Гончар А. А.

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Использование неинвазивных методов диагностики сосудистых поражений головного мозга таких методов как ультразвуковая доплерография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, компьютерная и магнитно-резонансная ангиография (КТА и МРА) позволило не прибегая к контрастному усилению, изучать большинство сосудистых поражений головного мозга.

Но внедрением в клиническую практику новых цифровых рентгеновских технологий визуализации, таких как дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) позволило получать высоко информативные изображения, при этом уменьшить лучевую и контрастную нагрузку на пациента.

Устройство и принцип работы дигитального субтракционного ангиографа

Получение, обработка, хранение и визуализации рентгеновских изображений сформулированно Нудельмэном С., Рерих Х., Кэп М.П. в 1982 г. Под термином «цифровая ангиограмма» мы понимаем теневое рентгеновское изображение объекта, в процессе формирования которого происходит его дискретизация, т.е. предоставление в дискретном цифровом виде в ячейках памяти вычислительного устройства. Таким образом, обязательным в устройствах для цифровой (дигитальной) рентгенографии является наличие аналого-цифрового преобразователя (АЦП), а также обратного преобразования: цифро-аналогово (ЦАП). В АЦП происходит преобразование входного видеосигнала в цифровой сигнал. Цифровая информация позволяет формировать более качественное изображение, чем обычные технологии.

Важнейшей характеристикой цифрового изображения является количество точек (пикселей), на которое разбивается изображение в процессе дискретизации (оцифровки), а также количество дискретных уровней яркости – способность передавать изменения плотности объекта. /Портной, 1998/

Сочетание характеристик системы преобразования рентгеновского излучения в электрический сигнал и устройства для цифрового преобразования и обработки этого сигнала формирует сквозные характеристики получаемого рентгеновского изображения и в конечном итоге его диагностическую информативность./Портной/ Дигитальная (цифровая) субтракция – компьютеризированный метод обработки информации рентгеноангиографического изображения, сочетающий суммацию (усиление) и субтракцию (исключение) изображения объектов, не имеющих диагностической ценности – скелет, мягких тканей.

Этот принцип лежит в основе функционирования рентгеновских электронно-оптических устройств для цифровой рентгенографии, в том числе для дигитальной субтракционной ангиографии. Преобразователем излучения в электрический сигнал в данном случае является усилитель рентгеновского изображения на основе электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и телевизионной системы.

К последним относится ангиографический комплекс «NEUROSTAR
S“ фирмы „SIEMENS“(Германия). Впервые в нашей республике аппарат для цифровой субтракционной ангиографии эксплуатируется с 1995г. в ангиографическом кабинете 5-й больницы г.Минска (клиническая база РНПЦ Неврологии и нейрохирургии Минздрава Республики Беларусь).

Принцип работы аппарата – субтракция по времени: на этапе передачи сигнала с ЭОПа на телесистему веден блок компьютерной обработки, переводящий телевизионный видеосигнал аналогочисловым преобразователем в цифровую форму и снабженный тремя видами памяти: первичное изображение до введения рентгеноконтрастного вещества „маска“; обычная ангиограмма; суммирующее субтракционное изображение. Фаза „обычной ангиограммы“ отличается от „маски“ лишь наличием контрастного вещества в сосудах, поэтому после ее вычитания результирующее изображение представлено только контрастированным сосудистым рисунком исследуемой области (Рис.). Цифровое изображение можно изменять, регулируя яркость и контрастность, применять цифровое зумирование и фильтрацию, программы для оценки и обработки изображений. Цифровые ангиограммы можно записывать на различные носители информации, передавать изображение по сети, хранить на твёрдых носителях бесконечно долгое время без существенной потери качества.

Рис. Схематическое изображение дигитальной субтракционной ангиографии сосудов головного мозга.

Аппарат специфичен, что вытекает из названия,но в то же время может выполнять широкий спектр диагностических процедур. С его помощью можно визуализировать сосудистую сеть любого органа (исключением является сердце) человеческого тела, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, а также проводить стандартные рентгенологические исследования нетранспортабельным больным: выполнялась рентненография черепа, грудной клетки, позвоночника, восходящая и нисходящая миелография

До настоящего времени дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) остается наиболее информативным методом диагностики при нарушении мозгового кровообращения. Она требует специальной подготовки врача- рентгенолога.

Выбор того или иного способа ДСА осуществляется по клиническим показаниям в зависимости от неврологической симптоматики, ультразвуковой доплерогрофии, данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии, от тяжести состояния больного, а также от данных предшествовавших церебральных ангиографий.

Для проведения ДСА нами используется методика трансфеморального доступа по Сельдингеру.

Подготовка больного к проведению АГ прежде всего включает психологическое разъяснение необходимости его проведения. На ночь назначают транквилизирующие средства. В день исследования больной не ест. За 30 мин. до исследования производят премедикацию (реланиум или сибазон 0,5% 2-4 мл внутримышечно). ДСА проводится под местной или общей анестезией.

Для полного исследования интракраниальных сосудов необходима КАГ и ВАГ с двух сторон. Поля изображения используем как стандартные (17 см), так и расширенные (23 и 33см). В качестве рентгеноконтрастных препаратов рекомендуются ультравист-300, омнипак-300, визипак-320. Контрастная инъекция производится автоматическим инъектором „ANGIOMAT 6000“, развивающим максимальное давление 95 бар, скорость нарастания потока – 0,1- 50,0 мл/с. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, применяем только неионные и изоионные рентгеноконтрастные препараты (омнипак, ультравист,визипак). Проводя исследование в прямой проекции мы ограничиваемся введением 3-5 мл контраста, при скорости введения 3-5 мл. Выполняя ангиографию в профильной проекции, скорость инъекции можно уменьшить до 3 мл/с, а количество до 3 мл/с.

Преимуществом методики является то, что:

  • требуется малое количество рентгеноконтрастного препарата с низкой, более щадящей для больного, скоростью введения;

  • значительно улучшается качество рентгеновского изображения сосудов при се­лективной установке катетера в вертебральной артерии.

Таким образом, в настоящее время дигитальной субтракционной ангиографии сосудов головного мозга играет важную роль в обследовании больных нейрохирургического и неврологического профиля. Использование новых цифровых технологий, владение техникой исследования и квалифицированная трактовка ангиограмм позволяют производить ангиографию с минимальной лучевой и контрастной нагрузкой на пациента и свести на нет риск возможных осложнений.

Литература:

  1. Гончар А.А., Михайлов А.Н., Смеянович А.Ф., Гончар И.А. Способ ангиографии каротидно-вертебральных бассейнов головного мозга (патент № 4712) // Новые технологии в лучевой диагностике: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения засл. деят. науки, профессора Б.М. Сосиной: Под ред. А.Н. Михайлова. – Мн.: БелМАПО, 2003. - С. 20-23.

  2. Михайлов А.Н. Рентгенологическая энциклопедия: Справ. врача-рентгенолога и рентгенолаборанта. - Мн.: Бел. навука, 2004. – 591 с.

  3. Михайлов А.Н. Средства и методы современной рентгенографии. –Мн.: Бел. навука, 2000. – 241 с.

  4. Сборник учебных пособий по нейрорентгенологии /Под ред. Г.Е.Труфанофа, Т.Е.Рамешвили. – СПб.: «ЭЛ-БИ-СИ», 2004, - 240 с.

  5. Злотник Э.И., Антонов И.П., Кастрицкая З.М. и др. Ангиографическая диагностика сосудистых поражений и опухолей головного мозга. –Мн., 1973.

  6. Abrams Angiography. Vascular and interventional Radiology / Ed. S. Baum.- Boston: Brown and Company, 1997 – 1010 p.