Закрытые повреждения органов брюшной полости являются следствием различных катастроф: автомобильных или железнодорожных, падения с высоты, ударов в живот и поясницу, прижатия к стене, между буферами вагонов и т. д.

За последние годы отмечается увеличение числа множественных сочетанных повреждений организма при закрытой травме органов брюшной полости [Саламатин Б. Н., 1972; Canter, 1970; Harertel, 1975]. При автомобильных авариях и железнодорожной травме в 40-80% случаев возникают тяжелые сочетанные повреждения органов грудной клетки, живота, конечностей и черепномозговые.

Основную массу пострадавших с закрытой травмой живота доставляют в лечебные учреждения в состоянии травматического шока или без сознания. В этих условиях одним из основных диагностических методов исследования является рентгенологический, на практическую значимость которого указывали С. А. Рейнберг (1942), Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957). Основная задача исследования больных с закрытой травмой живота - своевременное установление или исключение повреждения того или иного органа брюшной полости и забрюпшнного пространства, угрожающего жизни больного и требующего срочного оперативного вмешательства. Успех в правильной и точной рентгенодиагностике закрытых повреждений органов брюшной полости определяют следующие основные факторы: 1) правильная организация рентгенологического исследования; 2) соблюдение эффективной рациональной методики исследования; 3) значение рентгеносе-миотики повреждения отдельных органов брюшной полости и за-брюшинного пространства.

Для успешного рентгенологического исследования и выбора специальных методов рентгенолог должен осмотреть больного, подробно ознакомиться с анамнезом, данными клинического и лабораторного исследования. План рентгенологического исследования больных с сочетанной травмой необходимо согласовать с хирургом или реаниматологом. Исследование должно быть щадящим для больного, проведено в короткие сроки и с максимальной эффективностью. Показанием к экстренному рентгенологическому исследованию больных с закрытой травмой живота является малейшее клиническое подозрение на повреждение внутреннего органа. При этом тяжесть состояния пострадавшего не является противопоказанием к экстренному исследованию. Специальной подготовки больных не проводят. В зависимости от состояния больного исследование можно осуществить как в рентгеновском кабинете приемного отделения, так и у постели больного в условиях реанимационного или операционного блока. Исследование тяжелых больных в реанимационном отделении целесообразно производить на специальной жесткой каталке с вмонтированной передвижной блендой с помощью любого переносного аппарата. На подобной каталке можно делать снимки, не перекладывая больного и не прерывая противошоковых мероприятий.

Такое рентгенологическое исследование чаще всего состоит из двух этапов: обзорного полипозиционного исследования органов грудной клетки и брюшной полости и применяющихся по показаниям специальных контрастных методов (исследование желудочно-кишечного тракта с барием и водорастворимым контрастным веществом, внутривенная урография, ретроградная цистогра-фия, ангиография). Выбор методик определяется клинической картиной травмы, состоянием больного и данными обзорного исследования брюшной полости.

Экстренное исследование обычно начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости. Как правило, тяжелым больным производят обзорную рентгенограмму брюшной полости в прямой проекции и латеро-графию.

При обзорном рентгенологическом исследовании больных с закрытой травмой живота могут наблюдаться прямые и косвенные признаки повреждения внутренних органов. К прямым симптомам относятся: 1) наличие свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве; 2) наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости.

К косвенным симптомам относятся: 1) вздутие желудка и кишечника и их смещение; 2) деформация и смещение паренхиматозных органов; 3) нарушение положения, формы и функции диафрагмы.

При разрывах полых органов брюшной полости патогномонич-ным рентгенологическим признаком следует считать появление свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум). Но разрывы полых органов, особенно кишечника, не всегда сопровождаются выхождением газа в брюшную полость. Это значительно затрудняет рентгенодиагностику. Поэтому необходимо изучать дополнительные симптомы, указывающие на повреждение полого органа.

Из всех повреждений органов желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречаются разрывы тонкой кишки, на втором месте - повреждение толстой кишки, далее - травма двенадцатиперстной кишки; реже всего обнаруживаются разрывы желудка.

Частота пневмоперитонеума, а также величина газового пузыря не всегда соответствует характеру и размерам повреждения. Как показал опыт Института им. Н. В. Склифосовского, при значительных размерах повреждения стенки толстой кишки пневмопе289.

Рентгенограмма брюшной полости больного с закрытым повреждением печени. Край печени нечеткий, расширение и затемнение правого бокового фланга за счет скопления жидкости.

ритонеум наблюдался лишь в половине случаев, что объясняется отсутствием газа в просвете кишки или прикрытием перфорационного отверстия кишечным содержимым, слизистой оболочкой, сальником или прилежащими петлями кишечника.

При разрывах забрю-шинной части двенадцатиперстной кишки патогно-моничным симптомом считают появление газа в забрюшинном пространстве. Газ скапливается вокруг почки, вдоль позвоночника, поднимаясь в отдельных случаях до средостения. К казуистике относят подкожную и межмышечную эмфизему при разрыве забрюшинной части кишки.

Этот признак С. А. Рейнберг назвал «расслаивающейся межтканевой эмфиземой».

Методика определения жидкости в малом тазу была разработана Ьаиге11 (1935), Рптапп-ВаЫ (1960) и заключалась в рентгенографии больных в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом стола. По данным этих авторов, жидкость в зависимости от ее количества обусловливает тень в виде молодого месяца, полулуния или луны. Однако выявление свободной жидкости у тяжелых больных, особенно с сочетанной травмой, затруднено. В этих случаях решающее значение для диагностики имеет обзорная рентгенография брюшной полости в положении больного лежа на спине при вертикальном направлении пучка рентгеновского излучения. На обзорных снимках брюшной полости свободная жидкость выявляется в виде гомогенных затемнений в различных отделах брюшной полости. Однако чаще всего она скапливается в латеральных каналах, в малом тазу или под диафрагмой. В латеральных каналах брюшной полости жидкость имеет вид полосовидной тени с четким ровным наружным контуром, ограниченным париетальным листком брюшины, и подчеркнутым светлой полоской предбрюшинного жира. Внутренний контур тени полицикличный, ограничен стенкой прилежащей петли кишки. Наиболее четко затемнение латеральных каналов выявляется на уровне гребней подвздошных костей.

При скоплении жидкости вблизи паренхиматозных органов четкость очертаний печени или селезенки исчезает, тень органа увеличивается (рис. 289). Между кишечными петлями жидкость образует треугольные или многоугольные «звездчатые» тени. При наличии газа в толстой кишке затемнения, обусловленные скоплением жидкости в брюшной полости, выявляются отчетливее. Отсутствие газа в кишечнике затрудняет выявление жидкости в брюшной полости.

Латерография брюшной полости в диагностике свободной жидкости в некоторых случаях имеет решающее значение, особенно при наличии одновременно и свободного газа. Появление горизонтального уровня на границе двух сред - газа и жидкости - является несомненным симптомом гидро- и гемоперитонеума. При исследовании в латеропозиции можно обнаружить дополнительный симптом наличия жидкости в брюшной полости - симптом всплывания кишечных петель. Однако этот признак появляется только при большом количестве жидкости в брюшной полости.

Дополнительным симптомом скопления жидкости в том или другом отделе брюшной полости служит смещение желудка или кишки. Для уточения величины смещения желудка при кровотечениях из селезенки следует пользоваться методикой контрастирования желудка воздухом, барием или водорастворимым контрастным веществом. При этом можно отчетливо увидеть смещение желудка, особенно на задних и боковых обзорных снимках органов брюшной полости.

При отсутствии пневмоперитонеума или свободной жидкости в брюшной полости рентгенодиагностика повреждений органов брюшной полости, особенно в первые часы после травмы, затруднена. В этих случаях при рентгенологическом исследовании выявляется ряд симптомов, косвенно указывающих на повреждение. В частности, в первые часы после травмы наблюдается ограниченная подвижность диафрагмы, особенно при разрывах полых органов. При исследовании больных в более поздние сроки в случае попадания в брюшную полость кишечного содержимого и крови развиваются вздутие желудка, кишечника вблизи очага травмы со скоплением жидкости в просвете этих органов. После анализа обзорных рентгенограмм брюшной полости по показаниям решается вопрос об абдоминальной аортографии, цистографии для определения повреждения паренхиматозного органа или мочевого пузыря.