Марчук В.П., Гончаров В.В., Русецкий С.И., Сазонов С.В.

Витебский областной диагностический центр

Современный этап развития медицины характеризуется широким внедрением в клиническую практику сложных инструментальных методов исследования, которые зачастую меняют представления об особенностях течения того или иного заболевания. Несмотря на большое число методов исследования, продолжаются поиски новых путей изучения внутренних органов, причем особое внимание уделяется таким критериям, как неинвазивность, безопасность, высокая информативность.

К настоящему времени сформировалось мнение о том, что МРТ является не эффективным методом в оценке состояния паренхимы легких. Существует три основных причины, на которые ссылаются сторонники этого утверждения: МРТ легких не является рутинным методом из-за сложности проведения исследования, возможности МРТ в этой области не изучены и поэтому считаются ограниченными, утвердившийся авторитет РКТ, как «золотого стандарта» в этой области исследований, нивелирует информационные возможности МРТ. Между тем, внедрение новых технологических приемов в течение последних 5-10 лет, позволило стать магнитно-резонансной томографии альтернативным методом в исследовании легких. МРТ позволяет дифференцировать ткани по времени релаксации (T1, T2), протонной плотности, применяя широкий спектр контрастных препаратов и различные технические возможности пульсовых последовательностей (жироподавление, миелография, динамическое сканирование и др.), а также различного рода ЭКГ и дыхательные синхронизаторы. В качестве контрастных препаратов предлагаются соединения гадолиния (для исследования тканевых образований и изучения перфузии легких), кислород и гиперполяризованные газы для изучения вентиляционных способностей легких.

Хронические неспецифические заболевания легких.

Потенциальные возможности магнитно-резонансной томографии в исследовании хронических инфильтративно-воспалительных процессов легочной паренхимы (ХНЗЛ) обоснованы в работах Мак-Фаддена с соавторами (1987). Авторы установили корреляцию между клиническими проявлениями ХНЗЛ и МР-признаками, установлены релаксационные характеристики паренхимы в норме и при ХНЗЛ. Сравнительные исследования, проведенные нами, указывают на превосходство РКТ в оценке фиброзных процессов, а МРТ при выявлении активного альвеолита.

Последовательности на основе протонной плотности и Т1-взвешенных изображений (ВИ) имеют высокую чувствительность к наличию паренхиматозных узлов, утолщенных интерлобулярных перегородок, снижению воздушности паренхимы. Снижение воздушности паренхимы легочной ткани, как следствие воспалительных изменений, включая альвеолит, пневмонию и гранулематозные воспалительные изменения, подтверждено в 90% случаях.

Консолидированные участки фиброза дают изоинтенсивный сигнал с мышечной тканью на Т1ВИ в 70% случаев. После внутривенного введения контрастного препарата в 50% исследований прослеживается кольцеобразное усиление интенсивности сигнала по периферии очагов фиброза. На Т2ВИ очаги имеют гипоинтенсивный сигнал в сравнении со скелетной мышечной тканью зоной повышенной интенсивности в центре.

Очаговые образования паренхимы легких

Визуализация легочных паренхиматозных очаговых образований при МРТ достигается подавляющим количеством применяемых последовательностей.

Получаемый сигнал, при этом, по высокой контрастности между паренхимой и образованием, может быть сравним с сигналом, полученным при РКТ. Для оценки доброкачественного и злокачественного процесса используется различие интенсивности сигнала и постконтрастное изменение времени релаксации. Высокой информативностью и диагностической ценностью, по мнению исследователей, обладают Т2ВИ, полученные при использовании турбо-спин-эхо последовательности (TSE). Так чувствительность МРТ при выявлении метастатического поражения легких на Т2ВИ (TSE) варьировала от 36% для образований менее 5мм в диаметре и до 100% для образований более 15мм в диаметре и в среднем составила 84% в сравнении с РКТ.

Сочетание Т1ВИ с Т2*ВИ (последовательность turbo-FLASH) при безконтрастной томографии дает схожие результаты: чувствительность 82%, специфичность 67%. При этом все невизуализируемые образования были менее 8мм в диаметре.

Ателектаз.

В дифференциальной диагностике различных типов ателектазов магнитно-резонансная томография прочно занимает одну из ведущих позиций. Основной задачей МРТ при выявлении ателектаза является установление причины его возникновения.

Обструктивные ателектазы, в отличие от необструктивных, имеют сигнал высокой интенсивности на Т2ВИ. Постстенотические изменения в паренхиме легкого также дают сигнал высокой интенсивности на Т2ВИ и тем самым отличаются от низкоинтенсивного опухолевого конгломерата. Внутривенное введение контрастного препарата (хеллаты гадолиния) позволяют дифференцировать на Т1ВИ постстенотические изменения от опухолевой ткани. В 70% случаев опухоль дает умеренное повышение интенсивности сигнала, а зона ателектаза - сигнал высокой интенсивности. В то же время выявляется различная динамика накопления и выведения контрастного препарата в опухоли и в зоне ателектаза. Обструктивный ателектаз дает быстрое снижение времени релаксации (в первые 3 минуты после введения контрастного препарата) и длительный период восстановления, что проявляется длительно сохраняющимся сигналом высокой интенсивности. Интенсивность сигнала опухоли легкого достигает своего пика более чем за 10 минут после контрастирования. Выведение контрастного препарата в опухоли более длительное.

Периферический рак легкого

При МР-визуализации периферического рака легкого появляются следующие симптомы:

  • участок слабо повыщенной интенсивности МР-сигнала на Т1–взвешенных изображениях (ВИ);

  • участок повышенной интенсивности на Т2 ВИ;

  • форма узлов: от правильно шаровидной до причудливой;

  • контуры узлов: четкие и неровные;

  • структура узла негомогенная;

  • показатели яркости на Т1 ВИ от 104 до 482,
    на Т2 ВИ от 60 до 225, а соотношение их составляет 1,9–2,7.

Имеет место при периферическом раке легкого перефрокальная реакция со стороны легочной ткани (corona
maligna), дорожка к плевре или к корню. С помощью марнитно-резонансной томографии можно обнаружить и метастатическое поражение лимфатических узлов.

Неопухолевые поражения легочной паренхимы

Артериовенозные мальформации имеют специфическую картину как на стандартных Т1ВИ и Т2ВИ, так и на МР-ангиографии. Наличие конгломерата сосудов мелкого и крупного калибра, участков тромбообразования и геморрагии позволяют безошибочно установить диагноз, проследить подводящие и отводящие сосудистые.

Инфаркты легочной паренхимы имеют сигнал высокой интенсивности на Т1ВИ благодаря наличию мелких интраальвеолярных кровоизлияний и продуктов распада гемоглобина. Такая характерная особенность позволяет дифференцировать инфаркты от пневмоний и ателектаза более достоверно, чем на РКТ.

МРТ не позволяет установить наличие эмфизематозных изменений легких по прямым признакам. Сигнал низкой интенсивности от воздушных полей и истончение стенок альвеол делает невозможным визуализировать участки эмфизематозных изменений. Однако существуют методики, позволяющие количественно оценить воздушную емкость легких, увеличение которой является признаком эмфиземы. Отек легочной паренхимы, приводящий к увеличению содержания жидкости, визуализируется на МРТ в 95% случаев.

Таким образом, МРТ является высоко информативным методом в диагностике ХНЗЛ легочной паренхимы и периферического рака, может применяться как дополнительный метод выявления очаговых образований легких после РКТ и как самостоятельный метод для их морфологической характеристики и оценке эффективности лечения.