Заболевания пищевода

Основой рентгенологического исследования пищевода является сочетание рентгеноскопии с рентгенографией. Контрастное исследование пищевода строится по общим принципам рентгенологического исследования пищеварительного капала: в обязательном порядке изучают рельеф слизистой оболочки и внутренние контуры органа при тугом его заполнении контрастным веществом. Невозможность дозированной компрессии пищевода делает особо настоятельным изучение пищевода при различных поворотах больного и при различных его положениях - вертикальном, горизонтальном и в латеропозиции.

Значительно расширяют возможности распознавания органических и функциональных поражений пищевода, особенно их начальных стадий, рентгенокинематография и рентгенотелевизионное просвечивание с видеомагнитной записью.

Аномалии развития пищевода

Аномалии развития пищевода, ведущие к резкому нарушению его функции, имеют определенные клинические признаки и выявляются при рентгенологическом исследовании уже у новорожденных или грудных детей (атрезии, трахеоэзофагеальные свищи, стенозы пищевода).

К аномалиям пищевода, которые впервые могут обнаруживаться у взрослых, относятся умеренные циркулярные или мембранозные сужения пищевода, врожденный короткий пищевод с образованием «грудного желудка» и врожденные кисты пищевода.

Стенозы врожденного характера, впервые выявляемые у взрослых, как правило, выражены умеренно, протяженность их не превышает нескольких сантиметров. Циркулярный стеноз при рентгенологическом исследовании выглядит как равномерное сужение просвета пищевода, обычно в средней трети его, с незначительным супрастенотическим расширением. Контуры сужения ровные. Снижения сократительной способности пищевода в области сужения не наблюдается. При мембранозной форме стеноза в просвет пищевода вдается перепончатая перегородка, суживающая его просвет. Мембрана образует на контуре пищевода остроконечное или треугольное асимметрично расположенное втяжение. Степень

«Частичный грудной желудок». Пищевод не извит. Кардия и проксимальный отдел желудка расположены в грудной полости.

супрастенотического расширения пищевода зависит от степени выраженности стеноза.

Дифференциальную диагностику врожденных стенозов, обнаруживаемых у взрослых в первую очередь следует проводить с подслизистой формой рака пищевода, его рубцовым сужением вследствие химических ожогов или рефлюкс-эзофагита. Она основывается на клинико-анамнестических сведениях и данных эзофагоскопии.

К порокам развития, которые чаще всего обнаруживаются у взрослых, относится и так называемый врожденный короткий пищевод («частичный грудной желудок»). Аномалия нередко распознается случайно, при исследовании по поводу другого заболевания пищевода или желудка. Пищевод имеет ровные прямые контуры. Пищеводно-желудочный переход и проксимальный отдел желудка располагаются в грудной клетке над диафрагмой. Пищевод переходит в желудок у его верхнего полюса так, что длинник проксимальной части желудка продолжает ось пищевода (угол Гиса составляет 90°). Пищеводное отверстие желудка широкое, часто зияет; при переводе больного в горизонтальное положение возникает рефлюкс контрастной массы из желудка в пищевод (рис. 23). У таких больных (в отличие от больных с диафрагмальной грыжей) добиться перемещения внутригрудной части желудка в брюшную полость в процессе исследования пе удается.

К редким аномалиям относится врожденная киста пищевода, образующаяся из эмбриональной кишечной трубки в период формирования трахеобронхиальной перегородки из элементов желудочно-кишечного или дыхательного эпителия. Длительное время киста существует бессимптомно и вызывает дисфагию лишь при достаточно большом ее размере. Располагается киста в стенке пищевода. Рентгенологически она обнаруживается как полуовальный дефект наполнения пищевода с ровными контурами величиной от 2-3 до 6-8 см. Рельеф слизистой оболочки над кистой сохранен или сглажен из-за ее растяжения. Особенно отчетливо киста выявляется в условиях двойного газового контрастирования пищевода. Рентгенологическая картина кисты сходна с таковой при

доброкачественных неэпителиальных опухолях пищевода (лейомиома, липома). От последних киста отличается лишь преобладанием длинника над поперечным размером и изменением формы при глубоком дыхании [Каган Е. М., 1968].

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой ограниченные выпячивания его стенок. Они обнаруживаются у 1,5-2% всех лиц, проходящих рентгенологическое исследование пищевода [Андриа-новский А. Ф., 1962; Каган Е. М., 1968; Рид А. И. п др., 1979, и др.]. Большинство дивертикулов пищевода имеют истинный характер, т. е. содержат все слои стенки пищевода.

Существуют классификации дивертикулов, основапные па их локализации, что имеет смысл с позиций хирургического лечения и возможных осложнений [Петровский Б. В., Ванцяп Э. И., 1961]. В соответствии с расположением дивертикулы пищевода подразделяются на фарингоэзофагальные, или ценкеровские (см. главу II), бифуркационные (эпибропхиальные) и эпифреналъные.

Надежное выявление дивертикулов требует тщательного рентгенологического изучения стенок пищевода в различных проекциях и фазах глотания. Во время обзорной рентгеноскопии грудной полости удается обнаружить лишь очень крупные дивертикулы, заполненные воздухом и жидкостью. При контрастировании пищевода пульсионный дивертикул имеет форму округлого мешка, связанного с полостью пищевода более или менее широкой шейкой (рис. 24). Диаметр шейки, а также ее расположение у верхнего или нижнего полюса дивертикула определяют скорость его наполнения и опорожнения. Наиболее долго контрастная масса задерживается в дивертикуле с узкой шейкой, расположенной у его верхнего полюса. Множественные дивертикулы обычно лишены шейки, и контрастная взвесь не задерживается в них. Размеры дивертикулов разнообразны - от маленьких, не превышающих 0,5 см, до крупных, более 2-3 см диаметром. Гигантские дивертикулы размером 8-10 см в грудной части пищевода, в отличие от дивертикулов пищеводно-глоточной локализации, выявляются редко.

Следует дифференцировать дивертикулы с местной деформацией стенки пищевода на почве сращений с соседними органами средостения (рис. 25).

Из осложнений дивертикулов чаще всего наблюдается воспаление- дивертикулит (до 48,3%, по данным И. А. Риц, и более 50%, по данным других авторов). Воспалительный процесс может переходить на окружающие ткани, вызвать кровотечение из дивертикула, привести к образованию пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинального свища. Прямых рентгенологических признаков дивертикулита нет; к косвенным симптомам относятся следующие: большое количество жидкости, слизи и остатков пи-



24. Пульсионные дивертикулы грудного отдела пищевода.

25. Рентгенограмма пищевода в первой косой проекции. На передней стенке - конусовидной формы дивертикул (тракциопный).

щи в дивертикуле с симптомом трехслойиости (барий - жидкость- газ), сужение его шейки, задержка контрастной массы в дивертикуле на 24-48 ч. Неровность контуров и деформация дивертикула, особенно если они отсутствовали при предыдущих рентгенологических исследованиях, свидетельствуют о перидивертику-лите.

Некоторое сходство с множественными дивертикулами имеют функциональные дивертикулы или псевдодивертикулы, представляющие собой сегментарные выпячивания пищеводной стенки, возникающие только в момент сокращения пищевода и исчезающие в отличие от истинных дивертикулов после расслабления его мускулатуры. За дивертикулы могут быть иногда приняты резкие коленообразные перегибы пищевода при ахалазии.

Наддиафрагмальные дивертикулы могут стимулировать фиксированную параэзофагеальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и наоборот. Диагностику облегчает изменение формы и размеров грыжевого выбухания при перемене положения больного и производимых функциональных пробах (иатужпвапне, проба Вальсальвы).

Поскольку па всем протяжении пищевод соседствует с разлил-ными органами, а сам обладает достаточной смещаемостыо, то увеличение этих органов в объеме может приводить к смещению и сдавлению пищевода с развитием в ряде случаев отчетливых явлений дисфагии.

Рентгенологически установленное смещение пищевода позволяет объяснить не только причину дисфагии, по и характер патологического процесса, лежащего в ее основе.

Выбухания и вдавлеиия заднего контура глоточно-шейного отдела пищевода, вызванные передними краевыми остеофитами позвонков, не следует принимать за начальные стадии ценкеровско-го дивертикула. Вдавлеиия и выбухания часто бывают множественные, контуры их гладкие. Зубцевидные выступы на заднем контуре, обусловленные эзофаговертебральными спайками, в большинстве случаев неотличимы от глоточно-пищеводных дивертикулов и, возможно, являются одной из причин их образования 1Каган Е. М., 1968].

Увеличение щитовидной железы обычно вызывает смещение не только пищевода, но и трахеи. Шейный отдел пищевода дуговидно оттесняется в латеральном направлении. Если гипертрофированная железа вдается между пищеводом и трахеей, пищевод оттесняется также и кзади, а трахея вперед, что хорошо заметно на боковых и косых снимках шеи.

Злокачественные опухоли щитовидной железы могут не только оттеснять пищевод, но и прорастать в него, что проявляется в неровности его контура и нарушении рельефа слизистой оболочки.

Плевральные спайки и цирротические изменения верхушки легкого также способны смещать пищевод в сторону поражения на уровне I - III грудных позвонков. Спайки могут деформировать только одну стенку пищевода, обращенную в сторону поражения, на которой образуется похожее на дивертикул выпячивание. К одной из наиболее частых причин деформации верхне- и среднегрудного отдела пищевода относятся аномалии аорты и отходящих от нее крупных сосудов.

Аберрантная правая подключичная артерия (а. Ыэопа), аномально отходящая от дуги аорты слева от остальных артерий (рис. 26), проходит через заднее средостение и образует вдавле-ние на пищеводе в виде полосовидного дефекта наполнения, идущего слева снизу вправо вверх. Это вдавление чаще всего обнаруживается на задней, реже на передпей стенке пищевода на уровне Тш-1у позвонков выше дуги аорты. Пищевод вследствие сдавления его аномальной артерией дуговидно или штыкообразно изогнут. Во время просвечивания нередко видна отчетливая пульсация контура дефекта пищевода, синхронная с аортальной.

Правосторонняя дуга аорты (рис. 27) образует вдавление по задней или заднеправой стенке пищевода в отличие от вдавления от обычно расположенной дуги аорты, которое заметно на перед-

26. Вдавление пищевода на передней его стенке, обусловленное а. Щвопа.

27. Вдавление задней стенки пищевода правосторонней дугой аорты.

ней стенке пищевода. Это вызвано тем, что дуга аорты, перекидываясь через правый главный бронх, переходит влево от позвоночника, проходя чаще всего сзади от пищевода. На рентгенограмме органов грудной полости видна необычная структура сосудистого пучка: аортальный выступ расположен не слева, а справа от позвоночника. По мере развития артериосклероза деформация пищевода, вызванная сосудистой аномалией, становится более заметной, усиливаются или появляются жалобы на затруднение глотания.

Аневризмы аорты сопровождаются смещением пищевода, степень и направление которого зависят от величины и локализации аневризмы.

В пожилом возрасте нередко наблюдается дугообразное или коленообразное смещение пищевода, образуемое за счет давления развернутой и удлиненной дуги аорты в сегменте, соприкасающемся с ней. Искривление и расширение нисходящей аорты, вызванное атеросклерозом и обычно наблюдающееся в ее наддиаф-рагмальпом отделе, сдвигает соответствующий участок пищевода кпереди и образует характерное вдавление на задней стенке или изгиб всего поперечника пищевода влево или вправо на уровпе ТЧ'Ш-Х позвонков.

Вдавлеіше степки пищевода увеличенным обызвествленным лимфатическим узлом.

Увеличенные лимфатические узлы заднего средостения (метастазы злокачественных опухолей, лимфосаркома, лимфогранулематоз и др.), тесно прилегающие к грудному отделу пищевода, способны образовывать вдавления на одной из стенок пищевода или при их значительном увеличении оттеснять пищевод на ограниченном участке. Контуры пищевода при этом остаются ровными, стенка эластичной, складки слизистой оболочки идут параллельно контурам изгиба, что нехарактерно для рентгенологической картины рака пищевода (рис. 28).

Смещение грудного отдела пищевода увеличенным левым предсердием - хорошо известный косвенный признак митрального порока сердца. Это смещение рет-рокардиального сегмента пищевода лучше всего заметно в правой косой, а иногда и в прямой проекции.

Первичные опухоли средостения, особенно заднего, сдавливают и смещают пищевод в направлении, которое определяется величиной и расположением новообразования. Нередко дпсфагия, вызванная таким смещением, становится первым клиническим проявлением заболевания и поводом к рентгенологическому исследованию.

Радикальные операции на легких (лобэктомия, пневмонэкто-мия) почти всегда сказываются на положении пищевода. После удаления доли легкого изменения топографии пищевода незначительны п наблюдаются реже, чем после пневмопэктомии. После удаления легкого пищевод дуговидно искривляется в сторону места операции либо образует штыковидный или коленообразный изгиб, чаще всего в его верхнегрудном отделе. Дистальнее пищевод располагается параллельно позвоночнику у его левого пли правого края.

После правосторонней пневмонэктомии абдоминальный и наддиафрагмальный участки пищевода становятся выпрямленными, а при левосторонней операции - крючковидно изогнутыми. Пищевод при этом фиксирован спайками, что проявляется ограничением сч о смещаемостп при перемене одной латеропознцнп на другую.

К функциональным расстройствам пищевода относятся нарушения тонуса и двигательной функции, которые могут представлять собой как самостоятельные патологические состояния, так и сопровождать другие заболевания.

Гипотония пищевода часто протекает бессимптомно и только в выраженных случаях проявляется дисфагией. При рентгенологическом исследовании определяется расслабление мускулатуры глотки с длительным заполнением грушевидных синусов и валлекул контрастной взвесью. Грудной отдел пищевода расширен, больной вместе с барием заглатывает большое количество воздуха, что создает картину двойного контрастирования пищевода. Складки слизистой оболочки пищевода сглажены из-за снижения тонуса его мускулатуры. После прохождения порции контрастной взвеси пищевод длительное время растянут воздухом; последние порции контрастного вещества задерживаются в наддиафрагмальной части пищевода.

Опорожнение пищевода при гипотонии происходит главным образом за счет тяжести контрастного вещества, так как собственные сокращения пищевода неглубокие и не имеют упорядоченного перистальтического характера.

Гипертония всего пищевода или достаточно протяженного его сегмента не встречается. Спазм пищевода в виде стойкого и распространяющегося по его длинпику сокращения следует относить к нарушениям двигательной функции.

Расстройство сократительной функции пищево--да более детально изучено лишь в последние десятилетия после внедрения в практику электронно-оптического преобразователя и рентгенокинематографии.

В соответствии с широко принятым взглядом М. ВгошЬаП (1956, 1973) выделяют три типа пеперистальтических, «анархических», сокращений пищевода: вторичные, третичпые и сегментарный спазм. Вторичные сокращения обнаруживаются редко и наблюдаются в вертикальном положении обследуемого. Они возникают в средней пли нижней трети грудного отдела пищевода в виде протяженного (3-10 см) циркулярного сокращения пищевода, находившегося в состоянии расслабления. Сокращение, распространяясь вверх и вниз по пищеводу, придает ему вид песочных часов (рис. 29). Согласно данным ВготЬагС вторичные сокращения возникают главным образом при поражении дистальных отделов пищевода (рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, ахалазия, осложненная эзофагитом).

К третичным сокращениям, которые чаще всего протекают бессимптомно, относятся неравномерные, многочисленные втяжения стенок пищевода. Они почти одновременно возникают па всем его протяжении или преимущественно в нижней половине. Втяжения придают контурам пищевода зазубренный вид, причем зубцы и втяжения неравномерны, разной глубины, асимметричны. Сокра-

Вторичное сокращение пищевода.

¦0. Сегментарный спазм пищевода («штопоровнднын пищевод»).

цения исчезают так же быстро, как и возникают, затем пищевод фиобретает свой обычный вид. Повторный прием бария или сгла-¦'ываиие слюны вызывают появление сокращений.

Сегментарный с п а з м (поэтажный спазм, штопоровидный .ищевод, псевдодивертикулез, синдром Баршоня - Тешепдорфа) имеет сходство с третичными сокращениями, но отличается от тих преимущественной локализацией в ретрокардиалыгом сегмен-е пищевода, значительно меньшим количеством спастических со-фащеннй (3-6) и большей их симметричностью.

Спастически сократившийся сегмент приобретает вид штопора или четок (рис. 30). Расширения между сократившимися участками могут напоминать дивертикулы, которые, однако, лишены лейки. Эти дивертикулы носят преходящий характер, через иес-юлько секунд пищевод расслабляется. Характерно, что прием 1Хлажденпой бариевой взвеси усиливает спастические сокращения. 3 ряде случаев дивертикулообразпая деформация пищевода оказывается довольно стойкой, что затрудняет дифференцирование '¦того функционального псевдодивертнкулеза с истинными дивертикулами. После введения атропина под кожу функциональные дивертикулы в отличие от истинных «органических» исчезают.

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Желудочно-пищеводный рефлюкс встречается главным образом при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, у лиц с малым углом Гиса и высоко расположенной кардией (по отношению к своду желудка), после операции кардиомиотомии, проксимальной резекции желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Рефлюкс происходит только тогда, когда давление в желудке превышает давление в пищеводе и имеет пассивный характер в отличие от отрыжки или рвоты, которые возникают произвольно с участием мускулатуры диафрагмы, брюшной стенки и желудка.

Желудочно-пищеводный рефлюкс служит причиной развития ззофагита (рефлюкс-ээофагита), пептической язвы пищевода. Все манипуляции, повышающие давление в брюшной полости (перевод в горизонтальное положение, наклоны вперед, кашель, нату-живание), провоцируют заброс желудочного содержимого в пищевод при условии ослабления запирательного механизма кардии.

Для рентгенологического выявления рефлюкса у больного после приема 200-400 мл контрастной взвести его переводят в горизонтальное положение, предпочтительно с поворотом в правую косую позицию. Если в этом положении заброса контрастной массы из желудка в пищевод не происходит, больному предлагают сделать глубокий вдох, патужиться, покашлять, сглотнуть слюну. Перевод в положение по Тренделепбургу не оправдан, так как оно нефизиологично и возникающее при нем взаимное смещение свода желудка и абдоминального отдела пищевода препятствуют забросу контрастной массы даже у лиц с рефлюксом в обычном горизонтальном положении [ВтотЬаИ, 1973].

Однократное и случайное выявление рефлюкса у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб, но-видимому, не имеет существенного клинического значения, хотя и должно настораживать в отношении вероятности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Надавливание на живот при наполненном контрастной массой желудке способно вызвать рефлекторное сокращение диафрагмы и мускулатуры желудка с последующей отрыжкой барием, которую ошибочно можно принять за рефлюкс.

Ахалазия кардии

Под ахалазией кардии понимают нервно-мышечное заболевание пищевода, в основе которого лежит нарушение рефлекторного раскрытия кардии во время глотания. Термин «ахалазия» смепил ранее употреблявшееся название - кардиоспазм, идиопатическое или карднотоническое расширение пищевода.

В клинической картине заболевания ведущим симптомом является нарушение глотания. Вначале дисфагия носит непостоянный и маловыраженный характер; постепенно она нарастает, усиливается при эмоциональных нагрузках. Жидкая или полужидкая ни-

31. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости. Ахалазия пищевода. Тень средостения расширена за счет растянутого и извитого пищевода, заполненного жидкостью и слизью.

ща проходит обычно лучше твердой. Дисфагия сопровождается неприятными ощущениями - давлением, распнранием, чувством тяжести за грудиной. Больные для облегчения проглатывания прибегают к натуживанпю, глубоким вдохам, запиванию нищи большим количеством жидкости. На высоте затруднения глотания наступает рефлекторная регургитация. Общее состояние больных постепенно ухудшается, уменьшается масса тела, развивается авитаминоз.

Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в распознавании ахалазпи. В поздних стадиях болезни, когда пищевод значительно расширен, заполнен остатками пищи и слизью, уже при обзорном исследовании грудной полости можно видеть расширение средипной тени, главным образом вправо, с воздушным пузырем и уровнем жидкости в пищеводе (рис. 31).

Рентгенологическое исследование с использованием взвеси бария (в вертикальном положении больного) позволяет выявить ряд симптомов, характерных для ахалазии, степень выраженности которых завиепт от стадии заболевания. К этим симптомам относятся: 1) относительно равномерное расширение тени пищевода па всем его протяжении; 2) конусовидное или воронкообразное сужение абдоминального и наддиафрагмального сегментов пищевода;

3)' наличие в пищеводе натощак жидкости, слизи, остатков пищи, образующих иногда горизонтальный уровень; 4) длительная задержка раскрытия кардии; 5) нарушение сократительной фупк-

32. Ахалазия пищевода II стадии. Пищевод расширен, терминальный отдел его заострен в виде воронки.

33. Ахалазия пищевода III стадии. Пищевод резко расширен, изогнут, содержит много слизи.

цин пищевода; 6) отсутствие или резкое уменьшение размеров газового пузыря желудка.

В рентгенологической картине ахалазии в соответствии с классификацией Б. В. Петровского и Э. II. Ванцяна можно выделить следующие стадии. В начальной, I стадии пищевод почти не расширен, имеет нормальную перистальтику, дистальный отдел его сужен незначительно и легко пропускает бариевую взвесь. Спазм кардии может носить и более стойкий характер. Волны перистальтики заметно ослабевают по мере их продвижения в дистальную часть пищевода. Раскрытие суженного отдела терминального сегмента наступает не сразу, а лишь при более тугом, чем обычно, заполнении пищевода. Закрытие кардии происходит до полного опорожнения пищевода от контрастной взвеси.

Во II стадии болезни пищевод заметно расширен, терминальный отдел приобретает воронкообразную заострепную форму (рис. 32). Нормальная перистальтика отсутствует, в пищеводе видны беспорядочные сокращения сегментарного (третичного) типа. Кардия раскрывается лишь при значительном заполнении пищевода. В момент раскрытия кардии в измененной части пищевода удается выявить складкн слизистой оболочки, сохранившие продольное расположение, что имеет большое значение для дифференцирования ахалазии от рака кардии. Газовый пузырь желудка уменьшен или отсутствует.

В III стадии болезни пищевод резко расширен, удлинен, изогнут, атопичеи, перистальтика его стенок отсутствует. В пищеводе натощак появляется большое скопление слизи и жидкости (рис. 33). Количество их может быть настолько велико, что требуется промывание пищевода через зонд для более тщательного повторного исследования. Присоединяющиеся рубцово-фиброзные изменения в терминальном отделе нищевода еще более нарушают его опорожнение, которое либо почти полностью отсутствует, либо происходит в небольшом объеме лишь после заполнения почти всего значительно расширенного пищевода. Чтобы вызвать расслабление кардии и эвакуацию контрастной взвеси в желудок, больному в процессе исследования предлагается использовать те приемы, которыми он пользуется сам для облегчения проглатывания пищи (натуживание, заглатывание воздуха и т. д.).

Наиболее частым осложнением ахалазии пищевода является эзофагит, который проявляется огрубением рельефа слизистой оболочки, скоплением в пищеводе большого количества слизи и жидкости. Повышение внутрипищеводного давления при ахалазии способствует образованию дивертикулов стенки пищевода, чаще всего эпифренальных.

Рентгенологический контроль у больных ахалазией применяется в процессе лечения методом кардиодилатации. Введение и уста-повка кардиодилататора производится под контролем рентгеновского просвечивания. После завершения курса кардиодилатации проводят контрольное рентгенологическое исследование для оценки кардиальной проходимости, изменения степени расширения пищевода. Контрольное исследование для оценки функции кардии производят также и после хирургического лечения ахалазии (эзофагокардиомиотомия).

Эзофагит

При остром эзофагите редко показано рентгенологическое исследование. Причинами хронического эзофагита могут быть повторяющаяся травматизация слизистой оболочки пищевода из-за привычки принимать очень горячую пищу или жидкость, злоупотребления крепкими алкогольными напитками. Развитию хронического эзофагита способствует также задержка в пищеводе пищи при дивертикулитах, злокачественных и рубцовых стенозах пищевода, ахалазии и спазме кардии.

В клинической картине хронического эзофагита преобладают симптомы основного заболевания. Наиболее характерны жалобы больных на жжение за грудиной, боль при прохождении пищи по пищеводу, дисфагия. Иногда наблюдается рвота слизыо по утрам.

При рентгенологическом исследовании тонус пищевода сохранен или несколько снижен, прохождение контрастной взвеси по нему замедлено. На снимках рельефа слизистой оболочки видны утолщение, неравномерность калибра складок, смазанность рисунка на всем протяжении пищевода или только на ограниченном его участке, чаще в дистальной трети. В пищеводе содержится большое количество слизи, покрывающей слизистую оболочку и затрудняющее изучение ее рельефа. Контуры пищевода мелковолнистые или зубчатые. По мере прогрессирования болезни нарастают нарушения двигательной функции пищевода, появляются вторичные и третичные сокращения, сегментарные спазмы.

Среди эзофагитов, вызванных специфическими возбудителями, выделяют микотический эзофагит, обусловленный грибками Candida (кандидозный эзофагит). Чаще всего он осложняет течение тяжелых заболеваний, леченных массивными дозами антибиотиков или кортикостероидных препаратов, наблюдается также у больных системными заболеваниями крови и в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Как правило, пищевод поражается вторично путем распространения грибковой инфекции из полости рта н глотки.

Пищевод при рентгенологическом исследовании выглядит суженным, стенка его малоэластична. Контуры туго наполненного пищевода неровные па большом протяжении. Микотические налеты па слизистой оболочке и эрозии служат причиной возникновения симптома' двуконтурности пищевода. Складки слизистой оболочки отечны, утолщены либо совершенно не прослеживаются. Изменения локализуются преимущественно в дистальной части пищевода. После излечения кандидозного эзофагита нередко остается равномерное сужение пищевода на значительном его протяжении.

Другие формы специфического воспаления пищевода (туберкулез, сифилис) встречаются крайне редко и характеризуются симптомами инфпльтрацпи стенки пищевода и изъязвления слизистой оболочки. Их дифференциальная диагностика основывается на клинико-лабораторных данных, результатах эзофагоскопии с биопсией.

Рефлюкс-эзофагпт. В особую нозологическую форму эзофагитов выделяют пептические эзофагиты (рефлюкс-эзофагит), вызываемые повторяющимся воздействием на слизистую оболочку пищевода кислого желудочного сока при желудочно-пищеводном рефлюксе (см. выше).

Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса больного переводят в горизонтальное положение на спине или латеропозицпп (предпочтительнее на левом боку) после приема 1-2 стаканов бариевой взвеси и прибегают к приемам, способствующим повышению внутрибрюшного давления - натуживанию, покашливанию, глубокому вдоху. Исследования в положении по Трепделеп-бургу с наклоном головного конца стола следует избегать из-за его нефизиологичности.

В ранней стадии процесса складки слизистой оболочки пищевода могут пс мепять своего вида или становятся лишь слегка утолщенными в наддиафрагмальной части пищевода. В более выра-

34. Эзофагит в стадии рубцевания. Пищевод трубкообразно сужен на большом протяжении, контуры сужения ровные.

35. Пептические язвы пищевода. Две ниши на коптуре пищегода.

женпой фазе заболевания они становятся грубыми, отечными, возможно полное исчезновение бороздок между ними. Иногда слизистая оболочка приобретает «зернистую» поверхность из-за покрывающего ее большого количества комочков слизи. Появляются функциональные нарушения в виде вторичных сокращений и поэтажного спазма, спазма кардии.

По мере распространения воспалительного процесса па более глубокие слои стенки пищевода появляются ригидность и неровность контуров пищевода, его деформация, трубковидное сужение дистального отдела (рис. 34). Укорочение пищевода способствует развитию стойкого грыжевого выпячивания желудка в грудную полость.

Пептическая язва пищевода. Истинные пептические язвы представляют собой относительно редкое заболевание. Предрасполагающими факторами для образования язвы пищевода служат те же состояния, которые способствуют развитию пептического эзофагита. Кроме того, в этиологии болезни имеет значение и другой фактор - наличие гетеротопических участков слизистой оболочки желудка в пищеводе, которые менее устойчивы к переваривающему действию желудочного сока либо сами выделяют соляпую кислоту [Allison, 1948; Barret, 1950; Palmer, 1952, и др.].

Пептическая язва чаще всего располагается в терминальном отделе пищевода, в области пищеводно-желудочного перехода. Патологоанатомические изменения при язве пищевода аналогичны таковым при пептической язве желудка. Язва, как правило, одиночная, размеры ее редко превышают 1 см в поперечнике. После заживления язвы иа слизистой оболочке образуется звездчатый рубец, но наблюдается также и полная эпителизация поверхности.

Ведущими клиническими симптомами язвы пищевода являются боль за грудиной или в эпигастральной области, возникающая в момент после приема пищи или сразу же после нее, дисфагия, изжога, рвота.

Основной рентгенологический признак язвы пищевода - ниша на контуре или ниша рельефа в виде стойкого депо бария с воспалительным валом вокруг, иногда с конвергенцией складок в ней (рис. 35). В тех случаях, когда язвенпую нишу «не удается вывести па контур», а подозрение иа язву вызвано наличием стойкого бариевого пятна на рельефе слизистой оболочки пищевода, рекомендуется дать больному один-два глотка воды. Если пятно бария не смывается водой или после прохождения глотка бария оно вновь появляется на том же месте, диагноз язвы можно считать доказанным [Каган Е. М., 1968].

Распознавание язвы, находящейся непосредственно в пищеводно-желудочном переходе, может быть затруднено из-за спазма кардии, часто сопровождающего заболевание. Прием нитроглицерина и вдыхание паров амилнитрита снимают спазм и облегчают диагностику. Сопутствующий язве эзофагит проявляется огрублением, расширением складок слизистой оболочки, скоплением слизи в дистальном отделе пищевода. Язва пищевода может осложняться перфорацией. При подозрении на перфорацию рентгенологическое исследование следует проводить только водорастворимыми контрастными веществами. Обычно язва перфорирует в средостение или плевральную полость, что сопровождается появлением жидкости в левой плевральной полости. Очень редко перфорация происходит в брюшную полость. В этом случае, как и при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, основным признаком прободения является обнаружение свободного газа в брюшной полости.

Рубцевание язвы может вести к стенозированию пищевода, а также его укорочению («приобретенный короткий пищевод») с образованием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Дифференциальную диагностику язвы пищевода проводят с изъязвлениями рака. Сохраненная эластичность стенки пищевода, наличие складок слизистой оболочки, ровные контуры пиши облегчают правильное распознавание пептической язвы. Диагностика

Ш'спицпфичгсклй регионарный стнноян-pyioinnii ааофагнт. Рнакоо аорошеооора::-пое сужщпк* сродногрудного отдела пищевода.

осложняется лишь в случае развития вокруг язвы выраженных фиброзных изменений, делающих ригидной стейку пищевода в области язвы.

В трудных случаях диагноз уточняется эзофагоскопией, к которой следует прибегать также во всех случаях рентгенологически определяемого спазма кардиального отдела.

Неспецнфнческин регионарный стенозирующнй эзофагит. В 1950 г.

Franklin, Taylor описали 3 случая дисфагии неясного происхождения, прогрессировавшей из-за быстро развивавшегося циркулярного сужения среднегрудного отдела пищевода. При патогистологическом исследовании была установлена картина неспецифического гранулематозного эзофагита, сходная с регионарным илеи-том (болезнь Крона).

Позднее в литературе появилось еще 17 сообщений об аналогичном заболевании, трактовавшихся авторами как регионарный сте-нозирующий эзофагит, морфологически подобный болезни Кропа [Кевеш Л. Е., 1977; Turina et al., 1968; Madden et al., 1969; Fischer, Faiss, 1969, и др.].

Заболевание встречается одинаково часто у лиц разного пола, обычно у лиц молодого возраста. Начинается оно без видимой причины с быстро нарастающей дисфагии, болей за грудиной. Спустя несколько месяцев больные уже с трудом проглатывают не только плотную, по и жидкую пищу.

При рентгенологическом исследовании выявляется резкое циркулярное сужение среднегрудного отдела пищевода. Контуры сужения ровные, воронкообразные. Дистальнее сужения просвет пищевода сильно сужен на протяжении 5-10 см. Складки слизистой оболочки в суженном отделе не прослеживаются (рис. 36).

Рентгенологическая картина малоотличима от скиррозного рака пищевода. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать характер контуров сужения, которые при скирре не бывают такими гладкими, как при регионарном стенозирующем эзофагите, и главным образом данные биопсии пораженного участка.

Ожоги пищевода

Ожоги пищевода возникают от воздействия химических веществ (кислоты, щелочи) и горячих жидкостей на слизистую оболочку. В остром периоде рентгенологическое исследование пищевода обычно не проводят. Для исследования в этом периоде следует применять водорастворимые контрастные вещества.

При рентгенологическом исследовании на 5-6-й день после ожога щелочью или кислотой выявляются признаки некротически-язвенного эзофагита: тонус пищевода снижен, перистальтика резко ослаблена, складки слизистой оболочки отечны, в местах изъязвления видны стойкие скопления бария. Контуры пищевода неровные, с мелкой неправильной зубчатостью. В первые дни после ожога может наблюдаться гипертония и гипермоторика пищевода вплоть до полной его функциональной непроходимости.

Позднее, по мере развития рубцовой ткани в стенке пищевода, образуются стойкие сужения, чаще всего возникающие в местах физиологических сужений пищевода. Сужение обычно носит циркулярный характер, имеет различную протяженность и вид узкой ригидной трубки или песочных часов. Переход от нормального участка к стенозированному, как правило, постепенный, контуры суженного участка ровные, перистальтика в этой зоне не прослеживается.

Выше уровня сужения постепенно развивается супрастепотиче-ское расширение пищевода. Постепенное нарастание стеноза может вести к полной непроходимости пищевода. Рубцовые изменения способны вызвать также укорочение пищевода со вторичным образованием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Изменения пищевода при системной склеродермии и других коллагенозах

Коллагенозы (склеродермия, системная красная волчанка, болезнь Рейно) нередко сопровождаются поражением гладкомышечной мускулатуры пищевода с ее атрофией, что служит причиной возникновения у больных нарушений моторной функции пищевода [Гусева И. Г., Спасская П. А., 1962; Stevens et al., 1964, и др.].

В начальных стадиях заболевания рентгенологически удается отметить лишь снижение тонуса пищевода с его умеренным расширением. Постепенное замещение атрофированной гладкомышечной мускулатуры пищевода соединительной тканью еще более усиливает дисфункцию пищевода, возникают расстройства перисталь тики с ее преимущественным ослаблением в дистальной половине пищевода.

В более поздних стадиях пищевод представляет собой почти не сокращающуюся, зияющую трубку, из которой контрастное вещество и проглоченный с ним воздух очень медленпо, в основном под действием силы тяжести, эвакуируются в желудок. Складки слизистой оболочки резко истончены, позднее исчезают вовсе. Кардиальная часть пищевода приобретает воронкообразную форму. В горизонтальном положении кардия зияет, и бариевая взвесь свободно забрасывается из желудка обратно в пищевод. Склерозирование стенки пищевода с его постепенным укорочением может приводить к образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода является следствием повышения давления в системе воротной вены. Наиболее частой причиной этого состояния служат цирроз печени, тромбоз, сдавление и врожденный стеноз воротной вены. Реже варикозное расширение вен пищевода встречается при сердечной недостаточности с повышением давления в большом круге кровообращения. Иногда оно может быть вызвано сдавлением верхней полой вены и непарной вены опухолью средостения. В 10-20% случаев варикозное расширение, обнаруживаемое у детей и взрослых, не связано с портальной гипертензией и носит врожденный или так называемый идиопатический характер ШозеШ, 1963].

Рентгенологическое исследование, направленное на поиск предполагаемого расширения вен пищевода, требует выполнения ряда методических приемов, поскольку в противном случае начальные стадии варикозного расширения вен могут быть просмотрены.

В первые дни после кровотечения из расширенных вен пищевода показания к рентгенологическому исследованию следует ограничивать, учитывая общее состояние больного. Необходимо также принимать во внимание, что после кровотечения варикозно расширенные вены способны спадаться, и выявление их становится затруднительным.

Основные принципы такого исследования заключаются в тщательном изучении рельефа слизистой оболочки пищевода на всем его протяжении, а также в создании во время исследования условий, способствующих максимальному наполнению вен пищевода кровью.

В этих целях используют более густую, чем обычно, бариевую взвесь. Повышенного кровенаполнения вен пищевода кровью и тем самым усиления рентгенологических симптомов заболевания добиваются исследованием больного в горизонтальном положении в позиции по Тренделенбургу, латеропозициях. Способствует лучшему выявлению вен натуживание больного, проба Вальсальвы, изучение пищевода в фазе глубокого выдоха.

На ранних стадиях заболевания признаком варикозного расширения вен может служить ограниченное утолщение и извитость одной или нескольких складок слизистой оболочки, как правило, в дистальной части пищевода. Малейшее изменение калибра и направления складок должно вызывать подозрение на варикозное

Варикозное расширение вен пищевода. Перестройка рельефа слизистой оболочки с образованием червеобразно извитых, неравномерных складок.

расширение вен пищевода. В выраженных стадиях процесса складки слизистой оболочки приобретают серпантинообразный вид или представляют собой сплошную цепочку округлых или овальных дефектов наполнения на фоне кон-трастированной слизистой оболочки пищевода, так что весь внутренний рельеф приобретает псевдополипозный вид (рис. 37). Если в начале заболевания указанные изменения часто ограничиваются дистальными отделами пищевода, то по мере прогрессирования болезни они распространяются в проксимальном направлении на весь пищевод. В момент прохождения перистальтической волны в месте сокращения пищеводной стенки складки могут приобретать обычный свой вид, поэтому рельеф слизистой оболочки следует изучать в период расслабления пищевода.

Контуры пищевода в выраженных случаях заболевания становятся неровными, словно изъеденными, однако при слишком тугом заполнении пищевода контрастной массой этот признак сглаживается или даже исчезает. Пищевод умеренно расширен, тонус его понижен, продвижение контрастного вещества по нему замедлено. Перистальтические волны неглубокие. Эластичность стенок пищевода сохраняется даже при значительном расширении венозной сети.

Расширение вен пищевода может распространяться и на кардиальный отдел пищевода, поэтому рентгенологическое исследование пищевода должно дополняться исследованием желудка, особенно его проксимальной части.

Рентгенологическая картина варикозного расширения вен пищевода достаточно типична, но все же может иметь некоторое сходство с изменениями, вызванными раковой опухолью пищевода. Эластичность стенки пищевода, изменчивость картины в разных фазах исследования и в различных стадиях сокращения пищевода облегчают правильное распознавание варикозного расширения с эзофагитом, который также проявляется расширением и извитостью складок. Существенную помощь в подобных случаях оказывает эзофагоскопия. Извитость складок в наддиафрагмаль-

пом отделе встречается также яри грыжах пищеводного отверстия диафрагмы вследствие изгиба пищевода, однако она исчезает при глубоком вдохе, когда происходит выпрямление пищевода.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой цролабирование желудка через шпцеводцое отверстие в заднее средостение. Развитие заболевания связывают с инволютив-ными изменениями тканей, образующих пищеводное отверстие, но не исключена и роль врожденной конституциональной слабости сухожильно-связочного аппарата [Петровский Б. В. и др., 1966; Коган Е. М., 1968, и др.].

Возникновению грыж способствует также вторичное укорочение пищевода, которое наблюдается при его рубцовых изменениях в результате язвы, эзофагита, рака.

Единой общепринятой классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы нет. Распространено деление грыж по Акег-1ипй (1926) на три типа: I тин - грыжи пищеводного отверстия с врожденным укорочением пищевода; II тип - параэзофагеаль-иые грыжи и III тип - грыжи с внутригрудным положением кар-дии и пищеводом нормальной длины.

Если исключить из классификации, предложенный Акег1ипс1, I тип, как не являющийся в подлинном смысле слова грыжей, то все остальные формы грыж пищеводного отверстия диафрагмы можно разделить на параэзофагеальные и аксиальные (осевые), соответствующие III тину (рис. 38).

Классификация Б. В. Петровского и Н. П. Каншина (1966) исходит из основных принципов классификации Акег1ипс1, но основывается на названии отделов пищеварительного канала, принимающих участие в грыжеобразовании. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы скользящих (аксиальных) грыж: 1) кардиальную, 2) кардиофундальную, 3) субтотальную желудочную, 4) тотальную желудочную без укорочения пищевода и 5) с укорочением пищевода.

Аксиальные грыжи составляют 80-90% всех грыж пищеводного отверстия. Параэзофагеальные грыжи встречаются значительно реже, но в отличие от аксиальных обладают большей наклонностью к ущемлению, поэтому имеют особое клиническое значение.

Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы довольно неопределенна и многообразна, что часто ведет к ошибочной диагностике. У значительной части больных грыжа протекает бессимптомно и обнаруживается лишь во время рентгенологического исследования по другому поводу [Василенко В. X. я др., 1971].

Жалобы в основном бывают обусловлены недостаточностью кар-дии и вторично развивающимся рефлюкс-эзофагитом. Больные отмечают изжогу, жжение и боли за грудиной, срыгивания, дисфа-

38. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (схема), а - аксиальная; б - параэзофагеальная.

гию. Симптомы усиливаются в горизонтальном положении, особенно вскоре после еды или усилий, повышающих брюшное давление (наклоны вниз, подъем тяжести, кашель). Боли в области сердца могут симулировать стенокардию, инфаркт миокарда.

Основным признаком аксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной части желудка. Другим обязательным признаком аксиальной грыжи служит смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы (рис. 39).

Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок слизистой оболочки желудка. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части желудка видны симметричные втяжения - «кардиальные зарубки», которые отделяют преддверие от кардиального отдела желудка.

Пищевод при аксиальной грыже способен частично инвагини-ровать в желудок, что проявляется симптомом «венчика», или «воротника» (рис. 40). Сходную картину образует также соскальзывание слизистой оболочки пищевода в желудок [Соколов Ю. Н. и др., 1966]. При большой аксиальной грыже грудной отдел пищевода искривляется, главным образом в его дистальной трети. Если грыжа не фиксирована, то при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение можно видеть обратное проскальзывание свода и кардиального отдела желудка через пищеводное отверстие в брюшную полость.

Степень подвижности грыжи устанавливают как в процессе проб с повышением брюшного давления, так и путем сравнения снимков, сделанных в горизонтальном положении больного (с на-туживанием) со снимками пищеводно-желудочного перехода в

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутрнгруд-рое расположение кардиальной части желудка. Видна перетяжка тела желудка в грыжевом окне.


Кольцевидные перетяжки в пищеводно-желудочном переходе при небольшой аксиальной грыже.

вертикальной позиции пациента. Нефиксированную аксиальную грыжу при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного, как правило, обнаружить не удается.

Наиболее затруднительно распознавание небольших аксиальных грыж. О наличии такой грыжи можно с уверенностью говорить лишь в случае обнаружения трех кольцевидных перетяжек в области пищеводно-желудочного перехода, которые лучше всего заметны при исследовании больного в горизонтальном положении в момент глубокого вдоха. Верхняя перетяжка соответствует входу в желудочно-пищеводное преддверие, вторая представляет собой кардиальный сфинктер, а третья перетяжка на смещенной в грудную полость части желудка отделяет ее от внутрибрюшной и соответствует уровню расположения грыжевых ворот (рис. 41).

Существует также ряд косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия: отсутствие или необычно малый размер газового пузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Обнаружение каждого из этих признаков требует целенаправленного поиска прямых симптомов грыжи пищеводного отверстия.

Диагностика параэзофагеальных грыж обычно не сложна, так как они чаще фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. В горизонтальном положении они увеличиваются еще больше. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кар-дии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой (рис. 42).

Наиболее типичным осложнением грыж пищеводного отверстия является рефлюкс-эзофагит, поэтому выявлению желудочно-пищеводной регургитации в процессе рентгенологического исследования следует придавать особое значение [Айзенштадт А. И., 1964; Араблинский В. М., 1965].

Язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, развивающиеся в результате рефлюкс-эзофагита, ведут к появлению на контуре пищевода ниши или стойкого депо бария на рельефе слизистой оболочки.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Длительной текущий эзофагит у больных грыжей может вызывать образование рубцовой стриктуры и укорочения пищевода, что не следует смешивать с первичным врожденным коротким пищеводом.

В участке пищеварительного канала, образующего грыжу, могут развиваться раковые опухоли, диагностика которых основывается на свойственной им симптоматике. Первично развивающийся в кардиальном отделе рак может способствовать укорочению пищевода и вторичному образованию грыжи.

При остром ущемлении грыжи рентгенологическое исследование не производится чаще всего из-за тяжелого состояния больного. При подозрении на ущемление грыжи пищеводного отверстия рентгенологическое исследование следует проводить водорастворимым контрастным препаратом ввиду возможной перфорации стенки пищевода или желудка. Рентгенологическая картина складывается из признаков непроходимости дистального отдела пищевода для контрастного вещества вследствие острого отека его тканей, сдавления или перегиба.

Аксиальные грыжи в первую очередь следует дифференцировать с наличием ампулы пищевода, имеющей сходную картину, но исчезающей на выдохе. Облегчают правильную диагностику обнаружение трех отмеченных ранее кольцевидных зарубок на контурах пищевода и желудка, характерная для ампулы активная сокращаемость, регистрируемая во время просвечивания и документируемая рентгенокинематограммой или видеозаписью рентгенотелевизионного изображения.

Выраженные параэзофагеальные грыжи обычно не вызывают диагностических трудностей, небольшие же могут иметь сходство с эпифренальными дивертикулами. Заполнение мешкообразного выпячивания во время проглатывания контрастной массы свидетельствует в пользу дивертикула, тогда как заполнение его за счет ретроградного заброса из желудка, возникающее при переводе больного в горизонтальное положение, наклоне, натуживании, более свойственно грыже.

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода составляют от 0,4 до 2,7% числа всех опухолей этой локализации [Петрова И. С. и др., 1979; Василенко В. X. и др., 1971].

В пищеводе встречаются эпителиальные (полипы, аденомы, па-пилломы) и неэпителиальные (нейрофибромы, лейомиомы, липомы и пр.) доброкачественные новообразования; 53% от числа этих опухолей располагаются в нижней, а 35 % - в средней трети грудного отдела пищевода Г\?1гЬа1г, Ма1ееу, 1967; цит. по И. С. Петровой, 1979].

Размеры опухолей колеблются в широких пределах, особенно крупными могут быть кисты пищевода.

По клинико-рентгенологическим признакам принято делить доброкачественные опухоли на внутристеночные и внутрипросветные. К первым, как правило, относятся неэпителиаль-пые, а ко вторым - эпителиальные опухоли.

Для внутрипросветных опухолей, среди которых наиболее часто встречаются полипы, характерно наличие округлого или овального дефекта наполнения с четкими и ровными контурами при тугом или полутугом наполнении пищевода. Если у полипа есть ножка, то он может во время исследования перемещаться по пищеводу; степень смещения определяется длиной ножки. Стенки пищевода в области расположения дефекта эластичны и перистальтируют. Крупные внутрипросветные опухоли вызывают веретенообразное расширение пищевода на уровне расположения опухоли, которую контрастная взвесь обтекает по краям. Расширение пищевода выше новообразования наблюдается только в момент прохождения контрастной взвеси по пищеводу. Складки слизистой оболочки над опухолью уплощены или полностью отсутствуют из-за их растяжения. Видимая на фоне дефекта складчатость принадлежит противоположной стенке пищевода.

В условиях двойного контрастирования (пневморельеф) полип образует на фоне газа обмазанное барием образование с гладкими или фестончатыми контурами и ячеистой структурой поверхности, более свойственной папилломам.

Крупные полипы кардиального отдела способны вызывать периодическую обструкцию пищевода с выраженной дисфагией, а также выпадать на ножке или вместе со слизистой оболочкой пищевода в желудок.

Полипы приходится дифференцировать с экзофитным раком, инородными неконтрастными телами, воздушными пузырями в пищеводе и варикозным расширением вен пищевода. Экзофитный рак образует дефект наполнения неправильной формы, с неровными контурами, стенка пищевода в этом месте ригидна. Пузыри воздуха, заглатываемого с контрастным веществом, меняют свою форму при прохождении перистальтической волны и смещаются вверх в глотку или вниз в желудок. Варикозные узлы в пищеводе, как правило, множественны (в отличие от полипов). Степень вы-

¦3. Лейомиома пищевода. Полуовальный дефект контура пищевода с гладкими контурами.

<4. Экзофитный рак пищевода.

оаженности дефектов меняется при пробах с изменением брюш-юго давления.

Среди подслизистых внутристеночных опухолей оспов-1ую массу (до 70%) составляют гладкомышечные опухоли - гейомиомы. Морфологически лейомиома представляет собой округ-гое образование, чаще всего одиночное, хорошо отграничепное от жружающей ткани, в той или ипой степени вдающееся в просвет лищевода и покрытое слизистой оболочкой.

Основным рентгенологическим симптомом лейомиомы является юлукруглый или полуовальный дефект наполнения с четкими ровными или несколько волнистыми контурами. Чаще лейомиома зыглядит как краевой дефект наполнения с гладкими контурами, тереходящими в контур пищевода (рис. 43). Большая лейомиома три ее центральном расположении образует овоидный дефект в тентре веретенообразного расширения пищевода. На фопе дефекта могут быть заметны сглаженные складки слизистой оболочки. 3 случае краевого расположения опухоли складки дугообразно >гибают ее, нигде не прерываясь.

Очертания опухоли в виде тени полуовальной или полукруглой нормы, как бы продолжающей очертания дефекта за пределами контура пищевода, бывают видны на фоне заднего средостения при достаточно больших размерах опухолевого узла.

Супрастенотическое расширение пищевода при лейомиомах, как и вообще при доброкачественных новообразованиях пищевода, наблюдается редко или носит нестойкий характер.

Лейомиомы в основном приходится дифференцировать со сдавлением пищевода извне. Деформация контура пищевода за счет давления увеличенных лимфатических узлов средостения часто имеет бугристые очертания, кроме того длипник тени объемного образования, видимого на фоне средостения, намного больше, чем длинник вдавления в стенке пищевода, что не характерно для внутристеночной опухоли пищевода [Каган Е. М., 1968]. В сложных случаях диагностику облегчает использование париетографии пищевода.

Если лейомиома имеет неправильные контуры и образует неровный дефект наполнения, дифференцирование ее с раковой опухолью становится затруднительным. Эзофагоскопия обычно способствует установлению правильного диагноза.

Кисты пищевода встречаются редко, имеют врожденное или приобретенное происхождение (ретенционные кисты) и представляют собой мешетчатые, выстланные эпителием и заполненные жидкостью образования. Их симптоматика малоотличима от таковой при других доброкачественных опухолях пищевода. Кистам более свойственна форма «висячей капли»; они всегда имеют ровные и правильные контуры и способны менять размеры в разные фазы дыхания и при пробах Вальсальвы и Мюллера.

Рак пищевода

Рак пищевода составляет около !/з случаев рака пищеварительного канала и до 18% от числа всех случаев рака других органов [Василенко В. X. и др., 1971].

Существует много классификаций рака пищевода. По клиникорентгенологическим признакам можно выделить: эндофитную или инфильтративную, экзофитную или полипозную и смешанную формы. Экзофитная опухоль может изъязвляться и приобретать форму смешанной блюдцевидной карциномы.

Выполняя рентгенологическое исследование пищевода в связи с подозрением на его новообразование, следует придерживаться ряда методических приемов. Исследование начинают в вертикальном положении больного, дополняя его затем исследованием в горизонтальном положении на трохоскопе или в латеропозициях. В последних случаях прохождение контрастной массы по пищеводу существенно замедляется, что облегчает проведение исследования. Обязательным является изучение всех стенок пищевода во всех его сегментах, что достигается использованием прямой, боковых и косых проекций. Натуживание, пробы Мюллера и Вальсальвы замедляют прохождение контрастного вещества по пищеводу, а также позволяют изучить растяжимость стенок пищевода.

Экзофитный рак пищевода с циркулярным распространением и образованием «ракового канала».

46.

Блюдцевидный рак пищевода.

Двойное контрастирование пищевода для получения пневморельефа можно выполнить следующим образом [Линденбра-тен Л. Д., Агранович Р. М., 19701: больному вводят в пищевод выше расположения опухоли топкий зонд, через который вливают 10-15 мл взвеси сульфата бария, и просят больного проделать пробу Мюллера. В момент начала пробы в пищевод вдувают через зонд около 150 мл воздуха под контролем экрана и выполняют снимки.

Большую помощь в оценке эластичности степок пищевода оказывает запись прохождения контрастной массы и сокращений пищевода на видеомагнитофон в процессе рентгепотелевизионного просвечивания с последующим многократным повторным просмотром записи с замедлением скорости проекции.

Экзофитный (полиповидный) рак растет преимущественно в просвет пищевода, образуя в нем при заполнении контрастной взвесью дефект наполнения с неправильными, полициклическими очертаниями (рис. 44). В зависимости от расположения опухоли по отношению к контурам пищевода и направлению пучка рентгеновского излучения дефект имеет краевое или центральное положение. Противоположная стенка пищевода остается ровной и эластичной, пока опухоль не охватит всего поперечника пищевода. При циркулярном расположении экзофитпой опухоли пищевод на определенном протяжении становится суженным, контуры сужения неровные, ригидные (так называемый раковый канал). Переход от суженного участка к нормальному контуру часто обрывистый, ступенькообразный (рис. 45).

В зоне расположения опухоли складки слизистой оболочки пищевода разрушены, внутренняя поверхность пищевода образована рельефом опухолевых масс в виде неправильной формы множественных узлов с беспорядочными скоплениями бария между ними- «злокачественный рельеф». Изъязвления поверхности опухоли образуют стойкие депо контрастного вещества, имеющие неправильные очертания или «пиши» с неровными контурами.

Характерную рентгенологическую картину имеет блюдцевидный рак. Для выявления этой картины необходимо выбрать оптимальную проекцию с помощью просвечивания. Приподнятые в виде вала и хорошо отграниченные от окружающей интактной ткани края опухоли образуют кольцевидный или овальный дефект в просвете пищевода, окружающий язвенный кратер с неровными и неправильными границами, расположенный в центре. Если опухоль проецируется на контур пищевода, она образует два валооб-разных дефекта с язвенной нишей между ними. Контуры ниши неровные, конфигурация ее не меняется во время прохождения контрастной взвеси по пищеводу. Продольные размеры изъязвления, как правило, преобладают над поперечными. Противоположная стенка пищевода выглядит неизмененной и только в случае перехода опухолевого процесса на нее становится неровной, ригидной, а просвет пищевода суживается (рис. 46).

Инфильтрирующий, эндофитный рак в начальной стадии вызывает появление лишь небольшого (несколько сантиметров) ригидного участка на контуре пищевода, который во время прохождения перистальтической волны выглядит спрямленным. Такое ограниченное поражение легко может остаться незамеченным, если исследование проводится без использования различных проекций с тщательным изучением эластичности всех участков контура пищевода.

В этот период редко удается обнаружить сглаживание или полное разрушение складок слизистой оболочки пищевода. По мере роста опухоли становится заметнее сужение просвета пищевода, появляются мелкая зазубренность, неправильность контуров и разрушение складок слизистой оболочки в месте роста опухоли. Пищевод выше новообразования расширяется.

Инфильтративный рак дистальной части пищевода может вызывать укорочение пищевода и смещение кардии в грудную полость.

Сужение пищевода может достигать степени полной его непроходимости (рис. 47). В этом случае после первого же глотка жидкой бариевой взвеси обнаруживается расширенный, содержащий слизь, жидкость и остатки пищи пищевод с воронкообразным сужением, над которым в три слоя располагаются контрастная масса, жидкость и воздух. В подобной ситуации оправдано повтор-

47. Инфильтративный рак кардиального отдела пищевода. Резкое сужение пищевода, избыточный газовый пузырь в своде желудка.

48. Инфильтративный рак кардиального отдела пищевода. Пищевод сужеп, контуры сужения неровные. Кардия зияет. Газовый пузырь желудка уменьшен, нов исследование после предварительного удаления содержимого пищевода через зонд с использованием водорастворимого контрастного средства. Это позволяет получить изображение узкого ра- • нового канала и уточнить его протяженность. Утолщение стенки пищевода, вызванное раковой инфильтрацией, и внепищеводный компонент опухоли на фоне средостения более четко могут быть определены на париетограммах пищевода в условиях ппевмоме-диастинума.

Высоко расположенные в шейном отделе пищевода раковые опухоли проявляют себя при рентгенологическом исследовании прежде всего нарушением акта глотания - спазмом, регургита-цией с забросом контрастной взвеси в ряде случаев в трахею, маятникоподобными движениями бариевой взвеси, стойким заполнением грушевидных синусов и валлекул.

Рак кардиального отдела пищевода носит преимущественно инфильтративный характер и относительно рано приводит к сужению просвета кардиального отверстия (рис. 47). Образующийся при этом клапанный механизм вызывает избыточное скопление воздуха в желудке с образованием необычно большого газового пузвдря в нем. В некоторых случаях, наоборот, отмечается зияние кардии с резким уменьшением или даже почти полным исчезновением газового пузыря (рис. 48). При распространении опу-

Рак кардиальпого отдела пищевода. Абдоминальный отдел пищевода удлинен, контуры его неровные. На фоне газового пузыря желудка дополнительная тень опухоли.

холи на кардиальный отдел желудка наблюдается удлинение абдоминальной части пищевода с превращением ее в ригидную трубку; на фоне газового пузыря желудка можно обнаружить дополнительную тень опухолевых масс (рис. 49).

Прорастание рака пищевода.в соседние органы с распадом опухоли ведет к появлению пищеводно-трахеальных, пищеводнобронхиальных, пищеводно-плевральных свищей. Свищи обнаруживаются по забросу контрастного вещества в трахею и бронхи, появлению скоплений контрастной массы за пределами контуров пищевода (рис. 50). Более отчетливо направление и расположение свищевого канала можно установить, исследуя больного в латеро-позициях. Свищевые ходы в клетчатке средостения и плевральной полости имеют неправильную форму и разнообразную локализацию.

Опухоли нижней и средней трети пищевода метастазируют в лимфатические узлы средостения, корня легкого, забрюшинного пространства, опухоли верхнего отдела - в паратрахеальные и шейные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы рака пищевода чаще всего наблюдаются в легких, печени и костях.

Дифференциальную диагностику рака пищевода проводят с опухолями, кистами, увеличенными лимфатическими узлами, расширенными или аномальными кровеносными сосудами, рубцовыми сужениями в результате химических ожогов и хронического воспаления, ахалазией кардии.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика инфильтративных форм рака с доброкачественными стенозами пищевода. Тщательный анализ контуров сужения, эластичности стенки пищевода облегчают правильное распознавание опухоли. Решающее значение во всех сомнительных случаях приобретает эзофагоскопия с биопсией.

Метастазы злокачественных опухолей других локализаций в пищевод встречаются редко и не отличаются по своим рентгенологическим проявлениям от первичного рака пищевода.

Саркома и карциносаркома пищевода относятся к редким заболеваниям и составляют не более 10% злокачественных опухолей этой локализации [Frick, 1965]. Среди сарком преобладает полиповидная форма, значительно реже встречается инфильтративный или диффузный рост опухоли. По своим рентгенологическим признакам саркома не отличима от соответствующих форм раковых опухолей, и поэтому точный диагноз саркомы пищевода основывается на данных гистологического исследования.

Лимфогранулематоз пищевода также проявляется в виде экзо-или эндофитной опухоли, рентгенологические проявления которой не отличаются от таковых при раке пищевода. Диагноз может быть поставлен при наличии специфических проявлений лимфогранулематоза в других органах и тканях и по данным эзофаго-биопсии.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.