Свищи желчного пузыря и желчных протоков. Желчнокаменная непроходимость кишечника

Свищи желчного пузыря и желчных протоков принято делить на две группы: внутренние желчные свищи и наружные желчные свищи.

Внутренние желчные свищи. Через свищевой ход газ из пищеварительного канала проникает в желчные пути. Этот симптом («газ в желчных путях») является наиболее ценным рентгенологическим признаком соустья между желчными путями и желудочно-кишечным трактом. Лишь в казуистических случаях газ может оказаться в желчных протоках из-за недостаточности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (после пассажа через него камня или в результате раковой инфильтрации большого сосочка двенадцатиперстной кишки). Рентгенологическая картина зависит от местоположения свища, состояния желчных путей и

Количества газа. Если свищ ведет в Желчный проток, то Иа рентгенограмме, произведенной при вертикальном положении больного, на фоне печени вырисовываются просветы заполненных газом желчных протоков (рис. 251). При значительном объеме газа рентгенологические признаки достаточно яркие и определенные. Нередко удается заметить и свищевой канал, содержащий газ. Но если газа мало, то определяются только отдельные светлые полоски, главным образом в поддиафрагмальных сегментах печени.

Аналогичная картина может наблюдаться и при наличии свища желчного пузыря, но в случае проходимости пузырного протока. Дополнительно к отмеченным признакам при вертикальном положении больного определяется рентгеновское изображение желчного пузыря, содержащего газ и жидкость. При облитерации пузырного протока газ не проникает в желчные пути и выявляется только в желчном пузыре, если он не сморщен и не заполнен камнями и гнойным содержимым. Обнаружение на снимках тени желчных камней служит косвенным доказательством того, что свищ возник в результате холелетиаза. Выделяют нечастые случаи заболевания, когда крупный желчный камень определяется в желудке или кишечнике. Поскольку такой камень не может пройти через большой сосочек двенадцатиперстной кишки, то его выявление в желудочно-кишечном тракте указывает на существование внутреннего желчного свища.

Обнаружив газ в желчных путях, рентгенолог должен установить локализацию свища и по возможности его природу. Холе-графия не всегда позволяет получить рентгеновское изображение желчных протоков из-за нарушенных гидродинамических взаимоотношений в желчных путях. Поэтому рациональнее проводить исследование желудочно-кишечного тракта, используя введение контрастных веществ. Для диагностики желудочных и дуоденальных свищей применяют метод «контрастного завтрака»; ирриго-скопию рекомендуется проводить при подозрении на свищи толстой кишки. При этих исследованиях определяют состояние желудка и кишечника, что особенно важно при свищах, развившихся как осложнение раковой опухоли. Надо лишь учитывать, что при всех свищах могут наблюдаться местная деформация пищеварительного тракта, ограничение его смещаемости и перестройка рельефа слизистой оболочки вокруг свищевого отверстия.

При достаточной величине свищевого отверстия и отсутствии местного отека слизистой оболочки контрастная масса свободно поступает в желчные пути. Это позволяет определить, какие участки пищеварительного тракта и желчных камней связаны между собой, каковы протяженность и диаметр свищевого канала. Если свищ ведет в желчный пузырь, необходимо выяснить объем полости последнего, состояние его стенок, наличие в нем камней, проходимость пузырного протока (рис. 252). Если свищ направляется в желчный проток, то надо заполнить желчные пути контрастной массой таким образом, чтобы установить положение, 251.

Холедоходуоденальпый свищ.

а - обзорная рентгенограмма печени (газ в желчных путях); б - контрастное вещество из луковицы двенадцатиперстной кишки - через свищ проникает в желчные пути.

форму и калибр основных желчных протоков, наличие в них камней, проходимость пузырного протока, состояние закишечной части общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рис. 253). Все это имеет существенное значение при планировании хирургического вмешательства по поводу свища. Требуется также определить пути и сроки выведения контрастной массы из желчных протоков и желчного пузыря. При большом свищевом отверстии бариевая взвесь в первые часы после исследования эвакуируется из системы желчных путей.

При малой величине свищевого отверстия и отечности тканей вокруг него контрастная масса из желудка или кишки не переходит в желчные пути. Для уточнения диагноза необходимо осуществлять вспомогательные манипуляции. К ним относятся: изменение положения тела больного, введение контрастной массы в двенадцатиперстную кишку через зонд (особенно в условиях релаксационной дуоденографии), применение вместо сульфата бария водорастворимых контрастных веществ. В ряде случаев целесообразно под контролем эндоскопии зондировать свищевое отверстие и по проводнику вводить в него катетер. Через катетер в дальнейшем заполняют свищ контрастной массой.

Желчнокаменная непроходимость кишечника. Рентгенологическая картина желчнокаменной непроходимости складывается из признаков острой механической непроходимости кишечника и симптомов, свойственных внутренним желчным свищам. Естественно, что на обзорных рентгенограммах живота в первую очередь отмечаются вздутие кишок и появление в них горизонтальных уровней жидкости (чащи Клойбера). При более детальном рассмотрении удается установить спадение постстенотической части кишечника - важный показатель механического характера непроходимости. Мысль о желчнокаменной непроходимости может зародиться при ознакомлении с анамнезом больных, так как нередко они предъявляют жалобы на приступы желчной колики в прошлом. Серьезным основанием для постановки диагноза служит выявление симптома «газ в желчных путях». Ввиду того что свищевое отверстие из-за крупных размеров камня должно быть большим, а также вследствие метеоризма газа в желчных протоках бывает много - и это облегчает распознавание. Ва1Шахаг, всЬесЬ-Ьег (1978) наблюдали 4 больных с желчнокаменной непроходимостью, у которых газ был только в желчном пузыре, но отсутствовал в желчных протоках. В этих случаях рядом с луковицей двенадцатиперстной кишки, содержавшей газ и жидкость, выделялось скопление газа в сморщенном желчном пузыре.

У всех больных рентгенологу необходимо скрупулезно изучить область предполагаемого уровня непроходимости в поисках желчного камня. По понятным причинам это особенно важно при наличии газа в желчных путях. К сожалению, на фоне вздутых петель кишечника отнюдь не легко заметить слабую тень камня. Если у больного имеются рентгеновские снимки желчного пузыря, произведенные в прошлом, то их надо также проанализировать 252.

Свищ между выходной частью желудка и желчным пузырем. Контрастная масса проникает в деформированный желчный пузырь, содержащий камни.

и сопоставить с новыми рентгенограммами, так как исчезновение тени камня, ранее определявшегося в области желчного пузыря, также служит косвенным доказательством желчнокаменной непроходимости.

При удовлетворительном состоянии больного и недостаточно ясном диагнозе допустимо рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с помощью водорастворимого контрастного вещества. С одной стороны, такое исследование дает возможность обнаружить внутренний желчный свищ, а с другой - найти камень в просвете кишки, поскольку его наличие рентгенологически проявляется дефектом наполнения в тени контрастного содержимого кишки.

Наружные желчные свищи. План рентгенологического исследования составляют с учетом анамнестических и клинических данных. При свище неустановленного происхождения необходимо выполнять рентгенологическое исследование в полном объеме, чтобы установить состояние органов грудной полости, печени, желудка и кишечника, желчных путей и лишь затем приступать к фистулографии. Если же характер основного заболевания и причина развития свища ясны, то рекомендуется начинать осмотр наружного свищевого отверстия и обзорную рентгенографию печени и желчных путей. После анализа исходного рентгеновского снимка в свищевое отверстие вводят тонкий катетер и через него - водорастворимое контрастное вещество под контролем рентгеноскопии. Контрастное вещество можно вводить и непосредственно шприцем в наружное свищевое отверстие. Около последнего на коже рекомендуется укрепить металлическую метку. С помощью просвечивания определяют необходимые моменты для

253. Холедоходуоденальный свищ. Контрастная масса заполняет ретродуоде-нальную часть общего желчного протока. Она расширена и обтурирована камнем (показано стрелкой).

обзорной и прицельной рентгенографии. Разработана методика «управляемой» фистулохолангиографии [Шуваева В. И., 1980], при которой управляемый катетер через свищ проводят в общий желчный проток, а иногда и в двенадцатиперстную кишку.

Фистулография позволяет установить направление, калибр и форму свищевого хода, наличие ответвлений от него и затеков, связь свища с желчным пузырем или желчным протоком. Заполнение желчного пузыря или протоков позволяет оценить их состояние (в частности, наличие конкрементов), проходимость, функцию пузырного протока и сфинктера Одди. Фистулографическая картина довольно разнообразна. При наружном свище желчного пузыря обычно вырисовывается короткий прямой канал, ведущий в желчный пузырь. С помощью рентгеноскопии и рентгенографии определяют величину, форму и очертания полости пузыря, наличие или отсутствие камней. Продолжая инъекцию контрастного вещества, добиваются тугого наполнения пузыря, чтобы установить состояние пузырного протока. Если в нем фиксирован камень, то можно видеть менископодобный дефект наполнения в проксимальной части тени пузыря. При отсутствии окклюзии пузырного протока контрастное вещество начинает поступать в общий желчный проток. Оно заполняет его на всем протяжении и в случае нормальной резистентности сфинктера Одди переходит в двенадцатиперстную кишку. Патологические изменения в желчных протоках (деформация, стриктуры, камни) отчетливо видны на фистулохолангиограммах (рис. 254).

254.

Холангиограмма через наружный желчный свищ. Желчные протоки резко расширены. В общем желчном протоке - крупные камни, закупоривающие его.

Свищ, ведущий в один из желчных протоков, может иметь разную длину.

Иногда это - сравнительно короткий и прямой канал, в других случаях - длинный и извилистый ход. По ходу свища могут быть расширения, заполненные гноем и желчью.

Свищ общего желчногс протока у большинства больных проходит в области ложа удаленного желчного пузыря и пузырного протока. Можно точно установить, с каким именно желчным протоком связан свищ и что является источником, поддерживающим его существование.

Тщательно исследовать необходимо терминальный отдел общего желчного протока. Если он недостаточно хорошо заполнен контрастным веществом, больному следует придать вертикальное положение. На серии прицельных снимков можно зафиксировать меняющуюся картину раскрытия и закрытия сфинктера. Анализируя эти снимки, надо исключить задержку небольшого камня в терминальной части общего желчного протока, который может быть малозаметен на обзорных холангиограммах. Косвенным признаком нарушения проходимости сфинктера являются расширение общего желчного протока и задержка его опорожнения от контрастного вещества, в том числе после введения спазмолитических средств.

По окончании фистулографии больному предлагают завтрак, способствующий желчевыделению и, следовательно, очищению желчных путей от контрастного вещества. Реакция на фистуло-графию обычно незначительна; иногда отмечаются невысокий и кратковременный подъем температуры и небольшие боли в верхнем отделе живота.

Холецистозы

Холецистозы - сборная группа обменных и дегенеративно-дистрофических поражений желчного пузыря. При рентгенологическом исследовании могут быть распознаны лишь некоторые из

255.

Холецистограмма. Одиночный холестероловый полип в желчном пузыре (показапо стрелкой) .

этих поражений (холесте-роз, аденомиоматоз, липоматоз и гиалинокальци-ноз).

Холестероз.

При холецистографии и холеграфии получается интенсивная тень желчного пузыря обычной формы, величины и положения Высокую интенсивность тени пузыря многие авторы объясняли усиленной концентрацией желчи в ней, хотя прямых доказательств этого не имеется. Контуры тени желчного пузыря ровные, резкие, смещаемость его не ограничена. Прием желчегонного завтрака вызывает быстро наступающее сильное сокращение пузыря. Изредка наблюдающуюся при этом на прицельных снимках с компрессией нежную складчатость и мелкую зернистость рельефа слизистой оболочки желчного пузыря не следует принимать за признак холестероза - это рентгенологическая картина ее нормального состояния. Таким образом, в этой стадии развития холестероза как при очаговой, так и при диффузной форме болезни, диагностика основывается на обязательном сочетании клинических симптомов, указанных выше лабораторных данных и рентгенологических признаках (интенсивная тень желчного пузыря, отсутствие в нем камней, быстрое и сильное опорожнение желчного пузыря).

Роль рентгенодиагностики возрастает при полипозной форме холестероза. Холестероловый полип обусловливает округлый дефект наполнения в тени желчного пузыря (рис. 255). Размеры дефекта наполнения невелики (0,1-0,5 см). Поэтому обнаружить одиночный полип можно лишь на снимках высокого качества, а иногда только на снимках, произведенных при компрессии в период опорожнения желчного пузыря. Под контролем рентгено-телевидения порой удается найти положение больного, в котором дефект наполнения становится краеобразующим и принимает полукруглую форму. Фиксированное положение дефекта, его краевое расположение и отсутствие изменений при перемене положения тела больного и в процессе сокращения желчного пузыря - все эти симптомы позволяют отличить холестероловый полип от одиночного желчного камня. Значительно труднее дифференцировать холестероловый полип и полип воспалительной природы при хронической железистой пролиферативной форме холецисти

та, а также маленькую опухоль желчного пузыря - аденому, невриному, рак и др. Остановимся лишь на некоторых дифференциально-диагностических признаках. Холестероловый полип реже возникает в области дна пузыря и в области его шейки, чем аденома, гетеротопные островки слизистой оболочки желудка или панкреатической ткани, варикозный венозный узел. Контуры хо-лестеролового полипа ровные и четкие в отличие от фестончатых очертаний аденомы и полипозного рака. При воспалительных полипах нередко нарушена концентрационная способность желчного пузыря или же тень пузыря отсутствует из-за непроходимости пузырного протока. Диаметр дефекта наполнения, обусловленного холестероловый полипом, редко превышает 0,5 см. Поэтому КгопипЬоЫ, Г^еппапп, (1971) полагают, что при дефекте более 1 см показана холецистэктомия. Диагностические позиции рентгенолога укрепляются при наличии нескольких или многих холе-стероловых полипов, что типично для холестероза. Тогда в желчном пузыре обнаруживаются множественные мелкие неподвижные округлые образования с ровными контурами, неравномерно распределенные в области его тела и иногда шейки (рис. 256).

Аденомиоматоз. При аденомиоматозе отмечается гиперплазия железистых, мышечных, соединительнотканных и нервных элементов в стенках желчного пузыря. Процесс может быть диффузным или локальным. Поэтому выделяют диффузную (генерализованную), локальную, сегментарную (аннулярную) и смешанную формы болезни.

При начале диффузной формы болезни определяется очень нежная волнистоть контуров тени желчного пузыря на холецисто-граммах. Затем параллельно этому контуру выявляется тонкая слабая теневая полоска. С помощью лупы можно разглядеть, что -эта полоска состоит из отдельных маленьких округлых очагов - скоплений контрастного вещества в синусах Ашоффа - Рокитанского (рис. 257). Эти синусы лучше выделяются на снимках в ходе опорожнения желчного пузыря; иногда удается заметить тонкие полоски, связывающие их с полостью пузыря. Синусы представляют собой глубокие крипты слизистой оболочки, проникающие в мышечный слой стенки пузыря, что является следствием гиперплазии ее железистых элементов.

При локальной форме узел гиперплазии, как правило, формируется в области дна желчного пузыря (поэтому эту форму некоторые авторы называют фундальной). В зависимости от локализации, величины и строения узла возникают разнообразные рентгенологические признаки, подробно описанные 1и1газ (1960). В основе лежит дефект наполнения в области тени пузыря, обусловленный аденомиомой. Он варьирует от плоского вдавления контура в области дна пузыря до краевого или округлого дефекта наполнения в тени пузыря. Контрастированная желчь может проникнуть в кистовидные ходы и пространства в аденомиоме. При этом на рентгеновских снимках вырисовывается либо узкий канал, ведущий к округлому скоплению контрастной массы в зоне

256. Холецистограмма. Холестероз желчного пузыря. Множественные мелкие дефекты в тени пузыря.

257. Холецистограмма. Аденомиоматоз желчного пузыря (диффузная форма). Пузырь деформирован. Вдоль его стенок узкие полоски контрастного вещества. Крупный камень на дне пузыря и второй такой же камень в шейке пузыря.

дефекта наполнения, либо несколько дйвертикулоподобных образований, складывающихся в причудливую фигуру, либо цепочка очаговых теней того же типа, что и синусы Ашоффа - Рокитанского при диффузной форме аденомиоматоза.

При сегментарной форме аденомиоматоза гиперплазия слизистой оболочки и мышечных элементов приводит к циркулярному сужению желчного пузыря (рис. 258). На холецистограммах определяется деформация желчного пузыря, выражающаяся в наличии стойкого сужения его в любом отделе. В отличие от врожденных перегородок желчного пузыря это сужение всегда имеет кольцевидный характер. Кроме того, сужение происходит постепенно и поэтому не столь ограничено и узко, как врожденная мембрана. Фактически пузырь принимает форму песочных часов. Вдоль наружного контура суженного участка могут выделяться немногочисленные синусы Ашоффа - Рокитанского, что облегчает дифференциальную диагностику. При смешанной форме аденомиоматоза отмечается комбинация рентгенологических признаков, типичных для диффузной и сегментарной форм.

Липоматоз. В литературе имеются единичные описания случаев избыточного скопления жировой клетчатки под брюшинным покровом желчного пузыря [ВагБопу, 1934; КошшегеП, 1940]. На холецистограммах определяется нормальный желчный пузырь. Но наружный контур его тени сопровождает узкая полоса просветления, расширяющаяся при сокращении желчного пузыря. КошшегеП предложил называть это состоние «липоматозом желчного пузыря».

Гиалинокальциноз. Заключительным этапом различных патологических процессов в желчном пузыре бывает отложение в его стенках солей извести. Они сильно поглощают рентгеновское излучение и поэтому ясно определяются на рентгенограммах. Рентгенологическая картина неодинакова в зависимости от природы, распределения и количества известковых отложений. У некоторых больных выявляются многочисленные известковые конкременты, распределенные в синусах Ашоффа - Рокитанского (микролиты). Они обусловливают на обзорных рентгенограммах цепочки мельчайших обызвествлений, обрисовывающих силуэт желчного пузыря или его части. Если при холеграфии получается тень желчного пузыря, то можно установить экстралюминарную или внутристеночную локализацию микролитов. Однако чаще наблюдаются отдельные известковые бляшки, неравномерно расположенные в стенке какого-либо отдела желчного пузыря. Они напоминают желчный камень, покрытый известью с одной стороны. При контрастировании желчного пузыря мысль о камне легко отбросить. Если же тень пузыря не получается, то надо сделать рентгенограммы при разном положении тела больного: желчный камень перемещается в полости пузыря, а обызвествление остается на месте.

Могут встретиться обширные отложения извести, при которых иа рентгенограммах видна неоднородная тень желчного пузыря 258.

Холецистограмма. Сегментарная форма адопомиоматоза желчного пузыря. Пузырь деформирован. Глубокая перетяжка разделяет его на две части. В дистальной части имеются множественные холе-стероловые полипы, обусловливающие мелкие дефекты в тени пузыря.

(так называемый «фарфоровый желчный пузырь»). Эта тень более интенсивна по краю, чем при известковой желчи», иногда на снимках выделяется главным образом «контур» желчного пузыря. Путем тщательного анализа положения, формы и контуров тени и с помощью хо-леграфии и радиосцинтиграфии можно отличить обызвествленный желчный пузырь от обызвествленной кисты печени. Те же методики и учет клинических данных позволяют дифференцировать «фарфоровый желчный пузырь» и гигантский желчный камень. Это проще сделать, если обызвествление захватывает шейку пузыря, тогда его тень увенчана сверху двумя параллельными дугообразными полосками - изображением обызвествленных стенок шейки.

Все холецистозы могут сочетаться с желчнокаменной болезнью. Следовательно, должны производиться поиски желчных камней и других проявлений холелитиаза, несмотря на отчетливо видимые явные признаки холестероза, аденомиоматоза, липоматоза или гиалинокальциноза желчного пузыря.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.