Заболевания поджелудочной железы

В течение длительного периода времени «поджелудочная железа считалась органом, мало доступным для рентгенологического исследования. Обзорные рентгенограммы оказывали помощь главным образом в выявлении панкреолитиаза. Методик искусственного контрастирования поджелудочной железы не существовало; в частности, не увенчались успехом попытки ретроградного введения контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. О состоянии поджелудочной железы рентгенологи и интернисты судили по изменениям прилегающих к ней отделов желудочно-кишечного тракта; первые обобщающие публикации по этому вопросу принадлежали Неггп-beiser (1922) и Б. М. Кудишу (1929), а наиболее полные отечественные данные были представлены Г. И. Варновицким (1966).

Положение существенно переменилось в 50-е годы. В 1951 г. Leger, Arway сообщили о первой панкреатографии, осуществленной на операционном столе. Последующие исследования [Doubi-let et al., 1955, и др.] привели к созданию трех способов панкреатографии: 1) путем пункции протока через ткань поджелудочной железы; 2) посредством введения контрастного вещества в проток после частичной резекции железы; 3) с помощью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки после ее вскрытия. Естественно, что все эти методики были пригодны лишь для интраоперационной диагностики. В те же годы был разработан способ прямого рентгенологического отображения поджелудочной железы [А. П. Родзаевский, 1955; В. В. Виноградов, Г. И. Варнопицкий, 1957; Бапвопе е! а1., 1951]. Для этого применяли аксиальную томографию в комбинации с пневморетроперитонеу-мом и раздуванием желудка воздухом. Методика не получила большого распространения, но способствовала уточнению рентгенологической семиотики поражений поджелудочной железы.

Следующий, еще более важный этап, ознаменовался развитием ангиографии поджелудочной железы [О^оп, 1963, и др.] и созданием методики эндоскопической ретроградной панкреатохолан-гиографии [01, 1969]. И, как венец работ этого периода, появился метод компьютерной томографии, открывший новые возможности дооперационпой рентгенологической оценки состояния поджелудочной железы. И все же нет одного метода, который бы обеспечил точную диагностику заболеваний поджелудочной железы во всех случаях. Например, по сводным анкетным данным, опубликованным в США в 1974 г., кануляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки удалась лишь у 70% больных. При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (8681 исследование) осложнения были отмечены в 3%, в том числе смертельные - в 0,2%. Наиболее опасными и частыми осложнениями оказались острый панкреатит (94 случая), септический панкреатит или псевдокистозные абсцессы (25 случаев, из них 5 смертельных), септический холангит (72 наблюдения со смертью 8 больных). Поэтому несмотря на обнадеживающие достижения последнего времени при обследовании больных необходимо использовать сочетание различных приемов, каждый раз основываясь на клиническом осмотре и выбирая оптимальный комплекс рентгенологических, инструментальных и лабораторных методик.

Аномалии развития поджелудочной железы

Кольцевидная (аннулярная) поджелудочная железа - редкая врожденная аномалия, выражающаяся в том, что ткань поджелудочной железы в форме кольца, чаще неполного, окружает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Эта аномалия может сочетаться с другими аномалиями - врожденным пороком сердца, атрезией пищевода или двенадцатиперстной кишки, неполным поворотом кишечника, дивертикулом Меккеля. Клиническая и рентгенологическая картина зависят от степени сужения двенадцатиперстной кишки, вызванного аномалией.

При резком стенозе кишки новорожденные на 2-3-й день после рождения поступают в клинику с явлениями острой высокой кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании определяется вздутие желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки с наличием в них уровней жидкости. Остальные отделы кишечника находятся в спавшемся состоянии. В положении больного на боку можно заметить сужение кишки на фопе газа. Но еще рельефнее выделяется это сужение после введения через зонд в желудок 2-3 мл йодолипола Юсипкова Т. А.,

Петкевич Г. В., 1979]. Через 10-15 мин выявляется циркуляр иое сужение в нисходящей части двенадцатиперстной кишки с четкими контурами. Это важно для того, чтобы отбросить мысль о врожденной мембране кишки, которая располагается или проксимальнее, в аборалыюм отделе луковицы, или на границе с тощей кишкой.

Менее выраженное сужение проявляется в детском возрасте симптомами частичной кишечной непроходимости. По рентгенологическим признакам приходится дифференцировать кольцевидную поджелудочную железу с врожденной мембраной кишки или сдавлением ее увеличенными лимфатическими узлами. У взрослых людей эта аномалия чаще протекает бессимптомно. Отмечено, по не объяснено нередкое сочетание ее с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки и с панкреатитом. О кольцевидной поджелудочной железе свидетельствует ограниченное циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки (см. рис. 117). Обычная протяженность сужения 2-3 см, контуры его ровные. Над суженным участком кишка может быть расширена. Прямые доказательства этой аномалии получают при ЭРПХ, поскольку на снимках видно, что ветви протока поджелудочной железы окружают двенадцатиперстную кишку [Bauerle et al., 1972; Glazer, Margulis, 1979].

Добавочная поджелудочная железа. Данная аномалия не столь редка; она встречается в 2% всех вскрытий. В отечественной литературе к 1974 г. было описано 74 наблюдения добавочной поджелудочной железы в желудке и двенадцатиперстной кишке [Носов Г. Е. с соавт., 1975]. Число абберантных желез может варьировать от одной до многих, а размеры - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Добавочное образование, состоящее из панкреатической ткани, может располагаться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, в печени, желчном пузыре, селезенке, дивертикуле по ходу двенадцатиперстной кишки или в дивертикуле Меккеля. Рентгенологические описания такой аномалии немногочисленны, что объясняется нередкой бессимптомностью течения и сравнительно малыми размерами добавочной железы. Аномалия обнаруживается преимущественно при нахождении ее в антральном отделе желудка или в луковице в виде округлого четкого дефекта наполнения диаметром до 2,5 см. Рентгенологически картина с трудом отличима от плоского полипа, если не удается выявить маленькое контрастное пятно в центре дефекта - это скопление бария в устье выводного протока добавочной железы [Протопопов А. Н., 1957; Eklof, 1961]. Не менее сложно отличить аномалию от полной эрозии - порой это удается сделать лишь при эндоскопии.

Аномалии протоков поджелудочной железы. Развитие ЭРПХ позволяет выявлять различные варианты системы протоков поджелудочной железы. Встречаются случаи его раздвоения на каком-либо участке, два обособленных крупных протока (проток поджелудочной железы и ее добавочный проток), дополнительпый проток, ведущий в мешотчатое образование (результат удвоения передней кишки). Врожденный стеноз протока поджелудочной железы неоднократно обнаруживали у новорожденных, погибших вследствие мекониевой непроходимости кишечника. Описаны в качестве аномалии мелкие кисты па концах ветвей протока поджелудочной железы.

Кистозный фиброз поджелудочной железы. Кистозный фиброз поджелудочной железы представляет собой одно из проявлений врожденного системного заболевания экзокринных желез - муко-ьисцидоза. Секрет пораженных желез отличается повышенной вязкостью. В тяжелых случаях уже на 2-3-й день после рождения ребенка клинически и рентгенологически определяется картина механической непроходимости кишечника («мекониевая» непроходимость). Повторные приступы непроходимости могут возникнуть и в последующие месяцы. Нарушение секреции слюнных, бронхиальных, панкреатических, кишечных и печеночных клеток приводит к разнообразным поражениям, которые частично выявляются при рентгенологическом исследовании. В легких в начальной стадии процесса отмечаются признаки обструктивного бронхита с вторичной эмфиземой; затем к этому присоединяются перибронхиальные уплотнения, рецидивирующие бронхопневмонии, пневмосклероз, сегментарные ателектазы, легочное сердце. Печень увеличена за счет жирового гепатоза. У отдельных больных развивается кистозный цирроз печени - он составляет треть всех случаев цирроза печени у детей.

Нередко наблюдается гипоплазия желчного пузыря; у 20% больных муковисцидозом при холецистографии вообще не получают его тени. Петли тонкой кишки расширены, определяется фрагментация контрастной массы и жидкость в просвете кишок. Складки слизистой оболочки утолщены, но могут быть плохо видны из-за наличия слизи. Отдельные растянутые слизью железки могут обусловить маленькие краевые дефекты наполнения в тени тонких и толстый кишок. При рентгенографии скелета отмечается умеренный системный остеопороз. В поджелудочной железе на хороших рентгенограммах иногда выявляются мелкие отложения извести. Важным признаком муковисцидоза служит повышение содержания натрия в потовой жидкости.

Повреждения поджелудочной железы

Как открытые, так и закрытые повреждения поджелудочной железы редки. Наиболее постоянным признаком травмы железы является боль; кроме того, клиническая картина характеризуется явлениями шока, внутреннего кровотечения и перитонита [Шалимов А. А., 1970]. Из-за небольших размеров и глубокого расположения железы ее повреждения сочетаются с травмой соседних органов и полостей; при рентгенологическом исследовании в первую очередь обнаруживаются симптомы повреждений соседних органов, а также инородные тела. Но уже появились пемногочисленные сообщения о случаях артериографической диагностики повреждения самой поджелудочной железы. Прямым признаком служит выход контрастного вещества за пределы сосуда в паренхиму железы и образование гематомы. Последняя может обусловить смещение соседних артерий. Осложнением травмы поджелудочной железы, в том числе оперативной травмы, бывает развитие ложной кисты (см. ниже) или длительно незаживающего свища. Его направление и связь с поджелудочной железой устанавливают с помощью фистулографии.

Камни и обызвествления в поджелудочной железе

Конкременты в поджелудочной железе бывают в виде камней (панкреолитиаз) и в виде обызвествлений, преимущественно в паренхиме. Камни располагаются в протоках или непосредственно рядом с протоками и обычно множественны. Они разнообразны по величине и форме: встречаются камни круглые, продолговатые, коралловидные. Поверхность их чаще шероховатая, но в расширенном протоке поджелудочной железы могут сформироваться и фасетчатые конкременты. Камни состоят главным образом из неорганических солей и содержат до 90-93% углекислого и фосфорно-кислого кальция. Поэтому они дают отчетливую тень на рентгенограммах и томограммах (рис. 265). Ввиду необходимости проводить дифференциальную диагностику с обызвествленными лимфатическими узлами, камнями почек и желчного пузыря, обызвествлениями в кровеносных сосудах рентгенограммы следует делать в прямой и боковой проекциях. Изображение камней поджелудочной железы определяется соответственно расположению железы на уровне тел I - III поясничных позвонков (кпереди от их тени на боковом снимке). При дифференциальной диагностике нельзя забывать, что возможно сочетание панкреоли-тиаза с холелитиазом и уролитиазом.

Компьютерные томограммы предоставляют возможность быстрой и точной диагностики панкреолитиаза. Но это не умаляет значения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогра-фии (ЭРПХ). Во-первых, с ее помощью удается установить точную локализацию камней в протоках и те вторичные изменения, которые связаны с лизитазом. Если камни, видимые на обзорных рентгенограммах, не проявляются дефектами наполнения в протоках при ретроградном контрастировании, то, следовательно, они находятся в конце мельчайших протоков или около них, в паренхиме железы. Во-вторых, ЭРПХ позволяет выявить признаки панкреатита. Известно, что панкреолитиаз у большинства больных связан с хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Отложения известковых солей в поджелудочной железе также бывают весьма разнообразными: небольшие участки обызвествления в виде бесформенных или дугообразных теней, диффузное


пропитывание паренхимы, создающее впечатление тотального затемнения железы на рентгенограммах. Неодинаковость обызвествлений отчасти определяется их разной природой. Отложения углекальциевых солей и гидроксиапатитов возникают в результате перенесенных кровоизлияний и жировых некрозов, в очагах туберкулеза, в раке и в опухоли из островковых клеток. Похожие на флеболиты конкременты наблюдались в кавернозной лимфангиоме поджелудочной железы. При повторных рентгенологических исследованиях надо учитывать достаточно редкие две возможности: изменение положения кальцинатов при смещении их увели-вающейся ложной кистой и спонтанное рассасывание известковых солей.

Острый панкреатит

В распознавании острого панкреатита рентгенологический метод имеет вспомогательное значение. Рентгенологические симптомы обусловлены, с одной стороны, морфологическими изменениями в поджелудочной железе (отек, воспаление, геморрагии и жировые некрозы), с другой - реакцией окружающих органов на диссеминацию жировых некрозов, воспаление брюшины и неизбежную при этом заболевании сильную боль. При рентгеноскопии можно обнаружить высокое положение диафрагмы и ограничение ее подвижности. В синусах плевры, особенно слева, нередко определяется небольшой выпот (в плевральном экссудате, полученном путем пункции, находят панкреатические ферменты). По данным В. М. Лащевкера (1979), в 1-2-е сутки заболевания выпот в плевре выявлялся редко, однако на 3-6-е сутки он обнаружен у 87 из 604 больных (14,5%). У большинства больных жидкости в плевре немного, по у некоторых выпот настолько велик, что нетрудно принять заболевание за экссудативный плеврит. Может встречаться также перикардиальпый выпот. Из-за нарушения легочной вентиляции возникают дисковидные ателектазы и очаги пневмонии в основании легкого.

При рентгеноскопии и па рентгенограммах органов брюшной полости отмечаются признаки дискинезии желудка и кишечника. Они выражаются в парезе желудка, увеличении расстояния от желудка до поперечной ободочной кишки, внезапном «обрыве» изображения этой кишки из-за спазма, вздутии смежных отделов толстой кишки и отдельных петель тощей кишки. Иногда можно заметить вздутую петлю тонкой кишки, содержащую газ и жидкость. Важным рентгенологическим симптомом является гипото-пия двенадцатиперстной кишки. В положении больного па левом боку она выделяется, поскольку вся заполнена газом, причем ее верхний контур нормален, а нижний - фестончатый, так как к нему прилежит неравномерно увеличенная поджелудочная железа. Этот признак Beyer, Koster (1980) отметили у 90% больных острым панкреатитом. Berenson и соавт. (1971) на обычных снимках обнаружили симптомы диссеминированного жирового некроза в виде многочисленных крапчатых теней размером 1X3 см в разных отделах брюшной полости. Дополнительные признаки - затемнение боковых отделов из-за асцита и вызванные им полигональные тени межкишечпых скоплений жидкости. Еще один косвенный симптом поражения поджелудочной железы - тени отложений извести или камней.

Увеличение поджелудочной железы выявляют с помощью компьютерной томографии. Если у здорового человека переднезадний размер головки железы не превышает поперечного диаметра тени поясничного позвонка, а такой же размер тела и хвоста железы - 2/з этого диаметра, то при остром панкреатите наблюдаются заметно большие размеры железы, причем тень ее становится не вполне однородной, контуры - нерезкими, иногда они без всяких границ переходят в тень инфильтрата и окружающих железу тканей [Мбййег е! а]., 1979]. В норме коэффициент абсорбции рентгеновского излучения в тканях поджелудочной железы составляет 30-45 единиц Хаупсфилда. При панкреатите он повышается. Впрочем, по данным Наег1е1 с соавт. (1979), при отечной форме острого панкреатита тень железы остается па томограммах однородной и неинтенсивной, контуры железы достаточно четкие. При геморрагическом некротическом и гнойном панкреатите контуры поджелудочной железы исчезают, деформируются, а сама тень железы становится неоднородной; иногда видны изображения абсцессов, а также скопления жидкости как в самой железе, так и в других отделах брюшной полости (в малом сальнике, у селезенки, у почки, в тазу и т. д.).

Увеличение поджелудочной железы обусловливает также ряд других симптомов: смещение желудка кпереди, увеличение дуоденальной петли, двойной контур или вдавления на медиальном контуре нисходящей части двенадцатиперстной кишки, вдавление на поперечной ободочной кишке. Увеличение желудочно-ободочного расстояния на боковой рентгенограмме брюшной полости более 3 см наблюдается у половины больных острым панкреатитом и связано с ретроперитонеальным отеком и накоплением жидкости в малом сальнике. Помимо этих признаков при рентгенологическом исследовании определяется отечность складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, раздвигание круговых складок, выпрямленпость медиального контура двенадцатиперстной кишки. Первопачалыю усиленная моторика кишечника сменяется его парезом. Может развиться сужение всей нисходящей, а иногда и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. При холеграфии, если получена тень желчных путей, отмечается смещение общего желчного протока в его панкреатической части и вдавления на его стенках.

С. Б. Гавриленко (1973) показал, что инфузионная холеграфия позволяет у больных острым панкреатитом выявить сопутствующие органические поражения желчного пузыря - конкременты, спайки, непроходимость пузырного протока. Камни в желчном пузыре обнаруживают у 65+3,5% больных с острым воспалением поджелудочной железы, причем почти в 4 раза чаще у женщин. Отсутствие изображения желчного пузыря при инфузионной холеграфии С. Б. Гавриленко наблюдал у 19,7±3,4% больпых. К этим данным, однако, надо относиться с осторожностью, так как автор оценивал данные, полученные при исследовании боль-

266. Целиакограмма. Острый панкреатит. Увеличение поджелудочной железы со смещением общей печеной и желудочно-двенадцатиперстной артерии. Повышенное кровенаполнение железы.

ных панкреатитом, а также с так называемым холецистопанкреа-титом.

Имеются сообщения об ангиографической картине острого панкреатита. При геморрагической форме заболевания определяется усиленное кровенаполнение сосудов поджелудочной железы, увеличение ее объема, расширение печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий и их смещение, удлинение паренхиматозной фазы с неоднородностью тени железы (рис. 266). Ту1еп, Аг-повш (1973) наблюдали при острых панкреатитах сужения печеночной, желудочно-двенадцатиперстной и селезеночной артерий. При панкреонекрозе В. С. Маят с соавт. (1979) отмечали ослабление или исчезновение рисунка внутриорганных сосудов поджелудочной железы, оттеснение вправо желудочно-двенадца-типерстной артерии или отсутствие ее тени, углообразную деформацию и оттеснение кверху общей печеночной артерии. Ангиография помогает выявить переход абсцесса на соседние органы (рис. 267).

Осложнением острого панкреатита бывает очаговое нагноение. Газсодержащий абсцесс распознается по обычным рентгеновским снимкам, так как обусловливает картину полости с горизонтальным уровнем содержимого. При отсутствии газа абсцесс может быть выявлен только по компьютерным томограммам. При артериографии он вызывает смещение артерий, а также сдавление вен поджелудочной железы. По данным Ю. Д. Васильева и 267.

Целнакограмма (фрагмент). Острый папкрооискроз с образованием абсцесса в хвостовой части поджелудочной железы. Абсцесс перешел на селезенку и левую половину диафрагмы. Гиперваскулярная зона в области абсцесса с неравномерным просветом многих артериальных ветвей, их деформацией, извилистостью.

Т. Н. Седлецкой (1980), проток поджелудочной железы при остром панкреатите сужен, а опорожнение его от контрастного вещества ускорено. При переходе воспалительного процесса на окружающую клетчатку (так называемый парапанкреатит) может наблюдаться деформация дистальной половины желудка, рентгенологически напоминающая картину инфильтративного рака желудка [Третьякова Т. А., Даценко В. С., 1979]. Желудок приобретает трубкообразную форму, перистальтика стенок отсутствует, опорожнение ускорено. При благоприятном течении процесса через 10-15 дней отмечается постепенное восстановление нормального вида желудка.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - протекает с многообразной симптоматикой. Наиболее частой ;его формой является хронический рецидивирующий панкреатит, но и он протекает по-разному, с неодинаковыми интервалами • между обострениями (когда в железе возникают отек, геморрагии, а иногда и геморрагические и жировые некрозы), с различной выраженностью клинических симптомов. Естественно, что и рентгенологическая картина также разнообразна. У некоторых больных уже на обычных рентгеновских снимках, и тем более на компьютерных томограммах, определяются камни или отложения извести в поджелудочной железе. Это ценный косвенный признак панкреатита. Ееггисс1 с соавт. (1979) выявили такие обызвествления с помощью компьютерных томограмм у-18 из 50 больных хроническим панкреатитом, причем у 9

из них кальцииаты не были видны па обычных рентгенограммах. Маленькие конкременты имели округлую форму, в то время как более крупные - звездчатую или продолговатую (тубулярную). Но и те и другие чаще локализовались в протоке поджелудочной железы и поэтому образовывали на томограмме цепочку теней, расположепных соответственно ходу протока. В фазе обострения авторы наблюдали преимущественно общее увеличение поджелудочной железы: переднезадний размер ее головки превышал 3 см, а тела или хвоста - 2,5 см. При хроническом течении панкреатита поджелудочная железа была увеличена в какой-либо части, и контур ее становился неровным и нечетким. Если переднезадний размер головки был меиее 1,5 см и тела хвоста железы - менее 1 см, то можно было предполагать атрофию органа. Конечно, при этом надо учитывать возраст больпого, так как у старых людей отмечаются атрофические процессы в железе.

Нормальный проток поджелудочной железы не вырисовывается на компьютерных томограммах. Его средний диаметр у людей в возрасте 30-50 лет - всего 3,3 мм, а в возрасте 70-90 лет - 4,6 мм [McCarty et al., 1950]. Поэтому обнаружение на томограммах расширенного протока указывает на патологические изменения в поджелудочной железе, хотя и не позволяет без наличия других признаков дифференцировать рак и панкреатит [Fishman et al., 1979].

Ряд признаков болезни выявляется при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. В начальных стадиях и в периоды обострения можно заметить увеличение поджелудочной железы. Оно приводит к смещению желудка кпереди, к увеличению дуоденальной петли и уплощению ее медиального контура. Эти изменения особенно четко выделяются при релаксационной дуоденографии. У здоровых людей складки слизистой оболочки в нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно симметрично распределены по латеральному и медиальному контурам. При панкреатите медиальный контур выпрямлен; на нем можно видеть короткие ригидные участки или ряд заостренных углублений между складками («спикулы»). Возможны вдавления проксимальнее и дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки, придающие медиальному контуру конфигурацию, получившую в литературе название «симптома обратной тройки» (симптом Фростберга).

Анализ изменений двенадцатиперстной кишки требует осторожности. Л. Д. Линденбратен (1953) отметил значительные вариации величины и формы дуоденальной петли. Это же установлено

Э. М. Гинзбургом (1969) в отношении ширины позадижелудоч-ного пространства на рентгенограммах, сделанных в боковой проекции. Согласно данным Anacker (1975), вертикальный размер головки поджелудочной железы на прямой рентгенограмме колеблется от 3,5 до 8 см, а размер тела железы - от 1,5 до 4,5 см. Ие менее важно и то, что увеличение дуоденальной петли может быть обусловлено гиперплазией лимфатических узлов при лимфо гранулематозе, хроническом лпмфолейкозе. Некоторую диагностическую роль при хроническом панкреатите придавали симптому Паннхорста - контрастная масса из луковицы двенадцатиперстной кишки ровной струей как бы переливается в «озерцо» в конце ее нисходящей части («симптом струи из лейки»). Этот признак, действительно встречается при панкреатопатиях, но бывает и при поражении других органов брюшной полости. Такая же закономерность наблюдается при перифатериальных дивертикулах: они чаще наблюдаются у больных панкреатитом, но отнюдь не патогномоничны для него. Неожиданно более характерными оказались поражения костей, связанные с жировыми некрозами в костном мозге. В отдельных случаях костный инфаркт или асептический некроз головки бедренной или плечевой кости оказывается первым ясным проявлением хронического панкреатита Юег1е et а1., 1965].

Необязательность и порой неубедительность данных обзорной рентгенографии и рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта побудили искать другие способы исследования поджелудочной железы при панкреатитах. Томография в условиях пневморетропе-ритонеума и раздувания воздухом желудка не разрешила диагностических трудностей. Размеры железы бывают разными. Панкреатит обусловливает либо нечеткость тени железы из-за окружающих ее спаек, либо неровность ее контуров [Варновиц-кий Г. И., 1966]. При холеграфии нередко удается обнаружить сужение общего желчного протока в панкреатической части, но дифференциальная диагностика с раком остается нечеткой. По-этому большое значение рентгенологи придают рентгенологическим исследованиям панкреатических протоков и кровеносных сосудов поджелудочной железы. С. Г. Шаповальянц (1980), например, даже пришел к выводу, что панкреатохолангиографию надо производить каждому больному, перенесшему хотя бы один тяжелый приступ панкреатита, но спустя 2-4 нед после стихания острых явлений.

В начальных фазах хронического панкреатита, когда воспалительный процесс захватывает главным образом паренхиму, протоки кажутся нормальными или малоизмененными. Изредка наблюдается быстрое контрастирование долек, не сопровождающееся болями, обычно же изменения ограничиваются деформацией мелких боковых веточек протока поджелудочной железы. Позднее их деформация увеличивается, они суживаются, частично об-литерируются (рис. 268). На стенках протока появляются небольшие неровности, вдавления. В дальнейшем оставшиеся боковые веточки становятся извилистыми, иногда образуют кистозные расширения, медленно опорожняются от контрастного вещества. Последнее задерживается в протоках свыше 10 мин [Шаповаль-япц С. Г., 1980]. Из-за рубцовых изменений в окружности проток поджелудочной железы неравномерно расширяется [Анаскег е! а1., 1972], но местами может быть сужен. В норме калибр этого протока в головке поджелудочной железы человека составляет 3,1±0,9 мм, а в хвостовой части - 0,9 ±0,4 мм [Зарзар А. С., 1969]. При выраженном стенозе необходимо дифференцировать воспаление с опухолью. Описанные выше изменения боковых вет-вей свидетельствуют о панкреатите. У 16% больных отмечается также сужение панкреатической части общего желчного протока, имеющее ровные контуры [Classen, Demling, 1973]. По данным Kruse с соавт. (1978), для рака более типичны неровные зубчатые контуры протока и одиночная стриктура его, особенно в головке железы. Для доброкачественных процессов характерны множественные сужения с ровными контурами и расширениями боковых ветвей. Это было подтверждено Ralis с соавт. (1980), которые в серии из 49 случаев показали, что множественные сужения протока типичны для хронического панкреатита, в то время как остальные признаки встречаются как при панкреатите, так и при раке поджелудочной железы.

Обострение болезни может привести к формированию абсцесса, в результате этого контрастное вещество из протока проникает в полость абсцесса. Некротические массы, находящиеся в абсцессе, обусловливают дефекты наполнения в тени контрастного вещества. В псевдокистах (в отличие от абсцессов) некротических масс не определяется. На компьютерных томограммах абсцессы, в том числе заполненные некротическими массами, проявляются отчетливыми участками просветления (поглощение излучения в иределах +5--)-22 единиц Хаунсфилда). Mendez, Isikoff (1979)

произвели компьютерные томограммы 450 больным с поражением поджелудочной железы. У 9 больных в железе было обнаружено скопление газа; у 8 больных его причиной был абсцесс, а у одного - прободение псевдокисты в пищеварительный тракт. Одновременно томограммы позволили обнаружить распространение воспалительного процесса в параренальное пространство и в таз, скопления жидкости в малом сальнике и около селезенки.

Сочетание хронического панкреатита и рака поджелудочной железы встречается достаточно часто. Применение ангиографии оправдано, так как никогда нет уверенности в том, что под маской воспаления не скрывается злокачественная опухоль. Но это не означает, что ангиографический диагноз прост. Его трудности связаны с малыми размерами артерий в паренхиме железы, с наложением тени сосудов поджелудочной железы и смежных органов, с известным сходством многих ангиографических симптомов рака и панкреатита (окклюзии мелких артерий, неровность их контуров, лакунообразные расширения концевых отделов артерий в очагах гиперваскуляризации). Поэтому в тех случаях, когда результаты селективной артериографии не обеспечивают достоверного распознавания, целесообразна попытка суперселективного контрастирования путем катетеризации отдельных артерий поджелудочной железы. Выбор артерии для катетеризации осуществляют по данным селективной артериографии. При этом учитывают, что кровоснабжение головки железы обеспечивает преимущественно желудочно-двенадцатиперстная и нижняя панкреатодуо-

268.

Ретроградная эндоскопическая панкрсатохолапгиогра-фия.

а - в норме, проток поджелудочной железы обычного калибра, четко вырисовываются его боковые веточки; б - при хроническом панкреатите; проток поджелудочной железы расширен, контуры его неровны, боковые веточки почти не заполняются.

денальная артерии, а тела и хвоста - селезеночная. По мнению Rosch (1975), внимание должна привлекать прежде всего дорсальная артерия поджелудочной железы как самая крупная и имеющая анастомозы с другими ветвями. В его исследованиях точность суперселективной артериографии намного превосходила селективное контрастирование (90% точных диагнозов против 57%). Что касается фармакоангиографии, то использование вазо-дилататоров и секретина не показало определенных преимуществ, а введение адреналина или ангиотензина лишь в 20% случаев улучшало изображение артерий в головке железы, не влияя на качество ангиографической картины ее тела и хвоста.

При всех формах панкреатитов Ту1еп, Агпеэю (1973) наблюдали стенозы крупных артерий вне поджелудочной железы - печеночной, желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной. Сужения их имели разную длину - от короткого сегмента до распространенного поражения артерии, по всегда очертания сужения были ровными в противоположность таковым при стенозах, вызванных раком. У некоторых больных выявлены также артериальные аневризмы, которые вероятно, были результатом расплавления артериальной стенки во время обострения панкреатита с выходом ферментов в окружающие ткани.

Наиболее полное писание ангиографической картины при хронических панкреатитах дано А. П. Савченко (1973). Он выделил две основные формы поражения. Для первой типичны увеличение поджелудочной железы, ее гиперваскуляризацпя и пегомоген-ное контрастироование в паренхиматозной фазе. На снимках определяется множество мелких артерий, имеющих ровные контуры, нередко извилистых (рис. 268). Гиперваскуляризация может быть неравномерной. Но в принципе диффузный тип гиперваскуляризации характерен для воспаления железы, тогда как локальный- для опухоли. Продолжительность паренхиматозной фазы увеличена, тень железы неоднородна за счет чередования участков с разной интенсивностью тени (рис. 270). Вторая форма, по-видимому, более типична для панкреатитов с выраженными фиброзными изменениями в поджелудочной железе. Она отличается смещением и сужением артерий как вне, так и внутри железы, а также обеднением сосудистого рисунка (гиповаскуляризация). Паренхиматозная фаза отсутствует или ослаблена. После эпизода обострения болезни на фоне общей гиповаскуляризации могут определяться участки усиленного кровоснабжения. Они же выделяются в паренхиматозной фазе.

Сравнительно часто у больных хроническим панкреатитом при целиакографии отсутствует изображение селезеночной вены, однако этот признак встречается и при раке поджелудочной железы, что уменьшает его значение. А. Л. Матевосов (1979) отметил, что у больных хроническим панкреатитом часто наблюдаются спазмы крупных артерий. При явлениях отека поджелудочной железы могут определяться нарушения кровотока вплоть до аваску-лярных зон в железе. Ценным вспомогательным способом диагностики панкреатита и рака является, по данным А. Л. Матевосова, артериосканирование, которое выполняют в комплексе с суперселективной артериографией поджелудочной железы.

Одним из осложнений панкреатита может быть свищ, ведущий из псевдокисты в один из соседних органов. В частности, описан ряд случаев панкреатокишечных свищей. Если у больного, пере-

-оа. целнакография при хроническом панкреатите.

а - артериальная фаза, увеличение и гипсрваскулярнзацпя поджелудочной железы; б - паренхиматозмая фаза, негомогенное контрастирование поджелудочной железы.

270. Целиакограмма. Хронический панкреатит. Поджелудочная железа увеличена, гиперваскуляризирована, тень ее неоднородна (указана стрелками) .

песшего панкреатит, отмечаются диарея, выделение крови с испражнениями, то показана ирригоскопия, а иногда и ретроградная панкреатохолангиография с целью выявления свища между поджелудочной железой и поперечной ободочной кишкой.

Относительная ценность разных рентгенологических методик в диагностике хронических панкреатитов показана исследованиями Р1з1о1ез1 с соавт. (1975). На обзорных рентгенограммах признаки панкреатита (обызвествления и камни) были обнаружены у 35% больных, при исследовании желудочно-кишечного тракта - у 33 % (преимущественно, изменения рельефа слизистой оболочки), при холеграфии - у 33% (у 18%-стеноз общего желчного протока в панкреатической части, у 15%-стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки), при артериографии - у 80% (экстра- и интрапанкреатические стенозы артерий). При компьютерной томографии Реггисш и соавт. (1979) смогли поставить правильный диагноз хронического панкреатита 28 из 50 больных. У 18 из них на томограммах были обнаружены обызвествления в поджелудочной железе, у 18 - общее или частичное увеличение ее, у 7 - атрофия, у 15 - псевдокисты или абсцессы в железе, у 2 - расширение панкреатических протоков.

Туберкулез и сифилис поджелудочной железы

Туберкулез и сифилис крайне редко поражают поджелудочную железу. Протекают как хроническое воспаление. Рентгенологических описаний нам не встретилось, за исключением отдельных случаев обызвествления туберкулезных очагов в железе.

Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы, в зависимости от их происхождения, принято делить на пять групп: 1) врожденные; 2) кисты воспалительной природы (ложные, или псевдокисты, и ретенционные кисты); 2) травматические; 4) паразитарные; 5) неопластические. Врожденные кисты относятся к истинным кистам, встречаются очень редко. В большинстве случаев это дизонтогенети-ческие образования; к их числу относятся дермоидные и тератоидные кисты. Множественные кисты могут быть проявлением поликистоза; тогда аналогичные образования находят в печени и иногда в почках.

Ретенционные кисты возникают вследствие окклюзии панкреатического протока и затруднения оттока секрета из долек железы.

Псевдокисты - самая частая разновидность кист поджелудочной железы. Представляют собой инкапсулированные скопления экссудата, крови и секрета, возникшие в результате некроза ткани железы или разрыва протоков. Степки их образованы грануляциями и фиброзной тканью; эпителиальной выстилки они лишены. Бывают одиночными и множественными, однокамерными и многокамерными. Псевдокисты считают характерным осложнением панкреатита. Но рентгенолог обязан помнить, что они встречаются и у 5% больных раком поджелудочной железы. Следует также отметить две особенности псевдокист. Во-первых, они могут достигать значительной величины и даже приводить к компрессии соседних органов с соответствующими осложнениями (окклюзия селезеночной вены со сплепомегалией, кишечная непроходимость, желтуха, гидронефроз и пр.). Во-вторых, в связи с различной локализацией первичного некроза и направлением тока панкреатического секрета псевдокиста может сформироваться в разных отделах брюшной полости. Чаще всего она находится между поджелудочной железой, желудком и поперечной ободочной кишкой, но может располагаться под диафрагмой, в средостении, в тазу, оттесняя окружающие органы. В редких случаях псевдокисты развиваются в стенке двенадцатиперстной кишки, желудка или толстой кишки.

Травматические кисты тоже относятся к псевдокистам. Но причиной их служит повреждение и кровоизлияние в паренхиму железы с дальнейшим самоперевариванием ее под действием панкреатических ферментов. Если у людей среднего и пожилого возраста причиной развития псевдокисты чаще бывает воспаление, то у больных моложе 30 лет - травма. Паразитарные кисты исключительно редки; вызываются эхинококком или цистицерком. К неопластическим кистам относят случаи развития кистоподобных образований в опухолях (кистаденомы, кистаденокарциномы и др.).

Для рентгенодиагностики кист поджелудочной железы применяют различные методики. Некоторые признаки могут быть обнаружены уже при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах:

271. Компьютерная томограмма. Большая киста в головке поджелудочнш. железы.

редкие случаи отложения извести в капсулу кисты или (при тератоме) наличие в ней костных включений. Подобные обызвеств ления и окостенения рентгенолог должен дифференцировать с от ложением извести в стенки расширенной брюшной аорты. Если диаметр кисты достигает 6-8 см, то она может обусловить o6g собленную тень на рентгенограммах [Варновицкпй Г. И., 1966] Киста тела и хвоста железы может вызвать высокое положешн и деформацию левой половины диафрагмы, оттеснение воздушноы пузыря желудка, смещение поперечной ободочной кишки и левогс изгиба ободочной кишки [Махов Н. И. и др., 1979].

В условиях пневморетроперитонеума, как было показано, кист; поджелудочной железы, особенно на томограммах, проявляется однородной четко очерченной округлой тепыо. Компьютерная томография расширила возможности выявления кисты, причем бе: введения газа в забрюшинное пространство. Ввиду большой разницы в поглощении рентгеновского излучения по сравнению нормальной панкреатической тканью киста обусловливает ясно; просветление на томограмме, так что удается определить ее положение, форму, величину и отношение к окружающим органах (рис. 271). При предварительном внутривенном введении больно му трийодированного контрастного вещества киста выделяется и; томограммах еще отчетливее [Moss, Kressel et al., 1977]. Повтог-пые томограммы позволяют судить об увеличении или исчезнове иии кисты в результате лечения.

При исследовании желудочно-кишечного тракта киста выявляется по косвенным признакам. Они отмечаются довольно часто

272. Киста головки поджелудочной железы. Смещепие выходной части желудка н двенадцатиперстной кишки. Расширение дуоденальной петли.

особенно при больших псевдокистах. К этим признаках! относятся смещения желудка или кишечника и вдавления на их контурах. Соответствующие признаки были подробно описаны Poppel (1951), а затем систематизированы Г. И. Варновицким (1966). Кисты головки поджелудочной железы обусловливают вдавление на большой кривизне и задней стенке антрального отдела желудка, оттесняют привратник и луковицу кверху, приводят к увеличению дуоденальной петли, смещают книзу поперечную ободочную кишку (рис. 272). Киста тела железы вызывает вдавление на задней стенке и малой кривизне тела желудка, смещает его влево, кверху и кпереди. При кистах тела и хвоста поджелудочной железы чаще отмечается оттеснение желудка кпереди, влево пли вправо, и кверху, смещение поперечной ободочной кишки и левого изгиба ободочной кишки книзу и кнаружи, смещение кардиальной части желудка кпизу или кнутри. Псевдокиста хюжет осложниться перфорацией в желудок и при его исследовании симулировать крупный дивертикул.

Наряду со смещением желудка и двенадцатиперстной кишки киста может вызвать оттеснение общего желчного протока кзади и иногда вправо, что обнаруживается при холеграфии (рис. 273). Давление па почки и хючеточники приводит к деформации почечных лоханок и чашечек. Кроме того, обзорные снимки и урограм-мы могут показать смещение почки, чаще левой, кзади, книзу или кнаружи. В прямой проекции тень почки ввиду ее смещения и поворота кажется при этом расширенной.

Киста головки поджелудочной железы. Холеграмма. Резкое смещение всей закпшечной части общего желчного протока.

Эндоскопическая ретроградная папкреатохолангио-графия не только способствует распознаванию кисты, по и позволяет установить ее связь с системой протоков и обоснованнее наметить план лечения. Важнейшим признаком развития в железе некротической полости и псевдокисты является переход контрастного вещества из протока в паренхиму. В тот период, когда киста еще

не сформировалась, а имеется лишь полость с некротическими массами, контрастное вещество образует скопление неправильной формы и обрисовывает секвестры. В дальнейшем обнаруживаются полости в виде лакун или кист. Однако, по данным Б. А. Ми-заушева с соавт. (1980), выявляются главным образом небольшие кисты. Не следует стремиться к «тугому» заполнению кисты контрастным веществом во избежание тяжелых осложнений.

При исследовании выявляется различная рентгенологическая картина самого протока. У одних больных видна боковая перфорация протока, у других - его разрушение или окклюзия. Контрастное вещество, следуя по пути панкреатического сока, может оказаться вне поджелудочной железы, в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Важно уточнить срок выведения контрастного вещества из некротической полости. Если полость опорожнилась быстро, то операция может быть выполнена в течение 2-3 дней. Если же отмечена задержка контрастного вещества в полости, то показано оперативное вмешательство в течение 24 ч [Seifert et al., 1974]. По мере излечения связь протока с кистой исчезает. Проток остается суженным или непроходимым. Кроме того, при наличии псевдокисты обычно наблюдаются смещение ряда мелких протоков, их деформация. При поступлении контрастного вещества в общий желчный проток видно, что и он сужен или смещен в панкреатической части.

Ангиографическая симптоматика кист поджелудочной железы изучена довольно полно. Киста обусловливает хорошо очерченную аваскулярную область и смещает окружающие ее артерии (рис. 274). Они выпрямлены и дугообразно изогнуты. Вокруг свежих кист может определяться ободок гиперваскуляризации [Rosch, 1975]. Но нередки изменения кровеносных сосудов в других от-

274. Целиакограмма. Киста тела и хвоста поджелудочной железы. Киста образует бессосудистую округлую область и смещает артериальные стволы.

делах поджелудочной железы, если киста развилась в результате панкреатита. Большая киста в головке железы приводит к смещению печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий и артерий передней и задней аркад. Эти артерии удлинены, несколько сужены, но имеют ровные контуры. Они как бы огибают кисту. При этом в теле и хвосте железы отмечается повышенная васкуляризация за счет увеличения числа и расширения внутри-органных артерий. В паренхиматозной фазе тень тела и хвоста усилена, иногда неоднородна. Появление тени коллатеральных венозных сосудов и варикозное расширение вен желудка и пищевода обычно указывают на сдавление кистой селезеночной вены.

Во время оперативного лечения кист возможно проведение пан-креатографии для уточнения состояния системы протоков. Если в проток поджелудочной железы установлен катетер для дренажа, то в послеоперационном периоде возможна панкреатография с введением малого количества разбавленного контрастного раствора. После марсупиализации кисты (операция наружного дренирования) иногда образуется свищ. В этих случаях допустима и целесообразна фистулография. В настоящее время операцией выбора считают внутренний анастомоз - соединение псевдокисты с желудком, тонкой кишкой или желчным пузырем. Предпочтительнее сделать цистоеюностомию с энтероэнтероанастомозом и выключением приводящей петли по типу У-образного анастомоза. Только при больших кистах головки, припаянных к двенадцатиперстной кишке, осуществляют цистодуоденостомию. В первые дни после операции на снимках видна полость, содержащая газ и жидкость. Объем жидкости к концу недели после операции быстро уменьшается. При исследовании желудка и кишечника с бариевой взвесью видны умеренная деформация контуров желудка или кишки в области анастомоза и утолщение складок слизистой оболочки. Во многих случаях контрастная масса поступает в остаточную полость кисты. Выявляемые изменения могут напоминать большую язву или дивертикул. После излечения сохраняется лишь небольшая деформация желудка (кишки), но может остаться дивертикулоподобное образование [Balthazar, 1979]. Рентгенологическая картина после частичных резекций поджелудочной железы, которые допустимы при небольших кистах без выраженного воспаления и фиброза вокруг, в литературе не описана.

Опухоли поджелудочной железы

Доброкачественные опухоли. Как эпителиальные, так и неэпителиальные доброкачественные новообразования поджелудочной железы встречаются очень редко. Описаны папилломы, аденомы, кистаденомы, лейомиомы, фибромы, фибромиомы, нейрофибромы, невриномы, шванномы, липомы, миксомы, гемангиомы, лимфангиомы, цилиндромы. Все они обусловливают клинические и рентгенологические симптомы главным образом при большой их величине, когда начинают сдавливать соседние органы или сосуды, Исключением является аденома, исходящая из экскреторной ткани железы - она может быть заподозрена по сочетанию полиартрита, панникулита и эозинофилии. Рентгенологическая картина всех перечисленных опухолей не имеет специфических черт. Особняком стоит лишь кистаденома, которую можно распознать при рентгенологическом исследовании по ряду характерных симптомов.

Кистаденома развивается из эпителиальных клеток поджелудочной железы и представляет собой богатую кровеносными сосудами опухоль округлой формы с дольчатой поверхностью. Опухоль состоит из множественных кист, выстланных эпителием. На эхограммах и на компьютерных томограммах обусловливает картину объемного образования с резкими волнистыми краями, разделенного перегородками. Примерно в 10% случаев кистаденомы содержат отложения извести [Freene et al., 19781. При ангиографии обнаруживается хорошо васкуляризированное образование, достаточно четко отграниченное от окружающей паренхимы железы. Очаг гиперваскуляризации составлен из новообразованных сосудов и многочисленных смещенных артериальных веточек по периферии образования. В паренхиматозной фазе опухоль сохраняет интенсивную тень, но ее изображение неоднородно ввиду наличия кист. Большие кистаденомы смещают в стороны как сосуды самой поджелудочной железы, так и внеорганные артерии и вены. Обнаружение на ангиограммах узурированных и ампутирован ных артерий позволяет предполагать превращение кистаденомы в кистаденокарциному. Это предположение не вызывает сомнений, если появляются метастазы опухоли в каких-либо других органах.

Опухоли из островковой ткани. Из клеток панкреатических островков развиваются либо аденомы, либо типичные раковые опухоли. Поскольку панкреатические островки богаты кровеносными сосудами, возникающие новообразования в большинстве случаев характеризуются гиперваскуляризацией, выявляемой при ангиографии. Поэтому ангиография стала основным методом дооперационного распознавания островковых аденом. При селективной катетеризации, введении больших количеств контрастного вещества и длительной серийной съемке удается распознавать до 90% всех островковых опухолей [Schmidt et al., J 980].

Показания к ангиографии ставят на основании клинической картины болезни. Все опухоли панкреатических островков делят на функционирующие и неактивные. Известно несколько видов функционирующих эндокринных опухолей: инсулома (вызывает гиперинсулинизм с атаками гипогликемии), глюкагонома (обусловливает гипергликемию и иногда умеренно выраженный диабет), гастринома (синдром Золлингера - Эллисона), соматостати-нома и недифференцированная опухоль, характеризующаяся синдромом Вернера - Моррисона, при котором отмечаются гипокалиемия, дегидратация, снижение секреции желудочного сока, гиперсекреция топкой кишки и ее гипермотилыюсть, диарея.

Наиболее подробно изучена ангиографическая картина инсуло-мы: на артериограммах определяется округлый или овальный очаг гиперваскуляризации в виде густой сети мелких извитых сосудов в строго ограниченном участке [Привезенцева Т. В., Марков И. Н., 1979]. В капиллярной фазе в этом месте находят интенсивную ограниченную тень, которая длительное время сохраняется на ангиограммах (до 10-12 с после окончания инъекции контрастного вещества). Т. В. Привезенцева и И. Н. Марков указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими опухолями (цистаденома, цистаденокарцинома, гемангиома), а также явлениями ограниченного панкреатита, участком гиперплазии панкреатической ткани, островком селезеночной ткани в поджелудочной железе. Метастазы инсуломы в печени также отличаются богатым кровоснабжением и без труда выявляются по ангиограммам. Но надо учитывать, что встречаются малососудистые варианты инсулом, которые почти невозможно заподозрить гео ангиограммам. Кроме того, злокачественный карциноид и сома-тостатинома по ангиографической картине иногда не отличаются от инсуломы. Fricke и соавт. (1978) сообщили о 4 больных, у которых небольшие инсуломы (диаметром 1-2 см) были выявлены на компьютерных томограммах как относительно более плотные участки. При хирургическом вмешательстве эти данные были подтверждены. Важно отметить, что компьютерная томография облегчает диагностику множественных ипсулом, которые встречаются в 15% случаев.

В распознавании синдрома Золлингера - Эллисона помогают такие рентгенологические симптомы, как ускоренное опорожнение желудка, гиперсекреция желудочного сока, наличие рецидивирующих язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (нередко множественных и атипично расположенных), а также подушкообразное утолщение складок слизистой оболочки в желудке, двенадцатиперстной кишке, тощей кишке, гипертрофия брупнеровских желез в двенадцатиперстной кишке, расширение двенадцатиперстной и тощей кишки [Rasenbusch et al., 1978]. Данные ангиографии не всегда показательны, так как гастриномы часто множественные и мелкие, поэтому для уточнения диагноза необходимо выявить гиперваскулярные метастазы в печени. Появились предварительные сообщения о возможности контрастирования панкреатических вей с помощью чреспеченочпой ретроградной порто-графии в целях выявления гормональных опухолей из островковых клеток. Ingemansson и соавт. (1978) использовали этот путь для получения венозной крови из поджелудочной железы с последующим радиоиммунным анализом этой крови на содержание гормонов. Оно оказалось сильно повышенным при опухолях из островковой ткани или ее гиперплазии.

Рак поджелудочной железы. Последние годы ознаменовались определенными успехами в распознавании рака поджелудочной железы. Они связаны с развитием и все более решительным использованием новых рентгенологических и ультразвуковых методик, а также диагностических пункций железы. Хорошим примером может служить диагностическая тактика, предложенная Freeny, Ball (1978). Больным, у которых предполагают поражение поджелудочной железы без желтухи, амбулаторно производят ультразвуковое сканирование и рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если выявляется объемное образование в области расположения поджелудочной железы, то в стационаре больным осуществляют ЭРПХ и на следующий день - ангиографию. Если эти исследования указывают на неоперабельность опухоли, то под контролем повторной панкреа-тографии берут тонкой иглой биоптат из поджелудочной железы. К сожалению, малосимптомный рост рака поджелудочной железы приводит к тому, что новые диагностические комплексы ускоряют выявление заподозренного рака, но пока не приводят к истинно ранней диагностике. В наблюдениях Freeny, Ball рак был точно распознан у 24 из 25 больных, но лишь у одного больного он оказался операбельным.

Несмотря на перспективность таких методов, как компьютерная томография, ЭРПХ и артериография, следует отметить, что более простые и доступные рентгенологические методы исследования полностью сохраняют свое значение. Нередко именно они позволяют предположить поражение поджелудочной железы и направить больного в специализированное учреждение.

Обычные рентгенограммы не позволяют обнаружить небольшую раковую опухоль. Они доставляют важные данные лишь в двух случаях: при наличии отдаленных метастазов и при развитии обтурационной желтухи. Метастазы при раке поджелудочной железы не столь редки. Из 173 больных, наблюдавшихся А. А. Шела-гуровым (1970), у 14 были метастазы в легких, у 16 - в плевре, у 6 - в ребрах, у 4 - в позвоночнике, у 1 - в грудине. Конечно, чаще метастазы возникают в печени (у 105 из 173 больных); поэтому так целесообразно при малейшем подозрении на опухоль поджелудочной железы проводить ультразвуковое сканирование, радиопуклидную сцинтиграфию и компьютерную томографию печени.

У больных с обтурационной желтухой мы многократно отмечали ценность симптома Курвуазье. Но при клиническом исследовании оп определяется не так часто. А. А. Шелагуров при обследовании 119 больных раком головки поджелудочной железы обнаружил его лишь у 32. Тем важнее такие простые приемы, как рентгеноскопия и рентгенография, позволяющие констатировать (по нашим данным) застойное увеличение желчного пузыря у каждого второго больного. А Н. Н. Тищенко (1971) зарегистрировал этот симптом у 80% больных с опухолью панкреатодуоденальной зоны. В пользу обтурационного характера желтухи говорят и относительно малые размеры селезенки.

При рентгенологическом исследовании желудка патологические изменения обнаруживаются главным образом при крупных опухолях поджелудочной железы. Опухоль головки может вызвать смещение антральной части желудка кверху, вдавлепие на большой кривизне или задней стенке этой части желудка и нфильтрацию и неровность контуров большой кривизны. Рак тела и хвоста поджелудочной железы также может обусловить смещение желудка, но в разных направлениях (кпереди, вправо или влево). При давлении на заполненный бариевой массой желудок иногда определяется симптом «пелота» - появление дефекта наполнения с неровными контурами. Измерения позадижелудочного пространства, выявляемые на боковых рентгенограммах, предлагаемые различными авторами, обычно не доставляет достоверных данных об увеличении поджелудочной железы. Известный интерес представляет работа Poole (1970). Он предложил заполнять желудок и двенадцатиперстную кишку бариевой взвесью, после чего сдавливать антральный отдел компрессором так, чтобы задняя стенка желудка была прижата к ретроперитонеальным структурам, и делать боковой снимок. На основании измерений у 141 здорового человека и 33 больных с доказанными объемными образованиями в позадижелудочном пространстве Poole составил таблицы с должными величинами, которыми можно руководствоваться при соответствующих измерениях.

Э. М. Гинзбург (1969) изучил смещаемость желудка в дорсо-вентральном направлении путем сопоставления двух боковых рентгенограмм, произведенных при вертикальном положении тела и при наклоне туловища вперед под углом 90°. Он показал, что при прорастании рака желудка в поджелудочную железу или рака этой железы в желудок смещаемость желудка в дорсовентраль-иом направлении не превышает 2 см; в норме она всегда значительно больше. И. П. Королюк и соавт. (1979) пришли к выводу, что для диагностики объемного процесса в поджелудочной железе, особенно в теле н хвосте ее, целесообразно использовать аксиальную рентгенографию железы. На получаемых при этом снимках вырисовывается описанный На)йи в 1968 г. ретрогастраль-пый треугольник, образованный сводом и телом желудка, связкой Трейтца и передней околопочечпой жировой клетчаткой. В норме диаметр окружности, вписанной в этот треугольник, не превышает 3 см. Возрастание диаметра до 5 см и более свидетельствует о вероятности развития раковой опухоли. Еще большую диагностическую роль играют изменения двенадцатиперстной кишки, выявляемые при обычном рентгенологическом исследовании и при релаксационной дуоденографии (рис. 275). Они раньше появляются при раке головки, растущем в непосредственной близости от стенки кишки.

В подобных случаях определяется целый ряд признаков: слабое вдавление медиального контура нисходящей части кишки в области опухоли или выпрямленность этого контура, фиксация складок слизистой оболочки в той же области и иногда наличие спи-кулообразных выступов на контуре кишки, фиксация самой кишки (неизменяемость ее на снимках при разном положении больного). Из-за бугристости опухоли может отмечаться фестончатость медиального контура кишки или симптом Фростберга. Один из косвенных симптомов - увеличение большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки и выбухание его в просвет кишки. Важным признаком является также удвоение медиального контура кишки, особенно в условиях ее релаксации. Позднее наступают более грубые изменения: инфильтрация кишки, изъязвления, сужения с неровными контурами и нарушением опорожнения вышележащих отделов.

При обтурационной желтухе дополнительно можно уловить дефект наполнения от давления расширенного общего желчного протока на аборальную часть луковицы и дефект наполнения, обусловленный увеличенным желчным пузырем, на латеральном контуре нисходящей части кишки (рис. 276). Большие опухоли приводят к увеличению дуоденальной петли и смещению всех ее отделов в стороны. Рак тела и хвоста железы обусловливает смещения и иногда стеноз нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с вторичным дуоденостазом, смещения двенадцатиперстно-тощекишечного перегиба и поперечной ободочной кишки. Маш и соавт. (1966) при раке этой локализации находили смещение третьей и четвертой частей двепацатиперстной кишки у 43% больных и инвазию их опухолью у 61%. У половины больных левая почка также была смещена и располагалась ниже правой.

Релаксационная дуоденография. Дефект наполнения в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, обусловленный раком головки поджелудочной железы (указан стрелкой).

Расширение общего желчного протока развивается еще до появления желтухи.

В дальнейшем оно нарастает.

При холангиографии чаще всего обнаруживается полный перерыв протока на уровне верхнего края головки поджелудочной железы.

Неровные контуры протока говорят за рак. Но более показательны данные ЭРПХ.

В монографии Апаскег с со-авт. (1977) симптомы рака суммированы следующим образом:

1) одиночное сужение панкреатического протока неправильной формы, в части случаев с престенотической эктазией протоков;

2) окклюзия панкреатического протока, иногда с разрушением его боковых ветвей (но постстенотический отдел протока в отличие от панкреатита не изменен); 3) смещение поджелудочной железы протока; 4) изменения в ветвях поджелудочной железы протока - их фрагментация, смещение, уменьшение числа, деструкция с образованием кист; 5) наполнение небольших лакун, напоминающих псевдокисты при панкреатите (наблюдается примерно у пятой части больных); 6) изменения общего желчного протока, описанные выше.

Степень раздвигания протока поджелудочной железы и общего желчного протока позволяет судить о величине опухоли. В общем желчном протоке, кроме того, могут быть камни. ЭРПХ, по-видимому, даст возможность дифференцировать злокачественные опухоли, исходящие из протоков, от опухолей, исходящих из эпителия синусов железы. Для первых характерны окклюзия и разрушение крупных протоков железы и значительное нарушение ее экскреторной деятельности. При вторых изменения в протоках выражены меньше, протоки смещены и раздвинуты (рис. 277).

Особое место занимает миксокарцинома. Выделяемая ею желатиноподобная слизь заполняет протоки, вызывает их гигантское расширение с образованием сообщающихся дивертикулоподобных карманов. Сама опухоль может быть небольшой, а изменения протоков резкими. В тех случаях, когда рак вызвал окклюзию выходной части протока поджелудочной железы, а при ультразвуковом сканировании выявлено расширение этого протока, можно произ-


276. Рак головки поджелудочной железы. Расширение дуоденальной петли Дефект от давления увеличенного (застойного) желчного пузыря в луковице двенадцатиперстной кишки и начале нисходящей ее части.

вести чрескожную пункционную панкреатографию под контролен эхографии [Cooperberg et al., 1979].

Компьютерная томография постепенно приобретает наиболеь важное значение в диагностике рака поджелудочной железы. Hi томограммах определяется увеличение всей железы или ее частг и на фоне железы выделяется опухолевое образование. Внутривенное введение трийодированного контрастного вещества спосоо-ствует лучшей видимости опухоли, особенно участков некроза иле кистозного превращения в ней [Moss, Kressel, 1977]. Контурь. тени опухоли неровные, бугристые. Обычно удается заметить прорастание опухоли в лимфатические узлы, в забрюшинную клет чатку, в печень, а также нередко метастазы в печень. Для прогредиентных форм рака характерны потеря очертания брюшног аорты, невидимость тени верхней брыжеечной артерии. Сдавление общего желчного протока приводит к увеличению желчного пузь ря и расширению вне- и внутрипеченочных желчных протокоь что также заметно на томограммах. Но не следует переоценивать зтот метод. Modder и соавт. (1979) обследовали 168 больных раком поджелудочной железы (диагноз был достоверен). По компьютерным томограммам точный диагноз был поставлен лишь у 74,5% больных. У 9% человек патологический процесс был истолкован неправильно. Необходимо учитывать, что компьютерная томография не обеспечивает раннего выявления опухоли. Поэтому серьезную роль в диагностике опухолей по-прежнему отводят ангиографии.

Богатое кровоснабжение поджелудочной железы содействует ангиографической диагностике. Но рентгенолог неизбежно встречается с большими диагностическими трудностями, поскольку поджелудочная железа получает артериальную кровь из разных участков. Это объясняет сравнительно слабую тень железы в паренхиматозной фазе. На изображение артерий железы проецируются тени других артерий, в частности желудочных, и ветвей артерий, идущих к поперечной ободочной кишке. Сосудистые веточки имеют небольшие размеры и по ангиограммам нелегко уловить патологические изменения в них. Кроме того, аналогичные изменения могут вызвать как воспалительные, так и опухолевые поражения.

А. П. Савченко (1973) суммировал ангиографические признаки рака поджелудочной железы. По его данным, чаще всего наблюдаются четыре ведущих симптома: 1) опухолевые сосуды, 2) узу-рация стенок артерий, 3) увеличение части железы, 4) аваскуляр-иая зона. «Опухолевые сосуды» - это патологические сосудистые образования в опухоли. Они немногочисленны, извиты или же прямые, распределены неравномерно и имеют различное направление, образуя хаотическую сеть. Просвет каждого сосуда неравномерен, некоторые мелкие ответвления слепо заканчиваются в аваскулярном участке. Узурация стенки артерии является следствием опухолевой инфильтрации сосуда. Пораженная артерия обычно сужена, а контур ее неровный. Эти изменения могут выявляться как в сравнительно небольших сосудах (дорсальная и задняя артерии поджелудочной железы, нижняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия и их ветви), так и в крупных вне-органных артериях (рис. 278). К симптому узурации следует причислить и эксцентрические дефекты наполнения в тени сосуда, которые могут быть одиночными или множественными.

По данным литературы, при рентгенологическом исследовании длина поджелудочной железы достигает 27 см (в среднем 20,5 см), высота ее тела составляет 1,5-4,5 см, а вертикальный размер головки варьирует от 3,5 до 8 см. Согласно измерениям Т. В. При-везенцевой (1973), наибольший размер головки по паравертебральной линии равен 5,5-5,8 см. Однако не так важны в диагностическом плане абсолютные величины этих показателей, как другие ангиографические признаки увеличения железы. Так, при увеличении головки поджелудочной железы нарастает расстояние между ее наружным краем и стволом желудочно-двенадцатиперстной артерии, между артериями, составляющими переднюю и заднюю артериальные аркады поджелудочной железы. Кроме того, крупные артерии удлиняются, выпрямляются. Аваскулярная зона является результатом нарушения кровотока из-за сдавления и тромбоза мелких артерий поджелудочной железы.

Для малых опухолей характерен такой признак, как узурация артерий (рис. 279). При больших опухолях отчетливо определяет-

277.

Ретроградная эндоскопическая панкреатохолангио-грамма. Рак тела поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы немного расширен, неравномерно заполнен, боковые веточки заполнены лишь частично, деформированы, имеют неравномерный просвет.

ся также смещение сосудов, прилегающих к ней. Вторичный панкреатит может сопровождаться изменением артериального рисунка в свободной от опухоли части железы; для него типично увеличение числа артерий и их расширение, что приводит к гипер-васкуляризации железы. В случае развития желтухи ангиография позволяет заметить увеличение желчного пузыря, при этом в артериальной фазе передняя и задняя ветви артерии желчного пузыря раздвинуты и удлинены, а в паренхиматозной фазе появляется прямое изображение увеличенного желчного пузыря.

Поражение крупных артерий обычно указывает на неоперабель-ность рака. При раке головки поджелудочной железы поражаются чревная, печеночная и брыжеечная артерии, при раке тела и хвоста - селезеночная артерия. Селезеночная артерия в таких случаях смещена кверху, имеет неровные очертания. Ее сужение или окклюзия ведут к образованию коллатеральной сети сосудов, которые могут напоминать опухолевые сосуды.

Контрастирование венозной системы брюшной полости и забрю-шинного пространства может быть применено не столько для диагностики опухоли, сколько для определения ее операбельности. При раке головки Rosch (1975) считал целесообразным проведение чрескожной чреспеченочной портографии с контрастированием ее крупных ветвей и с определением разницы давления в селезеночной и верхней брыжеечных венах, с одной стороны, и в воротной вене - с другой. Dux и соавт. (1978) применяли контрастирование нижней полой вены и забрюшинных вен. Блокада последних рассматривалась как признак неоперабельности опухоли.

278. Целиакограмма. Рак головки поджелудочной железы. Стенозы собственной печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, неравномерный просвет артерий передней и задней аркад поджелудочной железы, аваскулярные зоны в железе.

Необходимо лишь учитывать, что изменения в крупных венах - воротной, верхней брыжеечной, селезеночной, нижней полой, правой или левой восходящей поясничных - могут быть результатом непосредственного сдавления или прорастания их опухолью, а также метастазами в лимфатические узлы. Как указал Swart (1975), поражение воротной и селезеночной вен может вызвать типичную картину подпеченочного блока с варикозным расширением вен желудка и пищевода. Weigand, Georgi (1978) на трупах разработали методику окклюзионной флебографии поджелудочной железы путем введения трехпросветного зонда через пупочную вену. В клинике это исследование еще не апробировано.

Рак головки поджелудочной железы необходимо отличать от рака двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, поскольку радикальная операция возможна преимущественно при двух последних опухолях. Большое значение в дифференциальной диагностике имеет дуоденоскопия, дополненная биопсией. Если удается кануляция сосочка, то важные диагностические данные получают с помощью ЭРПХ. При раке сосочка, если он не прорастает в ткань головки поджелудочной железы, определяется расширение всей системы панкреатических протоков. Общий желчный проток стенозирован вблизи сосочка, тогда как при раке головки он обычно ампутирован намного выше. Рак двенадцатиперстной кишки вызывает смещение желудочно-двенадцатиперстной артерии кпереди и кнутри и отличается богатым кровоснабжением.

279. Целиакограыыа. Рак головки поджелудочной железы. Сужение и узура-ция желудочно-двенадцатиперстной артерии и ее ветвей к головке поджелудочной железы.

Злокачественная опухоль головки железы бедна сосудами, расположена кнутри от желудочно-двенадцатиперстной артерии; при этом поражены артерии самой железы, чего при раке кишки не наблюдается.

После оперативного удаления опухоли поджелудочной железы на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах определяется тень гематомы. В последующем в организовавшееся кровоизлияние может отложиться известь.

Саркома поджелудочной железы. Саркома поджелудочной железы в любом ее варианте (фибросаркома, лимфосаркома, ангиосаркома) - очень редкая опухоль. Известно, что при ангиографии она выявляется легче, чем рак, так как богаче снабжена сосудами. На снимках определяется зона гиперваскуляризации с «опухолевыми сосудами». Может быть установлено прорастание саркомы в окружающие органы и ткани.

Метастазы опухолей в поджелудочную железу. Метастаз злокачественной опухоли в поджелудочную железу имеет при рентгенологическом исследовании все черты опухоли. Ангиографически метастазы сохраняют вид первичного узла. Например, метастаз гипернефромы отличается высокой гиперваскуляризацией.

Наружные свищи поджелудочной железы

Наружные свищи поджелудочной железы возникают как осложнение оперативного вмешательства по поводу повреждения, воспаления или опухоли железы. Свищ может отходить от протока железы (в этом случае в отделяемом обычно обнаруживают пан280.

Фистулограмма. Наружный свищ поджелудочной железы. Контрастное вещество заполняет дистальную часть панкреатического протока, который сообщается узким ходом с поддиафрагмальным пространством и другим ходом - с поперечной ободочной кишкой. В поддиафрагмальном пространстве имеется небольшая полость абсцесса.

креатические ферменты).

Встречаются гнойные свищи, образующиеся в результате дренирования ложных кист, а также парапанкреатиче-ские свищи, обусловленные некрозом и нагноением жировой клетчатки вокруг железы [Филин В. И. и др.,

1974]. Для исследования свища его интубируют на глубину 4-5 см интубационной наркозной трубкой. Манжетку трубки раздувают в свищевом ходе, чтобы предотвратить вытекание контрастного вещества. Последнее вводят под контролем рентгеноскопии [Данилов М. В. и др., 1976]. Фистулография позволяет определить протяженность и направление свищевого хода, связь его с протоками поджелудочной железы или с соседними органами и тканями, уточнить локализацию и объем поражения железы (рис. 280).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.