекции: а - через 15 часов после приема контрастного вещества желчный пузырь контрастировал равномерно; б - через 50 минут после приема желчегонного завтрака определяется сокращение желчного пузыря на */з предыдущего объема; видна шейка желчного пузыря (указана стрелкой)

Рис. 309. Оральная холецистограмма в прямой передней проекции: а - через 15 часов после приема контрастного вещества желчный пузырь контрастировал равномерно; б - через 50 минут после приема желчегонного завтрака определяется сокращение желчного пузыря на */з предыдущего объема; видна шейка желчного пузыря (указана стрелкой).

пузыря находятся в прямой зависимости от времени приема пищи и ее состава. Поэтому для изучения сократительной, эвакуаторной и тонической функций, как указывалось выше, применяют пробный завтрак, после приема которого в среднем за 40-60 минут желчный пузырь сокращается наполовину или 2/3 своего исходного объема. В норме происходит равномерное уменьшение всех его размеров. При сокращении желчного пузыря может наблюдаться увеличение интенсивности его тени, так как из-за уменьшения объема желчного пузыря повышается контрастность остаточной желчи (рис. 309). После расслабления пузыря и заполнения его неконтрастной желчью размеры желчного пузыря снова увеличиваются, а интенсивность тени ослабевает. Полное освобождение желчного пузыря в норме происходит через 36 часов после приема внутрь или внутривенного введения контрастного вещества. Более длительное его контрастирование можно наблюдать при нарушении эвакуаторной и сократительной функции желчного пузыря, пузырного или желчного протоков и при нарушении двигательной функции тонкой кишки.

Сосуды печени рентгенологически исследуют путем контрастирования высокоатомными йодистыми растворами. Наиболее часто изучают систему воротной вены. Исследование производят в прямой передней проекции. При проекционном наслоении отдельных участков применяют косые передние проекции, преимущественно левую.

Контрастирование системы воротной вены достигают пункцией селезенки (спленопортография) или пункцией бедренной артерии с введением катетера в чревную артерию (селективная целиакография).

При спленопортографии в первые 5-6 секунд контрастное вещество заполняет воротную вену и ее внутрипеченочные ветви - так называемая сосудистая фаза. Воротная вена прослеживается от правого контура позвоночного столба на уровне XII грудного - III поясничного позвонков и направляется снизу вверх и слева направо, образуя с позвоночным столбом угол 50-60°, открытый кверху. Длина ее в норме 5-6 см, ширина 12- 20 мм.

При вступлении в печень деление основного ствола воротной вены имеет несколько вариантов. Наиболее часто воротная вена разделяется на две ветви - правую, более широкую, и левую - более узкую и длинную. Дальнейшее деление происходит по двум типам - магистральному и рассыпному. Магистральный тип встречается чаще и характеризуется наличием крупных ветвей, которые, постепенно уменьшаясь в диаметре, направляются к периферическим отделам печени. При рассыпном типе наблюдают дихотомическое деление ветвей. Контуры сосудов четкие, заполнение равномерное. Учет типа ветвления воротной вены имеет значение при анализе спленопортограмм, так как позволяет обнаружить смещение сосудов (раздвигание, сближение) или бессосудные зоны при замещении паренхимы печени патологической тканью. Отсутствие контрастирования сосудов печени свидетельствует о наличии объемного процесса в области ее ворот.

Током крови контрастное вещество заносится в печеночные синусоиды и контрастирует паренхиму печени, вследствие чего через 3-6 секунд после введения контрастного вещества происходит равномерное усиление тени печени - паренхиматозная фаза. Паренхиматозная фаза позволяет более детально изучить размеры, форму и контуры печени. Удлинение паренхиматозной фазы свидетельствует о нарушении кровообращения. Продолжительность этих двух фаз и их соотношение дают представление о динамике кровообращения в портальной системе.

При селективной целиакографии сосудистая артериальная фаза - контрастирование чревной артерии и ее ветвей - наступает уже в конце введения контрастного вещества, а паренхиматозная фаза - через 2-3 секунды. Венозную сосудистую фазу наблюдают через 8-10 секунд, после того как контрастное вещество из селезеночной и портальной вен вторично поступит в капилляры печени.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.