Туберкулез тонкой кишки

В большинстве случаев поражаются дистальный отрезок кишки и слепая кишка. Различают первичный туберкулез илеоцекальной области и вторичное поражение этого отдела пищеварительного тракта у лиц, страдающих туберкулезом других органов, чаще всего легких.

Патологоанатомическая картина туберкулеза кишечника в ранних стадиях характеризуется вначале гиперплазией инфицированных солитарных и групповых лимфатических фолликулов. Затем эти образования размягчаются, некротизируются по казеозному типу и прорываются в просвет кишки, образуя многочисленные поверхностные изъязвления, имеющие склонность к слиянию между собой. Дно этих язв покрыто грануляциями, создающими бородавчатую поверхность. Между изъязвлениями видны утолщенные, ригидные складки слизистой оболочки. В стенках кишки выявляются множественные бугорки, содержащие наряду с ка

зеозными массами эпителиоидпые и гигантские клетки, а также лимфоциты. Часто вовлекаются в процесс брюшина и расположенные в ней лимфатические узлы. Иногда образуются межкишечные свищи, а также свищи, проникающие в мочевой пузырь, прямую кишку, на кожу. В более поздних стадиях отмечается разрастание фиброзной ткани, что приводит к сужению и укорочению пораженного участка подвздошной кишки и нередко к сморщиванию слепой кишки.

Рентгенологическая картина туберкулеза илеоцекальной области изучепа достаточно подробно. Однако в настоящее время выраженные рентгенологические проявления этого заболевания встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются стертые формы, что вызвано влиянием химиотерапии и широкого применения антибиотиков. В ранних периодах развития процесса рентгенологически могут выявляться лишь функциональные изменения: гипермотилыюсть дистального отрезка подвздошной кишки, спазмы, ускоренное прохождение бариевой взвеси, которая иногда как бы проскакивает в слепую кишку, не успев обмазать слизистую оболочку раздраженной терминальной петли подвздошной кишки. В части случаев спазмируется и не заполняется слепая кишка, что может явиться причиной возникновения симптома Штирлипа; в далеко зашедших случаях этот симптом обусловлен сморщиванием кишки. Отличить спазм от сморщивания можно при помощи релаксационной ирригоскопии, а также при раздувании кишечника. Кроме описанных функциональных изменений при ранних стадиях туберкулеза илеоцекальной области обнаруживается набухание и утолщение складок слизистой оболочки, в результате появляются одиночные, а затем многочисленные мелкие полиповидные дефекты наполнения до 4-5 мм, иногда несколько больше. Эти дефекты обусловлены гиперплазирован-пыми групповыми лимфатическими и солитарными фолликулами. В дальнейшем появляются мелкие депо бария на рельефе кишки и небольшие ниши па ее контурах, являющиеся проявлением казеозного некроза и прорыва лимфоидных образований в просвет кишки с образованием изъязвлений. Аналогичные изменения обнаруживаются в большинстве случаев и в слепой кишке - вначале многочисленные мелкие дефекты наполнения, затем множественные изъязвления и деформация кишки. По мере развития заболевания отмечается все более выраженпое разрастание соединительной ткани: пораженный отрезок подвздошной кишки укорачивается, стенки его утолщаются, а просвет становится узким. В этой стадии развития рельеф слизистой оболочки кишки плохо виден или не определяется. Стенки кишки ригидны, моторика ее снижена. Слепая кишка сморщена и не заполняется полностью. Илеоцекальный клапан увеличен, часто вдается в просвет слепой кишки. Петли подвздошной кишки, расположенные проксимальнее места сужения, расширены, длительно заполнены бариевой взвесью, пассаж которой по подвздошной кишке резко замедлен (рис. 133).

12Й.

Болезнь Крона. Рельеф слизистой в виде «булыжной мостовой».

130.

Болезнь Крона. Перестройка рельефа слизистой оболочки в подвздошной кишке.



131.

Болезнь Крона. Расширение нетель топкой кишки над суженным участком подвздошной кишки.

132.

Межкишечный свищ при болезни Крона. Пероральное исследование.

При выраженном мезоадените, когда вовлеченные в процесс лимфатические узлы брыжейки образуют конгломераты, оттесняющие близлежащие петли подвздошной кишки, можно видеть так называемый симптом пустоты. Этот симптом характерен для туберкулеза и почти не встречается при других заболеваниях этой области, в частности при болезни Крона, в остальном проявляющейся рентгенологической картиной, весьма напоминающей туберкулез. Кроме того, при болезни Крона сужение просвета подвздошной кишки'бывает более выраженным, чем при туберкуле-

Туберкулез илеоцекальной области. Терминальный отдел подвздошной кишки сужен, складки слизистой оболочки перестроены. Слепая кишка уменьшена в размерах.

зе. Выделяемые некоторыми авторами различные формы туберкулеза илеоцекальной области - язвенную, гиперпластическую, опухолевидную, степо-тическую - правильнее считать стадиями развития процесса.

Опухоли тонкой кишки

Опухоли тонкой кишки составляют менее 5% всех опухолей пищеварительного тракта, причем больше половины из них относятся к доброкачественным образованиям.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки. К доброкачественным эпителиальным опухолям тонкой кишки относят полипы, папилломы и аденомы. Полипы тонкой кишки имеют обычно небольшие размеры, ровные очертания, оиц часто множественны, могут располагаться на широком основании или па ножке.

Папилломы - это эпителиальные опухоли, поверхность которых имеет вид цветной капусты. Аденомы - более круппые эпителиальные опухоли, размер которых может достигать 3 см и более. Консистенция аденом более плотная, чем полипов, они не сплющиваются при компрессии. Как и полипы, аденомы могут иметь длинную ножку и вызывать инвагинацию (рис. 134). Индекс малигнизации папиллом и аденом топкой кишки более высок, чем полипов.

Множественные полипы тонкой кишки, сочетающиеся с пигментацией губ, щек, пальцев рук и ног, так называемый синдром Пейтца - Егерса, - семейное заболевание, поражающее нередко несколько членов одной семьи, как по горизонтали, так и по вертикали. Малигнизация полипов при этом синдроме наблюдается у 50% больных, причем нередко у лиц молодого возраста.

Еще одним заболеванием, связанным с наличием полипов в тонкой кишке, является синдром Кронкайта - Канада, при котором множественные полипы сочетаются с такими явлениями, как облысение, нарушение роста ногтей, анемия, кишечные кровотечения, поносы. Этот симптом также часто поражает нескольких представителей одпой семьи; индекс малигнизации полипов при этом также высок.


134. Аденома тонкой кишки на длинной ножке.

К неэпителиальным опухолям тонкой кишки относятся лейомиомы, липомы, фибромы, невриномы, ангиомы и некоторые другие. Эти опухоли чаще одиночны, имеют более плотную консистенцию, чем эпителиальные, могут достигать больших размеров. При иих редко наблюдается скрытая кровь в кале, но в ряде случаев некоторые из них являются источником профузного кишечного кровотечения. Неэпителиальные опухоли могут расти внутрь просвета кишки, в толще ее стенки или кнаружи. Так, лейомиома, берущая начало из muscularis mucosae, видна в виде округлого дефекта наполнения в просвете кишки (рис. 135); на ее поверхности иногда видны растянутые складки слизистой оболочки. Миома, растущая из muscularis propria, представляется в виде интрамуральной опухоли, а иногда выявляется лишь при компрессии, создающей эффект пелота. Подобная рентгенологическая картина довольно часто наблюдается при липомах тонкой кишки. Они видны в просвете кишки, при их расположении в подслизистом слое, а субсерозные липомы даже довольно больших размеров могут быть обнаружены лишь при дозированной компрессии, так как они растут кнаружи.

Рентгенологически при контрастировании распад неэпителиаль-иой опухоли тонкой кишки проявляется кистовидной полостью, стенки которой образованы опухолевой тканью. Чаще распадаются миомы и невриномы. Гемангиомы тонкой кишки имеют более плоскую форму; иногда на их фоне видны петрификаты; эти опухоли могут давать повторные длительные кровотечения.

Полузлокачественные опухоли тонкой кишки. К полузлокачест-венным опухолям данной локализации относятся в первую оче135.

Лейомиома поди: .гшіиоіі кишки.

редь так называемые кар-циноиды. Эти своеобраз-ные опухоли по своей гистологической структуре доброкачественны, однако биологически проявляют себя как злокачественные образования, часто мета-стазируют и рецидивируют после операции. Кар-циноиды могут наблюдаться как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте.

Несколько чаще они встречаются у мужчин старше 50 лет.

Эти опухоли образуются за счет периферических эндокринных элементов пищеварительного тракта - хромаффинных клеток Кульчицкого, расположенных у основания кишечных желез. Они берут начало из подслизистого слоя со стороны брыжеечного или противоположного края кишки и имеют округлую форму; иногда они циркулярно окутывают кишку. Обычная локализация карци-ноидов - дистальные отрезки подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, иногда аппендикс и другие участки пищеварительного тракта.

Обычно опухоль небольшая (1-2 см). Она может быть солитарной и множественной. Рентгенологически карциноид выглядит как полиповидный, округлый или овальный дефект наполнения, в ряде случаев суживающий кишку. Встречаются также и инфильтративные формы карциноида, суживающие кишку циркулярно на протяжении нескольких сантиметров. Основным действующим началом карциноида является серотонин, представляющий собой 5-гидрокситриптамин, выделяемый аргентофильными клетками (клетками Кульчицкого). Обнаружение в моче серотонина или конечного продукта его метаболизма - 5-гидроксииндол-уксусной кислоты делает диагноз карциноида достоверным.

Рак тонкой кишки. Злокачественные опухоли тонкой кишки располагаются несколько чаще в проксимальных петлях тощей кишки, но могут встречаться и во всех других отрезках, в частности в дистальных отделах подвздошной кишки. Наиболее частые макроскопические формы этих опухолей - полипозная, блюдцеобразная и инфильтративно-скиррозная. Гистологически в большинстве случаев обнаруживается аденокарцинома, реже выявляется веретенообразноклеточный и недифференцированный солидный рак.

136.

БлюдцеобразиыГг рак подвздошной кишки. Округлый дефект наполнения с депо бария неправильной формы.

Рентгенологическая картина опухоли тонкой кишки зависит от ее разновидности. Полиповидпая экзофитная опухоль, вдающаяся в просвет кишки, образует дефект наполнения, вокруг которого виден перестроенный «злокачественный» рельеф слизистой оболочки. Даже при относительно больших экзофитных опухолях чаще всего отсутствует су-прастенотическое расширение вышележащих петель. Это объясняется не только эластичностью непораженных участков стенки кишки, но и жидким содержимым тонкой кишки, беспрепятственно проходящим через суженный просвет. Иногда раковая опухоль имеет бугристую поверхность и как бы состоит из нескольких узлов.

При блюдцеобразных опухолях определяется типичная картина бариевого депо на фоне рельефа слизистой оболочки, окруженного бластоматозным валом. В зависимости от расположения пораженной петли кишки опухоль может быть видна в прямой (рис. 136) или боковой проекции.

Инфильтративно-скиррозная форма раковой опухоли вызывает циркулярное сужение кишки на небольшом протяжении, обычно не более 3-5 см, над которым видно сунрастенотическое расширение вышележащей петли, стенки которой нависают над суженным участком, частично прикрывая его.

Вторичные метастатические опухоли тонкой кипши встречаются редко; но одной лишь рентгенологической картине отличить подобную опухоль от первичного ракового поражения тонкой кишки невозможно.

Злокачественные лимфомы. Первичное поражение топкой кишки при лимфогранулематозе, лимфо- и ретикулосаркоме встречается редко; чаще речь идет о ее вторичном вовлечении в процесс при генерализованных поражениях. В большинстве случаев признаки вовлечения в процесс тонкой кишки обнаруживаются в начальных отделах тощей кишки и особенно в дистальных отделах подвздошной кишки, имеющих наиболее выраженную лимфатическую систему кишечника.

137.

Злокачественная лимфома двенадцатиперстной и тощей кишок. Видны множественные краевые дефекты наполнения.

Вследствие инфильтрации мышечной оболочки кишки и интрамуральных нервных сплетений пораженный участок топкой кишки расширяется. При контрастировании тонкой кишки барием выявляются множественные дефекты наполнения различных размеров; стенки кишки вдавливаются в ее просвет.

Рельеф слизистой оболочки в области дефектов наполнения часто сохраняется.

В известной мере условно можно выделить два типа рентгенологических изменений тонкой кишки при злокачественных лимфомах: опухолевидный и инфильтративный. Опухолевидный тип иоражения наблюдается на относительно ограниченном протяжении. На первый план при этом выступают бугристые дефекты наполнения, обусловленные гиперплазированными лимфатическими узлами (рис. 137), нередко в центре этих дефектов видны бариевые депо, свидетельствовавшие о изъязвлениях слизистой оболочки, некрозе и распаде в толще лимфатических узлов. При лимфогранулематозе могут наблюдаться сужение кишки и супрастепо-тические расширения, которые редко видны при лимфо- и ретику-лосаркоме. Если поражение имеет место в илеоцекальной области, в процесс обычно вовлекается илеоцекальный клапан и слепая кишка. При резком сужении просвета кишки могут наблюдаться признаки механической непроходимости - симптом чаши Клой-бера, арки, метеоризм, вздутие кишечных петель и другие рентгенологические симптомы.

Инфильтративный тип поражения наблюдается при распространенном процессе. Отмечается чередование суженных и расширенных участков кишки, множественные краевые дефекты напол-иения, зубчатость или фестончатость контуров кишки, утолщение и ригидность складок слизистой оболочки, выпадение перистальтики, замедление пассажа бариевой взвеси. Этот тип поражения встречается в два раза чаще предыдущего.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.